Referat Snake Bite [PDF]

Citation preview

REFRAT “SNAKE BITE”



Diajukan Oleh :



Septian Guntur Rahmanda J510170013 Pembimbing : dr. Heru iskandar, Sp.B



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD HARJONO PONOROGO 2017



1



REFRAT SNAKE BITE Disusun Oleh: Septian Guntur Rahmanda J510170013 Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Pembimbing dr. Heru Iskandar, Sp. B



(...........................................)



Dipresentasikan di hadapan dr. Heru Iskandar, Sp. B



(...........................................)



KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT DR. HARJONO PONOROGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2017



2



BAB I PENDAHULUAN



Diperkirakan 15 persen dari 3000 spesies ular yang ditemukan di seluruh dunia dianggap berbahaya bagi manusia. Dalam tiga tahun terakhir, American Association of Poison Control Centers telah melaporkan rata-rata terdapat 6000 kasus gigitan ular (snake bites) per tahun nya, dan 2000 kasus diantaranya disebabkan oleh ular berbisa1. Untuk Indonesia, tidak terdapat data reliabel yang tersedia untuk mengetahui angka mortalitas dan morbiditas gigitan ular. Gigitan ular dan kematian di laporkan pada beberapa pulau, misalnya Komodo, namun kurang dari 20 kematian dicatat setiap tahunnya2. Terkena bisa ular (envenomed) dan kematian yang disebabkan gigitan ular, merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama pada pedalaman tropis. Masyarakat pada daerah ini mengalami mortalitas dan morbiditas yang tinggi karena akses yang buruk menuju sarana kesehatan3. Ular berbisa –yang terdapat hampir di semua negara, kecuali antartikamelumpuhkan mangsanya dengan menyuntikkan air liur yang telah dimodifikasi (bisa) yang mengandung racun ke dalam jaringan mangsa mereka melalui taringtaringnya-gigi berongga khusus. Ular juga menggunakan bisanya untuk membertahankan diri dan akan menggigit mereka yang mengancam, mengejutkan, atau memancingnya. Gigitan ular yang disebabkan oleh famili Viperidae ( contohnya pit viper) dan Elapidae ( contohnya krait dan kobra) adalah yang utama berbahaya bagi manusia. Pengobatan terbaik untuk gigitan ular manapun adalah membawa korban ke rumah sakit secepat mungkin di mana antibisa (campuran antibodi yang menetralkan bisa) dapat diberikan3. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka kami menulis mengenai gigitan ular, agar dapat menambah pengetahuan dan wawasan mengenai bahaya dan cara penanganan terhadap gigitan ular, khususnya ular berbisa.



3



4



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Luka gigitan adalah cidera yang disebabkan oleh mulut dan gigi hewan atau manusia. Hewan mungkin menggigit untuk mempertahankan dirinya, dan pada kesempatan khusus untuk mencari makanan. Gigitan dan cakaran hewan yang sampai merusak kulit kadang kala dapat mengakibatkan infeksi. Beberapa luka gigitan perlu ditutup dengan jahitan, sedang beberapa lainnya cukup dibiarkan saja dan sembuh dengan sendirinya4. Luka gigitan penting untuk diperhatikan dalam dunia kedokteran. Luka ini dapat menyebabkan4 : a. Kerusakan jaringan secara umum, b. perdarahan serius bila pembuluh darah besar terluka c. infeksi oleh bakteri atau patogen lainnya, seperti rabies d. dapat mengandung racun seperti pada gigitan ular e. awal dari peradangan Spesies ular dapat dibedakan atas ular berbisa dan ular tidak berbisa. Ular berbisa yang bermakna medis memiliki sepasang gigi yang melebar, yaitu taring, pada bagian depan dari rahang atasnya. Taring-taring ini mengandung saluran bisa (seperti jarum hipodermik) atau alur, dimana bisa dapat dimasukkan jauh ke dalam jaringan dari mangsa alamiahnya. Bila manusia tergigit, bisa biasanya disuntikkan secara subkutan atau intramuskuler. Ular kobra yang meludah dapat memeras bisanya keluar dari ujung taringnya dan membentuk semprotan yang diarahkan terhadap kedua mata penyerang 2,5. Efek toksik bisa ular pada saat menggigit mangsanya tergantung pada spesies, ukuran ular, jenis kelamin, usia, dan efisiensi mekanik gigitan (apakah hanya satu atau kedua taring menusuk kulit), serta banyaknya serangan yang terjadi5.



5



B. JENIS ULAR DAN CARA MENGIDENTIFIKASINYA Ular berbisa kebanyakan termasuk dalam famili Colubridae, tetapi pada umumnya bisa yang dihasilkannya bersifat lemah. Contoh ular yang termasuk famili ini adalah ular sapi (Zaocys carinatus), ular tali (Dendrelaphis pictus), ular tikus atau ular jali (Ptyas korros), dan ular serasah (Sibynophis geminatus). Ular berbisa kuat yang terdapat di Indonesia biasanya masuk dalam famili Elapidae, Hydropiidae, atau Viperidae. Elapidae memiliki taring pendek dan tegak permanen. Beberapa contoh anggota famili ini adalah ular cabai (Maticora intestinalis), ular weling (Bungarus candidus), ular sendok (Naja sumatrana), dan ular king kobra (Ophiophagus hannah). Viperidae memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang atas, tetapi dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. Ada dua subfamili pada Viperidae, yaitu Viperinae dan Crotalinae. Crotalinae memiliki organ untuk mendeteksi mangsa berdarah panas (pit organ), yang terletak di antara lubang hidung dan mata. Beberapa contoh Viperidae adalah ular bandotan (Vipera russelli), ular tanah (Calloselasma rhodostoma), dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris)5



6



Gambar 1. Jenis ular Cobra(kiri) dan viper(kanan) yang banyak terdapat di Indonesia (Sumber : Poisonus Snake in Indonesia, 2010)



