Referat Radiologi CTEV [PDF]

Citation preview

CTEV (CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS)



PENDAHULUAN CTEV(Congenital Talipes Equino Varus) disebut juga Congenital Club Foot merupakan kondisi kelainan bawaan pada kaki dan pergelangan kaki. Kata Talipes berasal dari bahasa Latin, kata talus yang berarti pergelangan kaki dan pes yang berarti kaki. Kata equinus atau horse foot menggambarkan posisi jari-jari kaki lebih rendah daripada tumit, karena tumit terangkat keatas. Sedangkan varus berarti kaki memutar ke dalam dimana bagian distal ekstremitas terputar menuju garis tengah tubuh. Lebih sering ditemukan pada laki-laki , dapat terjadi pada satu atau kedua kaki. Pada kasus unilateral, kaki yang sakit lebih kecil dan kurang berkembang dibandingkan kaki lainnya. Kaki kanan lebih sering terkena daripada kiri. Pada kasus bilateral, salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih berat daripada kaki lainnya. Deformitas ini dapat juga menjadi suatu bagian dari sindroma developmental generalisata. Kondisi ini ditandai oleh beberapa komponen yaitu: 1. inversi (putaran kedalam) dan adduksi (deviasi kedalam) dari kaki depan. 2. varus dari calcaneus (tumit inversi). 3. equinus (plantar fleksi). 4. konstriksi jaringan disisi medial kaki. 5. otot-otot evertor disisi lateral kaki tidak berkembang. 6. otot betis tidak berkembang/atropi menyebabkan betis tampak kecil seperti pipa 7. restriksi terhadap koreksi pasif. Kaki dalam plantar flaksi dan inversi pada bayi yang baru lahir dan tidak dapat dibawa keposisi dorsofleksi atau eversi menggambarkan CTEV.



1



ETIOLOGI Penyebab pasti belum diketahui, namun ada beberapa teori : 1. Faktor mekanik dalam uterus yaitu terjadinya tekanan intrauterin sehingga kaki berada pada posisi equinovarus,selanjutnya mempengaruhi kecepatan pertumbuhan tulang dan adaptasi otot dan ligamen 2. Defek



neuromuskular



karena



tekanan



intrauterin



atau



karena



maldevelopment seperti pada CP dan spina bifida. 3. Terhentinya perkembangan janin akibat : -



Gangguan intrauterin



-



Pengaruh lingkungan berbahaya pada fase perkembangan kaki dapat berupa virus,steroid,radiasi dll



4. Herediter : resiko terkena pada anak sebesar 10-25 % dari orang tua dengan kelainan tersebut. PATOFISIOLOGI1 Ada 2 fase perkembangan kaki yaitu : -



Fase 1 : pertumbuhan fibula menyebabkan calcaneus berada pada posisi equinovarus (posisi embrional)



-



Fase 2 : pada pertengahan bulan ketiga terjadi pertumbuhan tibia sehingga talus terdorong dan kaki pronasi (posisi fetal)



2



Deformitas terjadi karena hubungan yang tidak normal antara tulang – tulang tarsal (pergeseran sendi talocalcaneonavicular) khususnya os navicular dan calcaneus yang bergeser ke medial sekitar talus. Perubahan ini biasanya diikuti oleh adaptasi bentuk tulang – tulang tarsal dan jaringan lunak. Beratnya deformitas yang terjadi tergantung dari besarnya pergeseran tulang, sedangkan kekakuan jaringan lunak akan mempengaruhi respon terhadap terapi Perubahan patologis pada tulang dan persendiannya 1. Talus : tidak banyak mengalami pergeseran karena tidak ada perlekatan dari otot- otot. Pergeseran pasif ke arah equinus karena perlekatan dengan calcaneus dan navicular, sehingga terjadi hambatan dorsofleksi dan deformitas equinus menetap. 2. Calcaneus : terjadi deformitas karena kelainan posisi dimana tuberositas posterior bergeser ke arah lateral sehingga terbentuk posisi equinovarus dengan aksis panjang rotasi interna/ inversi dan plantarfleksi. 3. Navicular : permukaan artikulasi bergeser ke medial plantar berartikulasi dengan kepala – leher talus yang juga berdeviasi medial (sendi talonavikular ). Navikular dapat bergeser sampai ke maleolus medial karena



tarikan



ligamentum



calcaneonavicular



dan



ligamentum



tibionavicular. 4. Cuboid : terjadi pergeseran minimal sendi calcaneocuboid ke medial sehingga terjadi adduksi mid – forefoot. 5. Tulang kaki lain seperti cuneiforme dan metatarsal menunjukkan sedikit perubahan yaitu deformitas adduksi forefoot dan bagian lateral kaki menjadi konveks bentuk seperti bean – shaped deformity. Perubahan patologi pada jaringan lunak Terjadi pemendekan/kontraktur otot – tendon – ligamen, kapsul sendi, kulit dalam derajat yang bervariasi. Untuk lebih memudahkan, maka kaki dibagi menjadi 4 daerah kontraktur yaitu group posterior, medial plantar, subtalar dan plantar. 1. Kontraktur bagian posterior Meliputi tendon achiles,kapsul tibiotalar, kapsul talocalcaneal, lig.talo fibular . Hal ini akan menghalagi koreksi deformitas equinus dari sendi ankle dan calcaneus. 3



