Referat Kanker Kulit Melanoma Non Melanoma [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kulit merupakan organ tubuh paling luar yang melindungi tubuh manusia dari lingkungan. Seperti organ tubuh lain pada umumnya, kulit juga terdiri tersusun dari jutaan sel. Normalnya, sel-sel di dalam tubuh akan membelah lebih cepat pada masa pertumbuhan, sedangkan pada masa dewasa sel akan lebih banyak membelah untuk menggantikan sel-sel yang mati atau untuk memperbaiki kerusakan jaringan (Martini, 2006). Sel kanker terjadi akibat kerusakan dari DNA. Sel kanker akan terus tumbuh dan membelah menjadi sel yang abnormal dan juga dapat meluas ke jaringan lain yang normal atau disebut juga metastasis (Tracie, 2006). Penyakit kanker kulit dewasa ini cenderung mengalami peningkatan jumlahnya terutama di kawasan Amerika, Australia dan Inggris. Berdasarkan beberapa penelitian, mereka orangorang kulit putih yang lebih banyak menderita jenis kanker kulit ini. Hal tersebut diprediksikan sebagai akibat seringnya mereka terkena (banyak terpajan) cahaya matahari. Kanker pada kulit merupakan keganasan yang sering ditemukan di Indonesia selain kanker serviks dan kanker payudara, oleh karena itu diperlukan pengetahuan mengenai kanker kulit (Tracie, 2006). Terdapat 2 kelompok kanker kulit yaitu melanoma dan non melanoma. Kanker kulit non melanoma merupakan salah satu jenis kanker yang sering didiagnosis di dunia, dengan insiden dua sampai dengan tiga juta di seluruh dunia. Karsinoma sel skuamosa kulit atau karsinoma epidermoid merupakan salah satu tipe kanker kulit non melanoma yang sering didiagnosis selain karsinoma sel basal (Tracie, 2006). Walaupun insidensi kanker kulit cukup tinggi, angka kematian yang diakibatkan olehnya tidak terlalu tinggi. Karena kulit adalah organ yang paling bisa lihat secara kasat mata, mudah bagi kita untuk mendeteksi adanya kelainan pada kulit. Oleh karena itu, kanker kulit bisa diobati secara dini (Tracie, 2006).



1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Kulit Kulit adalah suatu pembungkus yang elastik yang melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan, kulit juga merupakan alat tubuh terberat dan terluas ukurannya yaitu 15% dari berat tubuh manusia, rata rata tebal kulit 1-2 mm, kulit terbagi atas 3 lapisan pokok yaitu, epidermis, dermis dan subkutan atau subkutis (Martini, 2006).



Gambar 2. 1 Anatomi lapisan Kulit



Gambar 2. 2 Histologi Lapisan Epidermis



Kulit merupakan organ proteksi dari tubuh, keratin melindungi kulit dari mikroba, abrasi (gesekan), panas, dan zat kimia. Pigmen melanin melindungi dari efek dari sinar UV yang berbahaya. Pada stratum basal, sel-sel melanosit melepaskan pigmen melanin ke sel-sel di 2



sekitarnya. Pigmen ini bertugas melindungi materi genetik dari sinar matahari, sehingga materi genetik dapat tersimpan dengan baik. Apabila terjadi gangguan pada proteksi oleh melanin, maka dapat timbul keganasan (Martini, 2006). Selain itu ada sel-sel yang berperan sebagai sel imun yang protektif. Yang pertama adalah sel Langerhans, yang merepresentasikan antigen terhadap mikroba. Kemudian ada sel fagosit yang bertugas memfagositosis mikroba yang masuk melewati keratin dan sel Langerhans (Martini, 2006).



2.2 Kanker Kulit Semua tipe kanker dapat terjadi akibat adanya kerusakan/mutasi pada DNA (deoxyribonucleic acid) yang menyebabkan pertumbuhan sel menjadi tidak terkontrol. Kerusakan/mutasi DNA ini dapat terjadi secara genetik maupun kerusakan akibat faktor lingkungan (zat kimia atau fisik). Kanker kulit biasanya berkembang pada bagian tubuh yang sering terpapar pada sinar matahari, seperti wajah, bibir,dan leher (Tracie, 2006).



2.3 Klasifikasi Kanker Kulit Kanker kulit dapat diklasifikasikan dalam tiga tipe terbanyak yaitu Karsinoma Sel Basal, Karsinoma Sel Skuamosa (Non-melanoma), dan Melanoma Maligna (Tracie, 2006).



Gambar 2. 3 Klasifikasi Kanker Kulit



2.3.1 Karsinoma Sel Basal (Basalioma) Basalioma adalah tipe kanker kulit terbanyak yang merupakan keganasan kulit yang berasal dari sel nonkeratinisasi lapisan basal epidermis, bersifat lokal invasif, jarang bermetastasis namun tetap memiliki peluang untuk menjadi maligna karena dapat merusak dan 3



