Referat THT [PDF]

Citation preview

REFERAT DISFAGIA



Disusun oleh: Keris Nanda 03012141



Pembimbing: dr. Tri Kunjana, Sp. THT-KL



KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RSUD DR SOESELO SLAWI



LEMBAR PENGESAHAN



Referat yang berjudul



DISFAGIA Yang disusun oleh Keris Nanda 030.12.141



Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing: dr. Tri Kunjana Sp.THT Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok (THT) Periode 19 juni-16 juli 2016



Slawi, juli 2016 Kasubdep THT RSUD dr.Soesilo



dr. Tri Kunjana, Sp.THT



Pembimbing



dr. Tri Kunjana, Sp.THT



ii



KATA PENGANTAR



Segala puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “Disfagia”. Referat ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit THT-KL di Rumah Sakit Umum Daerah Dr Soeselo Slawi. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Tri Kunjana, SpTHTKLyang telah membimbing penulis dalam menyusun referat ini, kepada seluruh dokter yang telah membimbing penulis selama di kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit THT-KL di RSUD dr soeselo slawi dan terima kasih juga untuk semua pihak yang telah membantu dalam proses penyusunan referat ini. Penulis menyadari masih terdapat banyak kekurangan dalam referat ini. Penulis menerima kritik dan saran sebagai pembelajaran dan semoga referat ini dapat memberikan manfaat.



Slawi, Juli 2016



Penulis



iii



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR ...................................................................................................... ii DAFTAR ISI .................................................................................................................... iii DAFTAR GAMBAR ....................................................................................................... iv BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................. 1 BAB II ANATOMI dan FISIOLOGI ................................................................................ 2 2.1 Faring .............................................................................................................. 2 2.2 Esofagus .......................................................................................................... 6 2.3 Fisiologi menelan ............................................................................................ 7 BAB III DISFAGIA ........................................................................................................ 10 3.1 Definisi .......................................................................................................... 10 3.2 Epidemiologi ................................................................................................. 10 3.3 Etiologi .......................................................................................................... 10 3.4 Klasifikasi ..................................................................................................... 12 3.5 Manifestasi klinis .......................................................................................... 13 3.6 Diagnosis ....................................................................................................... 14 3.7 Penatalaksanaan ............................................................................................ 19 3.8 Komplikasi .................................................................................................... 20 3.9 Prognosis ....................................................................................................... 21 BAB IV KESIMPULAN ................................................................................................ 22 DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................... 24



iv



DAFTAR GAMBAR



Gambar 1 Anatomi faring ................................................................................................. 2 Gambar 2 Anatomi nasofaring .......................................................................................... 4 Gambar 3 Anatomi orofaring ............................................................................................ 5 Gambar 4 Anatomi laringofaring ...................................................................................... 6 Gambar 5 Anatomi esofagus ............................................................................................. 7 Gambar 6 Proses menelan ................................................................................................. 9



v



BAB I PENDAHULUAN Keluhan sulit menelan (disfagia), merupakan salah satu gejala kelainan atau penyakit di orofaring dan esofagus, disfagia dapat berdiri sendiri atau dapat juga disertai dengan gejala lain. Keluhan ini akan timbul jika terdapat gangguan gerak otot-otot menelan dan gangguan transportasi mekanan dari rongga mulut ke lambung.1 Keluhan lain yang menyertai disfagia seperti odinofagia atau rasa nyeri saat menelan, rasa panas di dada, rasa mual, muntah, regurgitasi, hematemesis, melena, anoreksia, hipersalivasi, batuk dan berat badan yang cepat berkurang. Manifestasi yang sering dikeluhkan adalah sensasi makanan yang tersangkut di daerah leher atau dada ketika menelan.1 Gangguan yang dapat menyebabkan disfagia dapat mempengaruhi proses menelan pada fase oral, faring, atau esofagus. Anamnesis secara menyeluruh dan pemeriksaan fisikdengan teliti sangat penting dalam diagnosis dan pengobatan disfagia. Pemeriksaan fisikharus mencakup pemeriksaan leher, mulut, orofaring, laring dan neurologi juga pemeriksaan endoskopi kadang diperlukan. Gangguan menelan mulut dan faring biasanya memerlukan rehabilitasi, termasukmodifikasi



diet



dan



pelatihan teknik



dan



manuver menelan.



Pembedahan jarang diindikasikanuntuk pasien dengan gangguan menelan. Pada pasien dengan gangguan berat, makanan sulitmelewati rongga mulut dan faring secara keseluruhan dan pemberian nutrisi enteral mungkindiperlukan. Pilihan meliputi



gastrostomy



endoskopi



perkutan



dan



kateterisasi



intermitenoroesophageal. Disfagia dapat menjadi ancaman serius bagi kesehatan seseorang karena berisiko aspirasi pneumonia, malnutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan dan obstruksi jalan nafas. Disfagia telah dilaporkan dalam beberapa jenis gangguan, dan dapat digolongkansebagai neurologis dan non neurologis. 1,2



1



BAB II ANATOMI dan FISIOLOGI 2.1 FARING Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong, yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah serta terletak pada bagian anterior kolumna vertebra. Faring merupakan saluran yang memiliki panjang kurangf lebih 13 cm yang menghubungkan nasal dan rongga mulut pada laring di dasar tenggorok. Faring mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus setinggi vertebra servikal ke-6. Ke atas, faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui ismus orofaring, sedangkan dengan laring di bawah berhubungan melalui aditus laring dan ke bawah berhubungan dengan esofagus.3



Gambar 1. Anatomi Faring Otot-otot faring terdiri dari m.contrictor pjaryngis superior, media dan inferior, yang serabut-serabutnya berjalan hampir melingkar, dan m.



2



stylopharyngeus dan m. salphingopharyngeus yang serabut-serabutnya berjalan dengan arah hampir lomngitudinal. Kontraksi otot- otot konstriktor secara berturut-turut mendorong bolus kebawah masuk ke dalam rongga esofagus. Serabut-serabut otot paling bawah m. konstriktor faring interior kadang-kadang disebut m. krikopharyngeus. Otot ini diyakini melakukan efek sfingter pada ujung bawah faring, yang mencegah masuknya udara ke dalam esofagus selama gerakan menelan. Faring dibagi menjadi tiga buah bagian yaitu : Nasofaring, Orofaring, dan Laringofaring atau yang disebut hipofaring. Perdarahan faring bersala terutama dari cabang a. karotis eksterna serta cabang a. maksila interna yakni cabang palatine superior. a. Nasofaring Nasofaring merupakan suatu ruangan yang berbentuk mirip kubus, terletakdibelakang rongga hidung. Dasar nasofaring dibentuk oleh permukaan atas palatum molle. Batas atas nasofaring adalah palatum mole, kedepan adalah rongga hidung sedangkan ke belakang adalah vertebra servikal. Bila palatum mole diangkat dan dinding posterior faring ditarik kedepan, seperti waktu menelan, maka nasofaring tertutup dari orofaring. Nasofaring memiliki atap, dasar, dinding posterior, dinding anterior, dan dinding lateral. Atap dibentuk oleh ossis sphenoidalis dan pars basilaris ossis occipitalis. Kumupulan jaringan limfoid yang disebut tonsil pharyngealis terdapat di dalam submucosa daerah ini. Dasar dibentuk oleh permukaan atas palatum mole yang miring, ismus pharyngeus adalah lubang di dasar nasofaring diantara pinggir bebas palatum mole dan dinding posterior faring. Selama menelan, hubungan antara nasofaring dan orofaring tertutup oleh naiknya palatum mole dan tertariknya dinding posterior faring ke depan. Apertura nasalis posterior membentuk dinding anterior yang dipisahkan oleh pinggir posterior septum nasi. Sedangkan dinding posterior



3



membentuk permukaan miring yang berhubungan dengan atap. Dinding ini ditunjang oleh arcus anterior atlantis. Dinding lateral pada tiap-tiap sisi empunyai tuba auditiva ke faring. Pinggir posterior tuba membentuk elevasi yang disebut elevasi tuba. M. salfingofaringeus yang melekat pada pinggir bawah tuba, membentuk lipatan vertical pada membrane mukosa yang disebut plika salfingofaringeus. Sistem limfatik daerah nasofaring terdiri dari pembuluh getah bening yangsaling menyilang dan menuju ke kelenjar Rouviere yang terletak pada bagianlateral ruang retrofaring, kemudian menuju ke kelenjar limfa disepanjang venajugularis dan kelenjar limfa dipermukaan superfisial.1



Gambar 2. Anatomi nasofaring b. Orofaring Batas-batas orofaring adalah ujung bawah dari palatum mole dan superior tulang hyoid inferior. Batas anterior dibentuk oleh inlet orofaringeal dan pangkallidah, dan perbatasan posterior dibentuk oleh otot-otot konstriktor superior danmedia dan mukosa faring. Orofaring



berhubungan



dengan



rongga



mulut



melalui



saluran



masukorofaringeal, yang menerima bolus makanan. Inlet orofaringeal terbuat



darilipatan palatoglossal lateral, tepat di anterior tonsil palatina.



4



Lipatan itu sendiriterbuat dari otot palatoglossus, yang berasal dari palatum mole itu sendiri danmukosa diatasnya. Di



inferior,



lidah,meneruskan merupakan



terdapat



sepertiga



perbatasan



posterior



anterior



lidah,



orofaring.



atau



pangkal



Valekula,



yang



ruangantara pangkal lidah dan epiglotis, membentuk perbatasan



inferior dari orofaring.Ini biasanya setara dengan tulang hyoid. Pada dinding-dinding lateral orofaring terdapat sepasang tonsil palatina di fosa anterior yang dipisahkan oleh lipatan palatoglossal dan posterior oleh lipatanpalatopharyngeal. terlibat membentuk



Tonsil



adalah



massa



jaringan



limfoid



dalamrespon imun lokal untuk patogen oral.Otot-otot dinding



posterior



orofaring



adalah



yang yang



ototkonstriktor faring



superior dan menengah dan membran mukosa diatasnya yangsaling tumpang tindih. Saraf glossopharingeus dan otot faring stylopharyngeusmemasuki faring pada perbatasan antara konstriktor superior dan tengah.



Gambar 3. Anatomi orofaring



c. Laringofaring Laringofaring merupakan posisi terendah dari faring. Perbatasan laringofaring atau hipofaring adalah di bagian superior terdapat tulang hyoid



5



dansfingter esofagus atas (Upper Esophagus Sphincter/UES), dan otot krikofaringeusdi bagian inferior. Batas anterior larinogaringsebagian



besar terdiri dari inlet laring,



yangmeliputi epiglotis dan kedua lipatan aryepiglottic dan tulang rawan arytenoid. Permukaan posterior dari kartilago arytenoid dan pelat posterior kartilago krikoidmerupakan perbatasan anteroinferior dari laringofaring. Lateral kartilago arytenoid,hipofaring terdiri dari kedua sinus Piriformis, yang dibatasi oleh tulang rawanlateral tiroid. Dinding posterior faring terdiri dari otot konstriktor tengah dan inferiordan selaput lendir diatasnya. Di bawahnya, sejajar dengan kartilago krikoid, ototcricopharyngeus membentuk UES. Otot ini kontraksi tonik selama istirahat danrelaksasi saat menelan untuk memungkinkan bolus makanan masuk ke esofagus.



Gambar 4. Antomi laringofaring



6



2.2 ESOFAGUS Esofagus merupakan saluran yang menghubungkan tekak dengan lambung. Fungsi esofagus menggerakkan makanan dari faring ke lambung, panjangnya sekiytar 9-25 cm diameter 2,54 cm dari faring sampai masuk kardiak dibawah lambung. Esofagus berawal dari laringofaring melalui hiatus esofagus. Esofagus terletak dibelakang trakea depan tulang punggung menembus diafragma masuk ke abdomen dan menyambung ke lambung. Lapisan terdiri dari 4 lapisan yaitu, mukosa, submukosa, otot dan jaringan ikat regang. Makanan berjalan dalam esofagus dengan gerakkan peristaltik. Mukosa esofagus memproduksi mucus untuk melumasi dan melindungi esofagus tapi esofagus tidak memproduksi enzim pencernaan.4 Sfingter muskulus



esofagus



bagian



atas



(UES)



adalah



sekumpulan



dibagian atas esofagus. Otot-otot UES berada di bawah kendali



sadar (involunter),digunakan ketika bernapas, makan, bersendawa, dan muntah. Sfingter



esofagus



bagian



bawah



(Lower



esophageal



sphincter/LES)adalah sekumpulan otot pada akhir bawah dari esofagus, yang mana berbatasanlangsung dengan gaster. Ketika LES ditutup, dapat mencegah asam dan isi gasternaik kembali ke esofagus. Otot-otot LES tidak berada di bawah kontrol volunter.5



Gambar 5. Anatomi esofagus



7



2.3 FISIOLOGI MENELAN Proses menelan adalah proses yang kompleks. Setiap unsur yang berperan dalam proses menelan



harus bekerja secara terintegrasi dan



berkesinambungan. Keberhasilan menelan ini tergantung dari beberapa faktor, yaitu ukuran bolus makanan, diameter lumen esofagus yang dilalui bolus, kontraksi peristaltikesofagus, fungsi sfingter esofagus bagian atas dan bawah, dan kerja otot rongga mulut dan juga lidah.6 Dalam proses menelan akan terjadi hal-hal sebagai berikut, 1) pembentukan bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik, 2) upaya sfingter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan, 3) mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi, 4) mencegah masuknya makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring, 5) kerjasama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus makanan ke arah lambung, 6) usaha untuk membersihkan kembali esofagus. Proses menelan di mulut, faring, laring, dan esofagus secara keseluruhan akan terlibat secara berkesinambungan. Proses menelan dapat dibagi menjadi 3 fase, yaitu fase oral, fase faringal dan fase esofagal. Fase



oral



terjadi



secara



sadar.



Makanan



yang telah dikunyah



danbercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini bergerakdari rongga mulut melalui dorsum lidah, terletak di tengah lidah



akibatkontraksi otot intrinsik lidah.Kontraksi m. levator veli palatini



mengakibatkan rongga pada lekukandorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat



dan



bagian atas dindingposterior faring akan terangkat pula.



Bolus terdorong ke posterior karena lidahterangkat ke atas. Bersamaan dengan ini terjadi penutupan nasofaring sebagaiakibat



kontaksi



m.



levator



veli



palatini. Selanjutnya terjadi kontraksi m.palatoglosus yang menyebabkan ismus fausium tertutup, diikuti oleh kontraksim.



palatofaring,



sehingga



bolus makanan tidak akan berbalik ke ronggamulut. Fase faringeal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu perpindahanbolus makanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring bergerak



8



keatas olehkontraksi m. stilofaring, m. salpingofaring, m. tirohioid dan m. palatofaring.Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangakan ketiga sfingter laring, yaituplika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup oleh kontraksim. ariepiglotika dan m. aritenoid obligus.Bersamaan dengan ini terjadi juga penghentin udara ke laring karenarefleks yang menghambat menghambat pernapasan, sehingga bolus makanantidak akan masuk ke dalam saluran nafas. Selanjutnya bolus makanan akanmeluncur kearah esofagus, karena valekula dan sinus piriformis sudah dalamkeadaan lurus. Fase esofagal ialah



fase perpindahan bolus makanan dari esofagus



kelambung. Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertututp. Denganadanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal, maka terjadirelaksasi m. krikofaring, sehingga introitus esofagus terbuka dan bolusmakanan masuk



ke dalam



esofagus. Setelah bolus



makanan lewat,



makasfingter akan berkontraksi lebih kuat, melebihi tonus introitus esofagus padawaktu istirahat sehingga makanan tidak akan kembali ke faring dengandemikian refluks dapat dihindari.Gerak bolus makanan di esofagus bagian atas masih dipengaruhi olehkontraksi m. konstriktor faring inferior pada akhir fase faringeal. Selanjutnyabolus makanan akan didorong ke distal oleh gerakan peristaltik esofagus.Dalam keadaan istirahat, sfingter esofagus bagian bawah selalu tertutupdengan tekanan rata-rata 8 mmHg lebih dari tekanan di dalam lambung,sehingga tidak akan terjadi regurgitasi isi lambung.Pada akhir fase esofagal, sfingter ini akan terbuka secara refleks ketikadimulainya peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan kedistal. Selanjutnya



setelah



bolus



makanan



lewat,



maka



sfingter



ini



akanmenutup kembali.



9



Gambar 6. Proses menelan



10



BAB III DISFAGIA 3.1 DEFINISI Disfagia didefinisikan sebagai kesulitan makan. Disfagia adalah perkataan yang berasal dari bahasa Yunani dys yang berarti kesulitan atau gangguan, dan phagia berarti makan. Disfagia berhubungan dengan kesulitan makan akibat gangguan dalam proses menelan dan merupakan gejala kelainan pada esofagus atau orofaring. Disfagia diartikan sebagai “perasaan melekat” atau obstruksi pada tempat lewatnya makanan melalui mulut, faring, atau esofagus. Gejala ini harusdibedakan dengan gejala lain yang berhubungan dengan menelan. Kesulitanmemulai gerakan menelan terjadi pada kelainankelainan fase volunter menelan.1,2



