![Register Resiko Ukp 2021 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/register-resiko-ukp-2021.jpg)
23 0 240 KB
PEMERINTAH KOTA DENPASAR DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
UPTD PUSKESMAS II DINAS KESEHATAN KECAMATAN DENPASAR BARAT Jl. Gunung Soputan Gang Puskesmas no.3 Denpasar Kode Pos 80119 Telepon (0361) 483343, email: [email protected]
REGISTER RISIKO UNIT LAYANAN KLINIS PUSKESMAS II DENPASAR BARAT TAHUN 2021
No
Pelayanan/ Unit Kerja
1.
Ruang Pemeriksaan Umum
Risiko Yang Mungkin Terjadi
Probab ilitas
Dampak
Salah dosis dan peresepan obat
3
4
Alergi Obat
3
4
Tingkat Risiko (sangat tinggi, tinggi, sedang, rendah)
Pencegahan Risiko
Upaya Penanganan Jika Terjadi Risiko
Penanggung Jawab (PIC)
Pelaporan Jika Terjadi Paparan
Penyebab Terjadinya
Akibat
Sangat tinggi
- Petugas yang kurang kompeten - Anamnesis dan pemeriksaan yang tidak tepat
- Dosis yang diberikan kurang atau berlebih - Keluhan pasien tidak membaik
- Melakukan peningkatan kompetensi petugas
- Melakukan pemeriksaan ulang kepada pasien
dr. Ni Wayan Kurnia Sari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Sangat tinggi
- Tidak menanyakan
- Reaksi
- Selalu
- Pemberian
dr. Ni Wayan
Melapor
Bagi Pasien
riwayat alergi pasien - Pasien tidak tahu adanya alergi obat
anafilatik atau bahkan dapat terjadi syok anafilatik
menanyakan riwayat alergi obat kepada pasien dan/atau keluarga pasien
obat-obatan life saving - Penanganan syok anafilatik
Kurnia Sari
kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Infeksi
3
3
Tinggi
Ruangan dan alat-alat yang digunakan terkontaminasi
- Timbulnya infeksi baru - Menambah lamanya penyembuha n penyakit pasien
- Melakukan sterilisasi alat dan ruangan secara rutin - Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan pemeriksaan/ tindakan kepada pasien - Membuang bhp ke tempat yang telah disediakan
Pemeriksaan dan pemberian antibiotic jika diperlukan
dr. Ni Wayan Kurnia Sari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Salah dalam melakukan vital sign
3
3
Tinggi
- Petugas yang kurang kompeten - Alat yang digunakan tidak dilakukan kalibrasi/rusak
- Salah mendiagnosi s - Salah memberikan terapi
- Melakukan peningkatan kompetensi petugas - Melakukan kalibrasi/pengece kan alat sesuai jadwal
- Melakukan pemeriksaan ulang
dr. Ni Wayan Kurnia Sari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan
kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut Salah anamnesis dan atau anamnesis yang kurang lengkap
3
3
Tinggi
- Petugas yang kurang kompeten - Pasien tidak memahami pertanyaan petugas
- Salah mendiagnoa sa - Salah terapi
- Melakukan peningkatan kompetensi petugas - Gunakan bahasa atau kalimat yang dimengerti pasien
- Melakukan anamnesis ulang
dr. Ni Wayan Kurnia Sari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Pasien terjatuh
3
3
Tinggi
- Lantai yang licin, kursi/ tempat tidur pemeriksaan yang rusak, kabel-kabel yang berserakan - Dilakukan tindakan pembiusan atau pemberian obatobatan/terapi/tindakan
- Cidera akibat terjatuh - Penyakit pasien semakin parah
- Memasang tanda bahaya bila lantai licin - Merapikan kabel yang berserakan - Memeriksa kursi dan/atau tempat tidur pemeriksaan - Melakukan observasi jika melakukan tindakan/terapi/p embiusan terhadap pasien
- Penanganan cidera akibat jatuh - Menangani akibat yang ditimbulkan Karen tindakan/terap i yang diberikan
dr. Ni Wayan Kurnia Sari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Salah mendengar panggilan
3
1
Rendah
- Pelafalan yang tidak jelas
- Salah anamnesis
- Pelafalan saat memanggil
- Mengulang kembali
dr. Ni Wayan Kurnia Sari
Melapor kepada PJ
Pemanggilan pasien tidak sesuai antrean /pasien tidak dipanggil
Bagi Petugas
2
1
Rendah
- Pasien salah masuk ruang pemeriksaan - Pasien dengan nama yang sama
- Salah tindakan
pasien harus jelas - Saat pasien masuk dikonfirmasi minimal dengan 2 identitas
identitas pasien sebelum dilakukan pemeriksaan
- BRKP yang baru datang tidak dikomunikasikan kepada petugas yang memanggil pasien - BRKP yang baru datang diletakkan menumpuk di meja
- Pasien mengeluh
- Koordinasi dengan petugas yang mengantar BRKP - Melihat kembali no antran pasien yang akan dipanggil
- Meminta maaf kepada pasien atas ketidaknyama nan yang terjadi
manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut dr. Ni Wayan Kurnia Sari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana
tindak lanjut Infeksi
3
4
Sangat tinggi
Ruangan dan alat di ruang tindakan yang terkontaminasi
Terinfeksi penyakit pasien
- Melakukan sterilisasi alat dan ruangan secara rutin - Membuang bhp ke tempat yang disediakan - Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan pemeriksaan serta tindakan
Mengkonsumsi obat-obatan antibiotik
dr. Ni Wayan Kurnia Sari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Tertusuk benda tajam
3
4
Sangat tinggi
Kurangnya atau tidak memakai alat pelindung diri
Luka dan terinfeksi penyakit pasien
Menggunakan APD dengan tepat dan benar
- Mencuci luka dengan air mengalir dan sabun - Konsumsi antibiotik - Melakukan pemeriksaan laboratorium bila diperlukan
dr. Ni Wayan Kurnia Sari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Benda tajam medis habis pakai tidak pada tempatnya
3
4
Sangat tinggi
Kurangnya penyediaan APD
- Meningkatk an risiko infeksi - Meningkatk an risiko penyebaran penyakit
- Menyediakan APD yang memadai di ruang tindakan - Memahami pemakaian APD yang baik dan
Lebih berhatihati dalam melakukan pelayanan dan pemeriksaan pada pasien terutama pasien
dr. Ni Wayan Kurnia Sari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan
benar
Pasien masih sering membuka masker saat berkomunikasi dengan petugas/memakai masker yang sudah usang atau rusak
3
4
Sangat tinggi
Kurangnya pengetahuan pasien tentang bahaya penularan covid-19 melalui droplet
Risiko petugas tertular infeksi COVID-19 dari pasien meningkat
- Petugas tetap memakai APD level 2 (gown, nurse cap, masker medis, dan sarung tangan) saat melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien - Mengusulkan untuk dipasang sekat antara dokter dan pasien di meja periksa - Menyediakan stok masker untuk mengganti masker pasien yang sudah usang atau rusak
Bagi Lingkungan
dengan penyakit menular
Segera melakukan desinfeksi dan mengganti APD, apabila ada risiko petugas layanan klinis terkena cipratan droplet atau cairan tubuh pasien lainnya yang berpotensi menularkan infeksi dari pasien ke petugas.
pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
dr. Ni Wayan Kurnia Sari
Limbah infeksius
3
4
Sangat tinggi
Pembuangan bahan medis habis pakai yang tidak pada tempatnya
- Risiko infeksi meningkat - Penyebaran penyakit meningkat
Pemilahan sampah - Steril alat medis dan nonmedis medis serta benda terkontaminas tajam untuk i kemudian dibuang - Membuang pada tempatnya dan bahan medis dimusnakan habis pakai pada tempat yang disediakan
dr. Ni Wayan Kurnia Sari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Alat dan sarana medis yang terkontaminasi
3
3
Tinggi
Kurangnya pemeliharan sarana medis setelah digunakan
- Risiko infeksi meningkat - Risiko penyebaran penyakit meningkat
Melakukan sterilisasi alat dan sarana medis yang telah digunakan apabila ingin digunakan kembali
Sterilisasi alat medis yang sudah terkontaminasi
dr. Ni Wayan Kurnia Sari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Benda tajam medis habis pakai tidak pada tempatnya
3
4
Sangat tinggi
Kurangnya tempat untuk - Risiko pembuangan benda tertusuk tajam medis benda tajam meningkat - Risiko infeksi meningkat
Menyediakan tempat pembuangan khusus untuk benda tajam medis lebih banyak
Mengganti alat dan sarana medis yang terkena benda tajam
dr. Ni Wayan Kurnia Sari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan
kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut 2.
3.
