Rekam Medik Pasien PKM Moi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI



RM.01a



Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada



Tanggal : ………………………………..



Jam : ………………………………



IDENTITAS PASIEN (Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb) Nomor Rekam Medis : …………………………………………………… Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat



Status Perkawinan Nama Suami / Istri Status Pembiayaan



: ………………………..………………………………… No. NIK : …………………………………………………. : □ Laki-laki □ Perempuan : ....................................................................................................................................................................... : .......................................................................................................................................... : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA □ Diploma □ Sarjana : …………………………………………………………………………………………………… : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ……………………… Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….………………………………… Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten ………………………………………………… : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda : ………………………………………………………………………………………………………………………… : □ Umum □ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )



1 2 3 4 5 6 7 8 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT



No. Peserta :



9



10



11



12



13



PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P Tempat/ tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………… Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas) Menyatakan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di UPTD Puskesmas Rawat Inap Lolofitu Moi untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur. 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya. 3. Saya mengerti dan memahami bahwa : a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya. b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya. II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di UPTD Puskesmas Rawat Inap Lolofitu Moi, akan terjamin kerahasiaannya. 2. Saya memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Rawat Inap Lolofitu Moi untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya). 3. Saya memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Rawat Inap Lolofitu Moi untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini : a. ………………………………………………………………………………………………………. b. ………………………………………………………………………………………………………. c. ………………………………………………………………………………………………………. III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di UPTD Puskesmas Rawat Inap Lolofitu Moi melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas. IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku. Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.



Petugas



Lolofitu Moi, ………………………………….. Pasien / Wali Pasien



……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang



……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI



RM.01b



Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir (Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat Status UMUM / BPJS : Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………………..



L / P



PENGKAJIAN RESIKO JATUH (GET UP AND GO TEST)



Jam : ………………………………



Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian. 1. PENGKAJIAN No Penilaian / Pengkajian Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) 1



2



2.



3.



a.



Ya



Tidak



Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung



b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain) Menopang saat akan duduk



(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk) HASIL No Hasil Dasar Penilaian 1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2 2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2 3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2 TINDAKAN No



Hasil



1 2



Tidak Beresiko Resiko Rendah



3



Resiko Tinggi



Tindakan Tidak ada tindakan Edukasi a. Pasang pita kuning pada lengan atas pasien b.



Edukasi



Keterangan



Ya



Tidak



Nama & Tanda Tangan Petugas



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI



RM.02a



Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN



(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)



Unit Pelayanan : 1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status Tanggal :



L / P



UMUM / BPJS :



1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 Jam :



: ……………………………………………………………………………………………………………….…… : ………………………………………………………………………………………………………………….… : ………………………………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….…… Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………….… Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………. Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………….… Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………………. Obat yang sering digunakan : ……………………………………………………………………………………………………………….…… Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………........................... 2. OBJECTIVE A. PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ……………….. 3) Tanda – tanda Vital : Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : …………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit 4) ANTROPOMETRI Berat Badan : Tinggi Badan : Lingkar Perut : IMT (BB/TB)2: ……………………. Kg ……………………. Cm ……………………. Cm ………………………….. 5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST) Pasien Usia > 18 tahun Pasien 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar (skor 2)  Ya, BB turun :  1 – 5 kg (skor 1)  6 – 10 kg (skor 2)  11 – 15 kg (skor 3)  > 15 kg (skor 4)



Skor 1.



2.



3. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan?  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1)



4.



TOTAL SKOR (1 + 2) 3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? Antara lain : DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ kanker/ lainnya ………………………



□ Tidak □ Ya



Pasien usia 1 bulan – 18 tahun Pasien Apakah Pasien tampak kurus ?  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1)



Skor



Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien) Atau Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik selama 3 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1) Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari dalam seminggu terakhir - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)



4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami nultrisi? Antara lain : Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/ suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan (mis. bibir sumbing dsb)/ lainnya……………………………..