menghancurkan jaringan sekitar. Karsinoma Sel Basal muncul akibat radiasi sinar ultraviolet, biasanya di bagian wajah. Karsinoma Sel Basal jarang menyebabkan kematian serta mudah diterapi dengan pembedahan maupun radiasi. Karsinoma Sel Basal (KSB) disebut juga basalioma, epitelioma selbasal, ulkus rodent, ulkus Jacob, atau tumor Komprecher (Rubin, 2005). 2.3.1.1 Epidemiologi Data Badan Registrasi Kanker (BRK) tahun 2009 di Indonesia menunjukkan kanker kulit menempati urutan ke-4 dari 10 jenis kanker terbanyak; di Manado kanker kulit berada pada urutan ke-2 setelah kanker leher rahim. Di perkirakan setiap tahun sebanyak 900.000 – 1 juta pasien didiagnosis menderita KSB di Amerika Serikat. Perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 2,1:1. Laporan terakhir menunjukkan rasio laki-laki banding perempuan menjadi 3:2. Kasus terbanyak di dunia adalah di Australia, yang mencapai 2% populasi penduduknya. KSB sering terjadi pada lanjut usia, berkisar antara 50–80 tahun, rata-rata terjadi pada usia 65 tahun. Pada beberapa penelitian epidemiologi, hanya 1-3% KSB yang diderita pada usia di bawah 35 tahun, terutama pada pasien dengan sindrom nevoid KSB yang berpotensi menjadi KSB pada usia muda (Rubin, 2005). 2.3.1.2 Etiopatogenesis Etiopatogenesis KSB berhubungan dengan faktor genetik, lingkungan, dan yang paling sering dipicu oleh paparan sinar matahari, terutama sinar Ultraviolet B (UVB) yang bergelombang 290–320 nm (Rubin, 2005). Efek radiasi sinar ultraviolet terhadap kulit dapat bersifat akut dan kronik. Secara klinis, efek akut dari radiasi UV adalah sunburn inflammation, eritema, nyeri, panas, tanning sintesis melanin, imunosupresif lokal dan efek sistemik. Kerusakan DNA yang terjadi akibat pembentukan 6,4-photoproducts seperti cyclobutane pyrimidine dimmers, diperbaiki dengan nucleotide excision repair (NER). Jika DNA repair gagal dan sel yang bersangkutan tetap hidup, akan terjadi kerusakan DNA menetap, berarti telah terjadi mutasi gen yang bersangkutan. Jika mutasi ini mengenai gen yang menyandi sintesis faktor pertumbuhan (protoonkogen) atau yang menyandi sintesis faktor penghambat pertumbuhan (tumor supressor gene), maka karsinogenesis sudah berlangsung (D’orazio, 2013). Sinar UV yang secara kronik mengenai stem cell kulit menyebabkan photoaging, imunosupresi, dan fotokarsinogen. Fotokarsinogen melibatkan pembentukan foto produk yang 4



merusak DNA. Jika DNA repair gagal, maka akan terjadi mutasi protoonkogen menjadi onkogen atau inaktivasi tumor supressor gene. Akumulasi mutasi akibat fotokarsinogen termasuk genetic deletion menyebabkan tidak aktifnya tumor supressor gene yang menyandi pembentukan protein penghambat proliferasi sel. Akumulasi mutasi gen inilah yang berperan dalam memicu terjadinya KSB (Rubin, 2005).



Gambar 2. 4 Radiasi Sinar UV Pada Sel Kulit



Adanya aktivasi jalur sinyal Hedgehog (Hedgehog Signaling Pathway, Hh) ditemukan pada basalioma sporadik maupun familial (Gorlin’s syndrome). Jalur signal Hh berperan penting dalam perkembangan atau embriogenesis banyak spesies vertebrata dalam pengaturan proliferasi dan diferensiasi sel sehingga jaringan dapat mencapai ukuran, lokasi, dan material sel yang cukup. Jalur sinyal ini sangat aktif pada tahap embriogenesis dan kemudian menurun saat tahap perkembangan kecuali pada jaringan-jaringan yang aktif membelah seperti folikel rambut, sumsum tulang dan kripta-kripta epitel usus (Rubin, 2005). Jalur sinyal Hh diawali dengan pengikatan ligan Hh ke protein transmembran patched (PTCH-1) yang mengaktivasi protein reseptor transmembran smoothened (SMO). Aktivasi SMO menghasilkan transmisi sinyal ke sejumlah protein yang saling berinteraksi dan selanjutnya mengaktivasi suatu kelompok faktor transkripsi Gli (Gli 1, Gli 2, dan Gli 3) yang kemudian mengaktivasi beberapa gen target (Abe, 2017).



5



Gambar 2. 5 Hedgehog Pathway



Dalam proses karsinogenesis basalioma, terdapat mutasi yang berakibat hilangnya fungsi PTCH1 sehingga terjadi upregulation jalur sinyal Hh, SMO diaktifkan dan selanjutnya mengaktivasi protein Gli yang kemudian masuk ke inti sel dan meningkatkan transkripsi dari berbagai gen target. Berdasarkan penelitian pada tikus, PTCH1 ini berfungsi sebagai tumor supressor gen pada kulit yang berlokasi di kromosom 9q22-q31. Aktivasi jalur signal Hh ini pada basalioma mengakibatkan proliferasi sel yang berlebihan yang dibuktikan dengan peningkatan ekspresi platelet derived growth factor receptor α (PDGFR α). PDGFR α merupakan reseptor tirosin kinase terhadap PDGF α, suatu protein mitogen dalam regulasi pertumbuhan sel (Abe, 2017). Beberapa penelitian juga mendapatkan adanya mutasi tumor supresor gen p53 selain mutasi jalur sinyal Hh pada pasien dengan basalioma sporadik sehingga jika terjadi mutasi DNA akibat induksi UV, kerusakan tersebut tidak dapat diperbaiki. Mutasi onkogen ras juga ditemukan pada basalioma sporadik. Mutasi onkogen ini paling sering ditemukan dalam berbagai jenis keganasan pada manusia. Mutasi onkogen ras meningkatkan pertumbuhan sel dan memicu terjadinya tumor (Rubin, 2005).



