Register TBC UPK-2 [PDF]

Citation preview

PROGRAM PENGENDALIAN TB NASIONAL



SA



BAK



DA



TB



T



I H U



REGISTER TB UNIT PELAYANAN KESEHATAN (UPK) NAMA UPK TAHUN



DITJEN. PP & PL KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.



: :



Formulir TB, UPK (Register TB Unit Pelayanan Kesehatan) Formulir ini di pakai di tingkat Unit Pelayanan Kesehatan oleh Layanan TB untuk mendaftar (mencatat) semua penderita yang diobati. Setiap Penderita yang terdaftar akan diberi nomor registrasi kabupaten oleh wasor. Pemberian pengobatan kepada penderita harus segera dimulai meskipun kartu penderita tersebut belum mendapat nomor registrasi kabupaten.



Formulir TB. 03 terdiri dari 3 bagian: 1. Bagian Kepala Pada bagian ini terdapat informasi yang di isi: Propinsi : Tulis nama propinsi dari kabupaten / Kota yang membuat laporan Kabupaten / Kota : Tulis nama kabupaten / kota yang membuat laporan ini Kode kabupaten / Kota : Tulis kode kabupaten / kota sesuai yang diberikan propinsi Nama UPK : Tulis nama unit pelayanan kesehatan, misalnya Puskesmas Waringin Tahun : Tulis tahun yang sedang berjalan 2. Bagian badan formulir (kolom) (1) Tgl registrasi (2) No. registrasi TB Kab / Kota



: :



(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)



Nama lengkap pasien Jenis Kelamin (UP) Umur (thn) Alamat Lengkap (desa) Dirujuk oleh Tgl mulai pengobatan PMO ( Pengawas Menelan Obat)



: : : : : : :



(10) Panduan (11) Klasifikasi (paru / Ekstra paru) (12) s/d (17) Tipe Pasien



: : :



(18) s/d (28) Pemeriksaan Laboratorium



:



Tulis Nama lengkap Tulis L untuk Laki -laki dan P untuk Perempuan Tulis umur pasien dalam tahun Tulis alamat lengkap Tulis perujuk pasien. Pilihan pengisian disesuaikan dengan tanda V pada TB.01 Tulis tanggal pasien tersebut mulai meminum obat sesuai dengan kartu pengobatan (TB.01) Tulis kode tenaga PMO,misalnya P = petugas kesehatan, K = kader,TM = tokoh masyarakat, F = Famili (anggota keluarga), L = lain -lain, T = tidak ada PMO Tulis jenis kategori yang diberikan kepada pasien Tulis P untuk pasien TB Paru, tulis EP untuk Ekstra Paru Tulis pada kolom yang sesuai dengan tipe pasien dengan huruf (12) B = Pasien baru (13) K = Pasien kambuh (14) D = Pasien defaulter (15) G = Pasien gagal (16) P = Pasien pindahan (17) L = Tipe pasien dengan kasus yang tidak memenuhi kriteria diatas, termasuk kasus kronik Penulisan hanya salah satu saja, yang lainnya dikosongkan Tulis tanggal, nomor register laboratorium dan hasil pemeriksaan dahak pada kolom yang sesuai. Pada pemeriksaan laboratorium dibagi menjadi 5: 1. sebelum pengobatan 2. akhir bulan ke - 2 3. akhir sisipan 4. akhir bulan ke 5/ 7 5. akhir pengobatan



Tulis tanggal pada waktu penderita tersebut di registrasi oleh wasor Tulis nomor register tersebut dengan 3 digit, mulai dengan 001 setiap permulaan tahun anggaran. Nomor ini ditulis berurutan sesuai baris - baris. Contoh: Sewaktu berkunjung ke Puskesmas Waringin terdapat 5 pasien TB yang sedang berobat tapi belum terdaftar. Didalam buku register anda nomor register terakhir adalah 022,maka catatlah data pada kartu pengobatan TB.01 ke dalam buku register kab / kota dengan nomor 023, 024, 025, 026 dan 027 kemudian pindahkan nomor register kabupaten / kota tersebut ke dalam kartu TB.01 yang sesuai. Keesokan harinya anda berkunjung ke Puskesmas Sumuran dan terdapat 3 pasien TB yang diobati tapi belum terdaftar. Kerjakan hal yang sama, Catatlah pada buku register kabupaten TB03, pada kolom No. Reg TB untuk Puskesmas tersebut dengan nomor 028, 029, dan 030 sebagai kelanjutan dari nomor terakhir pada Puskesmas sebelumnya. Kemudian pindahkanlah nomor register tersebut ke dalam kartu pengobatan TB.01 sesuai dengan nama pasien yang tercatat di TB.03.