□ Tidak □ Ya



Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi 5)



Status Generalis a. Kepala / Leher : ................................................................................................................................................................ b. Thorax : ............................................................................................................................................................... . c. Abdomen : ...............................................................................................................................................................



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



. d. Ekstremitas e. Lainnya 6)



RM.02b : …............................................................................................................................................................ : …............................................................................................................................................................



Status psiko – sosiokultural & spiritual a. Status mental : □ orientasi baik b. Respons emosi : □ tenang □ sedih c. Hubungan pasien dengan keluarga : d. Ketaatan menjalankan ibadah : e. Bahasa : □ Indonesia



□ disorientasi □ takut □ menangis □ baik □ baik □ Nias



B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 3. ASSESMENT Diagnosa Medis



□ gelisah □ tidak respons □ tegang □ marah □ gelisah □ tidak baik □ tidak baik □ lainnya ………………….



EKG : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. Pemeriksaan Penunjang Lain : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Diagnosa Keperawatan



……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)



………………………………………………………………………………



……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)



………………………………………………………………………………



……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) 4. PLANNING Rencana Pelayanan Medis A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. D. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… □ lainnya : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………… E. Rencana Rujukan Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. F. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



………………………………………………………………………………



Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,



Perawat,



Rencana Asuhan Keperawatan ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



__________________________



__________________________



Nama Terang dan Tanda Tangan



Nama Terang dan Tanda Tangan



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN (Ditulis dengan prinsip SOAP) TANGGAL / JAM



ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective) TB : ______ cm, BB : _____ kg, TD : ______ mmhg RR : ______



,HR : _____



L.Perut : ______ cm



Temp :



TB : ______ cm, BB : _____ kg, TD : ______ mmhg RR : ______



,HR : _____



L.Perut : ______ cm



Temp :



TB : ______ cm, BB : _____ kg, TD : ______ mmhg RR : ______ Temp :



,HR : _____



L.Perut : ______ cm



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)



RM.03



L / P UMUM / BPJS :



1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 Nama & PERENCANAAN LAYANAN Paraf (Planning) Petugas



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected] TB : ______ cm, BB : _____ kg, TD : ______ mmhg RR : ______



,HR : _____



L.Perut : ______ cm



Temp :



RM.04a



PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT



(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi)



Unit Pelayanan : 1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status Tanggal :



L / P



UMUM / BPJS :



1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 Jam :



: ………………………………..……………………………………………………………………………… : ……………………………..………………………………………………………………………………… : …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya Haemophilia □ Tidak □ Ya Hepatitis □ Tidak □ Ya Gastritis □ Tidak □ Ya Lainnya : ………………..………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..………………………………………………………………………………… Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..……………………………….. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………... 2. OBJECTIVE A. TANDA-TANDA VITAL Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC B. ODONTOGRAM 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18



[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28



48 47



38 37



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]



36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31



Occlusi Torus palatines Torus mandibularis Palatum Diastema



: □ normal bite : □ tidak ada : □ tidak ada : □ dalam : □ tidak ada



□ cross bite □ step bite □ kecil □ sedang □ besar □ multiple □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi □ sedang □ rendah □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan dimana dan berapa lebarnya) Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan gigi yang mana dan bentuknya) Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………... C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : Radiologi : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………



RM.04b



3. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) 4. PLANNING A. Rencana Terapi / Tindakan



B. Rencana Edukasi C. Rencana Diagnostik D. Rencana Monitoring E. Rencana Layanan Terpadu



F. Rencana Rujukan



: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………... □ lainnya : ……………………………………………………………………………………… : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….



Perawat Gigi



Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan



__________________________



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



Nama Terang dan Tanda Tangan



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM



ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)



Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & KODE ICD X



TB : ______ cm, BB : _____ kg, TD : ______ mmhg RR : ______



,HR : _____



L.Perut : ______ cm Temp :



(Assesment)



PERENCANAAN LAYANAN (Planning)



Nama & Paraf Petugas



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



RM.05



PENGKAJIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN



(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)



Unit Pelayanan :



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status Tanggal :



L / P



UMUM / BPJS :



1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 Jam :



1. SUBYEKTIF Keluhan Utama Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang



: ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................



