Referat Oae THT [PDF]

Citation preview

Otoacustic Emissions (OAE)



Bab I Pendahuluan Pendengaran memegang peranan yang sangat penting bagi semua orang,



terutama



anak



–



anak



dalam



mempelajari



bicara,sosialisasi dan perkembangan kognitif.



bahasa



dan



Anak belajar berbicara



berdasarkan pada apa yang dia dengar,sehingga gangguan pendengaran yang dialami anak sejak lahir akan mengakibatkan keterlambatan berbicara dan berbahasa. Gangguan pendengaran adalah kecacatan yang tidak kelihatan. Berlainan dengan cacat kelahiran yang lain, gangguan pendengaran mempunyai kesulitan dalam deteksi. Di Amerika Serikat pada kasus gangguan pendengaran yang sedang sampai berat rata-rata dideteksi pada usia 20 dan 24 bulan. Pada kasus gangguan pendengaran yang ringan ditemukan pada usia rata - rata 48 bulan. Bahkan pada kasus gangguan pendengaran yang unilateral baru dapat diidentifikasi pada usia sekolah. Intervensi dini pada gangguan pendengaran dapat memberikan hasil yang lebih baik dalam kemampuan untuk berbicara dan berbahasa. Penanganan gangguan pendengaran yang dini terbaik dilakukan dibawah usia 6 bulan karena akan memberikan hasil intervensi yang optimal. Penggunaan



alat



pemeriksaan



pendengaran



dengan



metode



elektrofisiologik dan teknologi modern sangat membantu dalam deteksi dini gangguan pendengaran. Auditory Brainstem Response (ABR),OtoAcoustic Emission (OAE) dan Tympanometry digunakan sebagai alat untuk melakukan deteksigangguan pendengaran pada bayi baru lahir karena dapat melakukan pengukuran secara akurat dan objektif. Gangguan pendengaran adalah kasus kelainan bawaan tersering dengan angka kejadian berkisar antara 1 sampai 3 kejadian setiap 1000 kelahiran hidup. Angka tersebut dapat meningkat 10 hingga 50 kali lipat bila dilakukan survei pada kelompok dengan risiko tinggi. Angka kejadian Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 3 September – 29 September 2012



1



Otoacustic Emissions (OAE)



gangguan pendengaran pada neonatus yang diobservasi ketat di Neonatal Intensive Care Unit (NICU) adalah 2,5setiap 100 bayi risiko tinggi . Survey Kesehatan Mata dan Telinga diIndonesia didapatkan prevalensi gangguan pendengaran adalah 16,8%, tuli 0,4% dan tuli kongenital 0.1%. Pemeriksaan OAE sensitif untuk mengetahui adanya kerusakan pada disfungsi outer haircell pada koklea. Pemeriksaan OAE juga cukup efektif sebagai alat screening karena selain sensitif juga cukup murah. Minesota Newborn Hearing Screening Program memakai OAE sebagai standar pemeriksaan awal, apabila didapatkan abnormalitas baru diperiksa dengan ABR.



Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 3 September – 29 September 2012



2



Otoacustic Emissions (OAE)



Bab II Otoacustic Emissions (OAE) 2.1. Defenisi Tujuan



utama



dari



uji



emisi



otoacoustic



(OAE)



adalah



untuk



menentukan status koklearis, khususnya fungsi sel rambut. Informasi ini dapat digunakan untuk : (1) skrining pendengaran (terutama pada neonatus, bayi, atau individu dengan cacat perkembangan) (2) memperkirakan sensitivitas pendengaran dalam rentang yang terbatas (3) membedakan antara tuli komponen sensorik dan tuli saraf sensorineural dan (4) tes untuk fungsi pendengaran. Informasi dapat dikumpulkan dari pasien yang tertidur bahkan dalam keadaan koma karena tidak membutuhkan respon perilaku. Koklea yang normal tidak hanya menerima suara, juga memproduksi suara dengan intensitas rendah yang disebut OAEs. Suara ini diproduksi secara spesifik oleh koklea dan terutama oleh sel rambut luar koklea pada saat mereka melebar dan berkontraksi. Adanya emisi koklea telah di hipotesiskan