2. Kontraktur bagian medioplantar. Meliputi tendon tibialis posterior, lig. deltoid, kapsul talonavicular darn lig. calcaneonavicular plantar. Fibrosis struktur ini akan mencegah migrasi ke lateral dan depan navicular dan eversi calcaneus. Hal ini penting untuk koreksi deformitas. 3. Kontraktur bagian subtalar. Meliputi lig. talocalcaneal interosei, dan lig Y bifurkasi. Fibrosis ligamen ini akan bertambah sesuai dengan pertambahan usia dan derajat varus. 4. Kontraktur bagian plantar. Meliputi otot abduktor halusis, otot fleksor intrinsik jari- jari, plantar aponeurosis. Menyebabkan terjadinya deformitas cavus.



KLASIFIKASI Pada dasarnya CTEV diklasifikasikan dalam 2 kelompok : 1. tipe ekstrinsik / fleksibel kadang disebut juga tipe konvensional, mudah ditangani dan memberi respon yang baik dengan terapi konservatif. Kaki dalam posisi equinovarus akan tetapi fleksibel dan mudah dikoreksi dengan tekanan manual. 2. tipe intrinsik / rigid kaki lebih kaku, deformitas hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan tekanan manuil. 4



DIAGNOSA Diagnosa CTEV ditegakkan dari tanda patognomonis klinis dan pemeriksaan penunjang radiologis. A. Tanda patognomonis 1. Kaki : 



posisi equinovarus, kaki tampak lebih kecil dan padat







sisi medial konkaf sedangkan sisi lateral lebih konveks membentuk bean shaped deformity







tuberositas posterior calcaneus sulit dilihat dan diraba







pada sisi lateral dorsum pedis terdapat tonjolan tulang talus anterior.







maleolus lateral terletak lebih posterior dari maleolus medial







tidak dapat dilakukan dorsofleksi penuh







pada dorsofleksi dan eversi kaki secara positif akan teraba triceps surae dan tendon tibialis posterior yang teregang.



2. Ankle : penebalan dan pemendekan ligamentum dan kapsul sendi di bagian medial dan posterior sendi ankle. 3. Tibia : Terjadi tibial torsi yang terjadi sekunder terhadap kaki 4. Lutut dan tungkai bawah : 



Dapat hiperekstensi lutut saat anak mulai berjalan







Atropi otot gastrocsoleus sesuai dengan meningkatnya usia



B. Penilaian Radiologis Pada saat kelahiran pemeriksaan klinis lebih memberi arti sedangkan pada masa bayi (3 bulan) dimana tulang membentuk pusat osifikasi maka penilaian radiologis lebih akurat dari pemeriksaan klinis. Tujuan pemeriksaan radiologis : 1. menilai derajat subluksasi sendi talokalkaneonavikulare dan beratnya deformitas sebelum terapi. 2. menilai perkembangan selama terapi non operasi 3. menganalisa bagian deformitas sebelum operasi dan untuk merencanakan



5



operasi yang sesuai. 4.menetapkan apakah setelah operasi kesegarisan dapat dipertahankan. Tehnik pemotretan : Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara akurat. Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh roentgenogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan mudah dilakukan. Cara : sendi panggul anak fleksi 90˚ dan lutut fleksi 45-60. untuk posisi AP, kedua kaki dipegang berdekatan dan taruh pada posisi plantarfleksi 30 diatas film. Posisi lateral, kaki harus plentar fleksi 35 dan tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan kaki dan hindfoot. Posisi Anteroposterior : a. Sudut talocalcaneal (Kite anteroposterior) : perpotongan aksis longitudinal talus (garis pada pertengahan talus) dan aksis longitudinal calcaneus (garis yang sejajar dengan tepi lateral calcaneus). Menurut A Greenspan : Normal 200 – 400 , pada CTEV < 200 → karena varus dari hindfoot Menurut Theodore : Pada bayi normal : 300 b. Sudut talometatarsal pertama (TMIT) : perpotongan aksis longitudinal talus dengan metatarsal. Normal 00 - (- 200 ) , pada CTEV nilai positif atau > 150 → karena adduksi dari forefoot Tulang – tulang metatarsal normal mendekati paralelisme , pada CTEV mendekati konvergensi ke arah posterior. Posisi Lateral : Sudut talocalcaneal ( Kite Lateral) :perpotongan aksis longitudinal talus ( garis yang melalui titik pusat bagian kepala dan badan talus ) dengan aksis longitudinal calcaneus (garis yang melalui permukaan plantar , berhubungan dengan tuberositas calcaneus dan bagian anterior yang cembung . Normal 350 - 500



, pada CTEV < 350 → karena equinus dari tumit.