Catatan Layanan Konseling dan Tes Sukarela Jumlah yang dianjurkan



:



Jumlah pre tes



:



Jumlah tes



:



Jumlah positif



:



Catatan Layanan PDP



Adalah banyaknya pasien TB dianjurkan melakukan tes HIV. caranya dengan menghitung tanggal yang tertulis pada kolom no (37). Meski kolom no (37) untuk satu pasien bisa terdapat lebih dari satu tanggal, tetap dihitung sebagai satu pasien. Adalah banyaknya pasien TB melakukan konseling pre tes. Caranya dengan menghitung tanggal yang tertulis pada kolom no (38). Meski dalam kolom no (38) untuk satu pasien bisa terdapat lebih dari satu tanggal, tetap dihitung sebagai satu pasien. Adalah banyaknya pasien TB melakukan tes HIV. Caranya dengan menghitung tanggal yang tertulis pada kolom no (40). Meski dalam kolom no (40) untuk satu pasien bisa terdapat Lebih dari satu tanggal, tetap dihitung sebagai satu pasien. Adalah banyaknya pasien TB yang melakukan tes HIV dengan hasil "R" (reaktif = positif). Caranya dengan menghitung "R" yang tertulis pada kolom no (41). Bila dalam satu pasien tertulis: I



Maka gunakan hasil yang kanan bawah (hasil yang terakhir) R



Jumlah negatif



:



Adalah banyaknya pasien TB yang Melakukan tes HIV dengan hasil tes "NR" (non reaktif = negatif). Caranya dengan menghitung "NR" yang tertulis pada kolom (41). Bila dalam satu pasien tertulis: I



Maka gunakan hasil yang kanan bawah (hasil yang terakhir) NR



Jumlah Indeterminate



:



Adalah banyaknya pasien TB yang Melakukan tes HIV dengan hasil tes "I" (indeterminate) Caranya dengan menghitung "I" yang tertulis pada kolom (41). Bila dalam satu pasien tertulis: I



Maka gunakan hasil yang kanan bawah (hasil yang terakhir). Artinya pada kasus ini, pasien tidak dihitung dengan tes "I" NR



Jumlah yang dirujuk ke PDP



:



Jumlah yang memulai PPK



:



Jumlah yang memulai ART



:



Adalah banyaknya pasien TB yang rujuk ke PDP. Caranya dengan menghitung tanggal yang tertulis pada kolom no (43). Adalah banyaknya pasien TB yang diberi kotrimoksasol. Caranya dengan menghitung tanggal yang tertulis pada kolom no (44). Adalah banyaknya pasien TB diberi ART. Caranya dengan menghitung tanggal yang tertulis pada kolom no (45)



Setiap kali wasor Kab / kota mengambil TB.03 Kab / kota.harus menuliskan tanggal pengambilan dan paraf.



Formulir TB.03 Kabupaten / Kota (Register TB Kabupaten / Kota) Formulir ini digunakan ditingkat Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota untuk mendaftar (mencatat) semua penderita yang diobati. Setiap penderita yang terdaftar akan diberi nomor registrasi kabupaten oleh wasor. Pemberian pengobatan kepada penderita harus segera dimulai meskipun kartu penderita tersebut belum mendapat nomor registrasi kabupaten. Formulir ini merupakan tindakan dari Formulir TB.03 UPK yang diisi oleh petugas TB. Perbedaannya pada data yang berhubungan dengan TB HIV. Pada Formulir TB.03 Kabupaten / Kota tidak terdapat data kasus HIV per individu tetapi dibuat dalam bentuk hasil penghitungan (agregat). Sehingga,kolom - kolom yang berhubungan dengan TB HIV (no kolom 35 s/d) dihilangkan