pada



tahun



1940



pada



dasar



model



matematika



dari



nonlinearity koklear. Bagaimanapun juga, OAEs tidak bisa diukur sampai 1970 an, hingga terciptanya mikrofon dengan sensitivitas noise yang rendah untuk merekam responnya. Terdapat 4 tipe otoakustik emission, yaitu : •



Otoakustik spontan (SOAs) atau Spontaneous otoacoustic emissions (SOAEs) Suara dipancarkan tanpa rangsangan akustik.



•



Pancaran otoakustik sementara



Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 3 September – 29 September 2012



3



Otoacustic Emissions (OAE)



Suara dipancarkan terhadap respon akustik pada durasi yang sangat singkat. biasanya berupa klik, tetapi bisa juga semburan nada. •



Pancaran



produk Distorsi otoacoustic emissions (DPOAEs) - suara



dipancarkan dalam menanggapi 2 nada simultan frekuensi yang berbeda. •



Pancaran



otoakustik



dengan



frekuensi



terus



menerus.



Suara



dipancarkan dalam menanggapi nada terus Contoh dari multifrequency emisi otoacoustic spontan dapat dilihat pada gambar di bawah.



Gbr 1. Contoh dari pancaran otoakustik spontan multifrequency yang direkam dari wanita 48 tahun dengan pendengaran normal. •



Audiometri nada murni mengukur dari telinga luar, telinga tengah, koklea dan nervus kranialis VIII, dan sistem auditori sentral. Sedangkan OAEs mengukur hanya sistem audiroti perifer, dimana yang termasuk didalamnya adalah telinga luar, telinga tengah, dan koklea. Respon hanya berasal dari koklea, tetapi telinga luar dan tengah harus dapat mentransimisi kan pancaran suara pada rekaman mikrofon. Test OAEs seringkali digunakan sebagai alat skrining untuk mendeteksi ada tidaknya



fungsi koklea, meskipun analisis dapat dilakukan untuk



menentukan koklea individu. OAEs tidak dapat digunakan untuk Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 3 September – 29 September 2012



4



Otoacustic Emissions (OAE)



deskripsi penuh ambang. OAEs tidak sepenuhnya dapat digunakan untuk



menggambarkan ambang pendengaran seseorang, namun



mereka dapat membantu validasi tindakan ambang batas lainnya (misalnya, pura-pura kehilangan pendengaran) atau mendapatkan informasi dimana letak lesi nya.



2.2. Cara kerja OAE Masukkan probe dengan ujung fleksibel lembut kedalam



saluran



telinga untuk mendapatkan segel. Gunakan probe yang berbeda untuk neonatus dan orang dewasa; probe harus di kalibrasi secara berbeda karena perbedaan yang signifikan pada volume kanal telinga. Kanal telinga yang kecil menghasilkan tingkat tekanan suara yang lebih efektif (SPL), sehingga digunakan probe yang berbeda untuk mengoreksi perbedaan. Beberapa tanggapan dirata-ratakan. Semua OAEs dianalisis relatif terhadap kebisingan, sehingga pengurangan kebisingan ambien fisiologis dan akustik sangat penting untuk rekaman yang baik. Karena tidak dibutuhkan respon perilaku, OAEs dapat dilakukan walaupun pasien dalam keadaan koma. Pada pasien yang tidak banyak biara dan kooperatif, perekaman biasanya memerlukan waktu yang lebih lama atau mungkin tidak dapat didapatkan hasil dalam satu kali kunjungan. Pemancaraan otoakustik spontan. Respon yang tidak dipancing biasanya diukur dalam rentang sempit ( f1]) dan tingkat intensitas 2 (yaitu, L1, L2). Hubungan antara L1-L2 dan f1-f2 menentukan respon



frekuensi. Sebuah rasio F1/F2 menghasilkan



DPOAEs terbesar sebesar 1,2 untuk frekuensi rendah dan tinggi dan 1,3 untuk frekuensi menengah. Untuk menghasilkan respon yang optimal, mengatur



intensitas



sehingga



L1



yang



sama



atau



melebihi



L2.