Gambar 2. Gigitan ular dan Bisa



Tabel 1. Perbedaan Ular Berbisa dan Ular Tidak Berbisa Tidak berbisa



Berbisa



Bentuk Kepala



Bulat



Elips, segitiga



Gigi Taring



Gigi Kecil



2 gigi taring besar



Bekas Gigitan



Lengkung seperti U



Terdiri dari 2 titik



Warna



Warna-warni



Gelap



C. BISA ULAR Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik5. 7



a. Komposisi Bisa Ular Bisa ular mengandung lebih dari 20 unsur penyusun, sebagian besar adalah protein, termasuk enzim dan racun polipeptida. Berikut beberapa unsur bisa ular yang memiliki efek klinis2 : a. Enzim prokoagulan (Viperidae) dapat menstimulasi pembekuan darah namun dapat pula menyebabkan darah tidak dapat berkoagulasi. Bisa dari ular Russel mengandung beberapa prokoagulan yang berbeda dan mengaktivasi langkah berbeda dari kaskade pembekuan darah. Akibatnya adalah terbentuknya fibrin di aliran darah. Sebagian besar dapat dipecah secara langsung oleh sistem fibrinolitik tubuh. Segera, dan terkadang antara 30 menit setelah gigitan, tingkat faktor pembekuan darah menjadi sangan rendah (koagulopati konsumtif) sehingga darah tidak dapat membeku. b. Haemorrhagins (zinc metalloproteinase) dapat merusak endotel yang meliputi pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan sistemik spontan (spontaneous systemic haemorrhage). c. Racun sitolitik atau nekrotik – mencerna hidrolase (enzim proteolitik dan fosfolipase A) meningkatkan



racun polipentida dan faktor lainnya yang



permeabilitas



membran



sel



dan



menyebabkan



pembengkakan setempat. Racun ini juga dapat menghancurkan membran sel dan jaringan. d. Phospholipase A2 haemolitik and myolitik – ennzim ini dapat menghancurkan membran sel, endotel, otot lurik, syaraf serta sel darah merah. e. Phospolipase A2 Neurotoxin pre-synaptik (Elapidae dan beberapa Viperidae) – merupakan phospholipases A2 yang merusak ujung syaraf, pada awalnya melepaskan transmiter asetilkolin lalu meningkatkan pelepasannya. f. Post-synaptic neurotoxins (Elapidae) –polipeptida ini bersaing dengan asetilkolin untuk mendapat reseptor di neuromuscular junction dan menyebabkan paralisis yang mirip seperti paralisis kuraonium2



8



Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase,



ATP-ase,



5



nukleotidase,



kolin



esterase,



protease,



fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase. Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap saraf, menyebabkan hemolisis atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi anafilaksis. Hialuronidase merusak bahan dasar sel sehingga memudahkan penyebaran racun6. b. Sifat Bisa Ular Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa, bisa ular dapat dibedakan menjadi bisa hemotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah; bisa neurotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak; dan bisa sitotoksik, yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan. a. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematotoksik) Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah merah), sehinggga sel darah merah menjadi hancur dan larut (hemolysis) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput mukosa (lendir) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain. b. Bisa ular yang bersifat racun terhadap saraf (neurotoksik) Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka tampak kebiruan dan hitam (nekrotik). Penyebaran dan peracunan selanjut nya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernapasan dan jantung. Penyebaran bisa ular ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfe4.



9



C. PATOFISIOLOGI GIGITAN ULAR BERBISA Bisa ular diproduksi dan disimpan dalam sepasang kelenjar yang berada di bawah mata. Bisa dikeluarkan dari taring berongga yang terletak di rahang atasnya. Taring ular dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake besar. Dosis bisa ular tiap gigitan bergantung pada waktu yang terlewati sejak gigitan pertama, derajat ancaman yang diterima ular, serta ukuran mangsanya. Lubang hidung merespon terhadap emisi panas dari mangsa, yang dapat memungkinkan ular untuk mengubah jumlah bisa yang dikeluarkan. Bisa biasanya berupa cairan. Protein enzimatik pada bisa menyalurkan bahan-bahan penghancurnya. Protease, kolagenase, dan arginin ester hidrolase telah diidentifikasi pada bisa pit viper. Efek lokal dari bisa ular merupakan penanda potensial untuk kerusakan sistemik dari fungsi sistem organ. Salah satu efeknya adalah perdarahan lokal, koagulopati biasanya tidak terjadi saat venomasi. Efek lainnya, berupa edema lokal, meningkatkan kebocoran kapiler dan cairan interstitial di paru-paru. Mekanisme pulmoner dapat berubah secara signifikan. Efek akhirnya berupa kematian sel yang dapat meningkatkan konsentrasi asam laktat sekunder terhadap perubahan status volume dan membutuhkan peningkatan minute ventilasi.



Efek



blokade



neuromuskuler



dapat



menyebabkan



perburukan



pergerakan diafragma. Gagal jantung dapat disebabkan oleh asidosis dan hipotensi. Myonekrosis disebabkan oleh myoglobinuria dan gangguan ginjal7.



D. TANDA DAN GEJALA GIGITAN ULAR BERDASARKAN JENIS ULAR Gigitan Elapidae (misalnya : ular kobra, ular weling, ular sendok, ular anang, ular cabai, coral snake, mambas, kraits) 1. Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut. 2. Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit rusak 3. Setelah digigit ular 10



a. 15 menit : muncul gejala sistemik b. 10 jam : paralisis otot-otot wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar berbicara, susah menelan, otot lemas, ptosis, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur, parestesia di sekitar mulut. Kematian dapat terjadi dalam 24 jam



Gigitan Viporidae/Crotalidae (misalnya ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo) 1. Gejala lokal timbul dalam 15 menit, setelah beberapa jam berupa bengkak di dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota tubuh. 2. Gejala sistemik muncul setelah 5 menit atau setelah beberapa jam 3. Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.



Gigitan Hydropiridae (misalnya ular laut) 1. Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah. 2. Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh,



dilatasi



pupil,



spasme



otot



rahang,



paralisis



otot,



mioglobinuria yang ditandai dengan urin berwarna coklat gelap (penting untuk diagnosis), kerusakan ginjal, serta henti jantung



E. ORANG-ORANG YANG MEMILIKI RESIKO LEBIH BESAR UNTUK TERKENA GIGITAN ULAR Korban gigitan ular terutama adalah petani, pekerja perkebunan, nelayan, pawang ular, pemburu, dan penangkap ular. Kebanyakan gigitan ular terjadi ketika orang tidak mengenakan alas kaki atau hanya memakai sandal dan menginjak ular secara tidak sengaja. Gigitan ular juga dapat terjadi pada penghuni rumah, ketika ular memasuki rumah untuk mencari mangsa berupa ular lain, cicak, katak, atau tikus5.