(29) s/d (34) Hasil pengobatan dan : tanggal berhenti berobat (35) (36)



Tanggal tes HIV terakhir



:



Hasil Tes



:



(37) s/d (42) Layanan Konseling dan : tes sukarela



terbagi atas pilihan (29) sembuh, (30) pengobatan lengkap, (31) default, (32) gagal, (33) pindah, dan (34) meninggal. Tulis tanggal pada kolom yang sesuai, lainnya dikosongkan Tulis tanggal Tes yang paling terakhir, bila pasien sudah pernah melakukan tes HIV sebelum pengobatan TB Tulis hasil tes HIV terakhir yang pernah dilakukan sebelum pengobatan TB, dengan pilihan : R = reaktif (positif) NR = non reaktif (negatif) I = indeterminate Pada kolom ini terbagai menjadi: (37) tanggal dianjurkan = tulis tanggal dianjurkan/ditawarkan untuk melakukan tes, tanggal anjuran ditulis pada bagian kiri atas. Bila kemudian dianjurkan kembali (misal karena masa jendela) maka tanggal anjuran kedua ditulis pada bagian kanan bawah. (38) tanggal konseling pre tes = tulis tanggal pelaksanaan pre tes konseling/pemberian informasi awal HIV. Tanggal pre tes ditulis pada bagian kiri atas. Bila kemudian pasien TB melakukan pre tes kembali (misal karena masa jendela) maka tanggal pre tes kedua ditulis pada bagian kanan bawah. (39) tempat tes = tulis tempat pelaksanaan tes. Tempat tes ditulis pada bagian kiri atas. Bila kemudian melakukan tes kembali (misal karena masa jendela) maka tempat tes kedua ditulis pada bagian kanan bawah. (40) tanggal tes = tulis tanggal pelaksanaan tes. Tanggal tes ditulis pada bagian kiri atas. Bila kemudian melakukan tes kembali (misal karena masa jendela) maka tanggal tes kedua ditulis pada bagian kanan bawah. (41) hasil tes = Tulis "R" bila hasil tes reaktif (positif); "NR" bila hasil tes non reaktif (negatif) dan "I" bila hasil indeterminate (belum pasti). Hasil tes ditulis pada bagian kiri atas. Bila dilakukan tes kembali (misal karena masa jendela), maka hasil tes kedua ditulis pada bagian kanan (42) tanggal pasca konseling = tulis tanggal pelaksanaan pasca tes konseling/membuka,hasil tes HIV Tanggal pasca tes konseling ditulis pada bagian kiri atas. Bila kemudian melakukan tes lagi (misal karena masa jendela) maka tanggal pasca tes konseling kedua ditulis pada bagian kanan bawah.



:



Kabupaten/ Kota



:



Kode Kabupaten/Kota



:



Nama UPK



:



No.



:



(46) Keterangan



:



Pada kolom ini terbagi menjadi: (43) tanggal rujukan PDP =tulis tanggal pasien di rujuk (44) tanggal mulai PPK = tulis tanggalmulai pemberian PPK (45) tanggal mulai ART = tulis tanggal mulai ART Tulis keterangan lain yang dianggap masih perlu



Pada bagian bawah kolom, terdapat rangkuman data yang berkaitan dengan kolaborasi TB HIV, penulisannya dilakukan setiap kali data (formulir TB 03 kabupaten /kota) diambil oleh wasor. Pada setiap rangkuman data terdapat tanda (yang dilingkar)



Jumlah positif



:



/



/



Setiap bagian diisi per lembar berdasarkan data yang ada ketika wasor mengambil formulir TB.03 Kabupaten /kota



/



Contoh: Jumlah positif



:



3



/



5



/



/ Keadaan jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV positif pada saat pengambilan formulir TB.03 Kab / kota oleh wasor untuk yang



Keadaan jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV positif pada saat pengambilan formulir TB.03 Kab / kota oleh wasor untuk yang pertama kali.