Menurunkan intensitas mutlak stimulus DPOAEs lebih sensitif terhadap kelainan. Pengaturan dari 65/55 dB SPL L1/L2 lebih sering digunakan. Respon biasanya paling kuat dan dicatat pada frekuensi yang dipancarkan dari 2 f1f2, namun, mereka umumnya memetakan sesuai dengan f2 karena daerah yang mendekati frekuensi wilayah koklea yang menciptakan responnya. Prasyarat untuk mendapatkan emisi otoacoustic Prasyarat meliputi : •



Saluran telinga tengah yang tidak tersumbat



•



Tutup saluran telinga dengan probe



•



Posisikan probe dengan optimal



Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 3 September – 29 September 2012



6



Otoacustic Emissions (OAE)



•



Tidak adanya keadaan patologi telinga tengah: Tekanan pemerataan (PE) tabung saja mungkin tidak akan mengganggu hasil. Namun, jika emisi tidak hadir, hasilnya harus ditafsirkan dengan hati-hati



•



Fungsi sel rambut luar koklea.



•



Pasien yang tidak banyak bicara : Gerakan yang berlebihan atau vokalisasi dapat menghalangi perekaman.



•



Lingkungan perekaman yang relatif sunyi : stan suara tidak diperlukan, tapi lingkungan yang bising dapat menghalangi rekaman akurat.



2.3. Interpretasi Spontan otoacoustic emisi Secara umum, SOAEs 40-50% terdapat pada individu yang memiliki pendengaran normal. Untuk orang dewasa, sekitar 30-60%, pada neonatus dengan pendengaran normal, sekitar 25-80%. SOAEs umumnya tidak terdapat pada individu dengan gangguan pendengaran yang ambang batasnya dibawah 30 dB HL. Oleh karena itu, SOAEs biasanya dianggap sebagai tanda dari kesehatan koklea, tetapi tidak terdapatnya SOAEs belum tentu ada tanda kelainan. Ketika dicoba pada manusia, SOAEs biasanya terjadi pada 1000sampai 2000-Hz, amplitudo antara -5 dan 15 dB SPL. Beberapa individu memiliki SOAEs multifrekuensi melebihi rentang frekuensi yang lebih luas. SOAEs biasanya terdapat pada telinga bilateral dan jarang unilateral. Jika unilateral, maka lebih cenderung terdapat di telinga kanan dari pada di telinga kiri. SOAEs lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan lakilaki (di segala usia). Biasanya, SOAEs tidak berhubungan dengan tinnitus. Karena tinnitus sering terjadi dalam hubungannya dengan kelainan koklea, SOAEs biasanya tidak ada. SOAEs jarang digunakan secara klinis untuk skrining pendengaran. Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 3 September – 29 September 2012



7



Otoacustic Emissions (OAE)



