Referat Rehab Medik Ctev [PDF]

Citation preview

REFERAT



Congenital Talipes Equino Varus



Pembimbing : dr. Siswarni Sp.KFR



Disusun oleh : Prima Ayu Oktavia S.Ked j 500 100 015



KEPANITERAAN KLINIK ILMU REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2017 1



REFERAT CTEV (CONGENITAL TALIPES EQUINO VARUS) Yang Diajukan Oleh :



Prima Ayu Oktavia, S.Ked



j 500 100 015



Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta



Pada hari



, Januari 2017



Pembimbing :



dr.Siswarni, Sp.KFR



(…………………………)



Kabag. Profesi Dokter



dr.Dona Dewi Nirlawati



(......................................)



2



BAB I PENDAHULUAN Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) yang juga dikenal sebagai ‘club-foot’ adalah suatu gangguan perkembangan pada ekstremitas inferior yang sering ditemui, tetapi masih jarang dipelajari. CTEV dimasukkan dalam terminologi “sindromik” bila kasus ini ditemukan bersamaan dengan gambaran klinik lain sebagai suatu bagian dari sindrom genetik. CTEV dapat timbul sendiri tanpa didampingi gambaran klinik lain, dan sering disebut sebagai CTEV “idiopatik”. CTEV sindromik sering menyertai gangguan neurologis dan neuromuskular, seperti spina bifida maupun spinal muskular atrofi. Tetapi bentuk yang paling sering ditemui adalah CTEV “idiopatik”, dimana pada bentuk yang kedua ini ekstremitas superior dalam keadaan normal.1 Club-foot ditemukan pada hieroglif Mesir dan dijelaskan oleh Hipokrates pada 400 SM. Hipokrates menyarankan peawatan dengan cara memanipulasi kaki dengan lembut untuk kemudian dipasang perban. Sampai saat ini, perawatan modern juga masih mengandalkan manipulasi dan immobilisasi. Manipulasi dan immobilisasi secara serial yang dilakukan secara hati-hati diikuti pemasangan gips adalah metode perawatan modern non



operatif.



Kemungkinan mekanisme mobilisasi yang saat ini paling efektif adalah metode Ponseti, dimana penggunaan metode ini dapat mengurangi perlunya dilakukan operasi. Walaupun demikian, masih banyak kasus yang membutuhkan terapi operatif. 1



3



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 DEFINISI Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital club foot (kaki gada) adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa equinus (plantar fleksi), varus (inversi) dan adduksi. Kata ‘talipes’ sendiri berasal dari bahasa Latin yang terdiri dari kata ‘talus’ yang berarti ‘kaki’ dan ‘pes’ yang berarti ‘pergelangan kaki’. Kata ‘equinus’ atau horse foot menggambarkan posisi jari-jari kaki lebih rendah daripada tumit karena tumit terangkat keatas, sedangkan ‘varus’ berarti kaki memutar ke dalam dimana bagian distal ekstremitas terputar menuju garis tengah tubuh.1, 2 Congenital Talipes Equino Varus merupakan fiksasi dari kaki pada posisi adduksi, supinasi dan varus. Tulang calcaneus, navicular dan cuboid terotasi ke arah medial terhadap talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta inversi oleh ligamen dan tendon. Sebagai tambahan, tulang metatarsal pertama lebih fleksi terhadap daerah plantar.1 2.2 ANATOMI KAKI Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan bermacam-macam pandangan, antara lain (1) sebagai basis tumpuan, (2) sebagai peredam guncangan, (3) sebagai penyesuai gerak dan (4) sebagai pengungkit yang rigid untuk stabilisasi. Keseluruhan itu berhubungan dengan gait.3 Pengenalan anatomi yang benar sangat penting dalam pengelolaan penderita CTEV. Dasar pengetahuan yang kurang justru akan menambah kerusakan organ dan memperberat deformitas yang ada. Oleh karena itu para fisiatris perlu menguasai struktur dan fungsi kaki.3



2.2.1 Struktur Tulang Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional: 3,4 4



a. Hindfoot (segmen posterior) Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai penyangganya. Terdiri dari: ▪



Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi pergelangan kaki



▪



Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tanah



b. Midfoot (segmen tengah) Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu: ▪



3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral



▪



Cuboid



▪



Navikulare



Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis. c. Forefoot (segmen anterior) Bagian ini terdiri dari: ▪



5 metatarsal: I, II, III, IV, V



▪



14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan setiap jari lainnya 3 falang



5



Gambar 1. Anatomi kaki



5



Struktur yang berjalan melalui retinaculum extensorum(selaput pembungkus) dari medial ke lateral adalah: 



Tendon m. tibialis anterior







Tendon m. ekstensor hallucis longus







a. tibialis anterior







n. peroneus profundus







Tendon m. ekstensor digitorum longus







m. peroneus tertius



Tendon- tendon diatas dikelilingi oleh selubung synovial. Struktur yang berjalan dibelakang malleolus medialis dari medial kelateral adalah: 



Tendon m. tibialis posterior







m. flexor digitorum longus







a. tibialis posterior







n. tibialis







m. flexor hallucis longus







n. suralis



2.2.2 Struktur Persendian dan Ligamen Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut:4 6



a. Artikulatio talocruralis Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus. Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen: ▪ Sisi medial: lig. Deltoid yang terdiri dari: ◦



Lig. tibionavikularis



◦



Lig. calcaneotibialis



◦



Lig. talotibialis anterior dan posterior



▪ Sisi lateral: ◦



Lig. talofibularis anterior dan posterior



◦



Lig. calcaneofibularis



Gerak



sendi



ini:



◦



Plantar fleksi



◦



Dorsofleksi



◦



Sedikit abduksi dan adduksi pergelangan kaki



b. Artikulatio talotarsalis terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya merupakan 1 kesatuan, yaitu: 



Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. talocalcanearis anterior, posterior, medial dan lateral



▪ Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis Ligamen yang memperkuat adalah: ◦



Lig. tibionavikularis



◦



Lig. Calcaneonaviculare plantaris



◦



Lig. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V



Gerak ini:



sendi



◦



Inversi pergelangan kaki



◦



Eversi pergelangan kaki



7



c. Articulatio tarsotransversa (CHOPART) Disebut juga sendi midtarsal atau ‘surgeon’s tarsal joint’ yang sering menjadi tempat amputasi kaki Terdiri dari 2 sendi, yaitu: 



Articulatio talonavicularis







Articulatio calcaneocuboid, yang diperkuat oleh: ◦



Pars calcaneocuboid lig. bifurcati di medial



◦



Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal



◦



Lig. calcaneocuboid di sebelah plantar



Gerak



sendi



ini:



◦



Rotasi kaki sekeliling aksis



◦



Memperluas inversi dan eversi art. Talotarsalis



d. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC) Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada os cuneiformis I-III Rongga sendi ada 3 buah, yaitu: 



Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I







Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III







Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid



Ligamentum pengikatnya adalah: ◦



Ligg. Tarsi plantaris



◦



Ligg. Tarsi dorsalis



◦



Ligg. Basium os metatarsal dorsalis, interosea dan plantaris



e. Articulatio metacarpofalangeal Ligamen pengikatnya adalah: lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi Gerak ini:



sendi



◦



Fleksi-ekstensi sendi metacarpal



◦



Abduksi-adduksi sendi metacarpal



8



f. Artculatio interfalangeal Ligamen pengikat: lig. colateral di sebelah plantar pedis Gerak



sendi



ini:



◦



Fleksi-ekstensi interfalang



◦



Abduksi-adduksi interfalang



Gambar 2. Gambar lateral kaki kanan5 2.3 EPIDEMIOLOGI Insiden dari CTEV bervariasi, bergantung dari ras dan jenis kelamin. Insiden CTEV di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus dalam 1000 kelahiran hidup. Perbandingan kasus laki-laki dan perempuan adalah 2:1. Keterlibatan bilateral didapatkan pada 30-50% kasus. 6 Pada tahun 1971, Sharrard menyatakan bahwa congenital talipes equinovarus (CTEV) merupakan abnormalitas kongenital pada kaki yang paling sering dijumpai. Menurut WynneDavies, 1964, insiden di negara Amerika Serikat dan Inggris adalah 1 kasus dalam 1000 kelahiran hidup, dengan perbandingan laki-laki:perempuan 2:1. Insiden akan meningkat 2,9 % bila saudara kandung menderita CTEV. Insiden pada kaukasia adalah 1,12; Oriental: 0,57; 9



sedangkan yang tertinggi adalah pada suku Maori, yaitu 6,5-7 per 1000 kelahiran. Hal ini menunjukkan bahwa ras juga mempunyai efek terhadap resiko CTEV.6 2.4 ETIOLOGI Etiologi yang sebenarnya dari CTEV tidak diketahui dengan pasti. akan tetapi banyak teori mengenai etiologi CTEV, antara lain:6 a. Mekanik Teori ini merupakan teori tertua yang dikemukakan oleh Hippocrates yang menyatakan bahwa posisi equinovarus kaki fetus disebabkan oleh tekanan mekanik eksternal. Teori ini diperkuat oleh observasi bahwa insiden CTEV tidak meningkat pada kondisi lingkungan prenatal yang cenderung membuat uterus terlalu penuh, seperti kembar, janin besar, primipara, hydramnion dan oligohidramnion. Teori ini bertentangan dengan teori kedua tentang faktor lingkungan intrauterin berikut ini.