6



7



PENATALAKSANAAN Penanganan CTEV tergantung pada derajat deformitasnya. Makin dini penanganan hasil dan prognosisnya akan semakin baik. Dengan bertambahnya umur anak, kelainan akan semakin nyata yang disebabkan adanya kontraktur otot dan perubahan – perubahan muskuloskeletal. 3 minggu pertama kehidupan merupakan golden period oleh karena jaringan ligamen masih lentur. Oleh karena kekambuhan mungkin terjadi walaupun setelah koreksi yang adekuat maka program observasi jangka panjang diperlukan. Tujuan pengobatan adalah memperbaiki kelainan dan mempertahankan dalam posisi normal, mencegah deformitas tulang dan sendi lebih lanjut serta meminimalkan kontraktur sampai pertumbuhan tulang berhenti. Walaupun terapi konservatif angka keberhasilannya tidak terlalu tinggi, terapi konservatif harus diberikan sebelum operasi dikarenakan terapi konservatif membantu untuk strech kulit dan tendon sehingga memudahkan operasi, sekitar 15 – 50% penderita CTEV berhasil dengan terapi konservatif. I. Terapi Konservatif A. Manipulasi ( Fisioterapi) Tujuan : meregangkan jaringan lunak yang kontraktur sehingga dapat memper baiki hubungan yang abnormal diantara tulang-tulang tarsal serta memper baiki arsitektur tulang. Persyaratan : * dilakukan segera setelah lahir,sedini mungkin * secara bertahap dan bersamaan pada semua komponen defor mitas. * tidak boleh dengan kekerasan, harus cukup kuat untuk dapat merenggangkan jaringan yang kontraktur sampai diperoleh koreksi yang meksimal. Koreksi yang salah dapat menyebabkan



rocker bottom foot yaitu



hiperdorsofleksi forefoot sehingga permukaan plantar kaki menjadi konveks (seperti kursi goyang) Tehnik manipulasi : 1.triseps surae, kapsul posterior pergelangan kaki dan sendi – sendi subtalar, lig. calcaneofibular diregang / diperpanjang dengan menarik tumit kebawah dan mendorong midfoot kearah dorsofleksi. Hati – hati jangan sampai menyebabkan deformitas rocker bottom. Tahan 5 8



hitungan , lepas , ulangi 20x 2.otot tibialis posterior dan lig. tibiocalcaneal medial diregang dengan menge versikan hindfoot dan midfoot. 3.kemudian memanjangkan jaringan lunak daerah plantar dengan mendorong tumit dan forefoot keatas. Tahan 5 hitungan , lepas, ulangi 20x. Setelah manipulasi dipasang above knee cast, diganti setiap 1 minggu. Setiap pemasangan cast berikutnya didahului oleh manipulasi. Manipulasi streching dan serial casting berlangsung 3 – 5 minggu. Setelah pemakaian above knee cast selesai, dipakaikan posterior ankle foot orthosis dengan posisi kaki. B. Splinting (Ortotik prostetik) Pemakaiannya segera setelah manipulasi. Ada 2 jenis / metode splinting yaitu : - adhesive strapping tape a. splint yang tidak rigid dan bersifat dinamik. b. mudah dipakai ,saat ini jarang digunakan. - plaster cast of paris a. serial splint yang kaku. b. dipergunakan untuk mempertahankan hasil koreksi dari manipulasi dan operasi. c. dipasang sampai dengan atas lutut dengan kaki dalam koreksi maksimal dan lutut dalam fleksi. Koreksi dapat digunakan setiap 1 – 2 minggu. Penilaian hasil koreksi Evaluasi hasil koreksi dilakukan setelah 2 – 3 bulan pengobatan dengan evaluasi klinis dan radiologis. Kriteria keberhasilan koreksi adalah :  Kaki plantigrade  Minimal varus  Dorsofleksi dengan keterbatasan ringan  Forefoot sedikit abduksi dan cukup lentur  Tidak ada peningkatan deformitas