Catatan Riwayat Konseling dan Tes Sukarela Jumlah dengan riwayat tes HIV



:



Jumlah riwayat tes HIV dengan hasil positif



:



Adalah banyaknya pasien yang pernah melakukan tes HIV sebelum pengobatan TB. Caranya dengan menghitung tanggal yang tertulis pada kolom no (35). Perhitungan dilakukan dengan cara menghitung tanda "R" yang berarti rekatif (positif) yang tertulis pada kolom no (36)



REGISTER TB UNIT PELAYANAN KESEHATAN (UPK)



PENANGGULANGAN TB NASIONAL Propinsi



(43) Layanan PDP s/d (45)



FORM. TB 03 UPK TAHUN



Tgl Registrasi



No. Registrasi TB Kab/Kota



Nama Lengkap Pasien



Jenis Kelamin (L/P)



Umur (Thn)



Alamat Lengkap (desa)



(1)



(2)



(3)



(4)



(5)



(6)



Tgl mulai PMO Dirujuk oleh Pengobatan (7)



(8)



(9)



Paduan OAT yg diberikan



Klasifikasi (Paru/ Ekstra Paru)



(10)



(11)



Pemeriksaan Laboratorium



Tipe Pasien Sebelum Pengobatan Baru (B) (12)



Kambuh Default (K) (D) (13)



(14)



Gagal (G) (15)



Pindahan Lain(P) lain (L) (16)



Akhir bln ke 2



Akhir Sisipan



Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat



Pengobatan Tgl/No Hasil Hasil/Tgl Tgl/No Hasil Sembuh Tgl/No Hasil Hasil Tgl/No Tgl/No Hasil Foto Lengkap Reg Lab Dahak thoraks Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak



(17)



(18)



(19)



(20)



(21)



(22)



(23)



(24)



(25)



(26)



(27)



(28)



(29)



(30)



Default



Gagal



Pindah



Meninggal



(31)



(32)



(33)



(34)



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



Catatan Riwayat Konseling dan Tes Sukarela



Catatan Layanan PDP



Catatan Layanan Konseling dan Tes Sukarela



Penanda Pengambilan Formulir TB. 03 Kota/Kab



Jumlah dengan riwayat tes HIV



:



/



/



/



Jumlah yang dianjurkan



:



/



/



/



Jumlah positif



:



/



/



/



Jumlah yang dirujuk ke POP



:



/



/



/



Pengambilan (1):



tgl



Paraf wasor:



Jumlah riwayat tes HIV dengan hasil positif



:



/



/



/



Jumlah pre tes



:



/



/



/



Jumlah negatif



:



/



/



/



Jumlah yang memulai PPK



:



/



/



/



Pengambilan (2):



tgl



Paraf wasor:



Jumlah tes



:



/



/



/



Jumlah indeterminate



:



/



/



/



Jumlah yang memulai ART



:



/



/



/



Pengambilan (3):



tgl



Paraf wasor:



Pengambilan (4):



tgl



Paraf wasor:



Pada kolom Paduan OAT yang diberikan, isi dengan kode yang sesuai: KAT-1 (2HRZE / 4H3R3), untuk pasien baru, yaitu pasien TB paru BTA positif, pasien baru TB paru BTA negatif dengan foto thoraks mendukung TB dan pasien baru TB ekstra paru. KAT-2



(2HRZES / HRZE / 5H3R3E3), untuk pasien TB BTA positif yang telah diobati sebelumnya, yaitu pasien kambuh, pasien gagal dan pasien dengan pengobatan setelah default (terputus).



Pada kolom PMO isi dengan kode yang sesuai: P = Petugas Kesehatan K = Kader TM = Tokoh Masyarakat F = Famili (anggota keluarga) L = Lain-lain T = Tidak ada PMO



Pada kolom Tipe Pasien, Pada kolom Tipe Pasien, isi dengan kode yang sesuai: B= Kasus Baru : pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari 1 bulan (4 minggu). K= Kasus Kambuh : pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan hasil BTA positif (pemeriksaan dahak atau kultur). D= Kasus Default : pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebin dengan pemeriksaan dahak ulang BTA positif. G= Kasus Gagal : pasien yang hasil pemeriksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih selama pengobatan. P= Kasus Pindahan : pasien yang dipindahkan dari UPK lain yang memiliki Register TB yang berbeda untuk melanjutkan pengobatannya. L= Kasus Lain-lain : semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk juga Kasus Kronik (K), yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulang.