2. OBYEKTIF Keadaan Umum GCS Tanda – tanda vital



STATUS GIZI Berat Badan Tinggi Badan Lingkar Perut IMT



: □ baik □ sedang □ lemah : E ……… / V ……….. / M ………… : TD : ………… mmHg Nadi : ………… x/menit Suhu : ………... oC RR : ………… x/menit



PEMERIKSAAN FISIK Kepala / leher : ……………………………………………………. Thorax : ……………………………………………………. Abdomen : ……………………………………………………. Extremitas : ……………………………………………………. Lainnya : …………………………………………………….



: …………… kg : …………… cm : …………… cm : ………………………………………



PEMERIKSAAN PENUNJANG …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..



3. ASSESMENT Diagnosa Medis ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………..…… (ICDX: …………..)



Diagnosa Keperawatan …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



4. PLANNING Rencana Pelayanan Medis A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ……………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………… .



Rencana Asuhan Keperawatan …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



B.



C.



D. E. F.



……………………………………………………………………… . Rencana Edukasi ……………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………… . Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………… . Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… □ lainnya : ………………………………………………………… Rencana Rujukan Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,



…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



Perawat, RM.05



__________________________



__________________________



Nama Terang dan Tanda Tangan



PENGKAJIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN



(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)



Unit Pelayanan :



Nama Terang dan Tanda Tangan



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status Tanggal :



L / P



UMUM / BPJS :



1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 Jam :



1. SUBYEKTIF Keluhan Utama Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang



: ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................



2. OBYEKTIF Keadaan Umum GCS Tanda – tanda vital



STATUS GIZI Berat Badan Tinggi Badan Lingkar Perut IMT



: □ baik □ sedang □ lemah : E ……… / V ……….. / M ………… : TD : ………… mmHg Nadi : ………… x/menit Suhu : ………... oC RR : ………… x/menit



PEMERIKSAAN FISIK Kepala / leher : ……………………………………………………. Thorax : ……………………………………………………. Abdomen : ……………………………………………………. Extremitas : ……………………………………………………. Lainnya : …………………………………………………….



: …………… kg : …………… cm : …………… cm : ………………………………………



PEMERIKSAAN PENUNJANG …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..



3. ASSESMENT Diagnosa Medis ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………..…… (ICDX: …………..)



Diagnosa Keperawatan …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



4. PLANNING A.



Rencana Pelayanan Medis Rencana Tindakan / Pengobatan : ………………………………………………………………………



Rencana Asuhan Keperawatan ……………………………………………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



B.



C.



D. E. F.



. ……………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………… . Rencana Edukasi ……………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………… . Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………… . Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… □ lainnya : ………………………………………………………… Rencana Rujukan Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,



…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



Perawat,



RM.06 __________________________



__________________________



Nama Terang dan Tanda Tangan



Nama Terang dan Tanda Tangan



PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT



(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/ koreksi odontogram sudah terlalu banyak)



Unit Pelayanan : 1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu



L / P



UMUM / BPJS :



1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 Jam :



: ……………………………………………………………………………………..……………………… : ……………………………………………………………………………………………..……………… : ………………………………………………………………………………………..…………………… ………………………………………………………………………………………..…………………… ……………………………………………………………………………………….…………………… : ……………………………………………………………………………………….……………………



2. OBJECTIVE A. TANDA – TANDA VITAL Tekanan Darah : ………………………. mmHg B. ODONTOGRAM 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status Tanggal :



Nadi : ……………………x/menit



Suhu : ………………oC [61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]



38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31



C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) 4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Perawat Gigi



Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan



__________________________



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



Nama Terang dan Tanda Tangan



PENGKAJIAN AWAL IBU HAMIL



(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil / ANC Terpadu)



Unit Pelayanan :



IDENTITAS BUMIL Nama Tgl lahir Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal :



IDENTITAS SUAMI Nama Tgl lahir Pendidikan Pekerjaan



SUBYEKTIF □ Pil



□ Tidak Menggunakan



□ Suntik



□ IUD



□ Implan



RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG



RIWAYAT PERKAWINAN Bersuami : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ………………………………… Berapa kali : ………………………………… Usia pertama kali kawin : ……………………………………………………..