6



2.3.1.3 Manifestasi Klinis Terdapat 5 subtipe KSB yaitu KSB nodular, superfisial, morpheaform, KSB berpigmen, dan fibroepitelioma Pinkus. Subtipe nodular (yang paling sering dijumpai 45-60%) berupa papul atau nodus translusen, telangiektasia, dan rolled border. Lesi besar disertai nekrosis bagian tengah merupakan dasar terjadinya ulkus rodent. Subtipe superfisial biasanya terdapat di badan, berupa plak eritematosa bersisik dan tampak multisentris disertai bagian tepi meninggi. Subtipe KSB berpigmen berupa papul translusen, hiperpigmentasi, dan dapat mengalami erosi. Subtipe morpheaform tumbuh agresif, berwarna putih atau kuning, berkilat menyerupai skar atau lesi morfea. Fibroepitelioma Pinkus biasanya terdapat di punggung bawah berupa papul merah muda yang sulit dibedakan dengan akrokordon atau skin tag (Rubin, 2005).



Gambar 2. 6 A. KSB noduler; B. KSB superfisial; C. KSB berpigmen; D. KSB morfea



Lokasi anatomis lesi KSB yang paling sering adalah pada 1/3 tubuh bagian atas, di mana 75-80% terjadi pada daerah wajah. Lesi wajah yang tersering adalah hidung, daerah nasal tip dan alae. Sekitar 25% KSB berada di daerah badan, sisanya 5% berada di daerah penis, vulva, dan perianal. KSB jarang menimbulkan metastasis (hanya 0,028-0,55%), kejadian metastasis yang pernah dilaporkan adalah KSB bermetastasis ke kelenjar getah bening, paru-paru, dan tulang (Rubin, 2005). 2.3.1.4 Diagnosis dan Diagnosis Banding Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan histopatologi dari salah satu lesi untuk menentukan subtipe KSB. Biasanya penderita KSB datang dengan keluhan bercak hitam di wajah mudah berdarah dan tidak sembuh-sembuh, atau berupa tahi lalat (andeng-andeng) yang bertambah besar dengan permukaan tidak rata, dan biasanya terdapat riwayat trauma, serta dapat disertai dengan rasa gatal atau nyeri (Rubin, 2005). Beberapa diagnosis banding basalioma ialah triko-epitelioma (trikoblastoma), KSS, adenoid cystic carcinoma, dan karsinoma sel Merkel. Kadang-kadang dapat terjadi kesulitan 7



membedakan basalioma dengan KSS bila terdapat pembentukan masa keratin. Beberapa hal yang menjadi ciri khas pembeda basalioma dengan KSS ialah umumnya sel tumor KSB lebih berwarna basofilik dibandingkan KSS (sel tumor KSS mengandung keratinisasi yang terwarna eosinofilik dengan pewarnaan rutin Hematoksilin-Eosin) (Rubin, 2005). Dengan pewarnaan imunohistokimia, basalioma kurang menunjukkan pola keseragaman antibodi karena banyaknya varian jenis histopatologik. Basalioma menunjukkan reaktifitas terhadap polipeptida sitokeratin (CK) dan antibodi BerEpf 4 serta tidak menunjukkan reaksi terhadap EMA; sebaliknya, KSS bereaksi positif terhadap EMA dan tidak bereaksi dengan BerEp4. Hal ini sangat bermanfaat dalam membedakan basalioma tipe metatipikal dari KSS tipe basaloid (Rubin, 2005). 2.3.1.5 Tatalaksana Umumnya penanganan basalioma dilakukan dengan terapi lokal, dapat berupa terapi bedah dan non-bedah (derajat metastasis basalioma rendah). Terapi bedah dapat berupa kuretase dan elektrodesikasi, cryosurgery, eksisi bedah, dan eksisi Mohs. Dengan kuretase dan elektrodesikasi, five years survival rate mencapai 95%, sedangkan pada eksisi bedah dan Mohs mencapai 99%. Eksisi Mohs dapat mengangkat sekaligus 100% tumor karena secara bersamaan menggunakan pemeriksaan potong beku untuk melihat apakah batas-batas eksisi dan dasar eksisi tumor masih mengandung masa tumor (Rubin, 2005). Terapi non-bedah mencakup radioterapi, terapi topikal dan injeksi imunomodulator, serta terapi fotodinamik. Terapi non-bedah biasanya digunakan untuk pasien yang tidak bisa menjalani pembedahan atau lokasi tumor yang sulit dijangkau dengan pembedahan. Saat ini banyak dikembangkan uji klinik targetting therapy untuk basalioma yang menggunakan molekul Hedgehog pathway inhibitor (HPI) karena jalur signal Hh berperan penting dalam patogenesis basalioma (Rubin, 2005).