3.2 EPIDEMIOLOGI Dapat terjadi pada semua kelompok usia, akibat dari kelainan kongenital, kerusakan struktur dan atau kondisi medis tertentu. Masalah dalam menelan merupakan keluhan yang umum didapatkan diantara orang berusia lanjut, dan insiden disfagia lebih tinggi pada orang usia lanjut dan pasien stroke. Juga pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit baik perawtan akut maupun kronis. Sekitar 51-73% pasien dengan stroke mengalami disfagia, yang merupakan faktor resiko bermaknaberkembangnya pneumonia. Oleh karenanya, deteksi dini dan pengobatan



disfagia padapasien yang telah mengalami stroke adalah



sangat penting.7



3.3 ETIOLOGI Berdasarkan penyebabnya disfagia dibagi atas disfagia mekanik, disfagia motoric dan disfagia oleh gangguan emosi. Disfagia



mekanik



timbul



bila



terjadi



penyempitan



lumen



esofagus.Penyebab utama disfagia mekanik adalah sumbatan lumen esofagus olehmassa



tumor



peradanganmukosa



dan



benda



esofagus,



asing. striktur



Penyebab lumen



lain



esofagus,



adalah



akibar



serta



akibat



11



penekananlumen esofagus dari luar, misalnya pembesaran kelenjar timus, kelenjartiroid, kelemjar getah bening di mediastinum, pembesaran jantung, danelongasi aorta. Disfagia mekanis: 1. Luminal Diakibatkan oleh: Bolus yang besar, Benda asing 2. Penyempitan instrinsik a. Keadaan inflamasi yang menyebabkan pembengkakan seperti Stomatitis, Faringitis,epiglottis, Esofangitis b. Selaput dan cincin dapat dijumpai pada Faring (sindroma pulmer, Vinson), Esofagus (congenital, inflamasi), Cincin mukosa esofagus distal c. Striktur Benigna seperti Ditimbulkan oleh bahan kaustik dan pil, Inflamasi , Iskemia, Pasca operasi, Congenital d. Tumor-tumor malignan, Karsinoma primer, Karsinoma metastasik, Tumor-tumor benigna, Leiomioma, Lipoma, Angioma, Polip fibroid inflamatorik, Papiloma epitel 3. Kompresi ekstrinsik Spondilitis servikalis, Osteofit vetrbra, Abses dan masa retrofaring, Tumor pancreas, Hematoma dan fibrosis Disfagia motorik, keluhan disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuscularyang berperan dalam proses menelan. Lesi di pusat menelan di batangotak, kelainan saraf otak n. V, n. VII, n. IX, n. X dan n. XII, kelumpuhan otot



faring



dan



dapatmenyebabkan adalahakalasia,



lidah



disfagia.



spasme



serta Penyebab



difus



gangguan utama



esofagus,



dari



peristaltikesofagus disfagia



kelumpuhan



otot



motorik faring



danskleroderma esofagus. Disfagia motorik: 1. Kesulitan dalam memulai reflek menelan seperti lesi oral dan paralisis lidah, Anesthesia orofaring, Penurunan produksi saliva, Lesi pada pusat menelan



12



2. Kelainan pada otot lurik a. Kelemahan otot (Paralisis bulbar, Neuromuskuler, Kelainan otot b. Kontraksi dengan awitan stimultan atau gangguan inhibisi deglutisi (Faring dan esofagus, Sfingther esofagus bagian atas) 3. Kelainan pada otot polos esofagus a. Paralisis otot esofagus yang menyebabkan kontraksi yang lemah b. Kontraksi dengan awitan simultan atau gangguan inhibisi deglutis c. Sfingter esofagus bagian bawah. Disfagia oleh gangguan emosi, keluhan disfagia dapat juga timbul bila terdapat gangguan emosi atau



tekanan



jiwa



yang



berat.



Kelainan



ini



dikenal sebagai globushisterikus.



3.4 KLASIFIKASI Berdasarkan lokasinya, disfagia dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu disfagia orofaringeal dan disfagia esophageal.  Disfagia orofaringeal Disfagia orofaring ke



orofaringeal dalam



adalah kesulitan



kerongkongan,



hal



ini



mengosongkan



bahan dari



diakibatkan oleh fungsi



abnormal dari proksimal ke kerongkongan. Pasien mengeluh kesulitan memulai menelan, regurgitasi nasal, dan aspirasi trakea diikuti oleh batuk. Disfagia ini timbul dari kelainan rongga mulut, faring dan esofagus. Dapat disebabkan oleh stroke, Parkinson, kelainan neurologis, oculopharyngeal muscular dystrophy, menurunnya aliran air liur, xerostomia, masalah gigi, kelainan mukosa oral, obstruksi mekanik (keganasan, osteofi, meningkatnya sfingter esofagus bagian atas, radioterapi, infeksi, dan obat-obatan misalnya sedative antikejang dan antihistamin). Gejala yang didapat yaitu sulit menelan, termasuk ketidak mampuan mengenali makanan, kesukaran meletakkan makanan di dalam mulut, ketidakmampuan untuk mengontrol makanan dan air liur di dalam mulut, kesukaran untuk mulai menelan, batuk dan tersedak saat menelan, penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya, perubahan kebiasaan



13



makan, pneumonia berulang, perubahan suara (suara basah) dan regurgitasi nasal.  Disfagia esophageal Disfagia esofagus adalah kesulitan transportasi makanan ke esofagus. Hal ini diakibatkan oleh gangguan motilitas baik atauobstruksi mekanis.Disfagia esofagus timbul dari kelainan di korpus esofagus, sfingter esofagus bagian bawah, atau kardia gaster. Biasanya disebabkan oleh striktur esofagus, keganasan esofagus, esophageal rings and webs, akhalasia, skleroderma, kelainan motilitas spastik termasuk spasme esofagus difus dan kelainan motilitas esofagus nonspesifik. Makanan biasanya tertahan beberapa saat setelah ditelan, dan akan berada setinggi suprasternal notch atau di belakang sternum sebagai lokasi obstruksi, regurgitasi oral atau faringeal, perubahan kebiasaan makan, dan pneumonia berulang. Bila terdapat disfagia makanan padat dan cair, kemungkinan besar merupakan suatu masalah motilitas. Bila pada awalnya pasien mengalami disfagia makanan padat, tetapi selanjutnya disertai disfagia makanan cair, maka kemungkinan besar merupakan suatu obstruksi mekanik. Setelah dapat dibedakan antara masalah motilitas dan obstruksi mekanik, penting untuk memperhatikan apakah disfagianya sementara atau progresif. Disfagia motilitas sementara dapat disebabkan spasme esofagus difus atau kelainan motilitas esofagus nonspesifik. Disfagia motilitas progresif dapat disebabkan skleroderma atau akhalasia dengan rasa panas di daerah ulu hati yang kronis, regurgitasi, masalah respirasi, atau penurunan berat badan. Disfagia mekanik sementara dapat disebabkan esophageal ring. Dan disfagia mekanik progresif dapat disebabkan oleh striktur esofagus atau keganasan esofagus.



3.5 MANIFESTASI KLINIS Gejala yang timbul dapat bervariasi sesuai penyebab utama disfagia yang dialami oleh pasien. Pasien biasanya datang dengan keluhan batuk atau tersedak atau sensasi abnormal makanan yang menempel di bagian belakang tenggorokan atau dada bagian atas ketika mencoba untuk menelan, namun beberapa presentasi bisa sangat halus atau bahkan tidak ada misalnya pada mereka dengan aspirasi.



14



Manifestasi klinis dari disfagia dapat dilihat dengan adanya gangguan pada neurogenik mengeluh bahwa cairan lebih mungkin menyebabkan tersedak daripada makanan padat atau setengah padat. Batuk dan regurgitasi nasal menunjukkan kelemahan otot-otot palatum atau faring bagian atas. Suara serak, nyeri menelan, dan nyeri telinga merupakan gejala tumor hipofaring. Sedang aspirasi sering terjadi pada gangguan neurologic.8,9 Disfagia oral dan faringeal biasanya datang dengan gejala batuk dan tersedak saat menelan, kesulitan mulai menelan, makanan tersangkut pada tenggorokan, penurunan berat badan, perubahan kebiasaan makan, perubahan suara atau ucapan dan regurgitasi nasal. Disfagia esofagal datang dengan sensasi makanan tersangkut di dada atau tenggorokan, regurgitasi dan perubahan kebiasaan makan.



3.6 DIAGNOSIS Disfagia merupakan satu dari gejala utama penyakit esofagus, danpenyebab unutk gejala-gejala ini dapat beraneka ragam macam. Semuapasien disfagia harus menjalani pemeriksaan yang cermat sampai penyebabyang spesifik di tentukan.8 1. Anamnesis Untuk menegakan diagnosa diperlukan anamnesa yang cermatuntuk menentukan diagnosa kelainan atau penyakit yang menyebabkantimbulnya Riwayat



medis



dapat



memberikan



diagnosisperkiraan pada lebih dari 80



persen pasien. Penjelasan mengenai jenismakanan disfagia



merupakan



informasi



disfagia.



yangberguna.



yang Jenis



menyebabkan makanan



yang



menyebabkan disfagia dapatmemberikan informasi kelainan yang terjadi.Pada disfagia mekanikmula-mula kesulitan menelan hanya terjadi pada saat menelanmakanan yang padat. Bolus makanan tersebut kadang perlu di dorongdengan air dan pada sumbatan yang lebih lanjut, cairan pun akan sulitdi telan. Bila sumbatan ini terjadi progresif dalam beberapa bulan,maka harus di curigai adanya proses keganasan di esofagus.Sebaliknya pada disfagia



15



motorik, yaitu pada pasien akalasia danspasme difus esofagus, keluhan sulit menelan makanan padat dancairan terjadi dalam waktu yang bersamaan. Waktu



dan



perjalanan



keluhan



disfagia



dapat



memberikangambaran yang lebih jelas untuk diagnosis. Disfagia yang hilang dalambeberapa hari dapat di sebabkan oleh peradangan. Disfagia yang terjadidalam



beberapa



bulan



dengan



penurunan



berat



badan



yang



cepatdicurigai adanya keganasan di esofagus. Bila disfagia ini berlangsung bertahun-tahun untuk makanan padat perlu dipikirkan adanya kelainanyang bersifat jinak atau di esofagus bagian distal (lower esophageal muscular ring). Keterangan mengenai lokasi disfagia yang diberikan pasiensangat membantu untuk menentukan letak obstruksi esofagus, lesitersebut terletak pada atau di bawah lokasi yang di rasakan pasien. Gejala yang menyertai memberi petunjuk diagnosis yangpenting. Regurgitas



nasal



merupakan



ciri



dan



aspirasi



trakeobronkial



utama



paralisis



faring



atau



pada



saatmenelan



fistulatrakeoesofageal.



Aspirasi trakea bronkial yang tidak berhubungandengan gerakan menelan dapat terjadi sekunder akibat akalasia, ataurefluks gastroesofagus. Penurunan berat badan yang tidak sebandingdengan disfagia sangat sugestif ke arah karsinoma. Kalau suara yangparau mendahului disfagia, lesi primer biasanya terletak



di daerahfaring. Suara parau yang terjadi setelah disfagia munkin



menunjukanlesi



yang



mengenai



nervus



laringeus



rekuren



karen



perluasankarsinoma esofagus hingga di luar dindidng esofagus. Kadang-kadang suara parau dapat disebabkan oleh laringitis yang timbul sekunderakibat refluk gastroesofagus.



Kaitan



antara



gejala



laring



dengandisfagia juga terjadi



pada berbagai kelainan neuromuskuler. Gejalacegukan lesi



pada



bagian



mengungkapkan



distal



(hiccup) meunjukan



esofagus.Wheezing unilateral



dengan



disfagia



massamediastinal yang mengenai esofagus dan bronkus yang



besar. Nyeridada dan disfagia terjadi pada spasme esofagus yang difus dan pada kelainan dan kelainan motorik yang ada hubungannya. Nyeri dadayang menyerupai spasme esofagus juga terdapat pada afagia akibatbolus



makanan



yang besar. Riwayat rasa terbakar di ulu hati(heartburn) yang lama



16



dan



refluks



yang



mendahului



disfagiamenunjukan



striktur



peptik.



