REFRESHING Kegawatdaruratan Kulit (TIAN) [PDF]

Citation preview

REFRESHING Kegawatdaruratan Kulit



Pembimbing dr. Hj. Vita Noor’aini Atmadi Hartati, Sp.KK



Disusun oleh Tian Tiffani 2013730111



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA



KATA PENGANTAR



Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya pada penulis sehingga mampu menyelesaikan refreshing ini tepat pada waktunya. Shalawat serta salam senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga, serta para pengikutnya hingga akhir zaman. Refreshing ini dibuat dengan tujuan memenuhi tugas kepaniteraan stase ilmu kulit dan kelamin serta penyusun berharap pembaca bisa mengetahui serta memahami lebih dalam tentang pembahasan penyusun yaitu tentang dasar-dasar ilmu kedokteran (preklinik) yang berkaitan dengan kegawatdaruratan kulit. Penyusun mengakui masih banyak terdapat kesalahan di dalam pembuatan refreshing ini sehingga refreshing ini masih belum sempurna. Penyusun harapkan kritik dan saran dari pembaca untuk menambah kesempurnaan laporan ini. Terimakasih penulis ucapkan pada pembimbing yang telah membantu penyusun hingga penyusun dapat menyelesaikan pembuatan refreshing serta membantu dalam kelancaran pembuatan refreshing. Terimakasih juga pada semua pihak yang telah membantu penyusun dalam mencari informasi dan mengumpulkan data guna kelengkapan isi refreshing. Penyusun berharap semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi penyusun khususnya serta bagi pembaca pada umumnya.



Cianjur, Februari 2018



Penyusun



i



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ........................................................................................................................ i DAFTAR ISI ...................................................................................................................................... ii TINJAUAN PUSTAKA..................................................................................................................... 1 SINDROM STEVENS-JOHNSON ............................................................................................... 1 DAN NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK ............................................................................... 1 DEFINISI ................................................................................................................................... 1 EPIDEMIOLOGI ....................................................................................................................... 1 PATOFISIOLOGI ...................................................................................................................... 1 GAMBARAN KLINIS .............................................................................................................. 2 PEMERIKSAAN PENUNJANG ............................................................................................... 3 DIAGNOSIS KLINIS ................................................................................................................ 3 DIAGNOSIS BANDING ........................................................................................................... 4 TATALAKSANA ...................................................................................................................... 5 PROGNOSIS .............................................................................................................................. 5 ERITRODERMA ........................................................................................................................... 6 DEFINISI ................................................................................................................................... 6 EPIDEMIOLOGI ....................................................................................................................... 6 PATOFISIOLOGI ...................................................................................................................... 6 GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS....................................................................................... 7 1. 2.



Eritroderma akibat perluasan penyakit kulit ................................................................................ 7 Eritroderma akibat penyakit sistemik termasuk keganasan ......................................................... 9



TATALAKSANA .................................................................................................................... 11 1. 2.



Non-medikamentosa .................................................................................................................. 11 Medikamentosa .......................................................................................................................... 11



PROGNOSIS ............................................................................................................................ 12 PEMFIGUS VULGARIS ............................................................................................................. 13 DEFINISI ................................................................................................................................. 13 EPIDEMIOLOGI ..................................................................................................................... 13 ETIOLOGI ............................................................................................................................... 13 PATOGENESIS ....................................................................................................................... 14 GEJALA KLINIS ..................................................................................................................... 14 HISTOPATOLOGI .................................................................................................................. 15 IMUNOLOGI ........................................................................................................................... 16 DIAGNOSIS BANDING ......................................................................................................... 16 PENGOBATAN ....................................................................................................................... 16 PROGNOSIS ............................................................................................................................ 18 STAPHYLOCOCCAL SCALDED SKIN SYNDROME ............................................................ 13 DEFINISI ................................................................................................................................. 19 EPIDEMIOLOGI ..................................................................................................................... 19 PATOFISIOLOGI .................................................................................................................... 19 GEJALA KLINIS ..................................................................................................................... 20 PENGOBATAN ....................................................................................................................... 20 PROGNOSIS ............................................................................................................................ 20



DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................... iii



ii



TINJAUAN PUSTAKA SINDROM STEVENS-JOHNSON DAN NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK



DEFINISI Sindrom Steven Johnson (SSJ) dan Nekrolisis Epidernal Toksik (NET) merupakan reaksi mukokutan akut yang mengancam nyawa, ditandai dengan nekrosis epidermis yang luas sehingga terlepas. Kedua penyakit ini mirip dalam gejala klinis dan histopatologis, faktor risiko, penyebab, dan patogenesisnya, sehingga saat ini digolongkan dalam proses yang identik, hanya dibedakan berdasarkan keparahan saja. Pada SSJ, terdapat epidermolysis sebesar < 10 % luas permukaan tubuh (LPB), sedangkan pada NET > 30%. Keterlibatan 10-30% LPB disebut overlap SSJ-NET. EPIDEMIOLOGI SSJ-NET merupakan penyakit yang jarang, secara umum insiden insiden SSJ adalah 1-6 kasus/juta penduduk/tahun, dan insiden NET 0.4-1.2 kasus/juta penduduk/tahun. Angka kematian NET adalah 25-35%, sedangkan angka kematian SSJ adalah 5-12%. Penyakit ini dapat terjadi pada setiap usia, terjadi peningkatan risiko pada usia diatas 40 tahun. Perempuan lebih sering terkena dibandingkan laki-laki dengan perbandingan 1.5 : 1 . Data dari ruang rawat inap RSCM menunjukan bahwa selama tahun 2010-2013 terdapat 57 kasus dengan rincian: SSJ 47.4%, overlap SSJ-NET 19.3% dan NET 33.3%. PATOFISIOLOGI Mekanisme pasti terjadinya SSJ-NET belum sepenuhnya diketahui. Pada lesi SSJ-NET terjadi reaksi sitotoksik terhadap keratinosit sehingga mengakibatkan apoptosis luas. Reaksi toksik yang terjadi melibatkan sel NK dan sel limfosit T CD8+ yang spesifik



1



terhadap obat penyebab. Berbagai sitokin terlibat dalam pathogenesis penyakit ini, yaitu : IL-6, TNF-ɑ, IFN-ɣ, IL-18, Fas-L, granulisin, perforin, granzim-B. Sebagian besar SSJ-NET disebabkan karena alergi obat. Berbagai obat dilaporkan merupakan penyebab SSJ-NET. Obat-obat yang sering menyebabkan SSJ-NET adalah sulfonamida, antikonvulsan aromatic, alopurional, antiinflamasi non-steroid, dan nevirapin. Pada beberapa obat tertentu, misalnya karbamazepin dan allopurinol, faktor genetik yaitu sistem HLA berperan pada proses terjadinya SSJ-NET. Infeksi juga dapat menyebabkan SSJ-NET, namun tidak sebanyak pada kasus multiforme, misalnya infeksi virus dan Mycoplasma. High Risk



Lower Risk



Doubtful Risk



No Evidence of Risk Allopurinol Acetic acid NSAIDs Paracetamol Aspirin Sulfamethoxazole (eg, diclofenac) (acetaminophen) Sulfonylurea Sulfadiazine Aminopenicillins Pyrazolone Thiazide diuretics Sulfadoxine Cephalosporins analgesics Furosemide Sulfasalazine Quinolones Corticosteroids Aldactone Carbamazepine Cyclins Other NSAIDs Calcium channel Lamotrigine Macrolides (except Aspirin) blockers Phenobarbital Sertraline Beta Blocker Phenytoin AngiotensiPhenylbutazone converting enzyme Nevirapine inhibitors Oxicam NSAIDs Statins Thiacetazone Hormones Vitamins Medication and the Risk of Epidermal Necrolysis GAMBARAN KLINIS Gejala SSJ-NET timbul dalam waktu 8 minggu, setelah awal pajanan obat. Sebelum terjadi lesi kulit, dapat timbul gejala non spesifik, misalnya demam, sakit kepala, batuk/pilek, dan malaise selama 1-3 hari. Lesi kulit tersebar secara simetris pada wajah, badan, dan bagian proksimal ekstremitas, berupa makula eritematosa atau purpurik, dapat pula dijumpai lesi



2



target. Dengan bertambahnya waktu, lesi kulit meluas dan berkembang menjadi nekrotik, sehingga terjadi bula kendur dengan tanda Nikolsky positif. Keparahan dan diagnosis bergantung pada luasnya permukaan tubuh yang mengalami epidermolysis. Lesi pada mukosa berupa eritema dan erosi biasanya dijumpai di mukosa genitalia. Keterlibatan organ dalam juga dapat terjadi, namun jarang, misalnya paru, saluran cerna, dan ginjal. Bastuji-Garin dkk(2000) mengajukan cara menilai prognosis SSJ-NET berdasarkan Scorten yang memberikan nilai 1 untuk hal-hal berikut : usia > 40 tahun, denyut jantung > 120/menit, terdapat kanker atau keganasan hematologik, epidermolysis >10% LPB, kadar urea serum >10mM/L (>28mg/dL), kadar bikarbonat serum 14mM/L (>252 mg/dL). Nilai SCORTEN ini dianjurkan untuk dievaluasi pada hari ke-1 dan ke-3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang penting untuk menunjang diagnosis. Pemeriksaan histopatologi kulit dapat menyingkirkan diagnosis banding, dan umumnya diperlukan untuk kepentingan medikolegal. Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan untuk evaluasi keparahan penyakit dan untuk tatalaksana pasien. Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah : darah tepi lengkap, analisis gas darah, kadar elektrolit, albumin, dan protein darah, fungsi ginjal, fungsi hepar, gula darah sewaktu dan foto rontgen paru. Selama perawatan perlu diwaspadai tanda-tanda sepsis secara klinis dan dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menunjang sepsis. DIAGNOSIS KLINIS Dasar diagnosis SSJ-NET adalah anamnesis yang teliti tentang kronologis perjalanan penyakit disertai hubungan waktu yang jelas dengan konsumsi obat tersangka, dan gambaran klinis lesi kulit dan mukosa. Diagnosis SSJ ditegakkan bila epidermolysis hanya 3



ditemukan pada < 10% LPB, NET bila epidermolysis >30% LPB, dan overlap SSJ-NET bila epidermolysis 10-30% LPB. DIAGNOSIS BANDING Berbagai penyakit kulit bulosa dapat menyerupai SSJ-NET, misalnya Staphylococcal scalded skin syndrome, generalized bullous fixed drug eruption, acute generalized exanthematous pustulosis, graft versus host disease dan lupus eritematosus bulosa. Pada keadaan-keadaan ini diperlukan anamnesis dan pemeriksaan klinis yang cermat. Kadangkadang diperlukan pemeriksaan histopatologis kulit untuk pemeriksaan diagnosis. Gambaran klinis SSJ sering sulit dibedakan dengan eritema multiform mayor. Pada keadaan ini, anamnesis tentang obat sebagai penyebab, pemeriksaan klinis untuk menentukan epidermolysis akan sangat membantu, sebelum dibutuhkan pemeriksaan histopatologis. TATALAKSANA SSJ-NET adalah penyakit yang mengancam nyawa yang membutuhkan tatalaksana yang optimal berupa: deteksi dini dan penghentian segera obat tersangka, serta perawatan suportif di rumah sakit. Sangat disarankan unutk merawat pasien SSJ-NET di ruang perawatan khusus. Perawatan suportif mencakup: mempertahankan keseimbangan cairan elektrolit, suhu lingkungan yang optimal 28-30ºC, nutrisi sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan asupan makanan, perawatan kulit secara antiseptik tanpa debridement, perawatan mata dan mukosa mulut. Berbagai terapi spesifik telah dipakai untuk mengatasi penyakit ini, namun belum diperoleh hasil yang jelas karena sulit mengadakan uji klinis untuk penyakit yang jarang ini. Penggunaan kortikosteroid sistemik sampai saat ini, hasilnya masih sangat beragam, sehingga penggunaanya belum dianjurkan. Kebijakan yang dipakai di ruang 4



rawat Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSCM adalah menggunakan kortikosteroid sistemik untuk setiap kasus SSJ-NET, dengan hasil yang cukup baik dengan angka kematian pada periode 2010-2013 sebesar 10.5%. IVIg, siklosporin A, siklofosfamid, plasmaferesis, dan hemodialysis juga telah digunakan di berbagai negeara dan hasilnya bervariasi. PROGNOSIS Dalam perjalanan penyakitnya SSJ-NET dapat mengalami penyulit yang mengancam nyawa berupa sepsis dan multiple organ failure. Prognosis SSJ-NET dapat diperkirakan berdasarkan SCORTEN. Prognostic Factors



Points



Age > 40 years



1



Heart Rate > 120 beats/min



1



Cancer or hematologic maglinancy



1



Body surface area involved > 10 percent



1



Serum Urea Level > 10 mM



1



Serum bicarbonate level < 20 mM



1



Serum glucose level > 14 mM



1



SCORTEN : A Prognostic Scoring System for Patients with Epidermal Necrolysis SCORTEN Mortality Rate (%) 0-1 3.2 2 12.1 3 35.8 4 58.3 5 90 SCORTEN : A severity of illness score toxic epidermal necrolysis2 Pada pasien yang mengalami penyembuhan, re-epitalisasi terjadi dalam waktu rerata 3 minggu. Gejala sisa yang sering terjadi adalah skar pada mata dan gangguan penglihatan. Kadang-kadang terjadi skar pada kulit, gangguan pigmentasi, dan gangguan pertumbuhan kuku. 5



ERITRODERMA



DEFINISI Eritroderma adalah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritema universalis (90%-100%), bisanya disertai skuama. Bila eritemanya antara 50%-90% kami menamainya pre-eritroderma. Pada definisi tersebut yang mutlak harus ada adalah eritema, sedangkan skuama tidak selalu terdapat, misalnya pada eritroderma karena alergi obat secara sistemik, pada mulanya tidak disertai skuama, baru kemudian pada stadium penyembuhan timbul skuama. Pada eritroderma yang kronik, eritema tidak begitu jelas, karena bercampur dengan hiperpigmentasi.



EPIDEMIOLOGI Seperti telah disebutkan jumlah pasien eritroderma semakin bertambah. Penyebab utama ialah psoriasis yang meluas. Hal tersebut sering dengan meningkatnya insdiens psoriasis.



PATOFISIOLOGI Patofisiologi eritroderma belum jelas, yang dapat diketahui adalah akibat suatu agent dalam tubuh, maka tubuh bereaksi berupa pelebaran pembuluh darah kapiler (eritema) yang universal. Kemungkinan pelbagai sitokin berperan. Eritema berarti terjadi pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke kulit meningkat sehingga kehilangan panas bertambah. Akibatnya pasien merasa dingin dan menggigil. Pada eritroderma kronis dapat terjadi gagal jantung. Juga dapat terjadi hipotermia akibat peningkatan perfusi kulit. Penguapan cairan yang makin meningkat dapat menyebabkan dehidrasi. Bila suhu badan meningkat, kehilangan panas juga



6



meningkat. Pengaturan suhu terganggu. Kehilangan panas menyebabkan hipermetabolisme kompensatoar dan peningkatan laju metabolisme basal. Kehilangan skuama dapat mencapai 9 gram/ permukaan kulit atau lebih sehari sehingga menyebabkan kehilangan protein. Hipoproteinemia dengan berkurangnya albumin dan peningkatan relative globulin terutama globulin ɣ merupakan kelainan yang khas. Edema sering terjadi, kemungkinan disebabkan oleh pergeseran cairan ke ruang ekstravaskuler. Eritroderma akut dan kronis dapat mengganggu mitosis rambut dan kuku berupa kerontokan rambut difus dan kehilangan kuku.Pada eritroderma yang telah berlagsung berbulan-bulan dapat terjadi perburukan keadaan umum yang progresif.



GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS 1. Eritroderma akibat alergi obat sistemik Untuk menentukannya diperlukan anamnesis yang teliti, yang dimaksudkan alergi obat secara sistemik ialah masuknya obat ke dalam badan dengan cara apa saja, misalnya melalui mulut, melalui hidung, dengan cara suntikan/infus, melalui rektum dan vagina. Selain itu alergi dapat pula terjadi karena obat mata, obat kumur, tapal gigi, dan melalui kulit sebagai obat luar. Waktu mulai masuknya obat ke dalam tubuh hingga timbul penyakit bervariasi dapat segera sampai 2 minggu. Bila ada obat lebih daripada satu yang masuk ke dalam badan yang disangka sebagai penyebabnya ialah obat yang paling sering menyebabkan alergi. Gambaran klinisnya berupa eritema universal dan skuama akan timbul di stadium penyembuhan.



7



2. Eritroderma akibat perluasan penyakit kulit Pada penyakit trersebut yang sering terjadi ialah akibat psoriasis dapat pula karena dermatitis seboroik pada bayi (penyakit Leiner), oleh karena itu hanya kedua penyakit tersebut yang akan dijelaskan.



a. Eritroderma karena psoriasis (psoriasis eritrodermik) Psoriasis dapat menjadi eritroderma karena 2 hal: disebabkan oeh panyakitnya sendiri atau karena pengobatan yang terlalu kuat, misalnya pengobatan topical dengan ter dengan konsentrasi yang terlalu tinggi. Pada anamnesis hendaknya ditanyakan, apakah pernah menderita psoriasis. Penyakit tersebut bersifat menahun dan residif, kelainan kulit berupa skuama yang berlapis-lapis dan kasar di atas kulit yang eritematosa dan sirkumskrip. Umumnya didapati eritema yang tidak merata. Pada tempat predileksi psoriasis dapat ditemukan kelainan yang lebih eritematosa dan agak meninggi daripada di sekitarnya dan skuama di tempat itu lebih tebal. Kuku juga perlu dilihat, dicari apakah ada pitting nail berupa lekukan miliar, tanda ini hanya menyokong dan tidak patognomonis untuk psoriasis. Jika ragu-ragu, pada tempat yang meninggi tersebut dilakukan biopsi sekali tidak cukup dan harus dilakukan beberapa kali. Sebagian pasien tidak menunjukkan kelainan semacam itu, jadi yang terlihat hanya eritema yang universal dan skuama. Pada pasien demikian kami baru mengetahui



bahwa



penyebabnya



psoriasis



setelah



diberi



terapi



dengan



kortikosteroid. Pada saat eritrodermanya mengurang, maka mulainlah tampak tanda tanda psoriasis.



8



b. Penyakit Leiner Sinonim penyakit ini adalah eritroderma deskuamativum. Etiologinya belum diketahui pasti, tetapi menurut pendapat penulis umumnya penyakit ini disebabkan oleh dermatitis seboroika yang meluas, karena pada para pasien penyakit ini hampir selalu terdapat kelainan yang khas untuk dermatitis seboroik. Usia penderita antara 4 minggu sampai 20 minggu. Keadaan umumnya baik, biasanya tanpa keluhan. Kelainan kulit berupa eritema universal disertai skuama yang kasar.



3. Eritroderma akibat penyakit sistemik termasuk keganasan Berbagai penyakit atau kelainan alat dalam dapat menyebabkan kelainan kulit berupa eritroderma. Jadi setiap kasus eritroderma yang tidak termasuk golongan I dan II harus dicari penyebabnya, yang berarti harus diperiksa secara menyeluruh (termasuk pemeriksaan laboratorium dan sinar X toraks), apakah ada penyakit pada alat dalam dan harus dicari pula, apakah ada infeksi pada alat dalam dan infeksi local. Ada kalanya terdapat leukositosis namun tidak ditemukan penyebabnya, jadi terdapat infeksi bacterial yang tersembunyi (occult infection) yang perlu diobati, salah satunya adalah sindrom Sezary.



Sindrom Sezary Penyakit ini termasuk limfoma, ada yang berpendapat merupakan stadium dini mikosis fungoides. Penyebabnya belum diketahui, diduga berhubungan dengan infeksi virus HTLV-V dan dimasukkan ke dalam CTCL (Cutaneous T-Cell Lymphoma).