Umur Anak



BERAT LAHIR (gram)



□ Lain-lain : ………………………………………………………..



PENOLONG PERSALINAN Dokter



Bidan



Dukun Terlatih



IDENTITAS IBU KANDUNG Nama Tgl lahir Pendidikan Pekerjaan



Jam :



RIWAYAT KONTRASEPSI TERAKHIR RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU



Hamil Ke-



RM.08a



Dukun Tak Terlatih



CARA PERSALINAN Normal



Sungsang



Alat



KEADAAN BAYI SC



Sehat



Sakit/ Cacat



KOMPLIKASI Mati



Perdarahan Antepartum



Perdarahan Postpartum



HT



Infeksi



Partus lama



1 2 3 4 5



RIWAYAT MENSTRUASI HPHT : ……………………………………………………….. Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur HPL ………………………………………………………….



Keluhan Utama : ………………………………………… ………………………………………… Keluhan Lain : - Nafsu Makan : □ baik □ kurang - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus - Pusing : □ wajar □ terus menerus - Nyeri perut : □ tidak □ ya



Partus Praterm



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



Banyaknya haid Gumpalan Merasa sakit Fluor



: □ banyak □ sedang □ sedikit : □ gumpal □ biasa □ encer : □ sebelum haid □ selama haid □ sesudah haid : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ……………… Warna : …………………….. Jumlah : banyak / sedikit Bau : …………………………



STATUS IMUNISASI Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun)



- Oedema : □ umum □ pretibia - Riwayat Penyakit Dahulu : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Riwayat Penyakit Keluarga : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : □ merokok □ narkoba □ minum obat penenang □ minum alkohol



OBYEKTIF PEMERIKSAAN



STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tanda – tanda vital



Bentuk Tubuh Kepala / leher



Thorax



Abdomen



Ekstremitas Lainnya



: □ Baik □ Sedang □ Lemah : GCS …….. / ……… / ……… : Tekanan Darah : ………..…… mmHg Nadi : …………….. x/menit Frekuensi nafas : …………….. x/menit Suhu : …………….. oC : □ normal □ kelainan panggul □ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai : Anemis : □ Ya □ Tidak Icterus : □ Ya □ Tidak Tonsillitis : □ Ya □ Tidak Faringitis : □ Ya □ Tidak Lainnya : ……………………….………… : Jantung : ………………………………… Paru : ………………………………… Payudara : □ normal □ benjolan □ kemerahan □ retracted nipple Lainnya : …………………………………… : Hepar/lien : □ normal □ abnormal Bising Usus : □ normal □ abnormal Pembesaran : □ normal □ abnormal Lainnya : …………………………………… : superior : □ normal □ abnormal Inferior : □ normal □ abnormal : …………………………………………………. ………………………………………………….



Tinggi Fundus Uteri : ………………… □ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis □ tumor/ ca cervix Perdarahan : □ Ya □ tidak Pemeriksaan dalam atas indikasi : □ panggul normal □ panggul sempit



PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Urine : -



Albumin



HIV HbsAg Golongan Darah Gula darah ………………………………………………….



48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]



[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28



38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 RM.08b [71] 31



Kesimpulan : normal / abnormal STATUS GIZI



STATUS KEBIDANAN



Hb



PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18



Hasil



Tinggi Badan Berat Badan Lingkar Perut IMT Lingkar Lengan



: ……………………. cm : …………………….. kg : ……………………. cm : …………………….. : …………………….. cm



Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi.



