Kulit [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



Pityriasis lichenoides (PL) adalah suatu kondisi kulit yang tidak umum dan memiliki berbagai tantangan bagi pasien serta dokter. PL merupakan gangguan kulit yang sulit dan kadang diperdebatkan dalam mendiagnosis, mengategorikan, dan tatalaksananya. Selain hambatan yang melekat ini, PL pantas diwaspadai karena potensinya untuk berkembang menjadi penyakit kulit limfoma atau gambaran ulseronekrotik, keduanya membawa risiko kematian yang signifikan. Klasifikasi PL digambarkan di sepanjang rangkaian berbagai diagnosis termasuk pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA), pityriasis lichenoides chronica (PLC), dan febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann disease (FUMHD). Klasifikasi PL sebagai penyakit terpisah dapat dibedakan dalam gambaran klinis, histopatologis, dan etiologis yang tumpang tindih.1 Pitiriasis likenoides (PLC) merupakan penyakit yang jarang ditemukan dan belum diketahui penyebab pastinya. Lesi pada PLC juga awalnya papula eritematosa yang berkembang menjadi rona kemerahan dan sisik kecil kecil yang melekat secara terpusat yang dapat dengan mudah dilepaskan, pinkishbrown mengkilap di permukaan Penyakit ini merupakan bentuk kronis dari penyakit Pityriasis lichenoides (PL) dan biasanya self-limiting dalam beberapa minggu atau bulan. Mekanisme patogenik di balik PL tidak jelas meskipun menular atau hipersensitif terkait reaksi obat dibandingkan dengan gangguan limfoproliferatif premikotik sebagai teori andalan. Terapi terpenting untuk PLEVA dan PLC adalah fototerapi, antibakteri sistemik, dan kortikosteroid topikal. Pengobatan agresif dengan imunosupresan dan / atau agen imunomodulasi serta perawatan intensif yang suportif direkomendasikan untuk FUMHD. 1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1. DEFINISI



Pityriasis lichenoides (PL) adalah penyakit kulit yang tidak umum dan kondisi tidak biasa, yang menimbulkan berbagai tantangan bagi pasien serta dokter. Ini adalah gangguan yang sulit dan dapat diperdebatkan untuk mendiagnosis mengkategorikan, dan tatalaksananya. PL ditandai dengan polimorfik difus, papulosquamous, dermatitis yang bervariasi dalam tingkat keparahan, perkembangan, dan perjalanan penyakitnya. 1 Secara sejarahnya, pityriasis lichenoides telah sulit dibedakan dengan sejumlah penyakit kulit lainnya, beberapa relatif jinak dan lainnya berpotensi ganas. Ulasan ini berfokus pada sejarah, epidemiologi, manifestasi klinis, histopatologi, imunopatologi, mekanisme yang diusulkan untuk penyebab dan patogenesis, diagnosis banding, pengobatan, dan perjalanan serta prognosis pityriasis lichenoides. 1 Istilah pityriasis lichenoides mengacu pada kelompok gangguan yang dikenal sebagai pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA), febrile ulceronecrotic MuchaHabermann disease (subtipe PLEVA), dan pityriasis lichenoides chronica (PLC). Para ahli memberi tanggal deskripsi pertama tentang apa itu pityriasis lichenoides untuk memisahkan laporan kasus pada tahun 1894 oleh Neisser dan Jadassohn, yang menggambarkan apa yang sekarang akan dianggap akut dan bentuk kronis, masing-masing (Tabel I). Tahun 1899 Juliusberg menggambarkan pityriasis lichenoides di bentuk kronis dan dengan demikian menciptakan istilah pityriasis lichenoides chronica (PLC) . Pada tahun 1902 Brocq menjelaskan pitiriasis lichenoides sebagai bentuk parapsoriasis di bawah kategori parapsoriasis en gouttes karena sifatnya pada kemiripan klinis dengan guttate psoriasis. Klasifikasi ini berlangsung selama beberapa tahun, dan tidak sampai tahun 1926, bahwa pityriasis lichenoides pertama kali dibedakan dengan alasan klinis sebagai entitas yang terpisah dari parapsoriasis. Pendapat ini dikemukakan oleh orang lain, yang percaya bahwa istilah parapsoriasis tidak hanya sewenang-wenang tetapi juga tidak masuk akal dan hanya berfungsi sebagai sumber kebingungan. Jadi hari ini sebagian besar ahli sepakat pityriasis lichenoides adalah suatu entitas yang terpisah dari kelompok parapsoriasis. Mucha pertama-tama memisahkan bentuk pityriasis lichenoides akut dari PLC pada tahun 1916. Namun, pada tahun 1925, bentuk akut ini diberikan nama pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA) oleh Habermann. Karena kontribusi bersama ini, PLEVA juga dikenal sebagai MuchaPenyakit Habermann. Degos et al, pada tahun 1966, melaporkan subtipe ulseronekrotik