Demikian pula, riwayat intubasinasogastrik yang lama, menelan bahanbahan



kaustik,



menelan



piltanpa air, terapi radiasi sebelumnya ataupun



penyakit mukokutaneusyang



menyertai,



dapat



memberikan



informasi



mengenai penyebabstriktur esofagus. Jika terdapat odinofagia, harus di curigaikemungkinan adanya esofagitis kandida atau herpes. 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik merupakan tindakan yang penting padakeadaan disfagia



motorik



akibat



penyakit-penyakit



otot



skelet,neurologi dan



orofaring. Tanda paralisis bulbar atau pseudobulbar,termasuk disatria, disfonia, ptosis, atrofi lidah dan gerakan rahangyang hiperaktif selain bukti adanya penyakit neuromuskuler yangmenyeluruh, harus di cari dengan seksama. Leher pasien harusdiperiksa untuk menentukan kemungkinan tiromegali atauabnormalitas



spinal.



Inspeksi



mulut



dan



faring



secara



cermat



harunmengungkapkan lesi yang mengganggu lintasan makanan dari mulutatau esofagus akibat rasa nyeri atau obstruksi. Perubahan pada kulitdan ektremitas bisa meunjukan diagnosis skleroderma atau penyakitkolagen-vaskular



lainnya



atau penyakit mukokutaneus sepertipemfigoid atau epidermolisis bulosa yang mengenai esofagus. Penyakit metastatik



ke limfonadus



dan hati



mungkin sangat



jelas.Komplikasi paru pneumonia aspirasi akaut atau kronik dapat terjadi. Pemeriksaan daerah leher dilakukan untuk melihat dan merabaadanya massa



tumor



atau



pembesaran



kelenjar



limfa



yang



dapatmenekan



esofagus. Daerah rongga mulut perlu di teliti, apakah adatanda-tanda peradangan orofaring dan tonsil selain adanya massatumor yang dapat mengganggu proses menelan. Selain itu ditelitiadanya kelumpuhan otototot lidah dan arcus faring yang di sebabkanoleh gangguan di pusat menelan maupun pada saraf otak n.V, n.VII,n.X dan n.XII. Pembesaran jantung sebelah kiri, elongasi aorta, tumorbronkus kiri, dan pembesaran kelenjar limfa mediastinum, juga dapatmenyebabkan keluhan disfagia. 3. Pemeriksaan Penunjang



17



Untuk diagnosis selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yangdapat dilakukan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainandisfagia fase oral dan fase faring adalah:  Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS) Pemeriksaan ini dikenal sebagai Modified Barium Swallow(MBS) adalah pemeriksaan



yang



sering



dilakukan



dalammengevaluasi



disfagia



dan



aspirasi. Pemeriksaan inimenggambarkan struktur dan fisiologi menelan rongga



mulut,faring, laring dan esofagus bagian atas. Pemeriksaan



dilakukandengan



menggunakan



bolus



kecil



dengan



berbagai



konsistensiyang dicampur dengan barium. VFSS dapat untuk panduan dalamterapi menelan dengan memberikan bermacam bentuk makananpada berbagai posisi kepala dan melakukan beberapa maneuver untuk



mencegah



aspirasi untuk memperoleh kondisi optimaldalam proses menelan.  Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing ( FEES) Pemeriksaan



evaluasi



fungsi



menelan



denganmenggunakan



nasofaringoskop serat optik lentur. Pasien diberikanberbagai jenis konsistensi makanan dari jenis makanan cair sampaipadat dan dinilai kemampuan pasien dalam proses menelan. Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagiaesofageal adalah:  Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan penunjang, foto polos esofagus dan yangmemakai zat



kontras,



dapat



membantu



menegakan



diagnosiskelainan



esofagus.



Pemeriksaan in tidak invasif. Dengan pemeriksaan fluoroskopi, dapat di lihat



kelenturan



dindingesofagus, adanya gangguan peristaltik, penekana



lumen esofagusdari luar, isi lumen esofagus dan kadang-kadang mukosa esofagus.Pemeriksaan karsinomastadium



kontras dini.



ganda



dapat



Akhir-akhir



ini



memperlihatkan pemeriksaan



radiologikesofaguslebih maju lagi. Untuk memperlihatkan adanya gangguan motilitasesofagus di buat cine-film atau video tapenya. Tomogram dan CT-scan dapat



mengevaluasi



bentuk



esofagus



dan



jaringandisekitarnya. MRI



18



(Magnetik Resonance Imaging) dapat membantumelihat kelainan di otak yang menyebabkan disfagia motorik.  Pemeriksaan Esofagoskopi Tujuan tindakan esofagoskopi adalah untuk melihat langsung isi lumen esofagus dan keadaan mukosanya. Diperlukan alat kaku



(Rigit



esophagoscope)



atau



esofagoskop



yang



yang lentur (flexible fiberoptic



esophagoscope). Karena pemeriksaan ini bersifat invasif, maka perlu persiapan yang baik. Dapat dilakukan dengan umum).



analgetika



(lokal



atau



anastesia



Untuk menghindari komplikasi yang munkin timbul perlu



diperhatikanindikasi operator,peralatan daritindakan,



dan dan



kontraindikasi



ruangan



seperti



tindakan.



pemeriksaan



pendarahan



dan



perlu



Persiapan



pasien,



dilakukan.