11



F. DIAGNOSA KLINIK Anamnesis2 : Anamnesis yang tepat seputar gigitan ular serta progresifitas gejala dan tanda baik lokal dan sistemik merupakan hal yang sangat penting. Empat pertanyaan awal yang bermanfaat : 1. pada bagian tubuh mana anda terkena gigitan ular? Dokter dapat melihat secara cepat bukti bahwa pasien telah digigit ular (misalnya, adanya bekas taring) serta asal dan perluasan tanda envenomasi lokal. 2. kapan dan pada saat apa anda terkena gigitan ular? Perkiraan tingkat keparahan envenomasi bergantung pada berapa lama waktu berlalu sejak pasien terkena gigitan ular. Apabila pasien tiba di rumah sakit segera setelah terkena gigitan ular, bisa didapatkan sebagian kecil tanda dan gejala walaupun sejumlah besar bisa ular telah diinjeksikan. Bila pasien digigit ular saat sedang tidur, kemungkinan ular yang menggigit adalah Kraits (ular berbisa), bila di daerah persawahan, kemungkinan oleh ular kobra atau russel viper (ular berbisa), bila terjadi saat memetik buah, pit viper hijau (ular berbisa), bila terjadi saat berenang atau saat menyebrang sungai, kobra (air tawar), ular laut (laut atau air payau). 3. perlakuan terhadap ular yang telah menggigit anda? Ular yang telah menggigit pasien seringkali langsung dibunuh dan dijauhkan dari pasien. Apabila ular yang telah menggigit berhasil ditemukan, sebaiknya ular tersebut dibawa bersama pasien saat datang ke rumah sakit, untuk memudahkan identifikasi apakah ular tersebut berbisa atau tidak. Apabila spesies terbukti tidak berbahaya (atau bukan ular samasekali) pasien dapat segera ditenangkan dan dipulangkan dari rumah sakit. 4. apa yang anda rasakan saat ini? Pertanyaan ini dapat membawa dokter pada analisis sistem tubuh yang terlibat. Gejala gigitan ular yang biasa terjadi di awal adalah muntah. Pasien yang mengalami trombositopenia atau mengalami gangguan pembekuan darah akan mengalami perdarahan dari luka yang telah terjdi lama. Pasien sebaiknya ditanyakan produksi urin serta warna urin sejak terkena gigitan ular. Pasien yang



12



mengeluhkan kantuk, kelopak mata yang serasa terjatuh, pandangan kabur atau ganda, kemungkinan menandakan telah beredarnya neurotoksin.



Pemeriksaan fisik Tidak ada cara yang sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa yang berbahaya. Beberapa ular berbisa yang tidak berbahaya telah berkembang untuk terlihat hampir identik dengan yang berbisa. Akan tetapi, beberapa ular berbisa yang terkenal dapat dikenali dari ukuran, bentuk, warna, pola sisik, prilaku serta suara yang dibuatnya saat merasa terancam.2. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kelapa segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan tedapat bekas gigi taring.



Gambar 3. Bekas gigitanan ular. (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring, (B) Ular berbisa dengan bekas taring (Sumber : Sentra Informasi Keracunan Nasional adan POM, 2012)



Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya. Orang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi kaku, dan kepala menjadi pening. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Gejala dan tanda-tanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring (fang marks), nyeri lokal, pendarahan lokal, memar, pembengkakan 13



kelenjar getah bening, radang, melepuh, infeksi lokal, dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae)2. Tanda dan Gejala Lokal pada daerah gigitan2: a. Tanda gigitan taring (fang marks) b. Nyeri lokal c. Perdarahan lokal d. Kemerahan e. Limfangitis f. Pembesaran kelenjar limfe g. Inflamasi (bengkak, merah, panas) h. Melepuh i. Infeksi lokal, terbentuk abses j. Nekrosis



Gambar 4. Gejala Umum Gigitan Ular (Sumber : www.doctorsecret.com) Tanda dan gejala sistemik2 : a. Umum (general) 14



mual, muntah, nyeri perut, lemah, mengantuk, lemas. b. Kardiovaskuler (viperidae) gangguan penglihatan, pusing, pingsan, syok, hipotensi, aritmia jantung, edema paru, edema konjunctiva (chemosis) c. Perdarahan dan gangguan pembekuan darah (Viperidae) perdarahan yang berasal dari luka yang baru saja terjadi (termasuk perdarahan yang terus-menerus dari bekas gigitan (fang marks) dan dari luka yang telah menyembuh sebagian (oldrus-mene partly-healed wounds), perdarahan sistemik spontan – dari gusi, epistaksis, perdarahan intrakranial (meningism, berasal dari perdarahan subdura, dengan tanda lateralisasi dan atau koma oleh perdarahan cerebral), hemoptisis, perdarahan perrektal (melena), hematuria, perdarahan pervaginam, perdarahan antepartum pada wanita hamil, perdarahan mukosa (misalnya konjunctiva), kulit (petekie, purpura, perdarahan diskoid, ekimosis), serta perdarahan retina. d. Neurologis (Elapidae, Russel viper) mengantuk, parestesia, abnormalitas pengecapan dan pembauan, ptosis, oftalmoplegia eksternal, paralisis otot wajah dan otot lainnya yang dipersarafi nervus kranialis, suara sengau atau afonia, regurgitasi cairan melaui hidung, kesulitan untuk menelan sekret, paralisis otot pernafasan dan flasid generalisata. e. destruksi otot Skeletal ( sea snake, beberapa spesies kraits, Bungarus niger and B. candidus, western Russell’s viper Daboia russelii) nyeri seluruh tubuh, kaku dan nyeri pada otot, trismus, myoglobinuria, hiperkalemia, henti jantung, gagal ginjal akut. f. Sistem Perkemihan nyeri



punggung



bawah,



hematuria,



hemoglobinuria,



myoglobinuria,



oligouria/anuria, tanda dan gejala uremia ( pernapasan asidosis, hiccups, mual, nyeri pleura, dan lain-lain) g. gejala endokrin insufisiensi hipofisis/kelenjar adrenal yang disebabkan infark hipofisis anterior. Pada fase akut : syok, hipoglikemia. Fase kronik (beberapa bulan hingga tahun



15



setelah gigitan) : kelemahan, kehilangan rambut seksual sekunder, kehilangan libido, amenorea, atrofi testis, hipotiroidism



G. PENATALAKSANAAN KERACUNAN AKIBAT GIGITAN ULAR Langkah-langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah5: 1. Pertolongan pertama, harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular sebelum korban dibawa ke rumah sakit. Hal ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau orang lain yang ada di tempat kejadian. Tujuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat penyerapan bisa, mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi sebelum mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang membahayakan. Langkah-langkah pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas; imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat atau menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot, karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah bening; pertimbangkan pressureimmobilisation pada gigitan Elapidae; hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan pendarahan lokal.