PLEVA yang terkait dengan demam tinggi. Subtipe ini biasanya disebut sebagai febrile ulceronecrotic Penyakit Mucha-Habermann. 1



2.2. EPIDEMIOLOGI -



Pityriasis lichenoides pada populasi umumnya: Prevalensi, kejadian, dan faktor risiko pitiriasis lichenoides pada populasi umum tidak



diketahui. Baik kecenderungan etnis maupun geografis telah dilaporkan. Usia rata-rata dan data lain mengenai pasien dengan pitiriasis Lisenoida dari beberapa penelitian dirangkum pada Tabel II. Sebuah studi dengan salah satu yang terbesar populasi menunjukkan usia rata-rata 29 tahun. Dalam studi yang dilakukan oleh Willemze dan Schefferdan Marks et al prevalensi terbukti memuncak dalam dekade ketiga kehidupan dan, dalam 79% dan 78% dari pasien, masing-masing, pitiriasis lichenoides didiagnosis sebelum dekade kelima. Meskipun pityriasis Lichenoides pada awalnya laki-laki dianggap mendominasi, tinjauan literatur menunjukkan kecenderungan tidak kuat dalam kedua jenis kelamin pada populasi umum (umur, >18 tahun). Ada juga laporan terisolasi dari perkembangan PLEVA selama kehamilan. 1



-



Pityriasis lichenoides pada populasi anak-anak



Data epidemiologis dikumpulkan dari ulasan berbagai studi kasus pityriasis lichenoides anak disajikan pada Tabel II. Studi ini menunjukkan puncak pada usia 5 dan 10 tahun, dengan didominasi laki-laki. 1



2.3. KLASIFIKASI A. PLEVA PLEVA ditandai dengan diameter 2 hingga 3 mm makula eritematosa yang cepat berevolusi menjadi papula dengan sisik halus. Saat sisiknya menebal, sering menjadi terlepas di pinggiran tetapi tetap menempel secara terpusat. Papula sering memiliki pusat punctum yang menjadi vesiculopustular, mengalami nekrosis hemoragik, dan menjadi ulserasi, dengan atasnya kerak merah kecoklatan (Gambar 1). Dapat mengakibatkan bekas luka bervariasi dan hiper dan hipopigmentasi pasca-inflamasi. Gejalanya meliputi rasa terbakar dan pruritus. PLEVA paling sering terjadi pada badan, ekstremitas, dan daerah lentur, tetapi pola difus dan umum mungkin juga terjadi. Erupsinya polimorf, karena lesi ada di semua tahap perkembangan, dan lesinya berturut-turut dapat bertahan tanpa batas waktu, dari beberapa minggu hingga bulan atau tahun. 1



B. Febrile ulceronecrotic Mucha-Penyakit Habermann Penyakit Mucha-Habermann ulceronekrotik demam dibedakan dari PLEVA oleh perkembangan cepat papula nekrotik hingga tukak besar yang menyatu dengan nekrotik, bula hemoragik, dan bisul. Kemungkinan juga ada nekrosis kulit yang luas dan menyakitkan sebagai infeksi sekunder dari borok. Mukosa oral dan genital mungkin terpengaruh juga. Ulkus sering sembuh dengan hipopigmentasi dan bekas luka atrofi. Manifestasi sistemik termasuk demam tinggi, sakit tenggorokan, diare, gejala sistem saraf pusat, nyeri perut, pneumonitis interstitial, splenomegali, radang sendi, sepsis, anemia megaloblastik, ulkus konjungtiva, dan kematian. Sampai saat ini, sudah ada 6 laporan kematian, yang terbatas pada orang dewasa. Kelainan laboratorium dapat mencakup peningkatan kadar leukosit, eritrosit sedimentasi, protein C-reaktif, laktat dehydrogenase, dan enzim hati, serta anemia dan hipoproteinemia. 1



C. PLC PLC memiliki jalan klinis yang jauh lebih lamban dari PLEVA dan febrile ulceronecrotic Mucha-Penyakit Habermann. Lesi pada PLC juga awalnya papula eritematosa yang berkembang menjadi rona kemerahan dan sisik kecil kecil yang melekat secara terpusat yang dapat dengan mudah dilepaskan, pinkishbrown mengkilap di permukaan (Gambar 2). Berbeda dengan PLEVA dan demam penyakit Mucha-Habermann ulceronecrotic, bagaimanapun, papula secara spontan meratakan dan mengalami kemunduran selama beberapa minggu. Itu sering meninggalkan makula



hiper atau hipopigmentasi (Gambar 3) .Masing-masing lesi dapat bertahan selama beberapa minggu, dan seperti pada PLEVA,sering ada eksaserbasi dan remisi. Itu seluruh proses erupsi bisa memakan waktu beberapa tahun. Seperti halnya PLEVA, lesi mungkin ada di semua tahap perkembangan. Terkadang, orang-orang berkulit gelap, erupsi dapat hadir secara umum makula hipopigmentasi yang tidak memiliki sisik. PLC biasanya terjadi pada bagian badan dan proksimal dari ekstremitas, tetapi akral dan segmental distribusi juga telah dijelaskan. Tidak seperti PLEVA, lesi biasanya tidak menunjukkan gejala/ asimptomatik. 1



2.4. HISTOLOGI Tabel III. Temuan histopatologis pada PLEVA, penyakit demam ulseronekrotik MuchaHabermann, dan PLC. 1 Area keterlibatan Epidermis



PLEVA



FUMHD



PLC



Parakeratosis fokal dan konfluen, spongiosis, diskeratosis, acanthosis ringan sampai sedang, vakuolisasi basal lapisan dengan keratinosit nekrotik, sesekali intraepidermal vesikel, epidermal focus nekrosis; temuan lanjutan: ekstensi menyusup ke epidermis, invasi eritrosit, epidermis luas nekrosis, serpihan



Mirip dengan PLEVA tetapi dengan nekrosis luas



Parakeratosis fokus, ringan sampai acanthosis sedang, focus area spongiosis, minimal jumlah keratinosit nekrotik, vakuola minimal degenerasi basal lapisan, invasi fokus kecil jumlah limfosit dan eritrosit



Dermis



Perubahan vaskular



Vasculitis



nuclear di daerah nekrotik Edema ; Limfohistiositik padat perivascular infiltrat inflamasi,sering berbentuk baji dan memanjang jauh ke dalam dermis reticular dan juga difus mengaburkan dermoepidermal disebelahnya; pengeluaran darah limfosit dan eritrosit dengan invasi epidermal; vesikel subepidermal pada lesi selanjutnya; sklerosis kulit pada lesi yang lebih tua Pelebaran dan pembengkakan pembuluh darah di papiler dermis dengan proliferasi endotel, kemacetan pembuluh darah, oklusi, dermal perdarahan, dan ekstravasasi eritrosit Invasi dinding kapal oleh sel-sel inflamasi, jarang deposit fibrinoid dalam dinding, leukositosit sangat jarang.



Infiltrat perivaskular padat, biasanya tanpa atypia sebaliknya mirip dengan PLEVA



Edema, ringan dangkal limfohistiositik perivascular menyusup ke dalamnya saja secara fokal mengaburkan dermoepidermal persimpangan, sesekali ekstravasasi eritrosit



Mirip dengan perubahan vaskular dalam PLEVA



Dilatasi pembuluh superfisial, tidak ada invasi dinding oleh sel-sel inflamasi.



Nekrosis fibrinoid pada pembuluh darah dinding, dengan leukositoklastik Vasculitis



Tidak ada



2.5. PATOGENESIS PLEVA merupakan penyakit yang jarang ditemukan dan belum diketahui pastinya, namun dikatakan bahwa terdapat beberapa agen infeksi yang terkait dengan awal munculnya ruam seperti virus Epstein-Barr, Streptococcus pyogenes, Adenovirus, Mycoplasma pneumonia, Toxoplasma gondii, dan parvovirus B19. Disebutkan pula bahwa penyakit ini biasanya di dahului oleh adanya infeksi saluran pencernaan atau infeksi



saluran pernafasan bagian atas (ISPA). PLC merupakan bentuk kronis dari penyakit Pityriasis lichenoides (PL) dan biasanya self-limiting dalam beberapa minggu atau bulan.2 Sedikitnya satu kasus berhubungan dengan terapi hormonal (estrogen-progesteron) berulang dan kemoterapi kanker. Masih belum dapat dipastikan apakah faktor-faktor ini berhubungan dengan PLEVA, tetapi pada kasus infeksi Toxoplasma, jika infeksinya diobati, lesi kulit juga ikut menghilang.4 Ada tiga teori penyebab PLEVA, tetapi belum dapat dijelaskan sepenuhnya. Teori tersebut yaitu:1,4 1. Reaksi inflamasi (peradangan) yang dipicu oleh mikroorganisme: Toxoplasma, EBV, HIV, CMV (Cytomegalovirus), Parvovirus, Staphylococcus aureus, Group A βhemolyticus Streptococcus 2. Suatu gangguan jinak dari sel Tlimfoproliferatif 3. Suatu bentuk reaksi hipersensitivitas berupa vaskulitis yang dimediasi oleh kompleks imun. Berdasarkan studi imunohistologis, didapatkan reduksi atau penurunan CD1a+ antigen-presenting dendritic (sel Langerhans) yang berada di tengah lapisan epidermis pada lesi pityriasis lichenoides. Di keratinosit dan sel endotelial terdapat HLA-DR+ yang diaktivasi oleh sitokin sel T. Sel T CD8+ mendominasi pada PLEVA, sedangkan pada PLC dapat didominasi oleh CD8+ atau CD4+. Banyak sel T mengekspresikan protein memori (CD45RO) dan protein sitolitik (TIA-1 dan Granzyme B). Terdapat deposit Ig (Immunoglobulin) M, C3, dan fibrin; baik di pembuluh darah, di sekitar pembuluh darah, maupun di sepanjang dermoepidermal junction, menandakan keterlibatan proses imun.1 2.6. DIAGNOSIS Tes diagnostik paling penting untuk pityriasis Lisenoides adalah penilaian histologis lesi kulit. Tes tambahan yang mungkin juga bermanfaat dalam diagnosis banding termasuk evaluasi imunopatologis, titer antistreptolysin O, kultur tenggorokan, EBV IgM-IgG antigen kapsid virus dan antigen inti antibodi, antibodi monospot atau heterofil, toxoplasma Sabin-Feldman dye, immunoassay terkait-enzim, antibodi imunofluoresensi tidak langsung (IFA), dan hemaglutinasi tidak langsung (IHA) untuk serodiagnosis toksoplasmosis, antigen permukaan hepatitis B, antibodi antisurface dan anticore IgM, HIV skrining, mendapatkan kembali plasma dengan cepat, dan uji laboratorium penyakit kelamin.1,3,4



2.7. DIAGNOSIS BANDING Di antara berbagai dermatosis yang secara klinis bingung dengan PLEVA dan PLC, limfomatoid papulosis adalah yang paling umum. Hubungan antara pityriasis lichenoides dan limfomatoid papulosis telah lama diperdebatkan. Meskipun sebuah diskusi menyeluruh tentang papulosis limfomatoid adalah di luar ruang lingkup naskah ini, Tabel VI mencantumkan karakteristik yang berguna dalam membedakan 2 kelainan, seperti karakteristik lesi, durasi penyakit, temuan histologis, imunopatologis hasil, penyakit bersamaan, dan potensi keganasan. Selain papulosis limfomatoid, pityriasis lichenoides secara klinis menyerupai reaksi gigitan arthropoda, varicella, exanthems virus lainnya, Gianotti Sindrom Crosti, eritema multiforme, pityriasis rosea, guttate psoriasis, vasculitis, dan sipilis sekunder. Karakteristik yang membantu membedakan kelainan-kelainan ini dari pityriasis lichenoides terdaftar pada Tabel IV.1



Tabel IV. Karakteristik kondisi yang bias secara klinis menyerupai pityriasis lichenoides.1 PENYAKIT



Gambaran yang membedakan



Gigitan artropoda



Pruritus intens dengan gigitan, edema kulit dan prevalensi tinggi eosinophil di infiltrat kulit, kehadiran umum kapiler proliferasi.



Varicella



Vesikel bening Tzanck-positif gejala konstitusional,



keterlibatan



umum



selaput lendir dan wajah, vesikulasi luas di menyusup, adanya sel balon dan multinukleat sel ganas. sindroma Gianotti-Crosti



Kurangnya



lesi



nekrotik,



terutama



distribusi acral, sering terjadi dengan limfadenopati dan akut hepatitis, tidak signifikan



eksositosis



eritrosit



atau



nekrosis



epidermis



secara



studi



histologis.



Eritema multiforme



Adanya lesi target, distribusi acral dominan, keterlibatan umum selaput lendir, infiltrat epidermis, dan ekstravasasi eritrosit tidak biasa.



Pityriasis rosea



Mikrovesikel soliter kurang dari 50 mikrometer



pada



diameter



dengan



berbatasan minimal dengan spongiosis



2.8. PENATALAKSANAAN Beberapa modalitas terapi yang berbeda telah digunakan untuk kisaran pitiriasis lichenoides dari paparan sinar ultraviolet alami untuk agen kemoterapi. Interpretasi hasil dari evaluasi formal terapi dibatasi oleh frekuensi remisi spontan pityriasis lichenoides. 1 Agen topical Kortikosteroid topikal seringkali merupakan lini pertama terapi untuk pitiriasis lichenoides, meskipun tidak ada penelitian secara khusus membandingkan khasiatnya agen dengan plasebo atau perawatan lain. Namun, kekhawatiran tentang profil efek samping kortikosteroid telah menyebabkan peningkatan pemanfaatan nonsteroid terapi modulasi kekebalan topikal. Tacrolimus topikal telah dilaporkan berhasil pada beberapa pasien. Simon et al melaporkan pembersihan lengkap pada 2 pasien dengan PLC yang menjalani perawatan dengan 0,03% salep dua kali sehari masing-masing selama 14 dan 18 minggu. Mallipeddi dan Evans juga melaporkan hasil menggunakan salep tacrolimus 0,1% dua kali sehari pada pasien dengan PLC yang sulit disembuhkan. 1 Agen oral Agen oral paling sering digunakan untuk pengobatan pityriasis Lichenoides termasuk antibiotik dan metotreksat. Antibiotik yang paling umum adalah tetrasiklin dan eritromisin. Piamphongsant melaporkan keberhasilan dengan tetrasiklin pada 12 dari 13 pasien dengan PLC. Lima pasien tetap benar-benar bebas dari lesi pada periode 6 bulan setelah pengobatan 2 hingga 4 minggu dengan 2 g tetrasiklin per hari, sedangkan 7 pasien membutuhkan sebuah dosis pemeliharaan 1 g / d. Shelley dan Griffith juga demikian memperhatikan bahwa seorang pasien dengan PLEVA tetap bebas dari semua lesi setelah



1 tahun pengobatan dengan tetrasiklin. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Truhan et al, 15 anak-anak dengan pityriasis lichenoides (4 dengan PLC dan 11 dengan PLEVA) menjalani perawatan dengan 200 mg erythromycin 3 atau 4 kali sehari. Dua dari 4 PLC pasien dan 9 dari 11 pasien PLEVA mengalami remisi (sebagian besar dalam 2 bulan), 2 lainnya menunjukkan perbaikan parsial, dan 2 tidak mengalami perbaikan. Romani et al juga mencatat peningkatan moderat dengan eritromisin pada 8 pasien dengan pitiriasis lichenoides. 1 Methotrexate adalah pengobatan yang efektif pada beberapa orang pasien dengan pityriasis lichenoides. Cornelison et al menggambarkan keberhasilan penggunaan metotreksat, di dosis 7,5 hingga 20 mg / minggu, untuk 6 pasien dengan pityriasis lichenoides. Lynch dan Saied melaporkan pembersihan lesi pada pasien dengan PLEVA yang menjalani perawatan dengan metotreksat intramuskuler. Tidak ada lesi baru muncul setelah 3 minggu pengobatan, tetapi upaya untuk menyapih atau menghentikan metotreksat menyebabkan rekurensi yang cepat. Dua pasien dengan PLC juga baik pada methotrexate oral. Juga, metotreksat sering berhasil digunakan dalam pengobatan febrile ulceronecrotic MuchaPenyakit Habermann. 1 Obat oral lainnya berhasil digunakan dalam pengobatan pityriasis lichenoides termasuk siprofloksasin pada 1 pasien dengan PLEVA, 84 siklosporin dengan PLC yang disebabkan oleh HIV (dengan dosis awal 200 mg / hari untuk 3 bulan dan dosis pemeliharaan 100 hingga 200 mg / d), dan pentoxifylline (400 mg 2 hingga 3 kali sehari) untuk pasien dengan PLEVA. Sudah ada beberapa laporan keberhasilan pengobatan demam penyakit Mucha-Habermann ulceronecrotic dengan penggunaan oral 4,4diaminodiphenylsulfone (dapsone) dalam dosis 100 mg sekali hingga dua kali sehari. 1 Terapi sinar ultraviolet Banyak laporan menunjukkan manfaat terapi ultraviolet untuk pitiriasis lichenoides. Psoralen plus ultraviolet A (PUVA) telah digunakan dengan sukses baik pada pasien dengan PLEVA dan pada mereka yang menggunakan PLC. Jumlah total energi yang digunakan bervariasi dari 10 j / cm2 hingga 370,5 j / cm2. Rekurensi setelah penghentian terapi atau setelah periode remisi lama tidak jarang, meskipun pembersihan lengkap juga telah didokumentasikan. Beberapa laporan juga telah dicatat sukses dalam penggunaan



PUVA bersamaan dengan oral retinoid. Terapi ultraviolet B dan ultraviolet A tanpa psoralen juga telah digunakan dengan beragam tingkat kesuksesan. 1 Terapi yang direkomendasikan. Dari bukti tercantum di atas, kemudahan administrasi, dan pengalaman penulis, terapi lini pertama dapat mencakup antibiotik oral dan kortikosteroid topikal atau topical imunomodulator. Direkomendasikan lini kedua seperti terapi termasuk perawatan cahaya ultraviolet B atau PUVA diikuti oleh terapi lini ketiga dengan metotreksat, acitretin, dapson, atau siklosporin, atau kombinasi ini, agar lebih resistant. 1 2.9. PROGNOSIS Meskipun pityriasis lichenoides dan variannya umumnya dianggap sebagai gangguan jinak, namun telah ada beberapa laporan penyakit ini berdampingan dengan poikiloderma yang luas, dengan beberapa di antaranya kasus kemudian berkembang menjadi MF (mycosis fungoides). Rivers et al meninjau 13 pasien dengan pityriasis lesi lichenoides seperti hidup berdampingan dengan poikiloderma, mereka menemukan bahwa 6 dari pasien ini berkembang menjadi MF. Fortson et al melaporkan 2 anak kasus PLEVA, yang selanjutnya berkembang setelahnya beberapa tahun menjadi poikiloderma dengan bukti transformasi ledakan dan kulit patch-stage Limfoma sel-T, masing-masing. Terlepas dari laporan langka transformasi ganas ini, secara umum diterima bahwa pitiriasis lichenoides ini jinak. Dalam tindak lanjut 13 tahun dari 89 anak-anak dengan pityriasis lichenoides, Gelmetti et al tidak mendokumentasikan bukti transformasi ganas. Namun, karena laporan langka transformasi maligna, tindak lanjut teratur pasien pityriasis lichenoides direkomendasikan. 1