Ruang Anak/MTBS
Ruang Tindakan
Bagi Pasien BRKP tertukar
3
4
Tinggi
Salah identifikasi Pasien salah mendengar Nama Pasien sama
Salah Diagnosa Salah Obat
Mengidentifikasi pasien dengan minimal 2 identitas
Doubel cek, nama dan tgl lahir sebelum melayani pasien anak
AA. Manik Swariyani
Kesalahan menimbang
3
2
Sedang
Kurang teliti membaca timbangan
Salah dosis
Membaca dengan teliti, Konfirmasi dengan BB sebelumnya
Selalu memperhatikan angka 0 sebelum menimbang, konfirmasi dengan BB sebelumnya
AA.Manik Swariyani
3
4
Sangat tinggi
- Tidak menanyakan riwayat alergi pasien - Riwayat tidak tahu adanya alergi oleh pasien
Reaksi anafilatik atau bahkan dapat
- Pemberian obat-obatan life saving - Penanganan syok anafilatik
Putu Dian Pratama
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Bagi Pasien Alergi Obat
- Selalu menanyakan riwayat alergi pasien kepada pasien yang bersangkutan atau
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian
terjadi syok anafilatik
keluarga pasien
menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Keterbatasan obat
3
3
Tinggi
- Penggunaan obatobatan secara terus menerus - Keterlambatan penyediaan obat
Pengobatan tidak dapat dilakukan secara cepat dan tepat
Memberikan alternatif obat yang tersedia di puskesmas
Menyarankan untuk melakukan pembelian obat diluar puskesmas
Putu Dian Pratama
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Keterbatasan alat medis
3
3
Tinggi
- Kurangnya penyediaan alat medis - Kurangnya pemeliharaan alat medis
- Kurang tepat dalam mendiagnosi s pasien - Keterlambat an dalam penanganan pasien
Menyediakan alat dasar yang digunakan untuk mendiagnosa pasien
Merujuk ke RS untuk diagnosis yang yang lebih tepat
Putu Dian Pratama
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Infeksi
3
3
Tinggi
- Timbulnya
- Melakukan
Pemberian obat
Putu Dian
Melapor
Ruangan dan alat-
Keterbatasan pemerikasaan penunjang
alat di ruang tindakan yang terkontaminasi
infeksi baru - Menambah lamanya penyembuha n penyakit pasien
sterilisasi alat dan ruangan secara rutin - Membuang bahan habis pakai ke tempat yang telah disediakan - Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan pemeriksaan serta tindakan
antibiotik
Pratama
kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
3
2
Sedang
Kurangnya penyediaan alatalat pemeriksaan penunjang
- Kesulitan menegakkan diagnosis pasien - Kesulitan dalam penentuan tindakan
Menyediakan alatalat pemeriksaan penunjang yang lebih lengkap
Merujuk ke RS untuk penanganan lebih lanjut
Putu Dian Pratama
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
3
4
Sangat tinggi
Ruangan dan alat di ruang tindakan yang terkontaminasi
Terinfeksi penyakit pasien
- Melakukan sterilisasi alat dan ruangan secara rutin - Membuang bahan habis pakai ke tempat
Mengkonsumsi obat-obatan antibiotik
Putu Dian Pratama
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan
Bagi Petugas Infeksi
yang telah disediakan - Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan pemeriksaan serta tindakan
pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Keterbatasan alat pelindung diri
3
4
Sangat tinggi
Kurangnya penyediaan APD
- Meningkatk an risiko infeksi - Meningkatk an risiko penyebaran penyakit
- Menyediakan APD yang memadai di ruang tindakan - Memahami pemakaian APD yang baik dan benar
Lebih berhatihati dalam melakukan pelayanan dan pemeriksaan pada pasien terutama pasien dengan penyakit menular
Putu Dian Pratama
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Tertusuk benda tajam
3
4
Sangat tinggi
Kurangnya atau tidak memakai alat pelindung diri
Luka dan terinfeksi penyakit pasien
Menggunakan APD dengan tepat dan benar
Putu Dian Pratama
Kurangnya pengetahuan pasien tentang bahaya penularan
Risiko petugas tertular infeksi COVID-19 dari pasien
- Mencuci luka dengan air mengalir dan sabun - Mengkonsums i antibiotik - Melakukan pemeriksaan laboratorium bila diperlukan
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Pasien masih
sering membuka masker saat berkomunikasi dengan petugas/memakai masker yang sudah usang atau rusak
3
4
Sangat tinggi
covid-19 melalui droplet
meningkat
- Petugas tetap memakai APD level 2 (gown, nurse cap, masker medis, dan sarung tangan) saat melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien - Mengusulkan untuk dipasang sekat antara dokter dan pasien di meja periksa
Putu Dian Pratama
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Mengganti alat dan sarana medis yang tekena benda tajam
Putu Dian Pratama
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas
- Menyediakan stok masker untuk mengganti masker pasien yang sudah usang atau rusak
Bagi lingkungan Benda tajam medis habis pakai tidak pada tempatnya
Segera melakukan desinfeksi dan mengganti APD, apabila ada risiko petugas layanan klinis terkena cipratan droplet atau cairan tubuh pasien lainnya yang berpotensi menularkan infeksi dari pasien ke petugas
3
4
Sangat tinggi
Kurangnya tempat untuk pembuangan benda tajam medis
- Meningkatka n resiko tertusuk benda tajam - Meningkatka n resiko infeksi
Menyediakan tempat pembuangan khusus untuk benda tajam medis lebih banyak
untuk rencana tindak lanjut
4
Pelayanan Ruang Wijaya Kusuma (VCT)
Limbah infeksius
3
4
Sangat tinggi
Pembuangan bahan medis habis pakai yang tidak pada tempatnya
- Meningkatka n risiko infeksi - Meningkatka n penyebaran penyakit
Pemilahan sampah -Steril alat medis yang sudah medis dan nonterkontaminasi medis serta benda -Membuang tajam untuk bahan medis kemudian dibuang pada tempatnya dan habis pakai pada tempat dimusnakan yang disedikan
Putu Dian Pratama
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Alat dan sarana medis yang terkontaminasi
3
3
Tinggi
Kurangnya pemeliharan sarana medis setelah digunakan
- Meningkatka n resiko infeksi - Meningkatka n resiko penyebaran penyakit
Melakukan sterilisasi alat dan sarana medis yang telah digunakan apabila ingin digunakan kembali
Sterilisasi alat medis yang sudah terkontaminasi
Putu Dian Pratama
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
3
4
Sangat tinggi
Salah identifikasi klien
Melakukan konfirmasi identitas
Segera menginformasik
Luh Gede Wini
Melapor kepada PJ
Bagi Pasien
Kesalahan Menerima hasil
Klien menerima
test HIV
informasi yang salah tentang hasil tes HIV Salah memberikan terapi ARV
pasien, (nama lengkap, alamat, umur, nama ibu kandung, dan tanda tangan klien)
an kepada klien jika salah menerima hasil tersebut.
Tidak menempatkan benda-benda tajam diruang konseling
Berusaha menenangkan klien dengan komunikasi terapeutik
Krisnayanthi
manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Luh Gede Wini Krisnayanthi
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
Memberikan hasil yang benar dan sesuai dengan identitas klien.
Bagi Petugas Terpapar luapan emosi klien, berupa kekerasan kepada petugas.
3
2
Sedang
Klien tidak bisa menahan emosi, berkenan dengan hasil tes HIV.
Emosi tidak terkontrol dan melukai petugas/ konselor
Tidak menggunakan pintu
Kurangnya pengetahuan pasien tentang bahaya penularan covid-19 melalui droplet Pasien masih sering membuka masker saat berkomunikasi dengan petugas/memakai
3
4
Sangat tinggi
Ada pintu lain dekat dengan meja konseling. Risiko petugas tertular infeksi COVID-19 dari pasien meningkat
- Petugas tetap memakai APD level 2 (gown, nurse cap, masker medis, dan sarung tangan) saat
Meminta pertolongan ke orang-orang disekitar jika terjadi perlakuan kekerasan kepada petugas. Segera melakukan desinfeksi dan mengganti APD, apabila ada risiko petugas layanan klinis
Luh Gede Wini Krisnayanthi
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan
masker yang sudah usang atau rusak
melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien - Mengusulkan untuk dipasang sekat antara dokter dan pasien di meja periksa
5.