2.3.2 Karsinoma Sel Skuamosa Tipe kedua terbanyak setelah Karsinoma Sel Basal, berasal dari sel skuamosa pada lapisan epidermis kulit. Karsinoma Sel Skuamosa bermetastasis lebih sering dari Karsinoma Sel basal, namun angka metastasisnya tidak terlalu tinggi kecuali pada telinga, bibir, dan pasien imunosupresi. Faktor predisposisi karsinoma sel skuamosa kulit antara lain radiasi sinar ultra violet, bahan karsinogen, arsenik dan lain – lain. 8



2.3.2.1 Epidemiologi Di Amerika Serikat karsinoma sel skuamosa kulit merupakan tumor ganas kulit non melanoma ke-2 terbanyak setelah karsinoma sel basal dan merupakan 20 % dari keganasan kulit. Pada data American Cancer Society didapatkan perbandingan antara karsinoma sel skuamosa kulit dengan karsinoma sel basal 1 : 3. Karsinoma sel skuamosa kulit lebih sering dijumpai pada orang kulit putih daripada kulit berwarna dan lebih banyak dijumpai pada laki-laki dibandingkan dengan wanita, terutama pada usia 40 – 50 tahun. Insiden karsinoma sel skuamosa kulit meningkat seiring dengan bertambahnya usia. 2.3.2.2 Etiologi Seperti pada umumnya kanker yang lain, penyebab kanker kulit ini juga belum diketahui secara pasti. Terdapat banyak faktor yang dapat menyebabkan pertumbuhan karsinoma sel skuamosa pada kulit, yaitu faktor paparan sinar matahari, arsen, hidrokarbon, suhu, radiasi kronis, parut, dan virus. 2.3.2.3 Manifestasi Klinis Gambaran klinis karsinoma sel skuamosa meliputi eksofitik, endofitik, leukoplakia (bercak putih), eritroplakia (bercak merah), eritroleukoplakia (kombinasi bercak merah dan putih). Pertumbuhan eksofitik (lesi superfisial) dapat berbentuk bunga kol atau papiler, dan mudah berdarah. Untuk pertumbuhan endofitik biasanya terdapat batas tegas antara lesi dan jaringan normal, invasinya dapat merusak tulang yang dapat menyebabkan nyeri.



Gambar 2. 7. Karsinoma Sel Skuamosa



Secara klinis ada 2 bentuk karsinoma sel skuamosa kulit, karsinoma sel skuamosa kulit in situ dan karsinoma sel skuamosa kulit invasive. Karsinoma sel skuamosa in situ terbatas pada epidermis dan terjadi pada berbagai lesi kulit yang telah ada sebelumnya seperti solar keratosis, kronis radiasi keratosis, hidrokarbon keratosis, arsenikal keratosis, kornu kutanea, penyakit Bowen dan eritroplasia Queyrat. Karsinoma sel skuamosa kulit insitu ini dapat menetap di



9



epidermis dalam jangka waktu lama dan tak dapat diprediksi, dapat menembus lapisan basal sampai ke dermis dan selanjutnya bermetastase melalui saluran getah bening regional. Karsinoma sel skuamosa kulit invasif dapat berkembang dari karsinoma sel skuamosa kulit insitu dan dapat juga dari kulit normal, walaupun jarang. Karsinoma sel skuamosa kulit yang dini baik yang muncul pada karsinoma insitu, lesi pramaligna atau kulit yang normal, biasanya adalah berupa nodul kecil dengan batas yang tidak jelas, berwarna sama dengan warna kulit atau agak sedikit eritema. Permukaannya mula - mula lembut kemudian berkembang menjadi verukosa atau papilamatosa. Ulserasi biasanya timbul di dekat pusat dari tumor, dapat terjadi cepat atau lambat, sering sebelum tumor berdiameter 1 – 2 cm. Permukaan tumor mungkin granular dan mudah berdarah, sedangkan pinggir ulkus biasanya meninggi dan mengeras, dapat dijumpai adanya krusta. Klasifikasi dari karsinoma sel skuamosa kulit mempergunakan sistem TNM dari UICC, yaitu (Rubin, 2005): 



Tis



: karsinoma insitu, sel-sel tumor belum menginfiltrasi lapisan papilaris dermis







T0



: tumor primer tidak ditemukan







T1



: diameter tumor terbesar < 2 cm, terletak superfisial atau di lapisan epidermis



atau tumbuh exofitik 



T2



: diameter tumor terbesar 2 – 5 cm atau sudah ada infiltrasi minimal ke dermis







T3



: diameter tumor terbesar > 5 cm atau sudah ada infiltrasi ke dalam dermis







T4



: tumor yang sudah mengenai unsur lain seperti fascia, otot, tulang rawan, tulang







N0



: tidak dijumpai kelenjar limfe regional yang membesar







N1



: ada pembesaran kelenjar limfe regional







M0



: tidak ada metastase jauh







M1



: ada metastase jauh pada organ lain (paru, tulang, hepar, otak, pleura)



Stadium klinis berdasarkan TNM yaitu: 