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



ASSESMENT Diagnosa



: ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : ……….) ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : ……….) ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : ………..) PLANNING



PEMBERIAN IMUNISASI



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga □ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ……………………………… □ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya □ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih



PEMBERIAN OBAT



EDUKASI



…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Jam : Jam : Jam : Jam :



RENCANA PELAYANAN LAINNYA



Dokter,



Dokter Gigi,



Ahli Gizi,



Bidan,



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



IDENTITAS SUAMI Nama Tgl lahir Pendidikan Pekerjaan



IDENTITAS IBU KANDUNG Nama Tgl lahir Pendidikan Pekerjaan



RM.09



IDENTITAS BUMIL Nama Tgl lahir Pendidikan Pekerjaan Alamat



PENGKAJIAN ULANG IBU HAMIL (Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu hamil)



SUBYEKTIF



Kunj. Ke-



TGL



ANAMNESA



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



OBYEKTIF



UMUM Kunj. Ke-



TGL



BB



TD



Nadi



KEBIDANAN RR



TFU



Bentuk uteri normal



1 2 3



kelainan



Letak janin Kepala Sungsang



PENUNJANG Gerak Janin



Lintang



Aktif



Jarang



DJJ



Hb gr %



Urine T%



Albumin



Reduksi



Lain lain



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-



TGL



DIAGNOSA KEBIDANAN G…… P...... A …



Usia Kehamilan



Tunggal/ Gemelli



Intra/ ekstra uterin



Letak



Puka/puki



Presentasi



ASSESMENT



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-



TGL



IMUNISASI



PEMBERIAN OBAT



PLANNING



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



     



Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl



    



Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl



Rencana Tempat Persalinan : Kunj. ke-1 Tgl ……



LAYANANPEMBERI



EDUKASI



MONITORING



Kunj ke-2 Tgl ……



Kunj ke-3 Tgl ……



Rencana Rujukan Indikasi : Kunj ke-4 Tgl ……



Kunj ke-5 Tgl ……



Kunj ke-6 Tgl ……



Gizi Kebersihan Olahraga Pekerjaan dan perilaku sehari-hari Perawatan Payudara dan ASI Pentingnya periksa kehamilan berikutnya Tanda kehamilan resiko tinggi Persalinan oleh tenaga terlatih KB setelah melahirkan ……………………………………… ………………………………………



Dirujuk ke : Tanggal : Kunj ke-7 Tgl ……



Kunj ke-8 Tgl ……



Kunj ke-9 Tgl ……



Kunj ke-10 Tgl ….



RM.10



LEMBAR PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK (Untuk Anak usia 0 – 6 tahun)



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status Tanggal Lahir



1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 Berat Lahir Umur Ayah



Nama Ibu



Umur Ibu



Tanggal :



STATUS IMUNISASI



Jenis Imunisasi BCG Pentabio Polio Campak



UMUM / BPJS :



Nama Ayah



Unit Pelayanan : I.



L / P



gram



Jam :



II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN) Pemberian ke-



Tanggal Diberikan



Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4



Tanggal



Pemberian ke-



Tanggal



Ke-5 Ke-6 Ke-7 Ke-8



Hepatitis B



III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK Aspek 3 6 9 Perkembangan a Motorik kasar



12



Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan) 18 24 30 36 42 48



54



60



66



72



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



b c



Motorik halus Gangguan Bicara d Gangguan sosialisasi & kemandirian e Pendengaran f Penglihatan Catatan : disimpulkan normal / tidak normal



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN KODE ICD X (Subjective – Objective)



TANGGAL / JAM



(Assesment)



TB : ______ cm, BB : _____ kg, TD : ______ mmhg RR : ______ Temp :



,HR : _____



L.Perut : ______ cm



PERENCANAAN LAYANAN (Planning)



Nama & Paraf Petugas



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI



RM.10



Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN



Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN KODE ICD X (Subjective – Objective)



TANGGAL / JAM



(Assesment)



TB : ______ cm, BB : _____ kg, TD : ______ mmhg RR : ______ Temp :