b. Environmental Browne (1936) menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang menyebabkan imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan deformitas. Teori lain adalah perubahan ukuran uterus atau karena bentuk, seperti misalnya terdapat lekukan pada konveksitas uterus dan oligohydramnion. Karena obat-obatan, seperti yang sering ditemukan pada ‘thalidomide baby’.



c. Herediter 



Wynne-Davies (1964) meneliti lebih dari 100 penderita dan generasi pertamanya. Didapatkan hasil bahwa deformitas tersebut terjadi pada 2,9% saudara kandung. Sedangkan pada populasi umum terdapat 1 : 1000 kelahiran.







Idelberger meneliti pada anak kembar dan mendapatkan angka 32,5% penderita CTEV pada kembar monozygotik dan 2,9% pada dizygotik. Angka terakhir sama seperti insiden pada saudara kandung bukan kembar.



d. Idiopatik Böhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio. Kaki embrio normal saat usia 5 minggu kehamilan dalam posisi equinovarus, jika terjadi terhambatnya 10



perkembangan kaki pada salah satu fase fisiologis dalam kehidupan embrio, maka deformitas ini akan persisten hingga kelahiran. Terdapat 4 fase dalam evolusi kaki manusia saat pertengahan kehidupan prenatal, yaitu: 



Fase I (Bulan ke-2): bentuk kaki dalam posisi equinus berat (plantarfleksi ± 90º). Dan adduksi hind dan forefoot yang berat.







Fase II (Awal bulan ke-3): kaki berotasi ke posisi supinasi, tetapi tetap plantarfleksi 90º, adduksi metatarsal.







Fase III (Pertengahan bulan ke-3): Inklinasi equinus berkurang menjadi derajat ringan, posisi supinasi dan varus metatarsal tetap.







Fase IV (Awal bulan ke-4): Kaki dalam posisi midsupinasi dan varus metatarsal yang ringan. Pada fase ini, secara bertahap, bidang kaki dan tungkai bawah mulai tampak dalam posisi seperti kaki dewasa.



e. Defek neuromuskular dan tulang prenatal  Gangguan anatomik intrisik pada sendi talocalcaneus dan pada inervasi m. peroneus karena perubahan segmental medula spinalis.  Displasia tulang primer dan defek kartilago pada embrio 5-6 minggu.  Defek benih plasma primer  Insersi tendon yang abnormal dan displasia m. peroneus.



2.5 KLASIFIKASI Terdapat



banyak klasifikasi dalam pembagian CTEV, tetapi belum terdapat satu



klasifikasi yang digunakan secara universal. Pada dasarnya CTEV diklasifikasikan dalam 2 kelompok:7 1. Tipe ekstrinsik/fleksibel Tipe yang kadang-kadang disebut juga tipe konvensional ini merupakan tipe yang mudah ditangani dan memberi respon terhadap terapi konservatif. Kaki dalam posisi equinoverus akan tetapi fleksibel dan mudah di koreksi dengan tekanan manual. Tipe ini merupakan tipe postural yang dihubungkan dengan postur intrauterin. Kelaian pada tulang tidak menyeluruh, tidak terdapat pemendekkan jaringan lunak yang berat. Tampak tumit yang normal dan terdapat lipatan kulit pada sisi luar pergelangan kaki. 11



2. Tipe intrinsik/rigid Terjadi pada insiden kurang lebih 40% deformitas. Merupakan kasus resisten, kurang memberi respon terhadap terapi konservatif dan kambuh lagi dengan cepat. Jenis ini ditandai dengan betis yang kurus, tumit kecil dan tinggi, kaki lebih kaku dan deformitas yang hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan tekanan manual dan tulang abnormal tampak waktu dilahirkan. Tampak lipatan kulit di sisi medial kaki. Klasifikasi yang lain dikemukakan oleh Attenborough (1966) membedakan kedua tipe diatas sebagai tipe ‘mudah’ dan tipe ‘resisten’.8 Akan tetapi, terdapat perbedaan pendapat tentang klasifikasi CTEV dalam literatur lain, yang membedakan postural clubfoot dari CTEV. Disebutkan bahwa deformitas pada postural clubfoot, ringan/fleksibel dan mudah dikoreksi menjadi posisi normal dengan manipulasi pasif. Secara anatomis, kaput dan kolum talus tidak terangkat ke arah medial dan tidak terdapat subluksasi atau dislokasi sendi talocalcaneonavicular. Secara klinis, lipatan/garis kulit pada sisi dorsolateral pergelangan kaki dan kaki normal, tumit berukuran normal, lingkar tungkai normal atau terdapat atrofi minimal. Pada palpasi, terdapat celah normal antara navicular dan maleolus medial. Kaki yang lain dapat berada dalam posisi valgus, dan mungkin berkaitan dengan kemiringan pelvis dengan kontraktur adduksi pada sendi panggul ipsilateral. Beberapa contoh clubfoot yang lain adalah seperti di bawah:8 



Typical Clubfoot Merupakan kaki pengkor klasik yang hanya menderita kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi setelah lima kali pengegipsan dan dengan manajemen Ponseti mempunyai hasil jangka panjang yang baik atau memuaskan.