16



1



2



3



4



5



6



17



Gambar 6. Metode pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae (Sumber : WHO,2005)



2. Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya, dengan cara yang aman dan senyaman mungkin. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan penyerapan bisa. Beberapa alat transportasi yang dapat digunakan untuk membawa pasien adalah tandu, sepeda, motor, kuda, kereta, kereta api, atau perahu, atau pasien dapat dipikul (dengan fireman’s metode). Pasien diposisikan miring (recovery posotion) bila ia muntah dalam perjalanan



3. Pengobatan gigitan ular Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. Metode penggunaan torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah), insisi (pengirisan dengan alat tajam), pengisapan tempat gigitan, pendinginan daerah yang digigit.



18



4. Terapi yang dianjurkan meliputi: a. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril. b. Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan lebar + 10 cm, panjang 45 m, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit, mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. Bungkus rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir, tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar aliran darah tidak terganggu. Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat. c. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan



jalan



nafas;



penatalaksanaan



fungsi



pernafasan;



penatalaksanaan sirkulasi; penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock, shock perdarahan, kelumpuhan saraf pernafasan, kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka, serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal. d. Pemberian suntikan antitetanus, bila korban pernah mendapatkan toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus. e. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular. f. Pemberian analgesik untuk menghilangkan nyeri. g. Pemberian serum antibisa.



SERUM ANTI BISA ULAR Gunannya untuk pengobatan terhadap gigitan ular berbisa. Serum anti bisa ular merupakan serum polivalen yang dimurnikan dan dipekatkan, berasal dari plasma kuda yang dikebalkan terhadap bisa ular yang mempunyai efek neurotoksik dan hematotoksik, yang kebanyakan ada di Indonesia.



19



Kandungan Serum Anti Bisa Ular Tiap ml dapat menetralisasi : a. Bisa ular Ankystrodon rhodosoma 10-50 LD50 b. Bisa ular Bungarus fascinatus 25-50 LD50 c. Bisa Ular Naya sputatrix 25-50 LD50 d. Dan mengandung Fenol 0,25% sebagai pengawet



Cara Penyimpanan Serum Anti Bisa Ular Penyimpanan serum antibisa ular adalah pada suhu 20-80 C dengan waktu kadaluwarsa 2 tahun.



Cara Pemakaian Serum Anti Bisa Ular Pemilihan antibisa ular tergantung dari spesies ular yang menggigit. Dosis yang tepat untuk ditentukan karena tergantung dari jumlah bisa ular yang masuk peredaran darah dan keadaan korban sewaktu menerima anti serum. Dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan 2% dalam NaCl dapat diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit, lalu diulang setiap 6 jam. Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah) antiserum dapat diberikan setiap 24 jam sampai maksimal (80-100 ml). antiserum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsusng sebagai suntikan intravena dengan sangat perlahan-lahan. Dosis untuk anak-anak sama atau lebih besar daripada dosis untuk dewasa.Cara lain adalah denga menyuntikkan 2,5 ml secara infiltrasi di sekitar luka, 2,5 ml diinjeksikan secara intramuskuler atau intravena. Pada kasus berat dapat diberikan dosis yang lebih tinggi. Penderita harus diamati selama 24 jam.



Efek Samping Serum Anti Bisa Ular Meskipun pemberian antiserum akan menimbulkan kekebalan pasif dan memberikan perlindungan untuk jangka waktu pendek, tapi pemberiannya harus hari-hati, mengingat kemungkinan terjadinya reaksi sampingan yang dapat berupa :



20



1. Reaksi anafilaktik (anaphylactic shock) Dapat timbul dengan segera atau beberapa jam setelah suntikan 2. Penyakit serum (serum sickness) Dapat timbul 7-10 hari setelah suntikan dan dapat berupa kenaikan suhu, gatal-gatal, sesak nafas dan lain-lain gejala alergi. Reaksi ini jarang timbul bila digunakan serum yang sudah dimurnikan 3. Kenaikan suhu (demam) dengan menggigil Biasanya timbul setelah pemberian serum secara intravena 4. Rasa nyeri pada tempat suantikan Biasanya timbul pada penyuntikan serum dengan jumlah besar reaksi ini terjadi dalam pemberian 24 jam Oleh karena itu, pemberian serum harus berdasarkan atas indikasi yang tajam.



Hal-hal yang harus diperhatikan bila akan menyuntik serum 1. Siapkan alat suntik, adrenalin 1:1000, sediakan kortikosteroid dan antihistamin 2. Jangan menyuntik serum dalam keadaan dingin, yang baru dikeluarkan dari lemari es, apalagi dalam jumlah besar. Hangatkan lebih dahulu hingga suhunya sama dengan suhu badan 3. Waktu disuntik penderita harus dalam keadaan “relax” 4. Penyuntikan harus perlahan-lahan, sesudahnya amati penderita paling sedikit 30 menit



Tes hipersentivitas subkutan Untuk mengetahui apakah serum dapat diberikan kepada seseorang, terlebih dahulu harus dilakukan tes hipersensitifitas sbukutan sebagai berikut : Suntikan 0,2 ml serum encerkan 1: 10, subkutan dan amati 30 menit. 



Bila timbul reaksi : serum jangan diberikan. Reaksi yang mungkin timbul dapat berupa tanda-tanda reaksi anafilaktik yang dini seperti pucat, kepala pusing, perasaan panas, batuk-batuk, kenaikan suhu, mual atau muntah-muntah, pembengkakan lidah atau bibir,



21



denyut nadi cepat, tekanan darah menurun, gatal-gatal, rasa tidak nyaman di perut, sesak nafas, kesadaran menurun atau kejang. Reaksi tersebut biasanya ringan dan mudah diatasi dengan adrenalin 1:1000. 



Bila tidak timbul reaksi : suntikkan lagi serum yang tidak diencerkan 0,2 ml subkutan dan amati lagi selama 30 menit.