Stadium I



: T1 N0 M0







Stadium II



: T2 – T3 N0 M0







Stadium III



: T4 N0 M0 atau T1 – T4 N1 M0







Stadium IV



: pada T dan N berapa pun M1



10



Stadium klinis ini berpengaruh terhadap kekambuhan karsinoma sel skuamosa kulit karena pada stadium yang lebih tinggi sudah terjadi metastase pada kelenjar limfe regional ataupun T dari tumor yang lebih besar atau sudah infiltrasi lebih dalam. 2.3.2.4 Diagnosis Gambaran klinis karsinoma sel skuamosa meliputi eksofitik, endofitik, leukoplakia (bercak putih), eritroplakia (bercak merah), eritroleukoplakia (kombinasi bercak merah dan putih). Ada tiga teknik untuk mendiagnosis karsinoma sel skuamosa pada pasien yaitu: biopsi, apusan cairan sel, dan pewarnaan toluidin biru. Biopsi merupakan penegakan diagnosis yang paling efektif. Meskipun pada apusan cairan sel memakai banyak sel yang didiagnosa peluang kesalahan ada sekitar 15%. Beberapa ahli menganjurkan penggunaan toluidin biru untuk mendiagnosis karsinoma sel skuamosa. Namun, teknik ini juga memiliki kemungkinan adanya kesalahan diagnosis. Karsinoma sel skuamousa berasal dari displasi epitel dan secara histologi tampak sebagai pulau-pulau yang invasif . Invasi sel ditandai dengan perluasan yang tidak beraturan dari lesi epitelium menuju membran basal, sampai jaringan ikat subepitelial. Serbuan sel kemungkinan dapat meluas sampai ke lapisan bawah jaringan adiposa, otot, atau tulang yang dapat merusak jaringan asli selama perkembangannya. Jejas sel dapat mengelilingi dan merusak pembuluh darah serta dapat menyerang lumen vena atau nodus limfatikus. Pembengkakan berat atau respon imun sel sering terjadi pada epitelium yang diserang, dan terjadi nekrosis. Jejas epitelium dapat menginduksi pembentukan pembuluh darah baru yang disebut angiogenesis. Karsinoma sel skuamosa menyebar melalui saluran limfa. Perkembangannya mampu menembus kapsul jaringan ikat limfonodi. Perkembangannya juga mengakibatkan limfonodi terasa terikat dan sulit untuk digerakkan. Hal ini dapat dideteksi secara klinis dengan palpasi digital dengan karakteristik sukar digerakkan dan membesar. Perluasan invasi dapat bersifat kontralateral dan bilateral. Karsinoma sel skuamosa yang terdapat pada bibir bawah dan dasar mulut akan menginvasi nodus submental, sedangkan untuk karsinoma yang berada didaerah posterior mulut akan menginvasi nodus jugular superior. Karsinoma juga mampu menginvasi organ tubuh seperti tulang. Organ lainnya yang dapat terinvasi karsinoma adalah jantung dan hati.



11



2.3.2.5 Tatalaksana Pembedahan merupakan tindakan pilihan utama dan bisa dipergunakan baik terhadap lesi yang kecil maupun yang besar. Pembedahan harus dilakukan dengan pembiusan total karena pembiusan lokal dapat terjadi penyeberangan dari sel-sel tumor mengikuti ujung jarum suntik yang dipergunakan. Pembedahan yang dilakukan sebagai terapi dari karsinoma sel skuamosa kulit adalah eksisi luas dengan batas irisan dari tepi tumor sebesar 2 cm atau lebih dalam 2 cm. Ada beberapa ahli yang mengatakan bila diameter terpanjang tumor tersebut < 2 cm maka irisan cukup 1 cm dari tepi tumor, sedangkan bila diameter terpanjang dari tumor tersebut > 2 cm maka dianjurkan untuk melakukan irisan 2 cm atau lebih. Penanganan terhadap luka pasca eksisi dapat dilakukan penutupan primer, hanya dianjurkan jangan melakukan pembebasan jaringan subkutis bila luka lebar tapi disarankan untuk melakukan tandur kulit. Hal ini untuk mengurangi terjadinya skar ataupun sikatrik yang dapat merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya kekambuhan. Keuntungan dan kerugian tindakan pembedahan antara lain : 1. Dapat dilakukan pada tumor yang kecil maupun besar 2. Dapat dilakukan pada kasus yang residif 3. Jaringan bawah kulit yang terkena dapat sekaligus dieksisi 4. Tidak dapat dilakukan pada penderita dengan kontraindikasi operasi (gangguan fungsi ginjal, hepar dan jantung). 5. Lokasi tumor yang bila dilakukan eksisi dapat menimbulkan problem baru (seperti palpebra) dan jarak eksisi dari tepi tumor yang tidak dapat optimal. Radioterapi pada penderita karsinoma sel skuamosa kulit dianjurkan diberikan pada penderita yang lesi tumornya terletak pada daerah yang sulit (sekitar mata, bibir dan hidung) bila dilakukan pembedahan ataupun pada penderita yang sudah dilakukan eksisi dan tidak dapat melakukan irisan pada jarak 2 cm dari tumor dan penderita sudah tua. Dosis total yang dianjurkan adalah 4000 – 4500 rad, yang diberikan 300 rad/hari berturut – turut sampai 5 hari atau minggu dan lama pemberia adalah 2 – 3 minggu. Kesembuhan karsinoma sel skuamosa kulit setelah radioterapi jika ukuran tumor < 1 cm, 1 – 5 cm 76 %, dan jika > 5 cm 56 %. Modalitas terapi sitostatistika dianjurkan sebagai suatu terapi tambahan dan terutama untuk kasus dengan adanya metastase jauh, juga pada penderita dengan lesi pada tempat sulit untuk melakukan eksisi 2 cm dari tepi tumor. Adapun yang dipergunakan untuk terapi ini adalah Bleomysin dengan dosis 15 mg/m2 luas permukaan badan (lpb), dapat dikombinasi dengan 12