Positional Clubfoot Sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga akibat jepitan intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai dengan satu atau dua kali pengegipsan.







Delayed treated clubfoot Ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau lebih.







Recurrent typical clubfoot Dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya ditangani dengan metode Ponseti maupun dengan metode lain. Relaps lebih jarang terjadi dengan metode Ponseti dan umumnya diakibatkan pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi dan equinus paling



12



sering terjadi. Awalnya bersifat dinamik namun dengan berjalannya waktu menjadi fixed. 



Alternatively treated typical clubfoot Termasuk kaki pengkor yang ditangani secara operatif atau pengegipsan dengan metode non-Ponseti.







Atypical clubfoot Kategori ini pada biasanya berhubungan dengan penyakit yang lain. Mulailah penanganan dengan metode Ponseti. Koreksi pada umumnya lebih sulit.







Rigid atau Resistant atypical clubfoot Dapat kurus atau gemuk. Kasus dengan kaki yang gemuk lebih sulit ditangani. Kaki tersebut umumnya kaku, pendek, gemuk dengan lekukan kulit yang dalam pada telapak kaki dan dibagian belakang pergelangan kaki, terdapat pemendekan metatarsal pertama dengan hiperekstensi sendi metatarso phalangeal. Deformitas ini terjadi pada bayi yang menderita kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan yang lain.







Syndromic clubfoot Selain kaki pengkor ditemukan juga kelainan kongenital lain. Jadi kaki pengkor merupakan bagian dari suatu sindroma. Metode Ponseti tetap merupakan standar penanganan, tetapi mungkin lebih sulit dengan hasil kurang dapat diramalkan. Hasil akhir penanganan lebih ditentukan oleh kondisi yang mendasarinya daripada kaki pengkor nya sendiri.







Tetralogic clubfoot Seperti pada congenital tarsal synchondrosis.







Neurogenic clubfoot Berhubungan dengan kelainan neurologi seperti meningomyelocele.







Acquired clubfoot Seperti pada Streeter dysplasia.



Beberapa jenis klasifikasi lain yang dapat ditemukan, antara lain:8 a. Pirani 13



b. Goldner c. Di Miglio d. Hospital for Joint Diseases (HJD) e. Walker



2.6 PATOFISIOLOGI Ditemukan adanya kaki dalam keadaan posisi adduksi dan inversi pada sendi subtalar, midtarsal dan sendi-sendi tarsal depan. Terdapat ekuinus atau fleksi plantar pada tumit. Juga pada kebanyakan kasus terlihat adanya pengecilan dari otot-otot betis dan peroneal.7-9 Deformitas bentuk kaki dikarakterisasi dengan komponen-komponen anatomis sebagai berikut:7, 8 



Adduksi midtarsal







Inversi pada sendi subtalar (varus)







Plantarfleksi sendi talocruralis (equinus)







Kontraksi jaringan di sisi medial kaki







Tendo Achilles memendek







Gastrocnemius kontraktur dan kurang berkembang







Otot-otot evertor sisi lateral tungkai bawah kurang berkembang



14



Gambar 3. Perubahan patologis CTEV5



Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya normal akan menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan. Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yang berumur dibawah 16 minggu. Oleh karena itu, seperti developmental hip dysplasia dan idiopathic scoliosis, clubfoot merupakan deformasi pertumbuhan (developmental deformation). Pada [gambar 4] tampak janin laki-laki usia 17 minggu dengan clubfoot bilateral, dengan sisi kiri lebih parah. Pada potongan bidang frontal melalui kedua maleoli kaki pengkor kanan [gambar 5] tampak ligamen deltoid, tibionavicular dan tendo tibialisposterior sangat tebal dan menyatu dengan ligamen calcaneonavicular plantaris brevis. Ligamen talocalcaneal interosseous normal.



Gambar 4. Janin laki-laki usia 17 minggu dengan clubfoot bilateral10



15



Gambar 5. potongan bidang frontal pada clubfoot10



Fotomikrografi ligament tibionavicular menunjukkan serat kolagen yang tersusun bergelombang dan sangat padat. Selnya sangat berlimpah, dan kebanyakan memiliki intisel bulat.10 Bentuk sendi-sendi tarsal relative berubah karena perubahan posisi tulang tarsal. Forefoot yang pronasi, menyebabkan arcus plantaris menjadi lebih konkaf (cavus). Tulangtulang metatarsal tampak flexi dan makin ke medial makin bertambah flexi.10 Pada clubfoot, terjadi tarikan yang kuat dari tibialis posterior dan gastrosoleus serta fleksor hallucis longus. Ukuran otot-otot itu lebih kecil dan lebih pendek dibandingkan kaki normal. Diujung distal gastrosoleus terdapat peningkatan jaringan ikat yang kaya akan kolagen, yang menyatu ke dalam tendo Achilles dan fascia profundus. Pada clubfoot, ligamen-ligamen pada sisi lateral dan medial ankle serta sendi tarsal sangat tebal dan kaku, yang dengan kuat menahan kaki pada posisi equines dan membuat navicular dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi. Ukuran otot-otot betis berbanding terbalik dengan derajat deformitasnya. Pada kaki pengkor yang sangat berat, gastrosoleus tampak sebagai otot kecil pada sepertiga atas betis. Sintesis kolagen yang berlebihan pada ligamen, tendo dan otot terus berlangsung sampai anak berumur 3-4 tahun dan mungkin merupakan penyebab relaps (kekambuhan). Dibawah mikroskop, berkas serabut kolagen menunjukkan gambaran bergelombang yang dikenal sebagai crimp (kerutan). Kerutan ini menyebabkan ligament mudah diregangkan. Peregangan ligamen pada bayi, yang dilakukan dengan gentle, tidak membahayakan. Kerutan akan muncul lagi beberapa hari berikutnya, yang memungkinkan dilakukan peregangan lebih lanjut. Inilah sebabnya mengapa koreksi deformitas secara manual mudah dilakukan. 10



16



Sebagian besar deformitas terjadi di tarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, yang hampir seluruhnya masih berupa tulang rawan, berada dalam posisi fleksi, adduksi, dan inversi yang berlebihan. Talus dalam posisi plantar fleksi hebat, collumnya melengkung ke medial dan plantar, dan kaputnya berbentuk baji. Navicular bergeser jauh ke medial, mendekati malleolus medialis, dan berartikulasi dengan permukaan medial caput talus. Calcaneus adduksi dan inversi dibawah talus. Seperti yang ditunjukkan pada bayi berumur 3 hari navicular bergeser ke medial dan berartikulasi hanya dengan aspek medial caput talus. Cuneiforme tampak berada di kanan navicular, dan cuboid berada dibawahnya. Permukaan sendi calcaneocuboid mengarah posteromedial. Dua pertiga bagian anterior calcaneus berada dibawah talus. Tendo tibialis anterior, ekstensor hallucis longusdan ekstensor digitorum longus bergeser ke medial. Baik pada kaki yang normal ataupun kaki pengkor, tidak ada sumbu gerak tunggal (seperti mitered hinge) dimana talus berotasi pada sumbu tersebut. Sendi-sendi tarsal secara fungsional saling tergantung (interdependent). Pergerakan satu tulang tarsal akan menyebabkan pergeseran tulang tarsal disekitarnya secara bersamaan. Pergerakan sendi ditentukan oleh kelengkungan permukaan sendi dan oleh orientasi dan struktur ligamen yang mengikatnya. Tiap-tiap sendi mempunyai pola pergerakan yang khas. Oleh karena itu, koreksi tulang tarsal kaki pengkor yang inverse serta bergeser jauh ke medial, harus dilakukan dengan menggeser navicular, cuboid, dan calcaneus kearah lateral secara bertahap dan simultan, sebelum mereka dapat di eversi ke posisi netral. Pergeseran ini mudah dilakukan karena ligamenta tarsal dapat diregangkan secara bertahap . Koreksi tulang tarsal kaki pengkor yang telah bergeser hebat memerlukan pengertian yang baik mengenai anatomi fungsional talus. Sayangnya, banyak ahli orthopedi menangani kaki pengkor dengan asumsi yang salah bahwa sendi subtalar dan Chopart mempunyai sumbu rotasi yang tetap, yang berjalan miring dari anteromedial superior ke posterolateral inferior, melalui sinus tarsi. Mereka percaya bahwa dengan mempronasikan kaki pada sumbu ini akan mengkoreksi calcaneus yang varus dan kaki yang supinasi. Padahal sesungguhnya tidaklah demikian. Mempronasikan kaki pengkor pada sumbu ini justru akan menyebabkan forefoot lebih pronasi lagi dan akibatnya akan memperberat cavus dan menekan cakcaneus yang adduksi pada talus. Akibatnya calcaneus varus tetap tidak terkoreksi. Pada kaki pengkor [6], bagian anterior calcaneus berada dibawah caput talus. Posisi ini menyebabkan calcaneus varus dan equinus. Usaha untuk mengeversikan calcaneus tanpa mengabduksikannya terlebih dahulu [7] akan menekan calcaneus pada talus dan tidak akan mengkoreksi calcaneus varus. Menggeser calcaneus ke lateral (abduksi) hingga mencapai posisi 17



yang normal dengan talus [8] akan mengkoreksi calcaneus varus. Koreksi kaki pengkor dilakukan dengan mengabduksikan kaki yang telah disupinasikan sambil melakukan counterpressure pada aspek lateral caput talus untuk mencegah rotasi talus di ankle. Plaster cast (gips) yang dibentuk (molding) dengan baik akan mempertahankan kaki dalam posisi yang tepat. Ligamen tidak boleh diregangkan melebihi batas ”kewajaran” nya. Setelah 5 hari, ligamen dapat diregangkan lagi untuk meningkatkan derajat koreksi lebih lanjut. Tulang dan sendi akan mengalami remodelling tiap kali gips diganti karena sifat jaringan ikat, kartilago dan tulang yang akan berubah mengikuti perubahan arah stimulus mekanik. Hal ini dibuktikan dengan sangat baik oleh Pirani [9] yang membandingkan gambaran klinik dan gambaran MRI sebelum, selama dan pada akhir pengegipan. Perhatikan perubahan pada sendi talonavicular dan calcaneocuboid. Sebelum pengegipan, navicular (garis merah) bergeser ke sisi medial caput talus (biru). Perhatikan bagaimana posisi talus-navicular ini menjadi normal selama pengegipan. Posisi cuboid (hijau) juga menjadi normal terhadap calcaneus (kuning). Sebelum dilakukan pengegipan terakhir, untuk menyempurnakan koreksi equinus, tendo Achilles bisa dipotong perkutan. Tendo Achilles, tidak seperti ligamenta tarsal yang dapat diregangkan, terdiri dari berkas kolagen yang kaku, tebal dengan sedikit sel serta tidak dapat diregangkan. Gips terakhir dipakai selama 3 minggu, sementara tendo Achilles (yang telah dipotong) sembuh dengan panjang yang tepat dan parut minimal. Pada tahap ini, sendi tarsal mengalami remodelling pada posisi yang tepat. 10 Kesimpulannya, sebagian besar kasus kaki pengkor terkoreksi setelah 5 sampai 6 kali gips dan kebanyakan disertai tenotomi tendo Achilles. Tehnik ini menghasilkan kaki yang kuat, fleksibel, dan plantigrade. Suatu penelitian 35-year follow-up study telah membuktikan kaki tetap berfungsi dengan baik dan tanpa nyeri. 10



Gambar 6,7,8. Patofisiologi clubfoot10 18



Gambar 9. membandingkan gambaran klinik dan gambaran MRI sebelum, selama dan pada akhir pengegipsan. 10 Jaringan lunak juga ambil bagian dalam deformitas ini dan menyebabkan posisi equinus dan varus dipertahankan karena ketegangan pada jaringan ini. Posisi equinus disebabkan oleh kontraktur dari otot-otot sebagai berikut: 9 



Gastrocnemius







Soleus







Tibialis posterior







Fleksor hallucis longus







Fleksor digitorum longus



Sedangkan posisi varus disebabkan oleh kontraktur pada otot-otot sebagai berikut: 



Tibialis anterior dan posterior







Fleksor hallucis longus







Fleksor digitorum longus







Ligamentum deltoid







Otot-otot kecil sisi medial kaki 19



2.7 GAMBARAN KLINIK Cari riwayat adanya CTEV atau penyakit neuromuskuler dalam keluarga. Lakukan pemeriksaan keseluruhan agar dapat mengidentifikasi ada tidaknya kelainan lain. Periksa kaki dengan bayi dalam keadaan tengkurap, sehingga dapat terlihat bagian plantar. Periksa juga dengan posisi bayi supine untuk mengevaluasi adanya rotasi internal dan varus.6 Kelainan ini bisa bersifat bilateral atau unilateral. Kelainan yang ditemukan berupa:6 



Inversi pada kaki depan







Adduksi atau deviasi interna dari kaki depan terhadap kaki belakang







Ekuinus atau plantar fleksi







Pengecilan dari otot-otot betis dan peroneal



Kaki tidak dapat digerakkan secara pasif pada batas eversi dan dorsofleksi normal. Deformitas biasanya terlihat nyata pada waktu lahir, kaki terputar dan terbelit sehingga tapak kaki menghadap posteromedial. Lebih tepatnya pergelangan kaki dalam equinus, tumit terinversi dan kaki depan mengalami adduksi dan supinasi; kadang-kadang juga terdapat kavus. Talus dapat menonjol keluar pada permukaan dorsolateral kaki. Tumit biasanya kecil dan tinggi, dan betis mungkin kurus.6 Usaha koreksi pasif secara perlahan-lahan memperlihatkan bahwa deformitas ini menetap; pada bayi yang normal dengan equinovarus postural, kaki dapat mengalami dorsifleksi dan eversi hingga jari-jari kaki menyentuh bagian depan tungkai.6,9 Bayi harus selalu diperiksa untuk mencari ada tidaknya penyakit yang menyertai, misalnya bifida spina artrogriposis. Pada anak yang lebih tua, deformitas beragam dari equinus dan adduktus yang cukup ringan sampai penampilan gada yang paling berat dengan berat tubuh disangga dengan punggung kaki.10 Pergelangan kaki dalam posisi equinus, kaki supinasi (varus) dan adduksi. Bayi normal umumnya dapat di dorsifleksi-kan dan eversi, sehingga kaki dapat menyentuh tibia anterior. Dorsifleksi lebih 90º tidak dapat dilakukan pada kaki normal.10 20



Navikular tergeser secara medial, begitu juga dengan kuboid. Terdapat kontraktur jaringan lunak plantar medial. Tidak hanya calcaneus yang berada pada posisi equinus, tapi juga aspek anterior terotasi secara medial dan posterior aspek terotasi secara lateral.10 Tumit kecil dan kosong. Tumit terasa lunak ketika disentuh (seperti perabaan pipi). Seiring dengan berjalannya pengobatan, tumit akan terasa makin berisi dan makin terasa keras (seperti perabaan hidung dan dagu).10 Leher talus dapat teraba dengan mudah pada sinus tarsal karena ia terbuka secara lateral. Normalnya, ini tertutup oleh navicular, dan badan talus berada dalam lubang. Malleolus medial sulit untuk diraba dan sering berkontak dengan navicular. Interval malleolus-navicular normal tidak dapat diukur.10 Kaki belakang supinasi, tetapi kaki sering berada pada posisi pronasi relatif terhadap kaki belakang. Metode ponseti berupa tatalaksana CTEV tertutup dengan manipulasi dan gips menggambarkan elevasi metatarsal pertama sebagai langkah awal, meskipun itu berarti sering terjadi eksaserbasi supinasi kaki.6 2.8 GAMBARAN RADIOLOGIS Metode evaluasi radiologis yang standar digunakan adalah foto polos. Pemeriksaan harus mencakup gambaran tumpuan berat karena stress yang terlibat dapat terjadi berulangulang. Pada infant, tumpuan berat dapat disimulasikan dengan pemberian stress dorsal flexi.11 Gambaran radiologi normal kaki dan pergelangan kaki, pada gambar di bawah:



Gambar 10. Gambaran lateraral pergelangan kaki11 Gambaran standar yang digunakan adalah gambaran dorsoplantar (DP) dan lateral. Untuk gambaran dorsoplantar, sinar diarahkan dengan sudut 150 terhadap tumit untuk mencegah



21



overlap dengan struktur tungkai bawah. Gambaran lateral harus mencakup pergelangan kaki, dan bukan kaki, untuk penggambaran yang lebih tepat dari talus.11 Foto polos mempunyai kerugian yaitu tereksposnya pasien terhadap radiasi. Ditambah lagi, pengaturan posisi yang tepat juga akan sulit dilakukan. Pemosisian yang tidak tepat dapat menghasilkan gambaran seperti deformitas. Lebih jauh lagi, karena CTEV adalah kondisi kongenital, kurangnya osifikasi pada beberapa tulang yang terlibat merupakan salah satu keterbatasan lainnya. Pada neonates, hanya talus dan calcaneus yang terosifikasi. Navikular tidak terosifikasi sampai anak berusia 2-3 tahun. Metode imaging lainnya tidak dilakukan secara rutin pada pemeriksaan CTEV.11 Tiga komponen utama dari deformitas ini ditemukan pada radiograf dan dapat diukur secara berulang. Dengan pemosisian dan eksposur yang tepat, pengukuran abnormalitas kesejajaran pada foto polos dapat dipercaya. Tidak ada imaging konfirmasi yang rutin dilakukan. Posisi oblique tumit pada gambaran dorsoplantar (DP) dapat mensimulasikan varus kaki belakang. Bila gambaran lateral hanya meliputi salah satu kaki dan tidak termasuk pergelangan kaki, maka akan terlihat gambaran palsu dari lengkungan talus yang mendatar.11 Equinus kaki belakang adalah plantar fleksi dari calcaneus anterior (mirip kuku kuda) di mana sudut antara axis panjang tibia dan axis panjang calcaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih besar dari 900. 11



Gambar 11. Gambaran lateral talipes equinovarus menunjukkan elevasi sudut tibiocalcaneal yang abnormal. Sudut yang normal adalah 60-900 11



Pada varus kaki belakang, talus diperkirakan terfiksasi secara relatif terhadap tibia. Calcaneus berputar mengitari talus menuju posisi varus (kearah garis tengah). Pada gambaran 22



lateral, sudut antara axis pajang talus dan axis panjang calcaneus (sudut talocalcaneal) kurang dari 250, dan kedua tulang tersebut lebih paralel dibandingkan kondisi normal.



Gambar 12. Gambaran lateral normal menunjukkan pengukuran sudut talocalcaneal. Axis panjang calcaneal ditarik sepanjang permukaan plantar. Rentang normalnya adalah 25-450. Perhatikan overlap normal metatarsal pada gambaran lateral. 11



Gambar 13. Gambaran lateral CTEV menunjukkan talus dan calcaneus yang hampir parallel, dengan sudut talocalcaneal kurang dari 250. 11



Pada gambaran Dorsoplantar, sudut talocalcaneus kurang dari 15º, dan dua tulang terlihat lebih tumpang tindih daripada pada kaki normal. Selain itu, aksis longitudinal yang



23



melalui pertengahan talus (garis midtalar) melintas secara lateral ke arah dasar metatarsal pertama, karena garis depan terdeviasi secara medial (lihat gambar dibawah)



Gambar 14. Proyeksi dorsoplantar dari kaki normal menunjukkan bahwa garis yang melalui aksis panjang talus melintasi secara medial ke arah dasar metatarsal pertama. Ukuran sudut talokalkaneus dapat terlihat. Ukuran normalnya yaitu 15º-40º.11



Gambar 15. Gambaran Dorsoplantar dari pasien dengan CTEV unilateral menunjukkan bahwa talus dan kalkaneus lebih tumpang tindih (overlapping) daripada kaki normal. Sudut talocalcanues 15º atau kurang. Perhatikan bahwa garis yang melalui aksis panjang dari talus melintas secara lateral ke metatarsal pertama karena posisi varus dari kaki depan.



24



Varus kaki depan dan supinasi meningkatkan konvergensi dari basis metatarsal pada gambaran DP, jika dibandingkan dengan sedikit konvergensi pada kaki normal (lihat gambar di bawah)



Gambar 16. Gambaran Dorsoplantar dari talipes equinovarus menunjukkan bahwa konvergensi dari basis metatarsal secara abnormal meningkat jika dibandingkan dengan konvergensi normal. 11 Pada gambaran lateral, CTEV tidak memiliki gambaran tumpang tindih yang normal. (lihat gambar di bawah).



Gambar 17. Gambaran lateral menunjukkan konfigurasi seperti tangga (ladderlike) dari metatarsal pada varus kaki depan pada CTEV. 11 25



Tabel 1. Tabel berikut memuat rangkuman dari ukuran dari kaki normal dan CTEV11 Ukuran



Kaki normal



CTEV



Sudut



60-90° pada gambaran >90° ( equinus kaki belakang ) pada



Tibiocalcaneal



lateral



Sudut



25-45° pada gambaran < 25° (varus kaki belakang) pada gambaran



Talocalcaneal



lateral,



gambaran lateral



15-40°



gambaran DP



pada lateral, < 15° (varus kaki belakang) pada gambaran DP



Konvergensi



Sedikit pada gambaran Tidak ada (supinasi kaki depan) pada



Metatarsal



lateral,



sedikit



gambaran DP



pada gambaran lateral, peningkatan (supinasi kaki depan) pada gambaran DP



2.9 DIAGNOSIS 2.9.1



Anamnesis : Digali pertanyaan mengenai kemungkinan kelainan yang didapatkan dari



keturunan, apakah terdapat rasa nyeri akibat komplikasi (calosites) 12 2.9.2



Inspeksi :



o



Betis tampak kecil



o



Kadang berotasi kedalam



o



Equines pada pergelangan kaki



o



Varus pada subtalar



o



Adduksi pada midtarsal



2.9.3



Palpasi : tak begitu berarti, hanya menunjukan keadaan patologis tulang



2.9.4



Pergerakan : Fixed deformitas yang tak dapat digerakkan dengan menggunakan tes dorsofleksi



pada bayi usia kurang dari 24 jam. Dengan menekuk pollux bayi, yang normalnya dapat mencapai Krista tibia 2.9.5 o



Radiologi : Posisi AP : Sumbu talus terletak di metatarsal I dan sudut antara sumbu talus dan calcaneus mengecil (