Bila timbul reaksi : serum jangan diberikan







Bila tidak timbul reaksi, suntikkan serum dalam dosis penuh secara perlahan-lahan dan amati lagi paling sedikit 30 menit.



Syarat-syarat pemberian serum secara intravena 1. Pada penderita harus dilakukan tes hipersensitivitas subkutan lebih dahullu, kemudian dicoba dengan suntikan intramuskuler, baru intravena. 2. Pemberiannya harus perlahan-lahan, dan siapkan adrenalin 1:1000. 3. Setelah dsuntik intravena penderita harus diamati sedikitnya selama satu jam. Tindakan terhadap reaksi sampingan 1. Reaksi anafilaktik (anaphyilactic shock) Penderita harus dibaringkan dengan kepala lebih rendah, jangan diberi selimut atau botol berisi air panas. Suntikkan 0,3-0,5 ml adrenalin 1:1000 intramuskuler. Periksa tekanan darah secara teratur. Bila tekanan darah tetap rendah, beri lagi 0,3-0,5 adrenalin 1:100 intravena, bila perlu sediaan kortikosteroid intramuskuler. Bila keadaan belum teratasi, segera kirim ke rumah sakit. 2. Penyakit serum (serum sickness) Beri antihistamin selama beberapa hari dan penderita sebaiknya istirahat. Bila sangat mengganggu dapat diberikan sediaan kortikosteroid. 3. Kenaikan suhu (demam) dengan menggigil Keadaaan ini tidak memerlukan tindakan apa-apa, karena akan cepat menghilang dalam 24 jam.



22



4. Rasa nyeri pada tempat suntikan Keadaan ini tidak memerlukan tindakan apa-apa, karena akan menghilang dengan sendirinya. INDIKASI PEMBERIAN SERUM ANTI BISA ULAR2 : Pemberian serum anti bisa ular direkomendasikan bila dan saat pasien terbukti atau dicurigai mengalami gigitan ular berbisa dengan munculnya satu atau lebih tanda berikut : Gejala venerasi sistemik Kelainan hemostatik : perdarahan spontan (klinis), koagulopati, atau trombositopenia. Gejala neurotoksik : ptosis, oftalmoplegia eksternal, paralisis, dan lainnya. Kelainan kardiovaskuler : hipotensi, syok, arritmia (klinis), kelainan EKG. Cidera ginjal akut (gagal ginjal) : oligouria/anuria (klinis), peningkatan kreatinin/urea urin (hasil laboratorium). Hemoglobinuria/mioglobinuria : urin coklat gelap (klinis), dipstik urin atau bukti lain akan adanya hemolisis intravaskuler atatu rabdomiolisis generalisata (nyeri otot, hiperkalemia) (klinis, hasil laboratorium). Serta adanya bukti laboratorium lainnya terhadap tanda venerasi. Gejala venerasi lokal : Pembengkakan lokal yang melibatkan lebih dari separuh bagian tubuh yang terkena gigitan (tanpa adanya turniket) dalam 48 jam setelah gigitan. Pembengkakan setelah tergigit pada jari-jari ( jari kaki dan khususnya jari tangan). Pembengkakan yang meluas ( misalnya di bawah pergelangan tangan atau mata kaki pada beberapa jam setelah gigitan pada tangan dan kaki), pembesaran kelenjar getah bening pada kelenjar getah bening pada ekstremitas yang terkena gigitan. Pemberian anti bisa ular dapat menggunakan pedoman dari Parrish, seperti tabel di bawah ini : Derajat



Venerasi



0



0



Luka gigit



Nyeri + +/-



Udem/eritema



Tanda sistemik



25cm/12jam



++



+ +++



0



-



I V



+



Pada satu ekstremitas secara menyeluruh



+. Neurotoksik, mual, pusing, syok ++,syok, petekie,ekimosis ++, gangguan faal ginjal, koma, perdarahan



Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan Way (Depkes, 2001): 



Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika derajat meningkat maka diberikan SABU







Derajat II: 3-4 vial SABU







Derajat III: 5-15 vial SABU







Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU



Anti bisa ular harus diberikan segera setelah memenuhi indikasi. Anti bisa ular dapat melawan envenomasi (keracunan) sistemik walaupun gejala telah menetap selama beberapa hari, atau pada kasus kelainan haemostasis, yang dapat belangsung dua minggu atau lebih. Untuk itu, pemberian anti bisa tepat diberikan selama terdapat bukti terjadi koagulopati persisten. Apakah antibisa ular dapat mencegah nekrosis lokal masih menjadi kontroversi, namun beberapa bukti klinins menunjukkan bahwa agar antibisa efektif pada keadaan ini, anti bisa ular harus diberikan pada satu jam pertama setelah gigitan.



PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan laboratorium : 1. Penghitungan jumlah sel darah 2. Pro trombine time dan activated partial tromboplastin time 3. Fibrinogen dan produk pemisahan darah 4. Tipe dan jenis golongan darah



24



5. Kimia darah, termasuk elektrolit, BUN dan Kreatinin 6. Urinalisis untuk myoglobinuria 7. Analisis gas darah untuk pasien dengan gejala sistemik



b. Pemeriksaan radiologis : 1. Thorax photo untuk pasien dengan edema pulmonum 2. Radiografi untuk mencari taring ular yang tertinggal



c. Pemeriksaan lainnya : a. Tekanan kompartemen dapat perlu diukur. Secara komersialtersedia alat yang steril, sederhana untuk dipasang atau dibaca, dan dapat dipercaya (seperti



Styker



pressure



monitor).



Indikasi



pengukuran



tekanan



kompartemen adalah bila terdapat pembengkakan yang signifikan, nyeri yang sangat hebat yang menghalangi pemeriksaan, dan jika parestesi muncul pada ekstremitas yang tergigit



TINDAK LANJUT Perawatan pasien lebih lanjut di rumah sakit : Untuk kasus gigitan kering (bisa tidak diinjeksikan) dari ular viper, observasi di Instalasi gawat Darurat selama 8-10 jam; namun, hal ini sering tidak mungkin dilaksanakan. Pasien dengan tanda envenomasi (keracunan) yang berat membutuhkan perawatan khusus di ICU untuk pemberian produk-produk darah, menyediakan monitoring yang invasif, dan memastikan proteksi jalan nafas. Observasi untuk gigitan ular koral minimal selama 24 jam. Buat evaluasi serial untuk penderajatan lebih lanjut dan untuk menyingkirkan sindroma kompartemen. Tergantung pada skenario klinik, ukur tekanan kompartemen setiap 30-120 menit. Fasciotomi diindikasikan untuk tekanan yang lebih dari 30-40 mmHg. Tergantung dari derajat keparahan gigitan, pemeriksaan darah lebih lanjut mungkin dibutuhkan, seperti waktu pembekuan darah, jumlah trombosit, dan level fibrinogen.