Risiko



perforasi



pasca



biopsi



harusdipertimbangkan.  Pemeriksaan Manometrik Pemeriksaan manometrik bertujuan untuk



menilai fungsimotorik



esofagus. Dengan mengukur tekanan lumen esofagus dantekanan sfingter esofagus dapat di nilai gerakan peristaltik secarakulitatif dan kuantitatif.  Pemeriksaan Barium meal Pemeriksaan barium meal dengan sineradiografi,esofagogastroskopi dengan biopsi serta sitologi eksfoliatif danpemeriksaan motilitas esofagus merupakan prosedur diagnostic yang utama. Pengobatan disfagis tergantung penyebabnya.Pemeriksaan barium meal yang telah dimodifikasi adalah suatu prosedur



videofluoroskopik



atau



sineradiografik



yangmemunkinkan



visualisasi proses menelan yang kemudian di rekamdalam pita atau film unutk penelitian lebih lanjut. Prosedur inimelibatkan pemberian medium kontras dengan berbagai tekstur(cair, pasta, dan padat) dan visualisasi proses menelan. Klinisdapat



mengubah



posisi



pasien



dengan



teknik



khusus



gunamempermudah penelanan selama pemeriksaan. Informasi yang didapat dari



pemeriksaan



barium



meal



yang



di



modifikasi



ini,terutama ada



tidaknya aspirasi adalah penting dalam menetukansikap menyankut pemberian makanan peroral dan prosedur terapi.



19



3.7 PENATALAKSANAAN Pertama lakukan berbagai penunjang diagnosis untuk menentukan penyebab yang dialami oleh pasien. Setelah penyebab disfagia ditemukan, pembedahan atau obat-obatan dapat diberikan.Pengobatan dapat melibatkan latihan otot ntuk memperkuat otot-otot facial atau untukmeninkatkan koordinasi. Untuk lainnya, pengobatan dapat melibatkan pelatihan menelandengan khusus.



Sebagai



contoh, beberapa



orang



harus makan



denan



cara posisi



kepalamenengok ke salah satu sisi atau melihat lurus ke depan. Menyiapkan makanan sedemikianrupa atau menghindari makanan tertentu dapat menolong orang lain. Sebagai contoh, merekayang mungkin



memerlukan



pengental



tidak



dapat



menelan



minuman



khusus untukminumannya. Orang lain



mungkin garus menghindari makanan atau minuman yang panas ataupun dingin.12 Untuk beberapa orang, namun demikian, mengkonsumsi makanan dan minuman lewatmulut sudah tidak mungkin lagi. Mereka harus menggunakan metode lain untuk memenuhikebutuhan nutrisi. Biasanya ini memerlukan suatu system pemberian makanan, seperti suatuselang makanan (NGT), yang memotong bagian menelan yang tidak mampu bekerja normal. Berbagai pengobatan telah diajukan unutk pengobatan disfagia orofaringeal pada dewasa.Pendekatan langsung dan tidak langsung disfagia telah digambarkan. Pendekatan langsungbiasnya melibatkan makanan, pendekatan tidak langsung biasanya tanpa bolus makanan.Modifikasi diet, merupakan komponen kunci dalam program pengobatan umum disfagia.Suatu diet makanan yang berupa bubur direkomendasikan pada pasien dengan kesulitan padafase oral, atau bagi mereka yang memiliki retensi faringeal untuk mengunyah makanan padat.13 Jika fungsi menelan sudah membaik, diet dapat diubah menjadi makanan lunak atau semi-padat sampai konsistensi normal. Efek disfagia pada status gizi pasien adalahburuk. Disfagia dapat menyebabkan malnutrisi. Banyak produk komersial



yang tersediauntuk memberikan bantuan nutrisi. Bahan-bahan



pengental, minuman yang diperkuat, buburinstan yang diperkuat, suplemen cair



20



oral. Jika asupan nutrisi oral tidak adekuat, pikirkanpemberian parenteral. Disfagia dapat menyebabkan dehidrasi. Pemeriksaan berkalakeadaan hidrasi pasien sangat penting dan cairan intravena diberikan jika terapat dehidrasi. Untuk pembeian obat-obatan, dokter perlu meninjau dan menghentikan pemberian dengan cara oral atau menggantinya dengan cara lain, misalnya dengan supositoria jika obat harus diteruskan. Jika ada obat yang berbentuk tablet, maka tablet harus digerus terlebih dahulu. Hindari pemberian obat saat menjelang tidur, dan hindari pemakaian kapsul. Pada pasien obstruksi total dapat diberikan obat-obat antikolinergik untuk membantu mengurangi salivasi dan obat kumur aluminium membantu menjaga mulut tetap kering.12,14 Pada keganasan yang menekan esofagus, dapat digunakan radioterapi. Terapi laser merupakan suatu teknik riset yang bila ditangani oleh ahli, akan memberikan kesembuhan disfagia yang disebabkan oleh kanker esofagus dan juga memungkinkan pasien makan dan minum semi-normal dan dapat mencegah terjadinya infeksi karena aspirasi. Pembedahan yang dapat dilakukan adalah Krikofaringeal miotomi, yaitu pembedahan pada otot krikofaringeus yang juga dikenal sebagai sfingter esofagus bagian atas, indikasinya adalah spasme otot krikofaringeal yang menyebabkan disfagia.15



3.8 KOMPLIKASI Komplikasi yang paling banyak didapatkan pada pasien dengan disfagia adalah aspirasi yang dapat menyebabkan infeksi bahkan dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas yang dapat berakibat fatal, karena adanya kesulitan pada menelan, makanan dan minuman tidak masuk ke dalam saluran cerna, melainkan masuk ke dalam paru-paru yang akan menimbulkan dampak yang beragam. Penanganan disfalgia yang buruk dapat menyebabkan kurang gizi atau dehidrasi. Ini meningkatkan resiko komplikasi, rawat inap berkepanjangan dan kualitas hidup yang rendah. Dehidrasi dapat meningkatkan resiko stroke lainnya pada pasien yang pernah mengalami stroke.11



21



3.9 PROGNOSIS Prognosis pada pasien disfagia tergantung dari penyebab disfagia itu sendiri, namun dengan semakin berkembangnya teknologi, kemampuan untuk menegakkan diagnosis penyebab segala disfagia dan berbagai pilihan terapi yang ada, prognosis pasien dengan keluhan disfagia mengalami perbaikan. Hal yang turut mendukung adalah adanya kesadaran individu untuk memeriksakan dirinya jika mengalami keluhan disfagia, dan sikap kooperatif terhadap terapi yang diberikan.11