9



Biasanya mengenai orang dewasa, mulainya penyakit pada pria rata-rata berumur 64 tahun, sedangkan wanita 53 tahun. Sindrom ini ditandai dengan eritema bewarna merah membara yang universal disertai skuama dan rasa yang sangat gatal. Selain itu terdapat pula infiltrate pada kulit dan edema. Bisa didapatkan splenomegali, limfadenopati superficial, alopesia, hiperpigmentasi, hyperkeratosis Palmaris dan plantaris, serta kuku yg distrofik. Pada pemeriksaan laboratorium sebagian kasus mnunjukkan leukositosis 19% dengan eosinofilia dan limfositosis. Selain itu terdapat pula limfosit atipik yang disebut sel Sezary. Sel ini besarnya 10-20m, mempunyai sifat yang khas, diantaranya intinya homogen, lobular dan tidak teratur. Selain terdapat dalam darah sel tersebut juga terdapat dalam kelenjar getah bening dan kulit. Untuk menentukan perlu dilakukan biopsi pada kulit sehingga didapatkan infiltrate pada dermis bagian atas dan terdapat sel Sezary. Sindrom Sezary jika jumlah sel sezary yang beredar 1000/mm3 atau lebih atau melebihi 10% sel-sel yang beredar. Bila jumlah tersebut di bawah 1000/mm3 dinamai sindrom pre-Sezary.



10



TATALAKSANA 1. Non-medikamentosa Pengobatan pada eritroderma golongan I obat yang diduga sebagai kausanya dihentikan.



2. Medikamentosa Umumnya pengobatan eritroderma dengan kortikosteroid. Pada golongan I, yang disebabkan oleh alergi obat secara sistemik, dosis prednisone 4×10 mg. Penyembuhan terjadi cepat umumnya dalam beberapa hari-beberapa minggu. Pada golongan II akibat perluasan penyakit kulit juga diberikan kortikosteroid. Dosis mula prednisone 4x 10 mg-4×15 mg sehari. Jika setelah beberapa hari tidak tampak perbaikan dosis dapat dinaikkan. Setelah tampak perbaikan, dosis diturunkan perlahan-lahan. Jika eritroderma terjadi akibat pengobatan dengan ter pada psoriasis, maka obat tersebut harus dihentikan. Eritroderma karena psoriasis dapat pula diobati dengan asetretin. Lama penyembuhan golongan II ini bervariasi beberapa minggu hingga beberapa bulan, jadi tidak secepat seperti golongan I. Pada pengobatan dengan kortikosteroid jangka panjang (long term), yakni jika melebihi 1 bulan lebih baik digunakan metilprednisolon daripada prednison dengan dosis ekuivalen karena efek sampingnya lebih sedikit. Pengobatan penyakit Leiner dengan kortikosteroid memberikan hasil yang baik. Dosis prednisone 3×12 mg sehari. Pada sindrom Sezary pengobatannya terdiri atas kortikosteroid (prednisone 3×1-2mg sehari) atau metilprednisolon ekuivalen dengan sistostatik, biasanya digunakan klorambusil dengan dosis 2-6 mg sehari.



11



Pada eritroderma kronis diberikan pula diet tinggi protein, karena terlepasnya skuama mengakibatkan kehilangan protein. Kelainan kulit perlu pula diolesi emolien untuk mengurangi radiasi akibat vasodilatasi oleh eritema misalnya dengan salep lanolin 10% atau krim urea 10%.



PROGNOSIS Eritroderma yang termasuk golongan I, yakni karena alergi obat secara sistemik, prognosisnya baik. Penyembuhan golongan ini ialah yang tercepat dibandingkan dengan golongan yang lain. Pada



eritroderma



yang



belum



diketahui



sebabnya,



pengobatan



dengan



kortikosteroid hanya mengurangi gejala dan pasien akan mengalami ketergantungan kortikosteroid (corticosteroid dependence). Sindrom Sezary prognosisnya buruk, pasien laki-laki umumnya akan meninggal setelah 5 tahun, sedangkan pasien perempuan setelah 10 tahun. Kematian disebabkan oleh infeksi atau penyakit berkembang menjadi mikosis fungoides.



12



PEMFIGUS VULGARIS



DEFINISI Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit auto-imun berbula kronik, menyerang kulit dan membran mukosa yang secara histlogik ditandai dengan bula intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik ditemukan antibodi terhadap komponen desmosom yang terikat maupun beredar dalam sirkulasi darah. EPIDEMIOLOGI Pemvigus vulgaris (P.V) merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua kasus). Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras. Frekuensi nya pada kedua jenis kelamin sama. Umumnya mengenai usia pertengahan (dekade ke-4 dan ke-5), tetapi dapat juga mengenai semua umur, termasuk anak. ETIOLOGI Pemphigus adalah autoimun, karena pada serum penderita ditemukan autoantibodi, juga dapat disebabkan oleh obat (drug induced pemphigus), misalnya D-Penisilamin dan kaptopril. Pemphigus yang diinduksi oleh obat dapat berbentuk foliaseus (termasuk pemphigus eritematosus) atau pemphigus vulgaris. Pemphigus foliaseus lebih sering timbul dibandingkan dengan pemfigus vulgaris. Pada pemphigus tersebut, secara klinis dan histologic menyerupai pemphigus yang sporadic, pemeriksaan imunofluoresnsi langsung pada kebanyakan kasus positif, sedangkan pemeriksaan imunofluoresnsi tidak langsung hanya kira-kira 70% yang positif. Pemphigus dapat menyertai penyakit neoplasma, baik yang jinak maupun yang maligna, dan disebut sebagai pemphigus paraneoplastic. Pemphigus juga dapat ditemukan bersama-sama dengan penyakit autoimun yang lain, misalnya lupus eritematous sistemik, pemfigoid bulosa, miastenia gravis dan anemia pernisiosa. 13