Metotrexat 30 mg/m2 atau dikombinasi dengan Cisplatinum 60 mg/m2 dan Metotrexat 30 mg/m2 hari kedua, serta diulang tiap 3 minggu. Berreta menganjurkan pemberian Adriamycine dengan dosis 50 mg/m2 lpb dan Cisplatinum dengan dosis 75 mg/m2 lpb (CP) dengan pemberian setiap 3 minggu sekali atau siklofosfamid 500 mg/m2 hari kedua, Vinkristin 1,5 mg/m2 lpb hari ke-1, 8, dan 15, Adriamicin 50 mg/m2 hari kedua, dan Dakarbasin 250 mg/m2 hari ke1 sampai ke-5 serta diulang tiap 3 minggu. Pada stadium lanjut dan tak bisa dioperasi maka modalitas terapi yang lebih baik adalah kombinasi antara sitostatika Karboplatin (turunan Cisplatin) 50 mg/m2 pada hari ke-1 – 4, minggu ke 1,2,5, dan 6 (hari ke 1 dan 2) diikuti radioterapi.



2.3.3 Melanoma Maligna Melanoma maligna (MM) merupakan tumor yang berasal dari melanosit, merupakan salah satu tumor yang paling ganas pada tubuh dengan resiko metastasis yang tinggi. Sel-sel tersebut masih mampu membentuk melanin, sehingga pada umumnya MM berwarna coklat atau kehitaman. MM bisa ditemukan di bagian mana saja di tubuh, paling sering di dada dan punggung pada pria, di tungkai bawah pada wanita. Lokasi lain yang sering adalah di wajah dan leher. MM juga dapat ditemukan di mata, mulut, daerah genital, dan daerah anus, walaupun jarang. Kulit lebih gelap menurunkan risiko terkena MM; MM 20 kali lebih sering ditemukan pada kulit putih dibandingkan kulit gelap (Buchan,2000). MM lebih jarang jika dibandingkan dengan karsinoma sel basal ataupun karsinoma sel skuamosa, tetapi lebih berbahaya karena lebih sering menyebabkan kematian (sekitar 75% dari semua kasus kanker kulit). Risiko metastasis MM lebih besar dibandingkan karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa. Risiko terkena MM meningkat sesuai dengan pertambahan usia, pada pria biasanya ditemukan di atas 40 tahun, sedangkan pada wanita di bawah 40 tahun (Buchan,2000). 2.3.3.1 Faktor Risiko dan Etiologi Faktor risiko terpapar sinar matahari berlebihan dapat dihindari, sedangkan genetik, usia, atau jenis kelamin merupakan faktor risiko yang tidak dapat dihindari. Beberapa faktor risiko yang memudahkan seseorang terkena MM, di antaranya (Buchan,2000): 1. Pajanan sinar ultraviolet (UV), merupakan faktor risiko utama pada banyak kasus MM. Sinar matahari merupakan sumber utama penghasil sinar UV, sehingga orang yang mendapatkan banyak paparan sinar matahari mempunyai risiko lebih besar menderita 13



kanker kulit. Ada 3 jenis utama sinar UV, yaitu: a) Sinar UVA: Sinar ini dapat merusak DNA (DeoxyriboNucleic Acid) sel kulit bila terpapar terus-menerus dalam jangka lama dan berperan menimbulkan beberapa jenis kanker kulit; b) Sinar UVB: Sinar UVB dapat secara langsung merusak DNA sel kulit; sumber utama sinar UVB adalah matahari yang menjadi penyebab terbanyak kanker kulit; c) Sinar UVC: Sinar ini tidak dapat melewati atmosfer bumi, oleh karena itu tidak terkandung dalam pancaran sinar matahari. Sinar ini normalnya tidak menyebabkan kanker kulit. 2. Melacynotic nevi atau biasa disebut tahi lalat adalah salah satu tumor berpigmen yang sifatnya jinak. Biasanya baru mulai terlihat saat anak-anak dan remaja. Melacynotic nevi ini sebenarnya bukan masalah, tetapi jika jumlahnya banyak dan bentuknya irreguler atau ukurannya besar, kemungkinan menjadi MM lebih besar. 3. Kulit putih, freckles, rambut berwarna kuning atau merah. 4. Riwayat keluarga menderita MM. 5. Pernah menderita MM sebelumnya. 6. Imunosupresi: Sistem imun dalam keadaan lemah atau sedang mendapat terapi obat yang menekan sistem imun. 7. Jenis kelamin, sebelum usia 40 tahun MM banyak ditemukan pada wanita dan setelah usia 40 tahun MM banyak ditemukan pada pria. 8. Genetik (mutasi gen cyclin-dependent kinaseinhibitor 2A / CDKN2a) 2.3.3.2 Klasifikasi Melanoma maligna Melanoma Maligna dapat dibagi menjadi empat yaitu : Superficial Spreading Melanoma (SSM), Nodular Melanoma (NM), Lentigo Malignant Melanoma, dan Acral Lentiginous Melanoma (ALM) (Buchan,2000). 1. SSM merupakan subtipe MM yang paling sering (70% kasus cutaneous melanoma maligna), terutama pada orang kulit putih. Sering ditemukan pada usia di atas 40 tahun, lebih sering pada wanita dengan predileksi di tungkai bawah. Pada pria biasanya SSM ditemukan di daerah punggung atas. SSM awalnya ditandai dengan perkembangan lambat radial growth phase sebelum menginvasi dermis (vertical growth phase). Lesi SSM biasanya dimulai dari bentuk papul dan selanjutnya bentuk nodus dan ulkus. Warna lesi SSM bervariasi tidak hanya coklat dan hitam, tetapi juga merah muda, biru, dan abu-abu. Lesi SSM bersifat 14



asimetris dan batas tidak tegas. Pada umumnya SSM timbul pada kulit normal (de novo) dan asimptomatik (Buchan,2000). 2. NM merupakan jenis MM kedua terbanyak (15-30%) pada orang kulit putih. Lesi ini lebih agresif dibanding SSM. Predileksi di punggung atas untuk laki-laki, dan di tungkai bawah untuk wanita. Biasanya NM ditemukan pada usia pertengahan. Lesi NM dapat berupa nodul, polipoid, atau pedunculated. Lesi berwarna biru atau hitam, dapat merah muda atau kemerahan. Pertumbuhan NM agresif mulai dalam beberapa minggu hingga bulan, dapat mengalami ulserasi dan mudah berdarah hanya karena trauma ringan. Lesi awal biasanya asimetris, batas tidak tegas dengan ukuran >6 mm (Buchan,2000). 3. LMM merupakan subtipe MM yang jarang, hanya sekitar 10-15% dari semua kasus MM. Ciri khas muncul pada daerah pajanan kronis terhadap matahari terutama wajah, biasanya pada usia 70-80 tahun. LMM selalu dimulai dari bentuk Lentigo Maligna in situ. Lentigo Maligna in situ adalah tumor jinak intraepidermal yang pertumbuhannya lambat dalam 5-15 tahun, sebelum berubah menjadi bentuk invasif, yaitu LMM. Lentigo Maligna in situ diawali dengan makula pigmentasi yang meluas bertahap hingga diameternya mencapai beberapa sentimeter, tepi tidak teratur, dan tidak mengalami indurasi. Hanya 3-5% Lentigo Maligna in situ yang akan menjadi LMM. Makin besar ukuran esi Lentigo Maligna in situ, risiko menjadi LMM juga makin besar (Buchan,2000). 4. ALM merupakan subtipe MM yang jarang ditemukan pada orang kulit putih (sekitar 2-8%), sering ditemukan pada orang kulit hitam (60-72%) dan orang Asia (29-46%). Predileksi usia >65 tahun, di mana lebih sering pada laki-laki. ALM biasanya timbul di daerah tidak berambut, yaitu telapak kaki, telapak tangan, dan daerah subungual. Karena perkembangan ALM lambat, biasanya ditemukan jika sudah invasif. Awalnya ALM berupa lesi pigmentasi dengan tepi tidak beraturan dan tidak tegas, kemudian akan mengalami vertical growth phase yang ditandai dengan nodus yang berkembang menjadi ulkus. Apabila ALM terletak di matriks kuku, akan tampak garis pigmentasi memanjang pada kuku dan pigmen dapat meluas di atas nail fold (Buchan,2000).



15



1



2



3



4



5



Gambar 2. 8 1).SSM; 2). NM; 3). LMM; 4).ALM; 5). ALM pada Kuku



2.3.3.3 Diagnosa Diagnosis



ditegakkan



berdasarkan



anamnesis,



pemeriksaan



fisik,



pemeriksaan



histopatologi (biopsi) kulit, dan radiologi. Dari anamnesis diperoleh informasi kapan lesi kulit tersebut pertama kali muncul, perubahan ukuran atau bentuknya, gejala gatal, perih, berdarah dan lainnya, paparan terhadap faktor risiko kanker kulit termasuk pajanan sinar matahari, riwayat keluarga yang pernah menderita penyakit sama (Buchan,2000). Pada



pemeriksaan



klinis



terlihat



pigmen



berwarna



kehitam-hitaman pada



mukosa pasien. Daerah mukosa yang terlibat biasanya linggir alveolar, lidah, dasar mulut dan dapat terjadi pada rahang bawah maupun rahang atas. Lesi biasanya nampak sebagai suatu daerah pigmentasi yang dalam, sering disertai ulser dan perdarahan dan cenderung untuk meningkat secara progresif dalam hal ukurannya. Gejala yang patut dicurigai sebagai tanda dari keganasan lesi berpigmen adalah perubahan warna apakah lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi tidak teratur atau nevus bertambah luas dan tebal, pertumbuhan horizontal dan vertikal, permukaan tidak rata, dan pembentukan ulser serta adanya peradahan (Buchan,2000). Alat bantu diagnostik yang digunakan dalam pemeriksaan klinis kelainan ini meliputi MacKie's revised seven-point checklist/ Glasgow seven point checklist, The ABCDE checklist from the American Cancer Society's (Buchan,2000).