22



BAB IV KESIMPULAN



Keluhan sulit menelan (disfagia), merupakan salah satu gejala kelainan atau penyakit di orofaring dan esofagus. Disfagia dapat berdiri sendiri atau dapat juga disertai dengan gejala lain. Manifestasi yang sering dikeluhkan adalah sensasi makanan yang tersangkut di daerah leher atau dada ketika menelan. Berdasarkan penyebabnya disfagia dibagi atas disfagia mekanik, disfagia motoric dan disfagia oleh gangguan emosi, sedangkan berdasarkan lokasinya, disfagia dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu disfagia orofaringeal dan disfagia esophageal. Proses menelan sendiri itu merupakan proses yang kompleks. Setiap unsur yang berperan dalam proses menelan harus bekerja secara terintegrasi dan berkesinambungan. Keberhasilan menelan ini tergantung dari beberapa faktor, yaitu ukuran bolus makanan, diameter lumen esofagus yang dilalui bolus, kontraksi peristaltikesofagus, fungsi sfingter esofagus bagian atas dan bawah, dan kerja otot rongga mulut dan juga lidah. Proses menelan dapat dibagi menjadi 3 fase, yaitu fase oral, fase faringal dan fase esofagal. Proses yang terjadi di mulut, faring, laring dan esofagus secara keseluruhan akan terlibat secara berkesinambungan, jika terjadi kerusakan pada salah satu sistem akan memengaruhi proses fisiologis secara keseluruhan. Masalah dalam menelan merupakan keluhan yang umum didapatkan pada berbagai kalangan usia, tetapi paling banyak didapatkan pada orang usia lanjut dan pasien stroke. Gejala yang timbul dapat bervariasi sesuai penyebab utama disfagia yang dialami oleh pasien. Pasien biasanya datang dengan keluhan batuk atau tersedak atau sensasi abnormal makanan yang menempel di bagian belakang tenggorokan atau dada bagian atas ketika mencoba untuk menelan, namun beberapa presentasi bisa sangat halus atau bahkan tidak ada misalnya pada mereka dengan aspirasi.



23



Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada disfagia mekanik, mula-mula kesulitan menelan hanya pada makanan padat. Sebaliknya pada disfagia motoric, keluhan sulit menelan makanan padat dan cair terjadi dalam waktu yang bersamaan. Tanyakan juga bagaimana dengan waktu, lokasi rasa sumbatan dan gejala penyerta lainnya. Pemeriksaan fisik merupakan tindakan yang penting padakeadaan disfagia



motorik



akibat



penyakit-penyakit



otot



skelet,neurologi dan



orofaring.Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan daerah leher, rongga, kelumpuhan otot lidah dan arkus nasofaring, pembesaran jantng sebelah kiri, elongasi aorta, tumor bronkus kiri, dan pembesarab kelenjar limfa mediastinum. Pemeriksaan penunjang dapat menegakkan diagnosis sementara yang telah ditentukan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, yaitu dengan Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS), Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES), pemeriksaan radiologi, pemeriksaan esofagoskopi, pemeriksaan manometrik dan pemeriksaan barium meal. Penatalaksanaan harus menggunakan prinsip umum, seperti bagaimana keadaan pasien, penyebabnya dan lain sebagainya. Berikan obat-obatan jika diperlukan. Pembedahan hanya dilakukan jika ada indikasi tertentu. Untuk prognosis, pada pasien disfagia tergantung dari penyebab disfagia itu sendiri, namun dengan semakin berkembangnya teknologi, kemampuan untuk menegakkan diagnosis penyebab segala disfagia dan berbagai pilihan terapi yang ada, prognosis pasien dengan keluhan disfagia mengalami perbaikan.



24



DAFTAR PUSTAKA



1. Arsyad, Efiaty Soepardi dkk. Disfagia. In: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi 7. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2014, p: 244. 2. ADAM, BOIES, HIGLER ,Rongga Mulut dan Faring, BOEIS Buku ajar Penyakit THT Ed.6thJakarta: 1994. Hal 264-267. 3. Throat



anatomy.



Diunduh



dari



http://emedicine.medscape.com/article/1899345-overview#showall. Pada tanggal 24 juli 2016. 4. Digestive Disorders Health dari



Center: Human Anatomy. Diunduh



http://www.webmd.com/digestive-disorders/picture-of-the-



esophagusPada tanggal 24 juli 2016. 5. Esophagus



-



anatomy



and



development.



Diunduh



http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo6.html.



dari Pada



tanggal25 juli 2016. 6. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2014. Hlm. 245-7. 7. Subagio, Anwar. Incidence of Dysphagia. In: The Assesment and Management of Dysphagia. First ed. Jakarta: Medical Rehabilitation Department RSUPCM Faculty of Medicine University of Indonesia. 2009, p.5-6. 8. John, Markschultz et al. Dysphagia. In Swallowing Disorders. Available athttp://www.nidcd.nih.gov/health/voice/dysph.html. Accessed July 25th 2016. 9. Carter, Einstwood et al.. Clinical Symptoms of Dysphagia. In: Dysphagia. Available at http://www.umm.edu/altmed/articles/dysphagia000053.htm. Accessed July 25th 2016.



25



10. Roezin A, Adham M. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi 7. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2014. 249-50. 11. Dysphagia. National Institute of Deafness and Other Communication Disorders. 12. Beth Israel Deaconess Medical Center, Evaluation



of



Swallowing



Fiberoptic Endoscopic (FEES):



2012:



www.bidmc.org/FiberopticEndoscopicEvaluationofSwallowingFEES.asp 13. Paik NJ, Dysphagia, Medscape Drugs, Diseases &Procedures : 2012. http://emedicine.medscape.com/article/324096-overview/ 14. DiMarino MC, Dysphagia, Esophaageal and Swallowing Disorders, Merk Manual 2009. Hal:1-3. 15. Dawodu ST, Swallowing Disorders, Medscape Drugs, Diseases &Procedures : 2012.



http://emedicine.medscape.com/article/317667



26