Ruang Pemeriksaan IMS
pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
- Menyediakan stok masker untuk mengganti masker pasien yang sudah usang atau rusak
Bagi Pasien Infeksi
terkena cipratan droplet atau cairan tubuh pasien lainnya yang berpotensi menularkan infeksi dari pasien ke petugas
3
4
Sangat Tinggi
Alat-alat di Ruang Pemeriksaan IMS yang terkontaminasi
-
Terjadi infeksi baru Memperla ma penyembu han penyakit pasien
- Melakukan dekontaminasi dan sterilisasi alat sesuai SOP - Mencuci tangan sesuai SOP sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan dan tindakan - Membuang sampah infeksius ke tempat sampah infeksius
Pemberian obat antibiotik
L. G. Wini Khrisnayanthi
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
Salah diagnosis dan pemberian obat
3
4
Sangat Tinggi
Kesalahan pemberian obat Keluhan pasien tidak membaik
- Membaca dengan seksama hasil Laboratorium sebelum memanggil pasien - Mengkonfirmas i kepada Petugas Lab bila ada hasil Laboratorium yang belum diisi
Melakukan pemeriksaan ulang kepada pasien
L. G. Wini
- Tidak menanyakan riwayat alergi pasien - Pasien tidak tahu adanya alergi obat
Reaksi anafilatik hingga dapat terjadinya syok anafilatik
- Selalu menanyakan riwayat alergi obat kepada pasien dan atau keluarga yang mengantar - Menjelaskan tanda-tanda alergi obat kepada pasien
Penanganan syok anafilatik
L. G. Wini
-
-
-
-
-
Alergi Obat
Pasien jatuh
3
2
4
4
Sangat Tinggi
Tinggi
-
Petugas Lab lupa mengisi hasil pemeriksaan Laboratorium Petugas IMS salah membaca dan atau menginterpretasikan hasil Laboratorium
Pasien jatuh karena terpleset, tersandung, lantai licin, bedgyn yang tinggi Pasien terjatuh
-
Khrisnayanthi
Khrisnayanthi
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
setelah dilakukan tindakan medis/ penyuntikan Pasien yang masuk berbeda dengan pasien yang dipanggil
3
2
Sedang
- Pasien dengan nama yang sama - Pasien dengan nama yang hampir mirip - Pasien salah masuk ruangan pemeriksaan
- Salah anamnesis - Salah tindakan
- Memanggil dengan pelafalan yang jelas - Mengkonfirmas i pasien dengan minimal 2 identitas saat pasien masuk, misalnya nama lengkap dan tanggal lahir
Jika ada pasien yang masuk tidak sesuai dengan yang dipanggil segera lakukan identifikasi nama lengkap dan tanggal lahir, jelaskan nama sebenarnya yang dipanggil
L. G. Wini
Terinfeksi penyakit pasien
- Melakukan dekontaminasi dan sterilisasi alat sesuai SOP - Mencuci tangan sesuai SOP sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan dan tindakan - Membuang sampah infeksius ke tempat sampah infeksius
Konsumsi obat antibiotik
L. G. Wini
Khrisnayanthi
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
Bagi Petugas Infeksi
3
4
Sangat Tinggi
Alat-alat di Ruang Pemeriksaan IMS yang terkontaminasi
Khrisnayanthi
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
Tertusuk jarum saat penyuntikan
Pasien masih sering membuka masker saat berkomunikasi dengan petugas/memakai masker yang sudah usang atau rusak
3
3
4
4
Sangat Tinggi
Sangat Tinggi
- Tidak menggunakan APD - Kurang teliti dan hati-hati - Pasien tidak kooperatif saat penyuntikan
Kurangnya pengetahuan pasien tentang bahaya penularan covid-19 melalui droplet
Luka tertusuk jarum dan terinfeksi penyakit pasien
Risiko petugas tertular infeksi COVID-19 dari pasien meningkat
- Menggunakan APD sesuai SOP - Meningkatkan kompetensi petugas - Memberi KIE dan informed consent kepada pasien sebelum dilakukan tindakan penyuntikan
- Mencuci luka dengan air mengalir dan sabun - Mengkonsum si antibiotik - Melakukan pemeriksaan Laboratorium - Mengkonsum si obat Profilaksis Pasca Pajanan bila diperlukan
L. G. Wini
- Petugas tetap memakai APD level 2 (gown, nurse cap, masker medis, dan sarung tangan) saat melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien - Mengusulkan untuk dipasang sekat antara dokter dan pasien di meja periksa - Menyediakan stok masker
Segera melakukan desinfeksi dan mengganti APD, apabila ada risiko petugas layanan klinis terkena cipratan droplet atau cairan tubuh pasien lainnya yang berpotensi menularkan infeksi dari pasien ke petugas
L. G. Wini
Khrisnayanthi
Khrisnayanthi
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
untuk mengganti masker pasien yang sudah usang atau rusak
Bagi Lingkungan Bekas jarum suntik yang berbahaya
3
4
Sangat tinggi
Penangan jarum suntik bekas yang tidak benar
- Membahay akan orang lain yang bisa tertusuk
Menampung jarum suntik bekas dengan safety box
Jarum bekas suntik segera ditampung dalam safety box
L. G. Wini
Pemilahan sampah medis dan non medis serta sampah tajam kemudian dibuang pada tempatnya dan dimusnahkan
- Steril alat medis terkontamina si - Membuang bahan habis pakai sesuai pada tempatnya
L. G. Wini
Khrisnayanthi
- Menularka n penyakit
Limbah Infeksius
3
4
Sangat Tinggi
Pembuangan bahan medis habis pakai tidak pada tempatnya
-
Risiko infeksi meningkat Risiko penyebaran penyakit meningkat
Khrisnayanthi
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
6.
Ruang Pemeriksaan Lansia
Bagi Pasien Pasien jatuh
2
4
Tinggi
- Pasien jatuh karena terpleset, tersandung, lantai licin
Desak Made Nopiantini
Alergi obat
3
4
Sangat Tinggi
- Pasien tidak tau alergi obat apa - Tidak tercatat di BRKP - BRKP baru - Petugas tidak teliti membaca BRKP
Reaksi Alergi: Ruam, gatal, shock anafilatik
Menanyakan kembali alergi obat sebelum dibuatkan resep obat
Intruksi ke pasien dengan resiko alergi; bila ada reaksi obat ,segera hentikan minum obat dan kontrol kembali ke Puskesmas
Desak Made Nopiantini
BRKP tertukar
3
2
Sedang
- Salah identifikasi - Pasien salah mendengar - Nama Pasien sama
- Salah Diagnosa - Salah Obat - Salah pemberian tindakan
Mengidentifik asi pasien dengan minimal memanggil 2 kali identitas
Doubel cek, nama dan tgl lahir sebelum melayani pasien
Desak Made Nopiantini
Pasien yang masuk berbeda dengan pasien yang dipanggil
3
2
Sedang
- Pasien dengan nama yang sama - Pasien dengan nama yang hampir mirip - Pasien salah masuk ruangan pemeriksaan
- Salah anamnesis - Salah tindakan
- Memanggil dengan pelafalan yang jelas - Mengkonfirmas i pasien dengan minimal 2 identitas saat pasien masuk, misalnya nama
Jika ada pasien yang masuk tidak sesuai dengan yang dipanggil segera lakukan identifikasi nama lengkap dan tanggal lahir, jelaskan
Desak Made Nopiantini
lengkap dan tanggal lahir
nama sebenarnya yang dipanggil
Bagi Petugas Pasien masih sering membuka masker saat berkomunikasi dengan petugas/memakai masker yang sudah usang atau rusak
7.
Pelayanan Imunisasi
3
4
Sangat tinggi
Kurangnya pengetahuan pasien tentang bahaya penularan covid-19 melalui droplet
Risiko - Petugas tetap petugas memakai APD tertular infeksi level 2 (gown, COVID-19 nurse cap, dari pasien masker medis, meningka dan sarung tangan) saat melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien - Mengusulkan untuk dipasang sekat antara dokter dan pasien di meja periksa - Menyediakan stok masker untuk mengganti masker pasien yang sudah usang atau rusak
Anamnessa keadaan bayi dan pengecekan tanda-tanda vital yang kurang
Memperpara h kondisi bayi yang sakit
Bagi pasien Anak sakit diimunisasi
3
3
Tinggi
Melakukan anamnesa kondisi anak kepada orang tua anak Memeriksa tanda-
Segera melakukan desinfeksi dan mengganti APD, apabila ada risiko petugas layanan klinis terkena cipratan droplet atau cairan tubuh pasien lainnya yang berpotensi menularkan infeksi dari pasien ke petugas
Jika anak yang yang sedang sakit terlanjur diimunisasi, segera berikan obat penurun
Desak Made Nopiantini
Ni Made Suantari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun
Kwalitas vaksin jelek dan prosedur penyuntikan yang salah salah
Salah memberikan imunisasi
2
2
3
3
Sedang
Sedang
Cara penyimpanan vaksin yang salah Petugas tidak bekerja sesuai SOP pemberian imunisasi
Mengurangi efektifitas vaksin
Salah menentukan jadwal imunisasi
Mengancam keselamatan bayi,
Bisa terjadi KIPI
Kurangnya Efektifitas vaksin pada bayi
tanda vital anak sebelum diimunisasi
panas dan konsulkan ke dokter anak.
Pementauan coldchain sesuai SOP
Vaksin yang rusak segera dibuang.
Pemberian imunisasi harus sesuai SOP
Pemantauan KIPI oleh orang tua dan petugas.