,HR : _____



L.Perut : ______ cm



PERENCANAAN LAYANAN (Planning)



Nama & Paraf Petugas



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI



RM.11



Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



No Rekam Medik L / P Nama Pasien Tanggal Lahir TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Alamat UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 Status Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama : Tanggal : ……………………………… Jam : ………………………. ………………………………………………………………………………



SURVEY PRIMER RESPONS AWAL  Tidak ada respons  Merespons nyeri  Kejang JALAN NAFAS  Obstruksi PERNAFASAN  Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas berat  RR < 10x/ menit  RR > 32x/ menit  Sianosis



RESPON AWAL  Merespon suara



RESPON AWAL  Sadar  KU lemah



RESPON AWAL  Sadar  KU baik



JALAN NAFAS  Ancaman Obstruksi PERNAFASAN  Sesak nafas  RR > 32x/ menit



JALAN NAFAS  Bebas PERNAFASAN  Sesak nafas  RR normal



JALAN NAFAS  Bebas PERNAFASAN  Normal



SIRKULASI  Henti jantung  Nadi lemah  Akral dingin  Pengisian kapiler > 2 detik



SIRKULASI  Nadi irregular



SIRKULASI  Nadi kuat



SIRKULASI  Nadi kuat



 KATEGORI 1 RESUSITASI



 KATEGORI 2  KATEGORI 3 EMERGENSI URGENSI  KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL



Keputusan Triase Jam : ………………….  Tindakan di UGD  Rujuk ke ………………………........



 KATEGORI 4 NON URGENSI



Petugas Triase,



_______________________________ Tanda Tangan & Nama Lengkap



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI



RM.12a



Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT Datang di UGD Tanggal : ……………………… Jam : ………………………



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



L / P



UMUM / BPJS :



1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5



Cara Datang : □ Datang sendiri □ Rujukan dari : …………………………



Kendaraan : □ Ambulance □ Kendaraan pribadi □ Lainnya : ……………….



PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam ANAMNESA - Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………… - Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………… PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN AIRWAY  Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif  Tidak paten  Resiko gagal nafas  Snoring  Gargling  Stridor  Benda asing  Lain – lain BREATHING - Irama nafas :  teratur  Pola nafas tidak efektif  Gangguan pertukaran gas  tidak teratur - Suara nafas :  vesikuler  bronchovesikuler  wheezing  ronchi - Pola nafas :  apneu  dispneu  bradipneu  takhipneu - Penggunaan otot bantu nafas :  Tidak  Ya :  Retraksi dada  Cuping hidung - Jenis nafas :  pernafasan dada  pernafasan perut - Frekuensi nafas : ……………… x/menit CIRCULATION  Gangguan perfusi jaringan / myocard - Akral :  hangat  dingin  Resiko syok hipovolemik  pucat  Gangguan keseimbangan cairan - Cianosis :  tidak  ya elektrolit - Capillary refill time :  < 2 detik  > 2 detik - Tekanan Darah : ………………….mmHg - Nadi :  tidak teraba  teraba ………. x/mnt Regular / irreguler - Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar  Tidak  Ya,  Diare …………… x/hr  Muntah ………… x/hr - Kelembapan kulit :  lembap  kering - Turgor :  normal  kurang - Luka bakar :  tidak ada  Ada, luas ……………... %



PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat. email : [email protected]



Grade …………........ DISABILITY - Tingkat Kesadaran :  compos mentis  apatis  somnolence  sopor  koma - GCS : E ……… V ………. M ………. - Pupil :  isokor  anisokor Respons cahaya : + / Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm ○ 3 cm ○ 4 cm - Penilaian ekstremitas Sensorik : ………………………… Motorik : ………………………… Kekuatan otot :



-



Resiko Jatuh



:  resiko jatuh rendah  resiko jatuh sedang  resiko jatuh tinggi



 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral  Intoleransi aktivitas  Komunikasi verbal



RM.12b