PATOGENESIS Semua bentuk pemphigus mempunyai sifat yang khas, yakni: 1. Hilangnya kohesi sel-sel epidermis (akantolisis) 2. Adanya antibody IgG terhadap antigen determinan yang ada di permukaan keratinosit yang sedang berdiferensiasi. Lepuh pada P.V akibat terjadinya reaksi autoimun terhadap antigen P.V. Antigen ini merupakan transmembrane glikoprotein dengan berat molekul 160 kD untuk pemphigus foliaesus dan berat molekul 130 kD untuk pemphigus vulgaris yang terdapat pada permukaan sel sel keratinosit yang sedang berdiferensiasi. Target antigen pada P.V yang hanya dengan lesi oral ialah desmoglein dan kulit adalah desmoglein 1 dan 3. Sedangkan pada pemphigus foliaseus, target antigennya ialah desmoglein 1. Desmoglein ialah salah satu komponen desmosome. Komponen yang lain, misalnya



desmoplakin,



plakoglobim



dan



desmokolin



fungsi



desmosome



ialah



meningkatkan kekuatan mekanik epitel depeng berlapis yang terdapat pada kulit dan mukosa. Pada penderita dengan penyakit yang aktif mempunyai antibody subklas IgG dan IgG4, tetapi yang patogenik ialah IgG4. Pada pemphigus juga ada factor genetic, umumnya berkaitan dengan HLA-DR4. GEJALA KLINIS Keadaan umum penderita biasanya buruk. Penyakit dapat mulai sebagai lesi di kulit kepala yang berambut atau di rongga mulut kira-kira pada 60% kasus, berupa erosi yang disertai pembentukan krusta sehingga sering salah didiagnosis sebagai pyoderma pada kulit



14



kepala yang berambut atau dermatitis dengan infeksi sekunder. Lesi di tempat tersebut dapat berlangsung berbulan-bulan sebelum timbul bula generalisata. Semua selaput lender dengan epitel skuamosa dapat diserang, yakni selaput lender konjugtiva, hidung, faring, laring, esophagus, uretra, vulva, dan serviks. Kebanyakan penderita stomatis aftosa sebelum diagnosis pasti ditegakkan. Lesi di mulut ini dapat meluas dan mengganggu pada waktu penderita makan karena terasa nyeri. Bula yang timbul berdinding kendur, mudah pecah dengan meninggalkan kulit terkelupas, dan diikuti oleh pembentukan krusta yang lama bertahan di atas kulit yang terkelupas tersebut. Bula dapat timbul di atas kulit yang tampak normal atau yang eritematosa dan generalisata. Tanda Nikolsky positif disebabkan oleh adanya akantolisis. Cara mengetahui tanda tersebut ada dua, pertama dengan menekan dan menggeser kulit diantara dua bula dan kulit tersebut akan terkelupas. Cara kedua dengan menekan bula, maka bula akan meluas karena cairan di dalamnya mengalami tekanan. Pruritus tidaklah lazim pada pemphigus, tetapi penderita sering mengeluh nyeri pada kulit yang terkelupas. Epitelisasi terjadi setelah penyembuhan dengan meninggalkan hipopigmentasi atau hiperpigmentasi dan biasanya tanpa jaringan parut. HISTOPATOLOGI Pada gambaran histopatologik didapatkan bula intrapidermal suprabasal dan sel-sel epitel yang mengalami akantolisis pada dasar bula yang menyebabkan uji Tzanck positif. Uji ini berguna untuk menentukan adanya sel-sel akantolitik, tetapi bukan diagnostik pasti untuk penyakit pemfigus. Pada pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop elektron dapat diketahui bahwa permulaan perubahan patologik ialah perlunakan segmen intraselular. Juga dapat dilihat perusakan desmosom dan tonofilamen sebagai peristiwa sekunder. 15