25



OBSERVASI DAN EVALUASI RESPON TERHADAP PEMBERIAN ANTIBISA ULAR Bila dosis adekuat dari antibisa yang tepat telah diberikan, beberapa respon di bawah ini dapat diobservasi. a. Umum : pasien merasa lebih baik, mual, muntah dan nyeri secara keseluruhan dapat hilang secara cepat. b. Perdarahan sistemik spontan (misalnya dari gusi) : biasanya terhenti pada 15-30 menit. c. Koagulasi darah : biasanya terhenti dalam 3-9 jam. Perdarahan dari luka yang menyembuh sebagian terhenti lebih cepat d. Pada pasien syok : tekanan darah dapat meningkat antara 30-60 menit pertama dan aritmia seperti sinus bradikardi dapat teratasi e. Pada pasien dengan neurotoksisitas tipe post sinaps (gigitan ular kobra) akan membaik dalam 30 menit setelah pemberian antibisa, namun biasanya membutuhkan waktu bebeerapa jam. Pada keracunan tipe pre sinaps (Kraits dan ular laut) tidak tampak respon. f. Hemolisis aktif dan rhabdomyolisis menurun dalam beberapa jam dan warna urin akan kembali ke warna normal.



Pada pasien yang terkena bisa ular viper, setelah terjadi respon awal terhadap antibisa ular (perdarahan berkurang, koagulopati darah terhenti), tanda keracunan sistemik dapat terjadi kembali dalam 24-48 jam. Hal ini dapat terjadi karena : a. Absorbsi bisa yang berlanjut dari ‘depot’ pada lokasi gigitan, kemungkinan didukung oleh peningkatkan aliran darah setelah koreksi syok, hipovolemia, dsb, setelah terjadi eliminasi antibisa (tergantung waktu paruh antibisa : IgG 45 jam, F(ab’)2 80-100 jam; Fan 12-18 jam) b. Redistribusi bisa dari jaringan ke dalam ruang intravaskuler, diakibatkan oleh terapi antibisa.



kriteria pengulangan dosis inisiasi anti bisa ular :



26



a. koagulopati menetap atau berulang setelah 6 jamatau



perdarahan



setelah 1-2 jam, terdapat perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler setelah 1-2 jam. b. Bila darah tetap tidak koagulasi, 6 jam setlah pemberian dosis awal antibisa, dosis yang sama harus diulang. Hal ini berdasarkan observasi bahwa, bila dosis besar antibisa diberikan (



lebih dari cukup untuk



menetralisasi enzim pro koagulan bisa ular) diberikan pada awal, waktu yang dibutuhkan oleh hepar untuk memperbaiki tingkat koagulasi fibrinogen dan faktor pembekuan lainnya adalah 3-9 jam. c. Pada pasien yang tetap mengalami perdarahan cepat, dosis antibisa harus diulang antara 1-2 jam. d. Pada



kasus



perburukan



gejala



neurotoksik



atau



gejala



kardiovaskuler, dosis awal antibisa harus diulang setelah 1-2 jam dan perawatan pendukung harus dipertimbangkan.



27



DIAGRAM PENANGANAN GIGITAN ULAR PASIEN DG RIWAYAT GIGITAN ULAR PERTOLONGAN PERTAMA: - TENANGKAN PASIEN - IMMOBILISASI DAERAH GIGITAN - TRANSPOR PASIEN KE RS YA TIDAK YA



TIDAK



ULAR DIBAWA KE RS TIDAK



ULAR DAPAT TERIDENTIFIKASI



TERDAPAT TANDA ENVENOMASI (KERACUNAN)



TIDAK RAWAT



YA



Insisi cross bila memenuhi kriteria



OBSERVASI* DI RS SELAMA 24 JAM



ULAR DITETAPKAN TIDAK BERBISA



YA TIDAK



TIDAK



RAWAT



TANDA MEMENUHI KRITERIA PEMBERIAN ANTIBISA



TANDA MEMENUHI KRITERIA PEMBERIAN ANTIBISA1



OBSERVASI* DI RS SELAMA 24 JAM



YA



TERSEDIA ANTIBISA MONOSPESIFIK / POLISPESIFIK



YA



RAWAT



OBSERVASI* DI RS SELAMA 24 JAM



YA



YA



TIDAK



TIDAK



TENANGKAN KORBAN, BERI SERUM ANTITETANUS, PULANGKAN KORBAN



TERDAPAT TANDA ENVENOMASI ((KERACUNAN)



TERDAPAT TANDA DIAGNOSTIK DARI ENVENOMASI (KERACUNAN) ULAR YANG UMUM BERADA DI AREA GEOGRAFIS YANG SAMA



RAWAT



YA



BERIKAN ANTIBISA POLISPESIFIK UNTUK SPESIES ULAR YANG BERADA DI AREA GEOGRAFIS YANG SAMA



TIDAK



YA



RAWAT



BERIKAN ANTIBISA MONOSPESIFIK / POLISPESIFIK



TERAPI KONSERVATIF**



LIHAT RESPON2



RAWAT



OBSERVASI* DI RS



RAWAT TIDAK



TANDA ENVENOMASI SISTEMIK MENETAP



Disadur dari WHO Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The South East Asia Region 2005



YA



ULANGI DOSIS INISIASI RAWAT ANTIBISA (MAX 80-100 ml)



ADA PERBAIKAN : OBSERVASI* DI RS



TIDAK ADA PERBAIKAN : RUJUK SEGERA



28



KETERANGAN SKEMA



CROSS INSISI Setelah tergigit



Bisa yang dapat terbuang



3 menit



90%



15-30 menit



50%



1 jam



1%



TANDA ENVENOMASI (KERACUNAN) GIGITAN ULAR BERBISA LOKAL ( pada bekas gigitan) Sistemik a. Tanda gigitan taring (fang Umum (general) : mual, muntah, nyeri marks)



perut, lemah, mengantuk, lemas.