Memestikan jadwal imunisasi yang seharusnya dengan cek buku imunisasi dan wawancara dengan orang tua bayi
Jika salah memberikan jenis imunisasi, segera konsulkan ke dokter anak Konseling kepada orang tua anak agar melakukan observasi kondisi anaknya
analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut Ni Made Suantari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
Ni Made Suantari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
tindak lanjut Anak yang dipanggil tidak sama dengan yang masuk ruang imunisasi
2
2
Rendah
Ada nama anak yang sama, orang tua anak yang salah mendengarkan
Imunisasi tidak tepat sasaran
Cek pasien yang masuk ruang imunisasi dengan nama dan tanggal lahir
Jika ada pasien yang masuk tidak sesuai dengan yang dipanggil segera lakukan identifikasi nama lengkap dan tanggal lahir, jelaskan nama sebenarnya yang dipanggil
Ni Made Suantari
Bagi petugas
Tertusuk jarum bekas
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
3
4
Sangat tinggi
Petugas tidak menggunakan APD yang tepat
Petugas bisa terinfeksi oleh vaksin yang hidup
Memakai sarung tangan dan masker saat melakukan imunisasi Mencuci tangan
Jika ada petugas tertusuk jarum bekas, segera tangani dengan penangan pasca
Ni Made Suantari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian
sebelum dan sesudah tindakan
pajanan sesuai SOP
menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
Melakukan tindakan pecucian segera jika terpapar vaksin Terpapar vaksin
3
4
Sangat tinggi
Petugas tidak menggunakan APD yang tepat
Petugas bisa terinfeksi oleh vaksin yang hidup
Memakai sarung tangan dan masker saat melakukan imunisasi Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan Melakukan tindakan pecucian segera jika terpapar vaksin
Kurangnya pengetahuan pasien tentang bahaya penularan covid-19 melalui droplet
Pasien masih sering membuka masker saat berkomunikasi dengan petugas/memakai masker yang
3
4
Sangat tinggi
Risiko petugas tertular infeksi COVID-19 dari pasien meningka
- Petugas tetap memakai APD level 2 (gown, nurse cap, masker medis, dan sarung tangan) saat melakukan
Jika ada petugas terpapar vaksin selain mata ,segera cuci dengan sabun dan air mengalir. Jiika ada petugas yang terpapar vaksin adalah bagian mata,segera cuci dengan air bersih,dan konsul dokter mata
Ni Made Suantari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
Segera melakukan desinfeksi dan mengganti APD, apabila ada risiko petugas layanan klinis terkena cipratan droplet atau
Ni Made Suantari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala
sudah usang atau rusak
Bagi lingkungan
pelayanan kesehatan terhadap pasien - Mengusulkan untuk dipasang sekat antara dokter dan pasien di meja periksa - Menyediakan stok masker untuk mengganti masker pasien yang sudah usang atau rusak
cairan tubuh pasien lainnya yang berpotensi menularkan infeksi dari pasien ke petugas
puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
Limbah imunisasi infeksius
3
4
Sangat tinggi
Penangan limbah imunisasi yang tidak benar
Menyebarka n bakteri atau virus dari sisa vaksin
Menampung sisa vaksin dalam tempat yang khusus
Limbah infeksius bekas imunisasi segera ditangani oleh petugas khusus dan sesuai SOP Penanganan limbah medis.
Ni Made Suantari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
Bekas jarum suntik yang berbahaya
3
4
Sangat tinggi
Penangan jarum suntik bekas yang tidak benar
Membahaya kan orang lain yang bisa tertusuk
Menampung jarum suntik bekas imunisasi dengan safty box
Jarum bekas imunisasi segera ditampung dalam safty box
Ni Made Suantari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun
Menularkan penyakit
8.
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
Bagi pasien
Salah lokasi cabut gigi dewasa
3
3
Tinggi
Salah membaca BRKP
1. Gigi yang bermasala h tidak tertangani dengan baik
1. Melakukan anamnesis dengan baik
KIE pasien tentang salah cabut
drg. I D A Nia Dianata
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
Gigit tampon -/+ 30 menit
drg. I D A Nia Dianata
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan
2. Membaca BRKP lebih teliti
2. Pasien tidak tau gigi mana yang bermasala h/ yang akan dicabut Salah lokasi cabut gigi anak-anak
3
3
Tinggi
Pasien tidak kooperatif
1.Pendaraha n setelah dicabut 2. Trauma pada
1. Pastikan gigi mana yang dicabut, konfirmasi dengan orang tua pasien 2. Pencabutan gigi ditunda sampai
pasien
pasien mau dicabut
Alergi obat
3
4
Sangat Tinggi
1. Pasien tidak tau alergi obat apa 2. Tidak tercatat di BRKP 3. BRKP baru 4. Petugas tidak teliti membaca BRKP
Reaksi Alergi: Ruam, gatal, shock anafilatik
Menanyakan kembali alergi obat sebelum dibuatkan resep obat
Cipratan cairan liur/darah pada alat medis/kursi gigi/ruangan
3
4
Sangat Tinggi
1. Jadwal pembersihan kursi gigi tidak dilakukan 2. Tidakan yang berhubungan dengan darah
Retensi kuman pada alat medis/dental chair/ruangan
Pembersihan kursi gigi segera setelah tindakan dengan darah dan sesuai jadwal
Salah tindakan pada pasien
2
4
Tinggi
1. Pasien dengan nama yang sama. 2. Pasien salah masuk ruangan/Poli.
Kesalahan melakukan tindakan
Melakukan identifikasi pasien minimal 2 identitas
Intruksi ke pasien dengan resiko alergi; bila ada reaksi obat ,segera hentikan minum obat dan kontrol kembali ke Puskesmas
drg. I D A Nia Dianata
drg. I D A Nia Dianata
Mengecek kembali identitas pasien sebelum duduk
drg. I D A Nia Dianata
pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut Melapor kepada PJ manajemen risiko yang
di kursi gigi
Pasien terjatuh setelah dilakukan tindakan medis/ pembiusan
2
4
Tinggi
1. Hilang kesadaran 2. Kurang pengawasan dari petugas 3. Setelah tindakan tidak dilakukan observasi
Ada penyakit lain yang ditimbulkan; pasien mengalami memar, benjol, kesleo, patah tulang, dll
1. Observasi pasien sebelum dan sesudah dilakukan tindakan
Tangani akibat dari pasien jatuh
drg. I D A Nia Dianata
2. Menggunakan bad / kursi gigi sesuai stadar keamanan pasien
Pasien jatuh karena terpleset, tersandung, lantai licin, kursi gigi yang tinggi
2
4
Tinggi
Lantai yang licin, kursi dental yang tinggi dan kabel yang banyak
Cidera akibat jatuh
Memasang tanda bahaya, pasien dituntun untuk duduk di kursi gigi
Penanganan cidera akibat jatuh
drg. I D A Nia Dianata
Tidak mengukur
3
3
Tinggi
1. Pasien merasa tidak
Jika tensi
Ikuti standart
Penanganan
drg. I D A
kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut Melapor
Tekanan darah (Blood pressure) saat pencabutan
ada gangguan tensi 2. Riwayat tensi tinggi 3. Pasien tidak mengerti
tinggi pada pasien cabut gigi, bisa menyebabka n pendarahan
operational prosedur, cek tekanan darah setiap melakukan tindakan pencabutan
akibat dari tindakan pencabutan pada pasien dengan tensi tinggi
Nia Dianata
Kesalahan pemberian dosis obat pada anakanak
3
3
Tinggi
1. Tidak menanyakan BB 2. Timbangan BB yang tidak akurat
Dosisi yang tidak sesuai
Periksa kembali BB dan Umur pasien
drg. I D A Nia Dianata
Tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
3
2
Sedang
1. Pasien membludak 2. APD yang tidak mendukung
Ada kemungkinan bakteri/virus yang menempel pada tangan
1. Mencuci tangan sesuai standar WHO
drg. I D A Nia Dianata
2. Menyiapkan cauiran antiseptic
kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana
Salah melakukan Anastesi
2
2
Rendah
Salah tehnik
Anastesi tidak efektif
Pastikan kembali tepat lokasi tindakan
KIE pasien tentang efek dari anastesi
drg. I D A Nia Dianata
Kesalahan pemberian obat steril didalam gigi
2
2
Rendah
1. Tidak tercatat di BRKP 2. BRKP baru
Tidak sesuai SOP
Teliti membaca BRKP
Kontrol 3 hari setelah tindakan.
drg. I D A Nia Dianata
Kesalahan dalam menerima intruksi antar tenaga medis
2
1
Rendah
1. Berbicara yang tidak jelas 2. Konsentrasi yang menurun
Kesalahan tindakan medis
Penerima intruksi mencatat dan membacakan kembali intruksi yang diberikan
menjelaskan ke pasien mengenai kesalahan tindakan medis
drg. I D A Nia Dianata
Salah KIE ke pasien
2
2
Rendah
1) Pasien tidak mengerti
Intuksi KIE tidak
Pemberi KIE menyampaikan
Pasien diminta untuk kontrol, 3
drg. I D A
tindak lanjut tindak lanjut Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
Bagi Petugas Pasien masih sering membuka masker saat berkomunikasi dengan petugas/memakai masker yang sudah usang atau rusak
9.