IMUNOLOGI Pada tes imunofloresensi langsung didapatkan antibodi intraseluler tipe IgG dan C3. Pada tes imunofloresensi tidak langsung didapatkan antibodi pemfigus tipe IgG. Tes pertama yang lebih dipercaya dari tes yang kedua, karena telah menjadi positif pada permulaan penyakit. Seringkali sebelum tes kedua menjadi positif, dan tetap positif pada waktu yang lama, meskipun penyakitnya telah membaik. Antibodi pemfigus ini rupanya sangat spesifik untuk pemfigus. Titer antibodi umumnya sejajar dengan beratnya penyakit dan akan menurun kemudian menghilang dengan pengobatan kortikosteroid. DIAGNOSIS BANDING Pemfigus vulgaris dibedakan dengan dermatitis herpetiformis, yang dapat mengenai anak dan dewasa, keadaan umum baik, keluhan sangat gatal, ruam polimorf, dinding vesikel/ bula tegang dan berkelompok, dan mempunyai tempat predileksi. Sebaliknya pemfigus terutama terdapat pada orang dewasa, keadaan umum buruk, tidak gatal, bula berdinding kendur dan biasanya generalisata. Pada gambaran histopatologik dermatitis herpetiformis letak vesikel/bula di subepidermal sedangkan pada pemfigus vulgaris terletak intraepidermal dan terdapat akantolisis. Pemeriksaan imunofluoresensi pada pemfigus menunjukkan IgG terletak intraepidermal, sedangkan pada dermatitis herpetiformis terdapat IgA berbentuk granular intrapapilar. Pemfigoid bulosa berbeda dengan pemfigus vulgaris karena keadaan umumnya baik, dinding bula tegang, letaknya di subepidermal dan terdapat IgG linier. PENGOBATAN Obat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. Yang sering digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada 16



berat ringannya penyakit, yakni 60-150 mg sehari. Ada pula yang menggunakan 3mg/kgBB sehari bagi pemfigus yang berat. Pada dosis tinggi sebaiknya diberikan deksametason i.v atau i.m sesuai dengan ekuivalennya karena lebih praktis. Keseimbangan cairan dan gangguan elektrolit diperhatikan. Karena digunakan kortikosteroid dosis tinggi, maka untuk memcegah efek samping obat tersebut tatalaksana nya seperti tercantum pada pengobatan Steven-Johnson dalam bab kortikosteroid sistemik. Jika belum ada perbaikan yang berarti masih timbul lesi baru setelah 5-7 hari dengan dosis inisial, maka dosis dinaikkan 50%. Kalau telah ada perbaikan dosis diturunkan secara bertahap. Biasanya setiap 5-7 hari kami turunkan 10-20 mg ekuivalen prednison tergantung pada respons masing-masing, jadi bersifat individual. Cara terbaik ialah memantau titer antibodi karena antibodi menunjukkan keaktifan penyakit, tetapi sayangnya di bagian kami belum dapat dikerjakan. Jika titernya stabil, maka penurunan dosis lambat, namun bila titer menurun penurunan dosis lebih cepat. Cara pemberian kortikosteroid yang lain dengan terapi denyut. Caranya bermacammacam lazim digunakan dengan methylprednisolon sodium succinate i.v selama 2-3 jam, diberikan jam 8 pagi untuk lima hari. Dosis sehari 250-1000 mg (10-20 mg/kgBB), kemudian dilanjutkan dengan kortikosteroid oral dengan dosis sedang atau rendah. Efek samping yang berat pada terapi denyut adalah hipertensi, elektrolit sangat terganggu, infark miokard, aritmia jantung sehingga dapat menimbulkan kematian mendadak dan pankreatitis. Jika pemberian prednison melebihi 40 mg sehari harus disertai antibiotik untuk mencegah infeksi sekunder. Bila telah tercapai dosis pemeliharaan, untuk mengurangi efek samping kortikosteroid, obat diberikan sebagai dosis tunggal pada pagi hari pukul 8. Alasannya, pada waktu tersebut kadar kortisol dalam darah paling tinggi. Sebaiknya obat diberikan selang satu hari, diharapkan pada waktu bebas obat tidak terjadi penekanan pada korteks adrenal. Keburukannya pada hari bebas terdapat lesi baru. Sebagian kecil penderita pemfigus dapat bebas obat, tetapi sebagian besar harus diberikan dosis pemeliharaan terus menerus.



17



Untuk mengurangi efek samping kortikosteroid dapat dikombinasikan dengan ajuvan yang terkuat, yaitu sitostatik. Efek samping kortikosteroid yang berat atrofi kelenjar adrenal bagian korteks, ulkus peptikum, dan osteoporosis yang dapat menyebabkan fraktur kolumna vertebra pars lumbalis. Terdapat dua pendapat untuk penggunaan sitostatik sebagai ajuvan pada pengobatan pemfigus: 1. Sejak awal diberikan bersama sama dengan kortikosteroid sistemik. Maksudnya agar dosis kortikosteroid tidak terlampau tinggi sehingga efek samping lebih sedikit. 2. Sitostatik diberikan,bila: a. Kortiosteroid sistemik dosis lebih tinggi kurang memberi respons. b. Terdapat kontraindikasi, misalnya ulkus peptikum, diabetes mellitus, katarak dan osteoporosis. c. Penurunan dosis pada saat telah terjadi perbaikan tidak seperti yang diharapkan. Sitostatik merupakan ajuvan terkuat karena bersifat imunosupresif. Obat sitostatik untuk pemfigus ialah azatioprin, siklofosfamid, metotreksat, dan mikofenolat mofetil. Obat yang lazim digunakan adalah azatioprin karena cukup bermanfaat dan tidak begitu toksik seperti siklofosfamid. Dosisnya 50-150 mg sehari atau 1-3mg per kgBB. Obat obat sitostatik sebaiknya diberikan, jika dosis prednison mencapai 60 mg sehari untuk mencegah sepsis dan bronkopneumonia. Hendaknya diingat bahwa efek terapeutik azatioprin baru terjadi setelah 2-4 minggu. Jika telah tampak perbaikan dosis prednison diturunkan terlebih dahulu, kemudian dosis azatioprin diturunkan secara bertahap. Efek samping antara lain menekan sistem hematopoietik dan bersifat hepatotoksik. PROGNOSIS Sebelum kortikosteroid digunakan, maka kematian terjadi pada 50% penderita dalam tahun pertama. Sebab kematian ialah sepsis, kaheksia dan ketidakseimbangan elektrolit. Pengobatan dengan kortikosteroid membuat prognosis lebih baik 18