b. Nyeri lokal



Kelainan hemostatik : perdarahan spontan



c. Perdarahan lokal



(klinis), koagulopati, atau trombositopenia.



d. Kemerahan



Gejala neurotoksik : ptosis, oftalmoplegia



e. Limfangitis



eksternal, paralisis, dan lainnya.



f. Pembesaran kelenjar limfe



Kelainan kardiovaskuler : hipotensi, syok,



g. Inflamasi (bengkak, merah, arritmia (klinis), kelainan EKG. panas)



Cidera



h. Melepuh i. Infeksi



ginjal



oligouria/anuria lokal,



akut



(gagal



(klinis),



ginjal)



:



peningkatan



terbentuk kreatinin/urea urin (hasil laboratorium).



abses



Hemoglobinuria/mioglobinuria : urin coklat



j. Nekrosis



gelap (klinis), dipstik urin atau bukti lain akan adanya hemolisis intravaskuler atatu rabdomiolisis



generalisata



(nyeri



otot,



hiperkalemia) (klinis, hasil laboratorium). Serta adanya bukti laboratorium lainnya terhadap tanda venerasi.



29



1KRITERIA



PEMBERIAN SERUM ANTI BISA ULAR



DERAJAT PARRISH Derajat



Venerasi



0 I



0 +/



II



Luka gigit



Nyeri



Udem/eritema



Tanda sistemik



+ +/+ +



25cm/12jam



I



++



+ +++



-



V



+



Pada satu ekstremitas secara menyeluruh



+. Neurotoksik, mual, pusing, syok ++,syok, petekie,ekimosis ++, gangguan faal ginjal, koma, perdarahan



PEMBERIAN SABU (SERUM ANTI BISA ULAR) Derajat parrish



SABU (serum antibisa ular)



0-1



Tidak perlu



2



5-20 cc



3-4



40-100 cc



CARA PEMBERIAN SERUM ANTIBISA ULAR Dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan 2% dalam NaCl dapat diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit, lalu diulang setiap 6 jam. Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah) antiserum dapat diberikan setiap 24 jam sampai maksimal (80-100 ml). antiserum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsusng sebagai suntikan intravena dengan sangat perlahan-lahan. Dosis untuk anak-anak sama atau lebih besar daripada dosis untuk dewasa.Cara lain adalah denga menyuntikkan 2,5 ml secara infiltrasi di sekitar luka, 2,5 ml diinjeksikan secara intramuskuler atau intravena. Pada kasus berat dapat diberikan dosis yang lebih tinggi. Penderita harus diamati selama 24 jam untuk reaksi anafilaktik



30



CARA PENYUNTIKAN SERUM ANTIBISA ULAR injeksi 0,2 ml serum encerkan 1: 10 (subkutan)



Amati 30 menit



Reaksi hipersensitivitas (+)



Reaksi hipersensitivitas (-)



Injeksi adrenalin 1:1000



Injeksi serum yang tidak diencerkan 0,2 ml (subkutan)



Amati 30 menit



Reaksi hipersensitivitas (+)



Reaksi hipersensitivitas (-)



Serum jangan diberikan



suntikkan serum dalam dosi penuh secara perlahan-laha



KETERANGAN : Reaksi Hipersensitivitas (anafilaktik) dini : pucat, kepala pusing, perasaan panas, batuk-batuk, kenaikan suhu, mual atau muntah-muntah, pembengkakan lidah atau bibir, denyut nadi cepat, tekanan darah menurun, gatal-gatal, rasa tidak nyaman di perut, sesak nafas, kesadaran menurun atau kejang



Amati respon terhadap serum antibisa ular



(Disadur dari Serum Anti Bisa Ular Biofarma, Bandung)



KRITERIA PENGULANGAN DOSIS INISIASI ANTI BISA ULAR :



31



a. koagulopati menetap atau berulang setelah 6 jamatau



perdarahan



setelah 1-2 jam, terdapat perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler setelah 1-2 jam. b. Bila darah tetap tidak koagulasi, 6 jam setlah pemberian dosis awal antibisa, dosis yang sama harus diulang. Hal ini berdasarkan observasi bahwa, bila dosis besar antibisa diberikan (



lebih dari cukup untuk



menetralisasi enzim pro koagulan bisa ular) diberikan pada awal, waktu yang dibutuhkan oleh hepar untuk memperbaiki tingkat koagulasi fibrinogen dan faktor pembekuan lainnya adalah 3-9 jam. c. Pada pasien yang tetap mengalami perdarahan cepat, dosis antibisa harus diulang antara 1-2 jam. Pada kasus perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler, dosis awal antibisa harus diulang setelah 1-2 jam dan perawatan pendukung harus dipertimbangkan 2



RESPON TERHADAP PEMBERIAN ANTIBISA ULAR a. Umum : pasien merasa lebih baik, mual, muntah dan nyeri secara keseluruhan dapat hilang secara cepat. b. Perdarahan sistemik spontan (misalnya dari gusi) : biasanya terhenti pada 15-30 menit. c. Koagulasi darah : biasanya terhenti dalam 3-9 jam. Perdarahan dari luka yang menyembuh sebagian terhenti lebih cepat d. Pada pasien syok : tekanan darah dapat meningkat antara 30-60 menit pertama dan aritmia seperti sinus bradikardi dapat teratasi e. Pada pasien dengan neurotoksisitas tipe post sinaps (gigitan ular kobra) akan membaik dalam 30 menit setelah pemberian antibisa, namun biasanya membutuhkan waktu bebeerapa jam. Pada keracunan tipe pre sinaps (Kraits dan ular laut) tidak tampak respon. f. Hemolisis aktif dan rhabdomyolisis menurun dalam beberapa jam dan warna urin akan kembali ke warna normal.



32



* OBSERVASI 



Keadaan umum dan vital sign, tanda envenomasi (keracunan) bisa ular, pemeriksaan penunjang, Untuk kasus gigitan kering (bisa tidak diinjeksikan) dari ular viper, observasi di Instalasi gawat Darurat selama 8-10 jam, dilanjutkan observasi di ruangan







Pasien dengan tanda envenomasi (keracunan) yang berat membutuhkan perawatan khusus di ICU untuk pemberian produk-produk darah, menyediakan monitoring yang invasif, dan memastikan proteksi jalan nafas.