Tidak adanya SOAEs tidak berarti fungsi pendengaran tidak normal, seperti yang ditunjukkan di atas. SOAEs tingkat tinggi mungkin terjadi. Emisi ini dapat didengar oleh orang lain. Keluhan tinnitus biasanya keliru karena pasien sering tidak bisa mendengar suara-suara. Emisi tersebut sangat jarang terjadi tetapi dapat terjadi besamaan dengan gangguan pendengaran sensori. SOAEs Tingkat tinggi lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan orang dewasa. Transient otoacoustic emisi Di klinik, TOAEs biasanya digunakan untuk skrining pada bayi, untuk memvalidasi ambang elektropsikologi pendengaran, dan untuk menilai fungsi koklea relatif terhadap lokasi lesi. Menurut definisi, TOAEs dicatat hanya dalam menanggapi rangsangan yang sangat pendek atau sementara. Secara umum, kehadiran TOAE dalam sebuah band frekuensi tertentu menunjukkan bahwa sensitivitas koklea di wilayah tersebut kira-kira 20-40 dB HL atau lebih baik, tergantung pada studi yang dikutip. Kebanyakan dokter menggunakan adanya TOAE dalam sebuah band oktaf tertentu untuk menunjukkan bahwa sensitivitas pendengaran seharusnya 30 dB HL atau lebih baik Distorsi produk otoacoustic emisi Manfaat relatif dari TOAEs dan DPOAEs secara luas dibahas. Pada dasarnya, DPOAEs memungkinkan kekhususan frekuensi yang lebih besar dan dapat digunakan untuk merekam pada frekuensi yang lebih tinggi daripada TOAEs. Oleh karena itu, DPOAEs mungkin sama sangat berguna untuk



deteksi



dini



kerusakan



koklea



karena



mereka



adalah



untuk



ototoksisitas dan kebisingan yang menyebabkan kerusakan. Namun, skala besar studi banding TOAEs dan DPOAEs dalam kelompok pasien yang saat ini masih kurang. Keandalan DPOAEs paling besar di atas 1000 Hz. Untuk



skrining



pendengaran



bayi,



DPOAEs



dan



TOAEs



dapat



digunakan. Tetapi TOAEs telah digunakan secara klinis untuk jangka waktu Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 3 September – 29 September 2012



8



Otoacustic Emissions (OAE)



lebih lama dan lebih dikenal dalam menentukan hubungan dengan ambang audiometri perilaku. Berdasarkan



pada



metodologi



yang



digunakan,



DPOAEs



sering



digunakan untuk mendeteksi gangguan pendengaran dari yang ringan sampai sedang pada individu, dimana dengan TOAEs tidak bisa dilakukan. Namun penelitian keakuratan DPOAEs dalam mengestimasi sensitivitas pendengaran sebenarnya sampai saat ini belum sepenuhnya diselesaikan (penelitian terus dilakukan samapai saat ini). DPOAEs sering sesuai dengan konfigurasi audiometri dari gangguan pendengaran koklea, yang dalam hal ini sangat membantu mendeteksi gangguan pendengaran pada beberapa pasien. Pancaran otoacoustic terus menerus SFOAEs bertanggung jawab merekam nada yang terus menerus. Karena rangsangan dan pancaran tumpang tindih dalam saluran telinga, mikrofon perekam mendeteksi keduanya. Interpretasi bergantung pada pembacaan dari perekaman yang rumit. Sekarang ini, SFOAEs tidak digunakan di klinik.



2.4. Faktor yang mempengaruhi otoakustik emisi Beberapa masalah non patologi yang dapat menyebabkan tidak adanya OAEs •



Penempatan probe yang buruk



•



Gelombang berdiri



•



Cerumen menyumbat kanal



•



Debris dan benda asing di liang telinga luar



•



Verniks kaseosa pada neonatus: Hal ini biasa terjadi segera setelah lahir



•



Pasien tidak kooperatif



Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 3 September – 29 September 2012



9



Otoacustic Emissions (OAE)



Beberapa masalah patologis yang dapat menyebabkan tidak adanya OAEs a. Telinga luar •



Stenosis



•



Eksternal Otitis



•



Kista



•



Tekanan pada telinga yang abnormal



•



Membran timpani - Perforasi gendang telinga



b. Telinga bagian tengah •



Otosklerosis



•



Telinga bagian tengah disartikulasi



•



Cholesteatoma



•



Kista



•



Otitis media Bilateral



c. Koklea •



Paparan obat ototoksik atau paparan kebisingan (termasuk musik)



•



Kelainan patologi lainnya



Kondisi yang tidak mempengaruhi OAEs •



N VIII patologi:



N VIII yang mempengaruhi koklea (misalnya,



schwannoma vestibular yang menurunkan vaskularisasi koklea) •



Gangguan pendengaran pusat



Kondisi yang menimbulkan OAEs abnormal dan batas perilaku yang normal •



Tinnitus



•



Kebisingan



Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 3 September – 29 September 2012



10



Otoacustic Emissions (OAE)



•



Ototoksisitas



•



Patologi vestibular



Kondisi



yang



menimbulkan



OAEs



normal



dan



perilaku



yang



abnormal •



Gangguan fungsional pendengaran



•



Perhatian yang kurang



•



Autisme



•



Neuropati auditory: Ini termasuk disfungsi sistem saraf pusat dan disfungsi N VIII pendengaran.



2.5. Neuropati Auditory Dengan adanyarekaman otoacustic emission(OAE),penelitian terhadap Neuropathy Auditory menjadi lebih gampang. Neuropathy Auditory jugalebih umumdaripada yang diperkirakan sebelumnya[3]. Oleh karena itu, di bawah iniakan dijelaskan sedikt mengenai Neuropathy Auditory . Neuropathy OAE,tetapi



Auditoryditandai



temuanABRtidak



normal,



denganadanyarespon dan,



seringkali,



tidak



terhadap adarespon



terhadap suara.(OAEs mungkin tidak adabilameuropathy auditorydisertai adanya



gangguankoklea.



Terkadang



respon



OAEsdapatmenghilangdari



waktu ke waktupada pasienneuropathy auditory) Gambaran ABR pada neuropathy auditory adalah tidak adanya semua bentuk gelombang ABR atau terlihat latency interpeak berkepanjangan. Kadang – kadang terlihat respon microphonic cochlear yang membesar yang diamati pada rekaman ABR untuk pasien. Pasien dengan neuropathy auditory mungkin memiliki beberapa jenis konfigurasi audiometri, namun konfigurasi



rising



atau



flat



yang



paling



umum.



Seringkali,



pasien



mengakuisulit mendengarkan kebisingan. Kemampuan mendengar pada Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 3 September – 29 September 2012



11



Otoacustic Emissions (OAE)



pasien ini mungkin berfluktuasi. Seiring waktu,pendengaran mungkin stabil, membaik, atau memburuksampai tidak bisa mendengar sama sekali. Jika etiologi diketahui, mungkin prognosis lebih baik, namun gangguan dapat idiopatik.



Penyebabneuropatipendengaranterkadangtidak beberapa



kondisi



berikutdapat



dikaitkan



diketahui,



namun,



denganneuropathy



auditory



padaanak: •



Hyperbilirubinemia



•



Neurodegenerative diseases



•



Neurometabolic diseases



•



Demyelinating diseases



•



Hereditary motor sensory neuropathologies (eg, Charcot-Marie-Tooth diseases with deafness)



•



Inflammatory neuropathy



•



Hydrocephalus



•



Severe and/or pervasive developmental delay



•



Ischemic-hypoxic neuropathy



•



Encephalopathy



•



Meningitis



•



Cerebral palsy



2.6. Anatomi danFisiologi yangMendasariEmisiotoacoustic Saat suara digunakan untuk memperoleh emisi, suara dihantarkan melaluitelinga darisinyal



bagian



luar,



akustikmenjadi



dihantarkanmelaluitulang-tulang



di



manastimuluspendengarandikonversi



sinyalmekanikpada yang



Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 3 September – 29 September 2012



terdapat



membrantimpanidan ditelinga



tengah,



kaki



12



Otoacustic Emissions (OAE)



stapesbergerakdijendelaoval,



menyebabkangelombangdihantarkan



dalamkoklea yang berisi cairan. cairankoklea iniyang membawa gelombang menujumembranbasilar, setiap bagiandarimembranbasilarhanya maksimal sensitif



terhadaprentang



iniadalahtonotopic



frekuensiyang



gradient.



denganjendelaovallebihsensitif Daerahlebih



jauhyang



terbatas.



Yang



Daerahyang terhadap



palingsensitifuntuk



mengatur



paling



rangsanganfrekuensi rangsangan



frekuensi



hal



dekat tinggi. yang



rendah. Oleh karena itu, pada OAE, tanggapanpertama kali yang dicatat berasaldarirangsangan



frekuensi



tertinggi



yang



berasaldaerahkokleakarenajarak perjalananyang lebih pendek. Selanjutnya baru disertai oleh respondari areafrekuensi rendah, yaitu yanglebih dekatke apexkoklea. Ketikamembranbasilarbergerak, sel-sel rambuttelahdiaturdalamgerak dan akan



timbulresponelektromekanis,



dansinyaleferendipancarkan.



sedangkansinyalaferenditransmisikan Sinyaleferenditransmisikankembali



melaluijalurpendengaran, dan sinyaldiukurdalamsaluran telinga luar. Seperti dijelaskan di atas, respondari daerahfrekuensi tinggitibapertama, yang diikuti olehtanggapan daridaerah frekuensi rendah. Sel-selrambut selrambutmotil,



luarterletak



diorganCortipadamembranbasilar.



responelektrokimiamemunculkanresponmotorik.



barisselrambut luarmemilikistereocilia



Sel3



yang telahdiaturdalam formasiW.



stereociliaterhubung satu samalain dan, karenanya, bergeraksebagai satu unit.Ini adalahsel-selrambut luardiyakini mendasarigenerasiOAE.



Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 3 September – 29 September 2012



13



Otoacustic Emissions (OAE)



Bab. III Kesimpulan Gangguan pendengaran adalah kasus kelainan bawaan tersering dengan angka kejadian berkisar antara 1 sampai 3 kejadian setiap 1000 kelahiran hidup. Angka tersebut dapat meningkat 10 hingga 50 kali lipat bila dilakukan



survei



pada



kelompok



dengan



risiko



tinggi.



Gangguan



pendengaran adalah kecacatan yang tidak kelihatan. Tujuan



utama



dari



uji



emisi



otoacoustic



(OAE)



adalah



untuk



menentukan status koklearis, khususnya fungsi sel rambut. Terdapat 4 tipe otoakustik emission, yaitu : •



Otoakustik spontan (SOAs) atau Spontaneous otoacoustic emissions (SOAEs) Suara



dipancarkan



dianggap



sebagai



tanpa tanda



rangsangan dari



akustik.SOAEs



kesehatan



koklea,



biasanya



tetapi



tidak



terdapatnya SOAEs belum tentu ada tanda kelainan. •



Pancaran otoakustik sementara



Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 3 September – 29 September 2012



14



Otoacustic Emissions (OAE)



Suara dipancarkan terhadap respon akustik pada durasi yang sangat singkat. biasanya berupa klik, tetapi bisa juga semburan nada. TOAEs biasanya digunakan untuk skrining pada bayi, untuk memvalidasi ambang elektropsikologi pendengaran, dan untuk menilai fungsi koklea relatif terhadap lokasi lesi. •



Pancaran



produk Distorsi otoacoustic emissions (DPOAEs) - suara



dipancarkan dalam menanggapi 2 nada simultan frekuensi yang berbeda. DPOAEs mungkin sama sangat berguna untuk deteksi dini kerusakan koklea karena mereka adalah untuk ototoksisitas dan kebisingan yang menyebabkan kerusakan. •



Pancaran



otoakustik



dengan



frekuensi



terus



menerus.



Suara



dipancarkan dalam menanggapi nada terus. SFOAEs digunakan untuk merekam rangsangan terus menerus nada yang tumpang tindih pada saluran telinga dan perekaman mendeteksi keduanya. Saat ini, SFOAEs tidak digunakan di klinik.



Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 3 September – 29 September 2012



15