STAPHYLOCOCCAL SCALDED SKIN SYNDROME



DEFINISI Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan bengkak kemerahan pada kulit yang tampak seperti terbakar (scald), makanya ia dinamakan staphylococcal scalded skin syndrome. SSSS disebabkan oleh pelepasan dua eksotoksin (toksin epidermolitik A dan B) yang berasal dari strain toksigenik bakteri Staphylococcus aureus. Desmosom adalah merupakan sebagian dari sel kulit yang bertanggungjawab sebagai perekat kepada sel-sel kulit. Toksin yang mengikat pada molekil di antara desmosom dikenali sebagai Desmoglein 1 dan kemudiannya memisah sehingga kulit menjadi tidak utuh. SSSS juga dikenali sebagai Penyakit Ritter’s atau Penyakit Lyell’s apabila ia muncul pada bayi atau anak-anak.



EPIDEMIOLOGI SSSS lebih sering muncul pada anak-anak dibawah 5 tahun, biasanya pada neonatus. Antibody pelindung terhadap eksotoksin staphylococcal biasanya didapat ketika usia anakanak yang menjadikan SSSS lebih jarang terjadi pada remaja dan dewasa. Kurangnya imunitas spesifik terhadap toksin dan system renal clearance yang immature (toksin biasanya dikeluarkan dari tubuh lewat ginjal) menjadikan neonatus sebagai yang palin berisiko. Individu dengan immunokompromi dan individu dengan gagal ginjal, tanpa mengira umur, bisa juga berisiko menndapat SSSS.



PATOFISIOLOGI SSSS bermula dari infeksi staphylococcus yang memproduksi 2 eksotoksin (toksin epidermolitik A dan B). kedua-dua toksin ini menyebabkan pemisahan intraepidermal ke lapisan granular oleh desmoglein 1 yang merupakan protein desmosomal yang memediasi pelekatan sel-sel keratinosit dalan lapisan granular sehingga akhirnya menyebabkan kulit menjadi tidak utuh. Pembawa dewasa yang asimtomatik memaparkan bakteri kausatif ini di tempat penjagaan anak. Pembawa S aureus lewat nasal yang asimtomatik muncul 20-40% pada orang sehat, 19



yang mana organisma tersebut terisolasi di tangan, perineum dan axilla dalam proporsi kecil dari seluruh populasi.



GAMBAR KLINIS SSSS biasanya dimulai dengan demam, gelisah dan kemerahan meluas pada kulit. Dalm wakti 24-48 jam terbentuk benjolan-benjolan berisi cairan. Benjilan-benjolan ini mudah pecah, dan meninggalkan kesan yang tampak seperti terbakar. Karakteristik lesi termasuklah: • Bulla-bulla besar di axilla, skrotum dan lubang-lubang tubuh seperti hidung dan telinga. • Bintik-bintik kemerahan menyebar ke bagian tubuh yang lain seperti lengan, kaki dan trunkus. Pada neonatus, lesi sering pada area popok atau sekeliling tali pusat. • Lapisan atas kulit mulai mengelupas, meninggalkan luka terbuka yang lembab, merah dan nyeri. Simptom-simtom lain adal seperti nyeri di area sekitar tempat infeksi, kelemahan dan dehidrasi.



PENGOBATAN - sistemik : 



Kloksasilin 3x 250 mg untuk dewasa, untuk anak 3 x 50 mg sehari







Klindamisin







Sefalosporin generasi 1



- topikal : sofratulle atau krim antibiotic - perhatikan keseimbangan cairan dan elektrolit



PROGNOSIS Kematian dapat terjadi terutama pada bayi nerusia < 1 tahun akibat tidak adanya keseimbangan cairan/ elektrolit dan sepsis



20



DAFTAR PUSTAKA



Allanore LV, Roujeau JC. Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis). In : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill: 2008.p349-55



Boediardja, SA. Uji Diagnosis di Bidang Dermato-Venereologi. In: Menaldi SLSW, Kusmarinah B, Wresti I, editor. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi 7. Jakarta : FKUI ; 2015.p199-200.



Djuanda, Adhi. 2015. Eritroderma,SSJ & NET Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. FKUI: Jakarta.



Wiryadi, Benny. 2015. Dermatosis Vesikobulosa Kronik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 7. FKUI:Jakarta p.234-238



iii