Observasi untuk gigitan ular koral minimal selama 24 jam.







Evaluasi serial untuk penderajatan lebih lanjut dan untuk menyingkirkan sindroma kompartemen. - Ukur tekanan kompartemen setiap 30-120 menit. - Fasciotomi diindikasikan untuk tekanan yang lebih dari 30-40 mmHg. Tergantung dari derajat keparahan gigitan, pemeriksaan darah lebih lanjut mungkin dibutuhkan, seperti waktu pembekuan darah, jumlah trombosit, dan level fibrinogen



** PERAWATAN KONSERVATIF 1. Bed rest 2. Perawatan luka dengan iodine, hibitane 3. Akses intravena (cairan dan obat-obatan) 4. Pemberian obat-obatan sedatif (Diazepam, Promethazine) 5. Pemberian obat-obatan analgesik (ASA, Paracetamol, Ibuprofen, Indomethacin, Petidine) 6. Pemerian Antibiotika profilaksis (PPF, Amoxicillin, Ampicillin, Gentamicin) 7. Pemberian toxoid Tetanus 8. Pemberian Steroid (Hidrocortison, Dexamethasone)



33



H. KOMPLIKASI GIGITAN ULAR Sindrom kompartemen adalah komplikasi tersering dari gigitan ular pit viper. Komplikasi luka lokal dapat meliputi infeksi dan hilangnya kulit. Komplikasi kardiovaskuler, komplikasi hematologis, dan kolaps paru dapat terjadi. Jarang terjadi kematian. Anak-anak mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadinya kematian atau komplikasi serius karena ukuran tubuh mereka yang lebih kecil. Perpanjangan blokade neuromuskuler timbul dari envenomasi ularkoral. Komplikasi



yang



terkait



dengan



antivenin



termasuk



reaksi



hipersensitivitas tipe cepat (anafilaksis, tipe I) dan tipe lambat (serum sickness, tipe III). Anafilaksis terjadi dimediasi oleh immunoglobulin E (IgE), berkaitan dengan degranulasi sel mast yang dapat berakibat laryngospasme, vasodilatasi, dan kebocoran kapiler. Kematian umumnya pada korban tanpa intervensi farmakologis. Serum sickness dengan gejala demam, sakit kepala, bersin, pembengkakan kelenjar lymph, dan penurunan daya tahan, muncul 1 – 2 minggu setelah pemberian antivenin. Presipitasi dari kompleks antigen-immunoglobulin G (IgG) pada kulit, sendi, dan ginjal bertanggung jawab atas timbulnya arthralgia, urtikaria, dan glomerulonephritis (jarang). Biasanya lebih dari 8 vial antivenin harus diberikan pada sindrom ini. Terapi suportif terdiri dari antihistamin dan steroid7.



I. PROGNOSIS GIGITAN ULAR Meskipun kebanyakan korban gigitan ular berbisa dapat tertolong dengan baik, memprediksi prognosis pada tiap kasus individu dapat menjadi sulit. Disamping fakta bahwa mungkin terdapat sebanyak 8000 kasus gigitan ular berbisa, terdapat kurang dari 10 kematian, dan kebanyakan dari kasus fatal ini tidak mencari pertolongan karena suatu alasan dan lain hal. Jarang terjadi untuk seseorang meninggal sebelum mencapai perawatan medis di AS. Kebanyakan ular tidak berbisa jika menggigit. Jika tergigit oleh ular tidak berbisa, korban akan pulih. Komplikasi yang mungkin dari gigitan ular tak berbisa meliputi gigi yang tertahan



pada



luka



gigitan



atau



infeksi



luka



(termasuk



tetanus).



34



Tidak semua gigitan oleh ular berbisa menghasilkan racun berbisa. Pada lebih dari 20% gigitan oleh rattlesnake dan moccasin, sebagai contoh, tidak ada bisa yang disuntikan. Hal ini disebut gigitan kering yang bahkan lebih umum pada gigitan yang diakibatkan oleh elapid. Gigitan kering (tanpa injeksi bisa ular) memiliki komplikasi yang sama dengan gigitan ular tidak berbisa. Seorang korban yang masih sangat muda, tua, atau memiliki penyakit sistemik lain sebagian besar tidak mampu mentoleransi jumlah injeksi bisa yang sama dengan orang dewasa yang sehat. Ketersediaan perawatan medis darurat dan, yang paling penting, antibisa ular, dapat mempengaruhi bagaimana keadaan korban. Efek bisa yang serius dapat tertunda untuk beberapa jam. Seorang korban yang awalnya terlihat baik kondisinya dapat menjadi sangat kesakitan. Seluruh korban yang tergigit oleh ular berbisa harus segera mendapat perawatan medis tanpa harus ditunda-tunda.



35



DAFTAR PUSTAKA



1)



Gold, Barry S.,Richard C. Dart.Robert Barish. 2002. Review Article : Current Concept Bites Of Venomous Snakes. N Engl J Med, Vol. 347, No. 5·August 1, 2002



2)



WHO. 2005. Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The South East Asia Region.



3)



Kasturiratne A, Wickremasinghe AR, de Silva N, Gunawardena NK, Pathmeswaran A, et al. 2008. The Global Burden of Snakebite: A Literature Analysis and Modelling Based on Regional Estimates of Envenoming and Deaths. PLoS Med 5(11): e218. doi:10.1371/journal.pmed.0050218



4)



SMF Bedah RSUD DR. R.M. Djoelham Binjai. 2000. Gigitan Hewan. Availabke from : www.scribd.com/doc/81272637/Gigitan-Hewan



5)



Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM, 2012. Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular Berbisa. Available from : www.pom.id (diakses pada 30 Maret 2012)



6) Hafid, Abdul, dkk., 1997. Bab 2 : Luka, Trauma, Syok, Bencana : Gigitan Ular. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta. Hal. 99-100 7)



Daley, Brian James MD. 2010. Snake bite : patophysiology. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/168828-overview#a0104



8) Emedicine



Health.



2005.



Snakebite.



available



from



:



http://www.emedicinehealth.com/snakebite/article_em.htm#Snakebite 9) Depkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam SIKer, Dirjen POM Depkes RI. Pedoman pelaksanaan keracunan untuk rumah sakit. 10) Wangoda R., Watmon B. Kisige M. 2002. Snakebite Management : Experience From Gulu Regional Hospital Uganda.



36