Riwayat Tes HIV



Akhir bln ke 5/7 Akhir Pengobatan



Pada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, isi dengan tanggal pada kolom yang sesuai dengan hasil pengobatan: Sembuh : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan hasil pemeriksaan dahak ulangnya (follow-up) hasilnya negatif pada AP dan pada satu atau seluruh pemeriksaan dahak ulang sebelumnya. Pengobatan Lengkap : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, namun tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal Default (Putus berobat) : pasien yang tidak datang berobat dan tidak meminum obatnya selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatnnya selesai Gagal : pasien yang hasil pemeriksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih selama pengobatannya Pindah : pasien yang pindah berobat ke UPK lain yang Register TB.03 nya berbeda dan hasil pengobatannya tidak diketahui Meninggal : pasien TB yang meninggal dalam masa pengobatannya karena sebab apapun.



Layanan Konseling dan Tes Sukarela



Tanggal Tanggal tes Tanggal Tanggal Hasil Tes Pre Tes Tempat Tes HIV terakhir Tes dianjurkan Konseling (35)



(36)



(37)



(38)



(39)



(40)



Hasil Tes (41)



:



Layanan PDP Tanggal Tanggal Pasca Tes Rujukan PDP Konseling (42) (43)



Tanggal Mulai PPK



Tanggal Mulai ART



(44)



(46)



Keterangan



(45)



Propinsi



:



Kabupaten/ Kota



:



Kode Kabupaten/Kota



:



Nama UPK



:



No.



FORM. TB 03



REGISTER TB KABUPATEN/KOTA



PENANGGULANGAN TB NASIONAL



TAHUN



Tgl Registrasi



No. Registrasi TB Kab/Kota



Nama Lengkap Pasien



Jenis Kelamin (L/P)



Umur (Thn)



Alamat Lengkap (desa)



(1)



(2)



(3)



(4)



(5)



(6)



Tgl mulai PMO Dirujuk oleh Pengobatan (7)



(8)



(9)



Paduan OAT yg diberikan



Klasifikasi (Paru/ Ekstra Paru)



(10)



(11)



Pemeriksaan Laboratorium



Tipe Pasien Sebelum Pengobatan Baru (B) (12)



Kambuh Default (K) (D) (13)



(14)



Gagal (G) (15)



Pindahan Lain(P) lain (L) (16)



Akhir bln ke 2



Akhir Sisipan



Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat



Akhir bln ke 5/7 Akhir Pengobatan



Pengobatan Tgl/No Hasil Hasil/Tgl Tgl/No Hasil Sembuh Tgl/No Hasil Hasil Tgl/No Tgl/No Hasil Foto Lengkap Reg Lab Dahak thoraks Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak



(17)



(18)



(19)



(20)



(21)



(22)



(23)



(24)



:



(25)



(26)



(27)



(28)



(29)



(30)



Default



Gagal



Pindah



Meninggal



(31)



(32)



(33)



(34)



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



Catatan Riwayat Konseling dan Tes Sukarela



Catatan Layanan PDP



Catatan Layanan Konseling dan Tes Sukarela



Jumlah yang dirujuk ke POP



Penanda Pengambilan Formulir TB. 03 Kota/Kab



:



/



Jumlah dengan riwayat tes HIV



:



/



/



/



Jumlah yang dianjurkan



:



/



/



/



Jumlah positif



:



/



/



/



Jumlah riwayat tes HIV dengan hasil positif



:



/



/



/



Jumlah pre tes



:



/



/



/



Jumlah negatif



:



/



/



/



Jumlah yang memulai PPK



:



/



/



Jumlah yang memulai ART



:



/



Jumlah tes



:



/



/



/



Jumlah indeterminate



:



/



/



/



/



Pengambilan (1):



tgl



Paraf wasor:



/



/



Pengambilan (2):



tgl



Paraf wasor:



/



/



Pengambilan (3):



tgl



Paraf wasor:



Pengambilan (4):



tgl



Paraf wasor: