Rekam Medik Rawat Jalan Puskesmas [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada



PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN



Tanggal : ………………………………..



RM.01



Jam : ………………………………



IDENTITAS PASIEN (Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb) Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………………………………. Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : …………………………………………………. Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Tanggal Lahir : ....................................................................................................................................................................... Agama : .......................................................................................................................................... Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA □ Diploma □ Sarjana Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………… Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ……………………… Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….………………………………… Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten ………………………………………………… Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda Nama Suami / Istri : ………………………………………………………………………………………………………………………… Status Pembiayaan : □ Umum □ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. ) No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..



PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT



PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P Tempat/ tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………… Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas) Menyatakan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Way Hitam IV untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur. 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya. 3. Saya mengerti dan memahami bahwa : a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya. b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya. II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Way Hitam IV, akan terjamin kerahasiaannya. 2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Way Hitam IV untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya). 3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Way Hitam IV untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini : a. ………………………………………………………………………………………………………. b. ………………………………………………………………………………………………………. c. ………………………………………………………………………………………………………. III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Way Hitam IV melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas. IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku. Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.



Petugas



Karsa Jaya, ………………………………….. Pasien / Wali Pasien



……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang



……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat (Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Status Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ………………………………..



PENGKAJIAN RESIKO JATUH (GET UP AND GO TEST)



: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……) Jam : ………………………………



Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian. 1. PENGKAJIAN No Penilaian / Pengkajian 1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain) 2 Menopang saat akan duduk (Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk) 2. HASIL No Hasil Dasar Penilaian 1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2 2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2 3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2 3.



TINDAKAN No



1 2 3



Tidak Beresiko Resiko Rendah Resiko Tinggi



Hasil



Tindakan



Tidak ada tindakan Edukasi a. Pasang pita kuning pada lengan atas pasien b. Edukasi



Ya



Ya



Tidak



Keterangan



Tidak



Nama & Tanda Tangan Petugas



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN



(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)



Unit Pelayanan :



Tanggal :



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



: RM.02b : L/P : : : UMUM / BPJS (No : …………………………………) Jam :



1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang



: ……………………………………………………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………………………………………………………..……… : …………………………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………...... Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….…. Obat yang sering digunakan : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………............................. 2. OBJECTIVE A. PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ……………….. 3) Tanda – tanda Vital : Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : …………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit 4) ANTROPOMETRI Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2: ……………………. Kg ……………………. Cm ………………………….. 5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)



Pasien Usia > 18 tahun Pasien 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar (skor 2)  Ya, BB turun :  1 – 5 kg (skor 1)  6 – 10 kg (skor 2)  11 – 15 kg (skor 3)  > 15 kg (skor 4)



Skor



2.



3. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan?  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1)



4.



TOTAL SKOR (1 + 2) 3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? Antara lain : DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ kanker/ lainnya ………………………



1.



□ Tidak □ Ya



Pasien usia 1 bulan – 18 tahun Pasien Apakah Pasien tampak kurus ?  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1)



Skor



Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien) Atau Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik selama 3 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1) Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari dalam seminggu terakhir - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)



4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami nultrisi? Antara lain : Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/ suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan (mis. bibir sumbing dsb)/ lainnya……………………………..



□ Tidak □ Ya



Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi Status Generalis a. Kepala / Leher : ................................................................................................................................................................. b. Thorax : .................................................................................................................................................. ............... c. Abdomen : ................................................................................................................................................................. d. Ekstremitas : ….............................................................................................................................................................. e. Lainnya : ….............................................................................................................................................................. 6) Status psiko – sosiokultural & spiritual a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah □ sedih □ menangis □ gelisah c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik 5)



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



d. Ketaatan menjalankan ibadah : e. Bahasa : □ Indonesia



□ baik □ Jawa



B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 3. ASSESMENT Diagnosa Medis



□ tidak baik □ lainnya …………………. EKG : ………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………... Pemeriksaan Penunjang Lain : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Diagnosa Keperawatan



……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)



…………………………………………………………………………………



……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)



…………………………………………………………………………………



……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) 4. PLANNING Rencana Pelayanan Medis A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. D. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… □ lainnya : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………… E. Rencana Rujukan Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. F. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



…………………………………………………………………………………



Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,



Perawat,



__________________________



__________________________



Nama Terang dan Tanda Tangan



Rencana Asuhan Keperawatan ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………



Nama Terang dan Tanda Tangan



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN (Ditulis dengan prinsip SOAP)



TANGGAL / JAM



ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)



: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………………)



PERENCANAAN LAYANAN (Planning)



Nama & Paraf Petugas



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT (diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi)



Unit Pelayanan : 1.



3.



Tanggal :



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



: RM.04 : L/P a : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………) Jam :



2. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang



: ………………………………..……………………………………………………………………………… : ……………………………..………………………………………………………………………………… : …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya Haemophilia □ Tidak □ Ya Hepatitis □ Tidak □ Ya Gastritis □ Tidak □ Ya Lainnya : ………………..………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..………………………………………………………………………………… Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..……………………………….. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………... 4. OBJECTIVE A. TANDA-TANDA VITAL Tekanan Darah : …………….. mmHg Nadi : ..……x/menit Suhu : ……….oC BB :......... Kg B. ODONTOGRAM 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18



[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28



48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]



38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



Occlusi Torus palatines Torus mandibularis Palatum Diastema Gigi anomaly Lain-lain



5.



7.



: □ normal bite : □ tidak ada : □ tidak ada : □ dalam : □ tidak ada



□ cross bite □ step bite □ kecil □ sedang □ besar □ multiple □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi □ sedang □ rendah □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan dimana dan berapa lebarnya) : □ tidak ada □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan gigi yang mana dan bentuknya) : ………………………………………………………………………………………………………………...



C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : Radiologi : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… 6. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)



8. PLANNING A. Rencana Terapi / Tindakan



B. Rencana Edukasi C. Rencana Diagnostik D. Rencana Monitoring E. Rencana Layanan Terpadu



F. Rencana Rujukan



: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………... □ lainnya : ……………………………………………………………………………………… : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….



Perawat Gigi



Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan



__________________________



__________________________



Nama Terang dan Tanda Tangan



Nama Terang dan Tanda Tangan



RM.04b



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM



ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)



Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)



PERENCANAAN LAYANAN (Planning)



Nama & Paraf Petugas



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



PENGKAJIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN



(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)



Unit Pelayanan :



1.



2. SUBYEKTIF



3.



4. OBYEKTIF



: RM.05 : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………) Jam :



Keluhan Utama Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang



: ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….................. Keadaan Umum GCS Tanda – tanda vital



STATUS GIZI Berat Badan Tinggi Badan IMT



5.



6. ASSESMENT



7.



8. PLANNING



A.



Tanggal :



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



: □ baik □ sedang □ lemah : E ……… / V ……….. / M ………… : TD : ………… mmHg Nadi : ………… x/menit Suhu : ………... oC RR : ………… x/menit



PEMERIKSAAN FISIK Kepala / leher : ……………………………………………………. Thorax : ……………………………………………………. Abdomen : …………… cp………………………………………. Extremitas : ……………………………………………………. Lainnya : …………………………………………………….



: …………… kg : …………… cm : ………………………………………



PEMERIKSAAN PENUNJANG …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..



Diagnosa Medis ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………..…… (ICDX: …………..)



B.



C. D. E. F. G.



Rencana Pelayanan Medis Rencana Tindakan / Pengobatan : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Rencana Diagnostik ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… □ lainnya : ………………………………………………………… Rencana Rujukan Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………



Diagnosa Keperawatan …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Rencana Asuhan Keperawatan …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,



Perawat,



__________________________



__________________________



Nama Terang dan Tanda Tangan



Nama Terang dan Tanda Tangan



PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT



(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/ koreksi odontogram sudah terlalu banyak)



Unit Pelayanan : 1.



2. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu



3.



5.



7.



Tanggal :



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



: RM.06 : L/P : : : UMUM / BPJS (No : …………………………) Jam :



: ……………………………………………………………………………………..……………………… : ……………………………………………………………………………………………..……………… : ………………………………………………………………………………………..…………………… ………………………………………………………………………………………..…………………… ……………………………………………………………………………………….…………………… : ……………………………………………………………………………………….……………………



4. OBJECTIVE A. TANDA – TANDA VITAL Tekanan Darah : ……….. MmHg B. ODONTOGRAM



Nadi : …………x/menit



Suhu : …………oC



BB : .............Kg



11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18



[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28



48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]



38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31



C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) 8. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. __________________________ __________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



PENGKAJIAN AWAL IBU HAMIL



(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil / ANC Terpadu)



Unit Pelayanan : RIWAYAT KONTRASEPSI TERAKHIR RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU



Nama Terang dan Tanda Tangan



IDENTITAS BUMIL Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Tanggal :



□ Tidak Menggunakan



□ Suntik



□ IUD



□ Implan



Hamil KeUmur Anak



IDENTITAS SUAMI Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan: Jam : SUBYEKTIF □ Pil



□ Lain-lain : ………………………………………………………..



PENOLONG PERSALINAN



BERAT LAHIR (gram)



Dokter



1



Bidan



Dukun Terlatih



IDENTITAS IBU KANDUNG RM.08a Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan :



Dukun Tak Terlatih



CARA PERSALINAN Normal



Sungsang



Alat



KEADAAN BAYI SC



Sehat



Sakit/ Cacat



KOMPLIKASI Mati



Perdarahan Antepartum



Perdarahan Postpartum



HT



Infeksi



Partus lama



Partus Praterm



2 3 4 5



RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG



RIWAYAT PERKAWINAN Bersuami : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ………………………………… Berapa kali : ………………………………… Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. RIWAYAT MENSTRUASI HPHT : ……………………………………………………….. Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur HPL …………………………………………………………. Banyaknya haid Gumpalan Merasa sakit Fluor



: □ banyak □ sedang □ sedikit : □ gumpal □ biasa □ encer : □ sebelum haid □ selama haid □ sesudah haid : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ……………… Warna : …………………….. Jumlah : banyak / sedikit Bau : …………………………



STATUS IMUNISASI Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) PEMERIKSAAN



STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tanda – tanda vital



Bentuk Tubuh Kepala / leher



Thorax



OBYEKTIF



: □ Baik □ Sedang □ Lemah : GCS …….. / ……… / ……… : Tekanan Darah : ………..…… mmHg Nadi : …………….. x/menit Frekuensi nafas : …………….. x/menit Suhu : …………….. oC : □ normal □ kelainan panggul □ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai : Anemis : □ Ya □ Tidak Icterus : □ Ya □ Tidak Tonsillitis : □ Ya □ Tidak Faringitis : □ Ya □ Tidak Lainnya : ……………………….………… : Jantung : ………………………………… Paru : ………………………………… Payudara : □ normal □ benjolan □ kemerahan □ retracted nipple



Keluhan Utama



: ………………………………………… ………………………………………… Keluhan Lain : - Nafsu Makan : □ baik □ kurang - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus - Pusing : □ wajar □ terus menerus - Nyeri perut : □ tidak □ ya - Oedema : □ umum □ pretibia - Riwayat Penyakit Dahulu : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Riwayat Penyakit Keluarga : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : □ merokok □ narkoba □ minum obat penenang □ minum alcohol



PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18



[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



Lainnya : …………………………………… : Hepar/lien : □ normal □ abnormal Bising Usus : □ normal □ abnormal Pembesaran : □ normal □ abnormal Lainnya : …………………………………… : superior : □ normal □ abnormal Inferior : □ normal □ abnormal : …………………………………………………. ………………………………………………….



Abdomen



Ekstremitas Lainnya



48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]



38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31



Kesimpulan : normal / abnormal STATUS GIZI



STATUS KEBIDANAN Tinggi Fundus Uteri : ………………… □ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis □ tumor/ ca cervix Perdarahan : □ Ya □ tidak Pemeriksaan dalam atas indikasi : □ panggul normal □ panggul sempit



Tinggi Badan Berat Badan IMT Lingkar Lengan



: ……………………. cm : …………………….. kg : …………………….. : …………………….. cm



RM.08 b



Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi.



PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan



Hasil



Hb Urine : -



Albumin



HIV HbsAg Golongan Darah Gula darah ………………………………………………….



ASSESMENT Diagnosa



: ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)



PEMBERIAN IMUNISASI PEMBERIAN OBAT



EDUKASI



RENCANA



………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) PLANNING



………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga □ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ……………………………… □ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya □ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



PELAYANAN LAINNYA



…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Jam : Jam : Jam : Jam :



Dokter,



Dokter Gigi,



Ahli Gizi,



Bidan,



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



PENGKAJIAN ULANG IBU HAMIL



(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu hamil)



SUBYEKTIF



Kunj. Ke-



IDENTITAS BUMIL Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :



IDENTITAS SUAMI Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan:



TGL



ANAMNESA



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 UMUM



OBYEKTIF



Kunj. Ke-



TGL



BB



TD



KEBIDANAN



Nadi



RR



TFU



Bentuk uteri normal



PENUNJANG



Letak janin



kelainan



Kepala



Sungsang



Gerak Janin Lintang



Aktif



Jarang



DJJ



Hb gr %



Urine T%



Albumin



Reduksi



Lain2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-



ASSESMENT



IDENTITAS IBU KANDUNG RM.09 Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan :



TGL



DIAGNOSA KEBIDANAN G…… P...... A ……



Usia Kehamilan



Tunggal/ Gemelli



Intra/ ekstra uterin



Letak



Puka/puki



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-



TGL



IMUNISASI



PEMBERIAN OBAT



MONITORING



EDUKASI  Gizi



Presentasi



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV



PLANNING



Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Kontrol kembali tgl



Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl



PEMBERI LAYANAN



Rencana Tempat Persalinan : Kunj. ke-1 Tgl ………



Kunj ke-2 Tgl ………



Rencana Rujukan Indikasi : Kunj ke-3 Tgl ………



Kunj ke-4 Tgl ………



(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun)



Unit Pelayanan :



Kunj ke-6 Tgl ………



Dirujuk ke : Tanggal : Kunj ke-7 Tgl ………



Kunj ke-8 Tgl ………



Kunj ke-9 Tgl ………



Kunj ke-10 Tgl ………



: : : : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……) : Berat Lahir : gram : Umur Ayah : : Umur Ibu :



Tanggal :



II. STATUS IMUNISASI Jenis Imunisasi BCG Pentabio Polio Campak



Kunj ke-5 Tgl ………



No Rekam Medik Nama Pasien Alamat Status Tanggal Lahir Nama Ayah Nama Ibu



LEMBAR PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK



I.



 Kebersihan  Olahraga  Pekerjaan dan perilaku sehari-hari  Perawatan Payudara dan ASI  Pentingnya periksa kehamilan berikutnya  Tanda kehamilan resiko tinggi  Persalinan oleh tenaga terlatih  KB setelah melahirkan  …………………………………………….  ……………………………………………..



Kontrol kembali tgl



RM.10



Jam :



III. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN) Tanggal Diberikan



Pemberian ke-



Tanggal



Pemberian ke-



Ke-1



Ke-5



Ke-2



Ke-6



Ke-3



Ke-7



Ke-4



Ke-8



Tanggal



Hepatitis B



IV.



V. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK Aspek Perkembangan 3 6 9 a Motorik kasar b Motorik halus c Gangguan Bicara d Gangguan sosialisasi & kemandirian e Pendengaran f Penglihatan Catatan : disimpulkan normal / tidak normal



12



Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan) 18 24 30 36 42 48



54



60



66



72



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM



ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)



Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)



PERENCANAAN LAYANAN (Planning)



Nama & Paraf Petugas



RM.11



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Tanggal : ……………………………….. Jam : ……………………….



No Rekam Medik : Nama Pasien : Jenis Kelamin :L/P Tanggal Lahir : Alamat : Keluhan utama : ………………………………………………………………………………



SURVEY PRIMER RESPONS AWAL  Tidak ada respons  Merespons nyeri  Kejang JALAN NAFAS  Obstruksi PERNAFASAN  Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas berat  RR < 10x/ menit  RR > 32x/ menit  Sianosis



RESPON AWAL  Merespon suara



RESPON AWAL  Sadar  KU lemah



RESPON AWAL  Sadar  KU baik



JALAN NAFAS  Ancaman Obstruksi PERNAFASAN  Sesak nafas  RR > 32x/ menit



JALAN NAFAS  Bebas PERNAFASAN  Sesak nafas  RR normal



JALAN NAFAS  Bebas PERNAFASAN  Normal



SIRKULASI  Henti jantung  Nadi lemah  Akral dingin  Pengisian kapiler > 2 detik



SIRKULASI  Nadi irregular



SIRKULASI  Nadi kuat



SIRKULASI  Nadi kuat



 KATEGORI 1 RESUSITASI



 KATEGORI 2  KATEGORI 3 EMERGENSI URGENSI  KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL



Keputusan Triase Jam : ………………….  Tindakan di UGD  Rujuk ke ……………………….......



PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT



 KATEGORI 4 NON URGENSI



Petugas Triase,



_______________________________ Tanda Tangan & Nama Lengkap No Rekam Medik : Nama Pasien : Jenis Kelamin :L/P Tanggal Lahir :



RM.12a



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



Alamat Datang di UGD Tanggal : ……………………… Jam : ………………………



:



Cara Datang : □ Datang sendiri □ Rujukan dari : …………………………



Kendaraan : □ Ambulance □ Kendaraan pribadi □ Lainnya : ……………….



PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam ANAMNESA - Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………… - Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………… PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN AIRWAY  Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif  Tidak paten  Resiko gagal nafas  Snoring  Gargling  Stridor  Benda asing  Lain – lain BREATHING - Irama nafas :  teratur  Pola nafas tidak efektif  tidak teratur  Gangguan pertukaran gas - Suara nafas :  vesikuler  bronchovesikuler  wheezing  ronchi - Pola nafas :  apneu  dispneu  bradipneu  takhipneu - Penggunaan otot bantu nafas :  Tidak  Ya :  Retraksi dada  Cuping hidung - Jenis nafas :  pernafasan dada  pernafasan perut - Frekuensi nafas : ……………… x/menit CIRCULATION RM.12b - Akral :  hangat  dingin  Gangguan perfusi jaringan / myocard  Resiko syok hipovolemik  pucat  Gangguan keseimbangan cairan - Cianosis :  tidak  ya elektrolit - Capillary refill time :  < 2 detik  > 2 detik - Tekanan Darah : ………………….mmHg - Nadi :  tidak teraba  teraba ………. x/mnt Regular / irreguler - Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar  Tidak  Ya,  Diare …………… x/hr  Muntah ………… x/hr - Kelembapan kulit :  lembap  kering - Turgor :  normal  kurang - Luka bakar :  tidak ada  Ada, luas ……………... % Grade …………........



DISABILITY - Tingkat Kesadaran :  compos mentis



 apatis



 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral



PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV Alamat: Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 08524757521 Email:[email protected] Pos 32382



-



-



-



 somnolence  spoor  koma GCS : E ……… V ………. M ………. Pupil :  isokor  anisokor Respons cahaya : + / Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm ○ 3 cm ○ 4 cm Penilaian ekstremitas Sensorik : ………………………… Motorik : ………………………… Kekuatan otot :



Resiko Jatuh



:  resiko jatuh rendah  resiko jatuh sedang  resiko jatuh tinggi



 Intoleransi aktivitas  Komunikasi verbal