16



Sistem ABCDE (A untuk asimetri, B ketidakteraturan tepi lesi, C untuk variasi warna, D untuk diameter yang lebih besar dari 6 mm, dan E untukelevasi, pembesaran)



mudah diingat



dan digunakan untuk mendiagnosa melanoma, meskipun tidak mencerminkan perubahan yang terjadi pada lesi berpigmen (Buchan,2000). 2.3.3.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan klinis digunakan untuk mengetahui apakah pada lesi terdapat kecurigaan terhadap suatu keganasan atau tidak, namun pemeriksaan secara klinis tidak dapat memastikan tingkat keganasannya. Untuk itu diperlukan pemeriksaan lebih lanjut dengan pemeriksaan laboratorium (Buchan,2000). Pemeriksaan laboratorium dimulai dengan dilakukannya biopsi pada lesi. Biopsi eksisi dilakukan jika tidak memacu perkembangan terhadap metastase lesi. Tindakan biopsi eksisi dilakukan dengan mengambil marginal jaringan normal secukupnya yang dapat dilakukan jika lesi berukuran kecil, namun pada lesi yang cukup besar dengan keterbatasan anatomi, maka biopsi insisi sangat memadai (Buchan,2000). Pemeriksaan mikroskopis dilakukan setelah biopsi dengan preparat didapat. Pada pemeriksaan mikroskopis didapat gambaran histopatologis berupa sel-sel yang ganas, dan tersusun rapat yang mempunyai variasi dalam bentuk dan ukuran (Buchan,2000). Penilaian klinis kelenjar limfe regional sangat penting untuk manajemen penatalaksanaan terapi. Kelenjar limfe regio parotis harus diperhatikan secara seksama, karena merupakan tempat berkumpulnya/ drainage kelenjar limfe dari wajah, scalpanterior, dan telinga. Kelenjar limfe oksipital dan postaricular juga harus diperiksa dengan seksama, begitu juga dengan kelenjar limfe daerah leher. Kelenjar limfe daerah aksila juga harus diperiksa. Semua pasien harus memiliki tes fungsi hati, termasuk serum LDH, dan fotothorax, tetapi CT scan juga dianjurkan pada pasien dengan risiko tinggi (Buchan,2000). 2.3.3.5 Tatalaksana Perawatan yang dilakukan pada pasien melanoma adalah tindakan bedah segera setelah dilalakukan pemeriksaan klinik dan juga pemeriksaan laboratorium berupa biopsy. Tindakan eksisi bedah diindikasikan pada melanoma stadium I dan II (Buchan,2000). Melanoma pada membran mukosa termasuk pada rongga mulut hampir seluruhnya fatal, karena keterlambatan dalam mendeteksi dan menegakkan diagnosa. Biasanya Elective Lymph



17



Node Dessectio (ELND) dilakukan pada melanoma stadium III, dimana telah terjadi metastase pada kelenjar limfe (Buchan,2000). Dapat digunakan interferon a 2b sebagai terapi adjuvan pada melanoma yang berukuran lebihdari 4 mm (stadium V), tetapi harus dipertimbangkan tingkat toksisitasnya yangmasih tinggi. Tujuan terapi ini diharapkan dapat menghambat metastasis yang lebih jauh lagi. Kemoterapi dikatakan tidak terlalu bermanfaat pada terapi melanoma. Jenis kemoterapi yang paling efektif dacarbazine (DTIC= Dimethyl Triazone Imidazole Carboxamide Decarbazine) (Buchan,2000). Terapi radiasi digunakan hanya sebagai terapi simptomatis pada melanoma dengan metastase ke tulang dan susunan saraf pusat (SSP). Meskipun demikian hasilnya tidak begitu memuaskan. Perawatan radioterapi dan kemoterapi hanya bisa menghambat perkembangan selsel tumor tanpa perawatan tuntas pada melanoma maligna. Dengan melihat kenyataan tersebut, tindakan yang lebih efektif adalah dengan bedah reseksi radikal (Buchan,2000).



18



Daftar Pustaka



Abe Y., Tanaka N. 2017. Roles of the Hedgehog Signaling Pathway in Epidermal and Hair Follicle Development, Homeostasis, and Cancer. Journal of Developmental Biology 2017, 5(4), 12; doi:10.3390/jdb5040012. Tersedia di https://www.mdpi.com/2221-3759/5/4/12/htm. Diakses tanggal 17 Oktober 2018. Buchan J. 2000. Pocket Guide to Malignant Melanoma. Blackwell Science Djuanda Adhi., 2007., Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi kelima.Balai Penerbit FKUI. Jakarta D’orazio J. 2013. UV Radiation and the Skin. Int. J. Mol. Sci. 14, 12222-12248; doi:10.3390/ijms140612222. Tersedia di https://vitamindwiki.com/UV+Radiation+and+the+Skin+June+2013. Diakses tanggal 16 Oktober 2018. Martini, F. 2006. Fundamentals of Anatomy and Physiology. Pearson Education Inc. Rubin A., et al. 2005. Basal cell carcinoma. N Engl J Med. 353: 2262-9



Tracie, E. 2006. Skin Cancer: Current and Emerging Trends in Detection and Treatment. New York: The Rosen Publising Group, Inc. Unandar, B. Morfologi Dan Cara Membuat Diagnosis; Rata IGA. Tumor Kulit. Dalam: Djuanda Adhi, Hamzah Mochtar, Aisah Siti, penyunting. Buku Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-IV.Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2005; h.35,229-238



19