Ruang KIA/KB
Bagi pasien
3
4
Sangat tinggi
KIE 2) Pasien mengalami gangguan pendengaran
tercapai
dengan jelas secara lisan dan tertulis
Kurangnya pengetahuan pasien tentang bahaya penularan covid-19 melalui droplet
Risiko petugas tertular infeksi COVID-19 dari pasien meningka
- Petugas tetap memakai APD level 2 (gown, nurse cap, masker medis, dan sarung tangan) saat melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien - Mengusulkan untuk dipasang sekat antara dokter dan pasien di meja periksa - Menyediakan stok masker untuk mengganti masker pasien yang sudah usang atau rusak
hari setelah dilakukan tindakan medis
Segera melakukan desinfeksi dan mengganti APD, apabila ada risiko petugas layanan klinis terkena cipratan droplet atau cairan tubuh pasien lainnya yang berpotensi menularkan infeksi dari pasien ke petugas
Nia Dianata
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut
BRKP tertukar
3
3
Tinggi
Salah identifikasi Pasien salah mendengar Nama Pasien sama
Salah Diagnosa Salah Obat Salah pemberian tindakan
Mengidentifikasi pasien dengan minimal memanggil 2 kali identitas
Doubel cek, nama dan tgl lahir sebelum melayani pasien kia/kb
Desak Mahayu
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Tertusuk pajanan
3
2
Sedang
Pasien tidak diam saat disuntik
Bisa terjadinya penularan HIV
Menginform asikan saat akan menyuntik
Informasi kembali saat akan melakukan penyuntikan pada pasien
Desak Mahayu
Pasien masih sering membuka masker saat berkomunikasi dengan petugas/memakai masker yang sudah usang atau rusak
3
4
Sangat tinggi
Kurangnya pengetahuan pasien tentang bahaya penularan covid-19 melalui droplet
- Petugas tetap memakai APD level 2 (gown, nurse cap, masker medis, dan sarung tangan) saat melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien - Mengusulkan untuk dipasang sekat antara dokter dan pasien
Segera melakukan desinfeksi dan mengganti APD, apabila ada risiko petugas layanan klinis terkena cipratan droplet atau cairan tubuh pasien lainnya yang berpotensi menularkan infeksi dari
Desak Mahayu
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Bagi petugas
Risiko petugas tertular infeksi COVID-19 dari pasien meningkat
di meja periksa - Menyediakan stok masker untuk mengganti masker pasien yang sudah usang atau rusak 10.
Ruang Promkes ( REMAJA )
pasien ke petugas
Bagi pasien Salah dalam menentukan alogoritma yang sesuai untuk keluhan remaja yang berkunjung ke Puskesmas
3
3
Tinggi
Belum Tersosialisasinya petugas jaga di Ruang Remaja dalam menentukan alogoritma yang sesuai untuk keluhan remaja yang berkunjung ke Puskesmas
Pasien Melakukan remaja tidak sosialisasi dengan mendapatka petugas jaga di n Ruang Remaja penatalaksan dalam aan yang menentukan sesuai alogoritma pasien menurut remaja yang manajemen berkunjung ke terpadau Puskesmas. pelayanan kesehatan pada remaja.
Melakukan koordinasi dengan petugas jaga dan melakukan monitoring dari register pasien remaja yang ada.
Ni Luh Sri Abdi Utami
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Pasien remaja tidak diberikan layanan sesuai dengan SOP penerimaan pasien remaja di Puskesmas
3
3
Tinggi
Belum tersosialisasinya semua petugas kesehatan tentang adanya layanan ramah remaja di Puskesmas Tidak semua petugas tersosialisasi dengan SOP penerimaan pasien remaja dengan memakai manajemen
Pasien remaja tidak mendapatka n layanan dan konseling di ruang Promkes Pasien terlambat dirujuk ke
Melakukan pencatatan pasien remaja yang sudah terlayani di Unit lainnya nlewat aplikasi
Ni Luh Sri Abdi Utami
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas
Koordinasi dengan petugas jaga lainnya bila berhalangan jaga. Koordinasi dengan petuas Pendaftaran untuk informasi petugas jaga di Ruang promkes. Melaukan monev
BRKP tertukar
3
3
Tinggi
Pasien Remaja tidak dilayani di Ruang Remaja terlebih dahulu
2
3
Sedang
terpadu kesehatan pada remaja . Kurangnya Koordinasi dan Komunikasi petugas jaga di Ruang Promkes Salah identifikasi Pasien salah mendengar Nama Pasien sama
Petugas jaga tidak ada ditempat Petugas jaga Mengambil kegiatan lain Pasien remaja langsung dilayani di unit lain Salah mengidentifikasi pasien remaja di Ruang pendaftran
layanan lebih lanjut
pelaksanan layanan remaja di Puskesmas IIDB
SIK.
untuk rencana tindak lanjut
Salah Diagnosa Salah Konseling
Mengidentifik asi pasien dengan minimal 2 identitas
Doubel cek, nama dan tgl lahir sebelum melayani pasien anak
Ni Luh Sri Abdi Utami
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Remaja tidak diberikan manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja untuk dilakukan klasifikasi /Penentuan Alogoritma yang sesuai dengan Keluhan
Dilakukan Koordinasi dengan lintas unit yaitu(Ruang Pendaftaran ) bahwa pasien dengan umur 1019 tahun , alur pelayanannya harus harus dilayani pertama di ruang Remaja. Melakukan koordinasi dengan petugas jaga di Ruang remaja untuk
Mengingatka n kembali dan berkoordinas i dengan lintas unit layanan bila ada pasien remaja belum mendapatka n pelayanan awal di ruang remaja agar meberitahuk an petugas
Ni Luh Sri Abdi Utami
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
meningkatkan koordinasi bila berhalangan memberikan pelayanan agar memberitahukan ke penanggung jawab Pelaksana Remaja.
remaja jaga
Bagi petugas Pasien tidak Kooperatif
3
4
Tinggi
Kurangnya bina hubungan saling percaya sebelum memulai konseling
Petugas tudak bisa menggali masalah klien
Melakukan sterilisasi alat dan ruangan secara rutin Membuang bhp ke tempat yang disediakan Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan pemeriksaan serta tindakan Menyediakan APD yang memadai Menggunaka APD sesuai standar
Selalu melakukan tahapan konseling sesuai SOP konsseling
Ni Luh Sri Abdi Utami
Kecelakaan lalu lintas
1
3
Sedang
Petugas buru-buru saat di jalan raya
Petugas mengalami kecelakaan lalu lintas saat
Petugas agar berangkat lebih awal
Selalu berhati- Ni Luh Sri hati dijalan raya abdi Utami
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang
berkunjung dalam rangka melakukan pemantauan Pasien masih sering membuka masker saat berkomunikasi dengan petugas/memakai masker yang sudah usang atau rusak
11.
Ruang Pendaftaran
3
4
Sangat tinggi
3
2
Sedang
Kurangnya pengetahuan pasien tentang bahaya penularan covid-19 melalui droplet
Risiko petugas tertular infeksi COVID-19 dari pasien meningkat
- Petugas tetap memakai APD level 2 (gown, nurse cap, masker medis, dan sarung tangan) saat melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien - Mengusulkan untuk dipasang sekat antara dokter dan pasien di meja periksa - Menyediakan stok masker untuk mengganti masker pasien yang sudah usang atau rusak
Kurangnya identifikasi pada saat pendaftran pasien
Salah dalam pemanggilan nama pasien
Melakukan penegasan kembali dan melakukan
Segera Ni Luh Sri melakukan abdi Utami desinfeksi dan mengganti APD, apabila ada risiko petugas layanan klinis terkena cipratan droplet atau cairan tubuh pasien lainnya yang berpotensi menularkan infeksi dari pasien ke petugas
kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Bagi Pasien Salah Pendaftaran
Melakukan perubahan data peserta
I Ketut Paterana
Melapor kepada PJ manajemen
pengecekan kembali saat melakukan pendaftaran pasien.
yang akan melakukan pemereksaa n.
risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Salah pengiriman buku BRKP
3
1
Rendah
Petugas kurang teliti dalam melihat ruangan yang akan dituju dalam BRKP
Pasien akan menunggu terlalu lama,dan terjadinya kesalahan dalam memasuki ruang pemeriksaan.
Memilah buku yang akan dikirim berdasarkan ruang pemeriksaan yang dituju dengan menempatkannya pada keranjang pengiriman buku BRKP yang tepat.
Menelusuri BRKP yang dimaksud dan mengirimk an kembali ke ruangan pemeriksaa n yang dituju.