9



Bila respon baik, terapi konservatif dilanjutkan dengan Denis Browne splint sampai penderita mampu berdiri. Dipakai selama 24 jam , dilepas beberapa menit saat latihan pasif streching, mandi, ganti popok dan makan. Dapat dipergunakan sebagai splint untuk mencegah rekuren, yang dipakai hanya saat tidur. Jika anak sudah mulai berjalan dapat diberikan prewalker dan walker shoe clubfoot, yaitu sepatu orthopedi dengan tarsopronator / outflare dengan outer later side heel 1/8 – 3/16 inch yang dibuat diatas alas yang keras. Fungsinya untuk merangsang terbentuknya tulang tarsal, meregangkan tendon achiles dan mencegah disuse atropi. Pemakaian Dennis Browne sampai usia 2 – 4 tahun. Radiologi dilakukan secara berkala. Bila dalam 2 tahun setelah pemakaian sepatu tidak didapatkan rekurensi, dapat dipakai sepatu biasa. Disamping itu orang tua tetap dianjurkan melakukan latihan manipulasi setiap hari.



10



C.Sosial Medik Memberi pengertian pada orang tua penderita mengenai : -



Pengelolaan CTEV membutuhkan waktu yang cukup lama dan bila tidak ditangani akan berakibat buruk.



-



Kemungkinan akan terjadi kekambuhan



D. Psikologis Memberi pengertian pada orang tua penderita mengenai keadaan anaknya dan memberi support mental bahwa kelainan tersebut dapat disembuhkan apabila ditangani secara dini dan terus menerus sampai usia pertumbuhan. II. Terapi Operatif Bila terapi konservatif tidak berhasil



setelah



3 bulan atau kambuh maka



dilakukan tindakan operasi. Ada 2 pendapat : Pendapat



yang sedini mungkin: ketika usia penderita minimal 3 – 6 bulan,



sesudah terapi yang diberikan sebelumnya masih menunjukkan rigiditas dan deformitas. Pendapat yang sebaiknya lebih lambat yaitu pada usia 9 – 12 bulan karena komponen kaki sudah cukup besar, anatomi sudah cukup jelas dan operasi dapat dilakukan dengan mudah. Paska operasi penderita di casting selama 6 minggu, buka dan dipasang kembali selama 6 minggu lagi dengan dicganti tiap minggu. Dilanjutkan dengan pemakaian Dennis Browne Splint selama 2 -3 tahun.



PROGNOSA CTEV bila diterapi sejak bayi baru lahir angka keberhasilan mendekati 50%. Deformitas sebagian besar dapat diperbaiki walaupun demikian keadaan ini tidak dapat sempurna tetapi kaki dapat berfungsi secara fungsional. Deformitas dapat terulang lagi walaupun telah dilakukan terapi yang adekuat sedini mungkin. Setelah



terkoreksi



masih



diperlukan



observasi



jangka



panjang



untuk



mempertahankan koreksi yang tercapai sampai pertumbuhan tulang berhenti.



11



RINGKASAN CTEV(Congenital Talipes Equino Varus) disebut juga Club Foot merupakan kondisi deformitas bawaan pada kaki dan pergelangan kaki. Lebih sering pada laki – laki, dapat terjadi pada satu atau dua kaki dan bisa menjadi bagian dari suatu sindrom developmental generalisata. Etiologi pasti belum diketahui,ada beberapa teori berhubungan dengan faktor mekanik uterus, defek neuromuskuler, terhentinya perkembangan janin dan faktor herediter. Diagnosa ditegakkan dari tanda patognomonik klinis dan pemeriksaan penunjang radiologis. Terapi dimulai sedini mungkin, 3 minggu pertama merupakan golden period. Terapi dimulai dengan terapi konservatif. Bila ada kemajuan terapi dilanjutkan dengan Dennis Browne Splint sampai penderita berdiri. Jika sudah jalan diberi prewalker dan walker shoe clubfoot. Bila dalam 2 – 4 tahun setelah pemakaian sepatu koreksi tidak rekuren, dapat dipakai sepatu biasa. Disamping itu tetap dilakukan manipulasi tiap hari.Bila terapi konservatif setelah 3 bulan tidak beerhasil atau rekuren maka dilakukan operasi. Walaupun koreksi telah berhasil, tetap dilakukan follow up klinis maupun radiologis sampai pertumbuhan tulang telah berhenti. Peran orang tua sangat penting karena deformitas ini membutuhkan waktu yang lama untuk diperbaiki dan mempunyai tingkat kekambuhan yang tinggi.



12



TINJAUAN PUSTAKA DAN ILUSTRASI KASUS



REHABILITASI PENDERITA DENGAN CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS



Oleh : Junita Siusanti NIP G3P006119



Pembimbing : Dr. Eddy Sudijanto, SpRad



PROGRAM STUDI / SMF REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO RSUP DR. KARIADI SEMARANG 2007



13