I Ketut Paterana
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Kesalahan dalam penulisan tanggal lahir pasien
3
1
Rendah
Kurangnya identifikasi pada saat pendaftran pasien
Dapat terjadi kesalahan dalam pemberian dosis obat pada resep.
Dengan mengidentifikasi melalui kartu identitas pasien dan menanyakan kembali secara langsung kepada pasien yang bersangkutan.
Menginfor masikan kepada pasien bahwa terjadi kesalahan dalam penentuan diosis obat yang dikarenaka
I Ketut Paterana
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana
n ketidak sesuain umur atau tanggal lahir pada saat pendaftaran BRKP yang tertukar
tindak lanjut
4
1
Sedang
Kesalahan petugas dalam membaca dan membedakan kode dalam keluaraga pasien (seperti karena anak kembar atau dalam sistem terjadi error saat penyimpanan data)
Ketidak tepatan dalam mengisi catatan rekam medis pasien
Memastikan kembali buku BRKP yang diambil dengan kitir pendaftaran pasien yang tercetak.
Meningkat kan ketelitian petugas pada saat pengambila n buku BRKP
I Ketut Paterana
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
3
3
Tinggi
Mendapatkan paparan dari pasien yang terinfeksi karena tidak menggunakan masker. (terutama infeksi yang menyebar melalui udara)
Terinfeksi penyakit pasien
Menggunakan alat pengaman diri berupa masker
Mengkonsumsi obat-obatan antibiotik
I Ketut Paterana
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Bagi Petugas Infeksi
Pemukulan terhadap petugas
2
3
Sedang
Kesalah pahaman pasien terhadap penjelasan yang dilakukan oleh petugas
Pasien masih sering membuka masker saat berkomunikasi dengan petugas/memakai masker yang sudah usang atau rusak
3
4
Sangat tinggi
Kurangnya pengetahuan pasien tentang bahaya penularan covid-19 melalui droplet
Terjadinya tindakan kekerasan atau ucapan yang tidak sopan
Risiko petugas tertular infeksi COVID-19 dari pasien meningkat
Petugas agar mampu memberi penjelasan dengan tata Bahasa dan sopan santun yang baik kepada pasien
- Petugas tetap memakai APD level 2 (gown, nurse cap, masker medis, dan sarung tangan) saat melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien - Mengusulkan untuk dipasang sekat antara dokter dan pasien di meja periksa - Menyediakan stok masker untuk mengganti masker pasien yang sudah usang atau rusak
Melakukan pelaporan terhadap pimpinan dan pihak penegak hukum
I Ketut Paterana
Segera melakukan desinfeksi dan mengganti APD, apabila ada risiko petugas layanan klinis terkena cipratan droplet atau cairan tubuh pasien lainnya yang berpotensi menularkan infeksi dari pasien ke petugas
I Ketut Paterana
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
12.
Pelayanan Ruang Farmasi
Bagi pasien
Salah Obat
3
4
Sangat tinggi
Salah identifikasi, Resep tertukar, salah membaca resep, salah mengambil/mencampur obat
Salah memberikan terapi obat, salah dosis, salah penggunaan obat
Melakukan verifikasi resep, konfirmasi identitas pasien, konfirmasi ke doketr penulis resep apabila terjadi ketidakjelasan, melakukan pengulangan perhitungan dosis
Jila salah memberika n obat, segera lakukan penggantia n dengan obat yang benar dan evaluasi keadaan pasien apabila obat sudah digunakan.
Adelia Viviandari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
2
2
Rendah
Tidak memakai APD masker saat melakukan peracikan obat (puyer)
Mempengaru hi sistem saluran pernafasan
Memakai APD (masker) saat melakukan peracikan obat (puyer)
Jika terhirup, segera kumur dan minum air mineral
Adelia Viviandari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Bagi Petugas Terpapar obat racikan
Pasien masih sering membuka masker saat berkomunikasi dengan petugas/memakai masker yang sudah usang atau rusak
13.
Pelayanan Persalinan
3
4
Sangat tinggi
Kurangnya pengetahuan pasien tentang bahaya penularan covid-19 melalui droplet
Risiko petugas tertular infeksi COVID-19 dari pasien meningkat
- Petugas tetap memakai APD level 2 (gown, nurse cap, masker medis, dan sarung tangan) saat melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien - Mengusulkan untuk dipasang sekat antara dokter dan pasien di meja periksa - Menyediakan stok masker untuk mengganti masker pasien yang sudah usang atau rusak
Segera melakukan desinfeksi dan mengganti APD, apabila ada risiko petugas layanan klinis terkena cipratan droplet atau cairan tubuh pasien lainnya yang berpotensi menularkan infeksi dari pasien ke petugas
Adelia Viviandari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
3
3
Tinggi
- Kompetensi petugas yang kurang
- Menimbulk an perlukaan pada pasien - Mobilisasi pasien terhambat
- Mengusulkan peningkatan kompetensi
- Melakukan observasi ketat - Rujuk
Bidan yang bertugas
Melapor ke Tim Keselamatan pasien
Kesalahan identifikasi/
3
3
Tinggi
- BRKP dan Catatan Medik tertukar - Pasien tidak
- Salah penanganan - Salah
- Melakukan idetifikasi berdasarkan 2
- Memantau perkembanga n akibat salah
Bidan yang bertugas
Melapor Tim Keselamatan
Bagi pasien
kesalahan orang
Kesalahan Diagnosa
3
3
Tinggi
membawa KTP/kartu identitas - Pasien dating malam belum bisa dibuatkan BRKP - Hanya ada 1 box bayi (infant warmer) di R. Persalinan
administrasi - Bayi tertukar
identitas yaitu nama dan no HP - Menempelkan fc kartu identitas di buku KIA - Konfirmasi kpd pasien ttg kebenaran identitas yg ada di buku KIA - BRKP tidak bpleh terpisah dengan buku KIA dan catatan medic - Menugaskan penjaga malam untuk membantu bertugas di loket - Mengusulkan penambahan box bayi di R Perslainan - Segera memasang gelang identitas pada bayi dan ibu
- Pasien baru tidak pernah ANC tidak membawa buku KIA - Pasien tidak membawa buku KIA
- Salah penanganan - Petugas tertular penyakit penyerta - Bayi beresiko tidak
- Anamnesa lebih mendalam - Menganggap semua pasien beresiko - Melakukan cek lab (HIV, Hb, Hbs Ag)
penanganan
-
Merujuk pasien Melakukan terapi baik untuk bayi dan ibu
pasien
Bidan yang bertugas
Lapor ke Tim Keselamatan pasien
mendapat penanganan yg tepat sesuai dengan penyakit penyerta Cidera pada pasien ( Ibu dan Bayi)
2
4
Tinggi
- Tempat tidur tanpa pagar - Ada tangga masuk ke R Nifas - Ram menuju R. Nifas terlalu curam - Belum ada reiling dikamar mandi dan jalan menuju R.nifas - Closet R Persalinan masih closet jongkok - Pasien tidak siap pakaian bayi dan ibu
- Pasien jatuh - Pasien mengalami cidera - Robek perineum pasca persalinan - Ibu kedinginan - Bayi Hipotermi
- Harus ada penunggu saat di ruang persalinan - Mengusulkan tempat tidur dengan pagar di R Nifas - Menggantikan closet jongkok menjadi closet duduk - Memasang reling pada kamar mandi di R. Persalinan dan R. nifas - Menyediakan koperasi menjual kebutuhan pakaian bayi
- Melakukan penanganan cidera
Bidan yang bertugas
Melapor ke Tim Keselamatan pasien
Kesalahan pemberian resep
2
4
Tinggi
- Bidan yang menulis resep - Bidan yang mengambil obat - Bidan yang menyerahkan obat (terutama persalinan
- Salah obat
- Melakukan pendelegasian kepada bidan - Melaksanakan Workshop kpd bidan
- Observasi
Apoteker
Melapor ke Tim Keselamatan pasien
malam) Tidak menggunakan duk steril saat melakukan heachting
3
Keterlambatan merujuk ( Ibu dan Bayi)
3
4
4
Tinggi
Tinggi
Bagi Petugas Insiden tertusuk jarum bekas pakai
2
4
Tinggi
- Duk steril yg ada adalah duk steril berlubang
- Kejadian infeksi
- Tidak ada pesawat telepon di R Persalinan - Telepon yang digunakan berkomunikasi dengan RS Rujukan ada di R. Pendaftaran - Tidak ada daftar fasilitas perawatan neonatus yg dimiliki di RS Rujukan - Kompetensi petugas dalam menentukan kebutuhan fasilitas khusus neonatus masih kurang.
- Terlambat penangan pasien
- Tidak memakai APD - Safety Box penuh - Menyerahan alkes tajam ke petugas secara langsung
- Petugas tertular infeksi - Petugas cidera
- Menggunakan duk steril
- Menangani pasien yang terinfeksi
Bidan yg bertugas
- Mengusulkan PABX di Pustu Dauh Puri - Meminta daftar RS Rujukan yang memiliki fasilitas khusus untuk perawatan neonates
- Melakukan komunikasi ke RS Rujukan yg memiliki fasilitas perawatan bagi neonatus
Petugas Jaga yang menangani
- Memakai APD - Menyerahkan alkes tajam memakai bak instrument - Menjamin ketersediaan safety box
- Penanganan luka pajanan - Lapor Tim Keselamatan Pasien - Observasi / pantau
Petugas yg menangani
Bagian Logistik
Melapor ke Tim Keselamatan pasien Melapor Tim Keselamatan Pasien
Melapor Kepala Puskesmas
Melapor Tim Keselamatan Pasien
Melapor Petugas HIV
Kesalahan Diagnosa
Paparan dengan luka terbuka dan cairan tubuh pasien terutama pasien beresiko
3
2
3
4
Tinggi
Tinggi
- Pasien baru tidak pernah ANC tidak membawa buku KIA - Pasien tidak membawa buku KIA
- Tidak memakai APD lengkap saat menolong persalinan
- Petugas tertular penyakit penyerta
- Petugas terpapar dengan duh tubuh pasien
Cidera pada petugas
2
3
Sedang
- Pasien yang tidak kooperatif saat mengalami kontraksi
- Petugas ditendang - Petugas diramas tangannya - Petugas ditarik pakaiannya
Pasien masih sering membuka masker saat berkomunikasi dengan petugas/memakai masker yang sudah usang atau rusak
3
4
Sangat tinggi
Kurangnya pengetahuan pasien tentang bahaya penularan covid-19 melalui droplet
Risiko petugas tertular infeksi COVID-19 dari pasien meningkat
- Anamnesa lebih mendalam - Menganggap semua pasien beresiko - Melakukan cek lab (HIV, Hb, Hbs Ag) - Memakai APD
- Memberikan edukasi kepada pasien - Melibatkan suami atau keluarga lain
- Petugas tetap memakai APD level 2 (gown, nurse cap, masker medis, dan sarung tangan) saat melakukan pelayanan kesehatan
Selalu menggunak an APD lengkap sesuai SOP
Bidan yang bertugas
Lapor ke Tim Keselamatan pasien
Melapor Petugas HIV - Membersika n duh tubuh yang menempel - Penanganan luka pajananan
Bidan
Melapor Tim Keselamatan Pasien
- Melakukan penanganan jika sampai cidera
Bidan
Melapor Tim Keselamatan Pasien
Segera melakukan desinfeksi dan mengganti APD, apabila ada risiko petugas layanan klinis terkena cipratan droplet
Adelia Viviandari
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala
Melapor Petugas HIV
terhadap pasien - Mengusulkan untuk dipasang sekat antara dokter dan pasien di meja periksa - Menyediakan stok masker untuk mengganti masker pasien yang sudah usang atau rusak
atau cairan tubuh pasien lainnya yang berpotensi menularkan infeksi dari pasien ke petugas
- Segera membersihkan limbah yang tercecer - Memakai APD : sepatu boat,apron,hand scoen
- Membersihk an limbah medis yg tercecer sesuai SOP
- Harus ada penunggu saat di ruang persalinan - Mengusulkan tempat tidur dengan pagar di R
- Melakukan penanganan cidera
puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Resiko Pada Lingkungan Limbah medis berceceran
14.
Pelayanan Nifas
3
3
Tinggi
- Mobilisasi pasien - Limbah tercecer saat menolong melahirkan
- Petugas terinfeksi - Lingkungan tercemar - Petugas cidera
Bidan
Cleaning Service
Petugas sampah Medis
Melapor Tim Keselamatan Pasien
Melapor Kepala Puskesmas
Bagi Pasien Cidera pada pasien ( Ibu dan Bayi)
2
4
Tinggi
- Tempat tidur tanpa pagar - Ada tangga masuk ke R Nifas - Ram menuju R. Nifas terlalu curam
- Pasien jatuh - Pasien mengalami cidera - Robek perineum
Bidan yang bertugas
Melapor ke Tim Keselamatan pasien
- Belum ada reiling dikamar mandi dan jalan menuju R.nifas - Closet R Persalinan masih closet jongkok - Pasien tidak siap pakaian bayi dan ibu
pasca persalinan - Ibu kedinginan - Bayi Hipotermi
Nifas - Menggantikan closet jongkok menjadi closet duduk - Memasang reling pada kamar mandi di R. Persalinan dan R. nifas koperasi menjual kebutuhan pakaian bayi
Kesalahan pemberian resep
3
3
Tinggi
- Bidan yang menulis resep - Bidan yang mengambil obat - Bidan yang menyerahkan obat (terutama persalinan malam)
- Salah obat
- Melakukan pendelegasian kepada bidan - Melaksanakan Workshop kpd bidan
- Observasi
Apoteker
Melapor ke Tim Keselamatan pasien
Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang tepat
3
3
Tinggi
- Tidak ada petugas penanggung jawab ruang nifas
- Kesembuha n terhambat
- Menunjuk petugas penanggung jawab R Nifas
- Segera diberikan obat atau dilakukan tindakan
Petugas jaga R Nifas
Melapor Tim Keselamatan Pasien
Kesalahan pemberian obat
3
3
Tinggi
- Salah BRKP - Karena salah identifikasi - Salah mendiagnosa
- Salah penanganan
- Nama dengan salah identifiksi/salah brkp - Meningkatkan kompetensi (pelatihan, work
- Observasi - Penanganan - Rujuk
Bidan yg bertugas
Melapor ke Tim Keselamatan pasien
shop) Bagi Petugas Pasien masih sering membuka masker saat berkomunikasi dengan petugas/memakai masker yang sudah usang atau rusak
15.
Ruang Pemeriksaan TB
3
4
Sangat tinggi
Kurangnya pengetahuan pasien tentang bahaya penularan covid-19 melalui droplet
Risiko petugas tertular infeksi COVID-19 dari pasien meningkat
3
3
Tinggi
Salah identifikasi klien
Pasien menerima obat orang lain
- Petugas tetap memakai APD level 2 (gown, nurse cap, masker medis, dan sarung tangan) saat melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien - Mengusulkan untuk dipasang sekat antara dokter dan pasien di meja periksa - Menyediakan stok masker untuk mengganti masker pasien yang sudah usang atau rusak
Segera melakukan desinfeksi dan mengganti APD, apabila ada risiko petugas layanan klinis terkena cipratan droplet atau cairan tubuh pasien lainnya yang berpotensi menularkan infeksi dari pasien ke petugas
Bidan yg bertugas
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Melakukan konfirmasi identitas pasien, (nama lengkap, alamat, umur, dan
Segera menginformasik an kepada klien jika salah
Pelaksana program TB
Tim keselamatan pasien
Bagi Pasien Kesalahan Menerima obat
Merubah hitungan waktu kontrol dan jadwal pemeriksaan dahak konversi
Stigma dan Diskriminasi
mencocokkan BRKP dengan nama di kotak obat pasien
menerima obat Memberikan obat yang benar dan sesuai dengan identitas pasien, serta mengembalikan obat yang salah ke kotak obat semula.
3
2
Sedang
Kurang Pengetahuan
Pasien tidak datang berobat
Sosialisasi dan penyuluhan kepada Petugas dan masyarakat
Petugas selalu memakai APD tidak hanya saat bertemu pasien TB
Pelaksana Program TB
Tim keselamatan pasien
2
4
Tinggi
PPI TB kurang memadai.
Petugas rentan tertular penyakit TB
Petugas selalu memakai APD dalam melaksanakan pelayanan di ruang TB sesuai standart.
Berobat sesuai standart.
Pelaksana Program TB
Tim keselamatan pasien
Segera melakukan desinfeksi dan
Pelaksana Program TB
Melapor kepada PJ manajemen
Bagi Petugas Terpapar/ Tertular Penyakit TB
Mengatur ventilasi,pencahay aan sinar matahari yang masuk ke ruang TB Pasien masih sering membuka masker saat
3
4
Sangat tinggi
Kurangnya pengetahuan pasien tentang bahaya penularan covid-19
Risiko petugas tertular
- Petugas tetap memakai APD level 2 (gown,
berkomunikasi dengan petugas/memakai masker yang sudah usang atau rusak
Bagi Lingkungan Penyebaran kuman TB di udara
16.
Ruang Laboratorium
melalui droplet
infeksi COVID-19 dari pasien meningkat
nurse cap, masker medis, dan sarung tangan) saat melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien - Mengusulkan untuk dipasang sekat antara dokter dan pasien di meja periksa - Menyediakan stok masker untuk mengganti masker pasien yang sudah usang atau rusak
mengganti APD, apabila ada risiko petugas layanan klinis terkena cipratan droplet atau cairan tubuh pasien lainnya yang berpotensi menularkan infeksi dari pasien ke petugas
risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
3
4
Sangat tinggi
Pasien tidak memakai masker, batuk,bersin tanpa menutup mulut dan meludah sembarangan.
Penularan penyakit TB kepada petugas dan pengunjung pukesmas
KIE pemakaian masker , etika batuk dan di larang meludah sembarangan
Memberikan masker kepada pasien dan memberikan KIE Pencegahan penularan TB
Pelaksana program TB
3
4
Sangat Tinggi
Etiket pada sampel kurang jelas
Salah periksa dan salah hasil
Memperjelas etiket pada sampel dengan lebih jelas
Melengkapi etiket pada sampel
I Kd Agus Dwi Antara
Bagi pasien Sampel tertukar
Tim keselamatan pasien
Salah Input hasil
3
4
Sangat Tinggi
Petugas tidak memperhatikan jenis pemeriksaan dan hasil yang didapat dengan baik dan benar
Salah diagnosa, salah interpretasi hasil
Mebaca dan memasukan hasil dengan lebih hati hati
Memasukan hasil dengan lebih teliti
I Kd Agus Dwi Antara
Salah Periksa
2
4
Tinggi
Petugas tidak memperhatikan permintaan pemeriksaan laboratorium dengan baik
Pemeriksaan yang dilakukan tidak sesuai
Melihat dan membaca permintaan pemeriksaan laboratorium lebih seksama
Sebelum hasil diserahkan kembali diperiksa
I Kd Agus Dwi Antara
Salah Panggil
2
1
Rendah
Penulisan yang tidak jelas
Pasien tidak datang, salah masuk ruangan, pasien dengan nama yang lain yang masuk
Melakukan koordinasi dengan poli perujuk
Identitas pasien di identifikasi kembali
I Kd Agus Dwi Antara
Salah Identifikasi sumber pembiayaan pasien
2
1
Rendah
Sumber biaya tidak ditulis di form permintaan laboratorium
Pasien yang menggunakan BPJS dan pasien Umum sulit ditentukan
Melakukan koordinasi dengan poli perujuk tentang sumber biaya pasien
Sumber biaya pasien di identifikasi kembal
I Kd Agus Dwi Antara
3
4
Sangat Tinggi
Tidak menggunakan APD yang sesuai, tidak menerapkan SOP
Terjadi penularan
Memakai APD, melakukan penanganan
Jika terpapar, dicuci dengan air bersih dan
I Kd Agus Dwi Antara
Bagi Petugas Terpapar sampel
Segera laporkan pada tim
dengan baik dan benar
infeksi
sampel dengan lebih berhati hati, penerapan SOP dengan baik dan benar
cairan pembersih
keselamatan kerja dan Kepala Puskesmas II Denpasar Barat agar bisa ditindak lanjuti
Terpapar bahan berbahaya
3
4
Sangat tinggi
Kurang hati – hati dalam penggunaan bahan berbahaya, Tidak meletakan bahan berbahaya pada tempatnya
Terjadi cidera
Memakai APD, lebih berhati hati dalam mengunakan bahan berbahaya, meletakan bahan berbahaya pada tempatnya, penerapan SOP dengan lebih baik lagi
Jika terpapar I Kd Agus dicuci dengan Dwi Antara air mengalir dan cairan pembersih
Segera laporkan pada tim keselamatan kerja dan Kepala Puskesmas II Denpasar Barat agar bisa ditindak lanjuti
Tertusuk jarum
3
4
Sangat tinggi
Kurang hati – hati saat pengambilan sampel, tidak melaksanakan SOP dengan baik dan benar
Terjadi penularan infeksi / penyakit
Memakai APD, melaksanakan SOP dengan baik dan benar, lebih berhati hati saat pengambilan sampel
Jika tertusuk, I Kd Agus luka di tekan Dwi Antara hingga darah keluar dan dicuci dengan menggunakan cairan pembersih
Segera dilaporkan pada tim keslamatan kerja dan Kepala Puskesmas agar ditindaklanjut i
Pasien masih sering membuka masker saat
3
4
Sangat tinggi
Kurangnya pengetahuan pasien tentang bahaya penularan covid-19
Risiko petugas tertular
Segera melakukan desinfeksi dan
Melapor kepada PJ manajemen
- Petugas tetap memakai APD level 2 (gown,
I Kd Agus Dwi Antara
berkomunikasi dengan petugas/memakai masker yang sudah usang atau rusak
melalui droplet
infeksi COVID-19 dari pasien meningkat
nurse cap, masker medis, dan sarung tangan) saat melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien - Mengusulkan untuk dipasang sekat antara dokter dan pasien di meja periksa - Menyediakan stok masker untuk mengganti masker pasien yang sudah usang atau rusak
Tidak tertanganinya limbah dan bahan berbahaya dengan baik dan benar
Pencemaran lingkungan, penularan infeksi
Melakukan penaganan limbah dengan baik, untuk limbah cair menngunakan sistem IPAL untuk limbah padat berkerja sama dengan RSUD Wangaya
mengganti APD, apabila ada risiko petugas layanan klinis terkena cipratan droplet atau cairan tubuh pasien lainnya yang berpotensi menularkan infeksi dari pasien ke petugas
risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Bagi Lingkungan Pencemaran Lingkungan
3
4
Tinggi
Melakukan disinfeksi dan pembersihan pada daerah yang terpapar limbah
I Kd Agus Dwi Antara
Segera laporkan pada tim keselamatan kerja dan Kepala Puskesmas II Denpasar Barat agar bisa ditindak lanjuti
17
Ruang Pemeriksaan Khusus
Bagi Pasien Salah anamnesis dan atau anamnesis yang kurang lengkap
3
3
Tinggi
- Petugas yang kurang kompeten - Pasien tidak memahami pertanyaan petugas
- Salah mendiagnoa sa - Salah terapi
- Melakukan peningkatan kompetensi petugas - Gunakan bahasa atau kalimat yang dimengerti pasien
- Melakukan anamnesis ulang
dr. A.A. Ngr Wisnu Nayaka Putra
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Salah dalam melakukan vital sign
3
3
Tinggi
- Petugas yang kurang kompeten - Alat yang digunakan tidak dilakukan kalibrasi/rusak
- Salah mendiagnosi s - Salah memberikan terapi
- Melakukan peningkatan kompetensi petugas - Melakukan kalibrasi/pengece kan alat sesuai jadwal
- Melakukan pemeriksaan ulang
dr. A.A. Ngr Wisnu Nayaka Putra
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Salah dosis dan peresepan obat
3
4
Sangat tinggi
- Petugas yang kurang kompeten - Anamnesis dan pemeriksaan yang tidak tepat
- Dosis yang diberikan kurang atau berlebih - Keluhan pasien tidak
- Melakukan peningkatan kompetensi petugas
- Melakukan pemeriksaan ulang kepada pasien
dr. A.A. Ngr Wisnu Nayaka Putra
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun
membaik
analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Kemungkinan terjadinya Alergi Obat
3
4
Sangat tinggi
- Tidak menanyakan riwayat alergi pasien - Pasien tidak tahu adanya riwayat alergi obat di dirinya
- Reaksi anafilatik atau bahkan dapat terjadi syok anafilatik
- Selalu menanyakan riwayat alergi obat kepada pasien dan/atau keluarga pasien
- Pemberian obat-obatan life saving - Penanganan syok anafilatik
dr. A.A. Ngr Wisnu Nayaka Putra
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Kesalahan penulisan resep (nama obat, dosis obat dan jumlah obat)
3
4
Sangat tinggi
- Petugas yang kurang kompeten - Anamnesis dan pemeriksaan yang tidak tepat
- Dosis yang diberikan kurang atau berlebih - Keluhan pasien tidak membaik
- Melakukan peningkatan kompetensi petugas - Dokter lebih teliti lagi dalam penulisan resep obat - Apoteker membaca ulang resep obat dengan lebih teliti dan bersedia untuk konfirmasi dahulu kepada
- Melakukan pemeriksaan ulang, peresepan ulang dan pemberian obat yang benar kepada pasien
dr. A.A. Ngr Wisnu Nayaka Putra
Melapor kepada PJ manajemen risiko yang kemudian menyusun analisa dan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk rencana tindak lanjut
Risiko tertular infeksi dari petugas yang tidak bergejala
3
4
Sangat tinggi
- Petugas tidak mengetahui bahwa tubuhnya terinfeksi virus karena tidak ada gejala : misal pada penderita COVID-19 tanpa gejala - Petugas tidak menggunakan APD dengan lengkap dan benar
Pasien dapat terinfeksi virus COVID19 dari petugas
dokter sebelum obat diberikan kepada pasien Petugas harus menggunakan APD sesuai dengan aturan penggunaan APD saat bertugas
Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas II Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Barat
dr. Lanawati, M.kes NIP. 196509181995092001
Ketua Tim Manajemen Risiko,
dr. Wayan Kurnia Sari NIP. 198404252010012039
