7.2.2.1rekam Medik Rawat Jalan Puskesmas [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo



Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada



PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN



Tanggal : ………………………………..



Jam : ………………………………



IDENTITAS PASIEN (Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb) Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………………………………. Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : …………………………………………………. Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Tanggal Lahir : ....................................................................................................................................................................... Agama : .......................................................................................................................................... Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA □ Diploma □ Sarjana Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………… Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ……………………… Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….………………………………… Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten ………………………………………………… Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda Nama Suami / Istri : ………………………………………………………………………………………………………………………… Status Pembiayaan : □ Umum □ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. ) No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..



PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P Tempat/ tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………… Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas) Menyatakan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Unurum Guay untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur. 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya. 3. Saya mengerti dan memahami bahwa : a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya. b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya. II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Unurum Guay, akan terjamin kerahasiaannya. 2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Unurum Guay untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya). 3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Unurum Guay untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini : a. ………………………………………………………………………………………………………. b. ………………………………………………………………………………………………………. c. ………………………………………………………………………………………………………. III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Unurum Guay melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas. IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku. Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.



Petugas



Unurum Guay, ………………………………….. Pasien / Wali Pasien



……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang



……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo



PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN



(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)



Unit Pelayanan :



Tanggal :



No Rekam Medik Kepala Keluarga Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



: : : L/P : : : UMUM / BPJS (No : …………………………………) Jam :



1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang



: ……………………………………………………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………………………………………………………..……… : …………………………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………...... Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………………. …. Obat yang sering digunakan : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………............................. 2. OBJECTIVE A. PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ……………….. 3) Tanda – tanda Vital : Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : …………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit 4) ANTROPOMETRI Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2: ……………………. Kg ……………………. Cm ………………………….. 5)



Status Generalis a. Kepala / Leher b. Thorax c. Abdomen d. Ekstremitas e. Lainnya



6)



Status psiko – sosiokultural & spiritual a. Status mental : □ orientasi baik b. Respons emosi : □ tenang □ sedih c. Hubungan pasien dengan keluarga : d. Ketaatan menjalankan ibadah : e. Bahasa : □ Indonesia



: ................................................................................................................................................................. : ................................................................................................................................................................. : ................................................................................................................................................................. : ….............................................................................................................................................................. : ….............................................................................................................................................................. □ disorientasi □ takut □ menangis □ baik □ baik □ Jawa



B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 3. ASSESMENT Diagnosa Medis ……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)



□ gelisah □ tidak respons □ tegang □ marah □ gelisah □ tidak baik □ tidak baik □ lainnya ………………….



Pemeriksaan Penunjang Lain : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………



Diagnosa Keperawatan ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… …



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo



4. PLANNING



Rencana Pelayanan Medis A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. C. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… □ lainnya : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………… D. Rencana Rujukan Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. E. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



Rencana Asuhan Keperawatan ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… …



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,



Perawat,



__________________________



__________________________



Nama Terang dan Tanda Tangan



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN (Ditulis dengan prinsip SOAP)



TANGGAL / JAM



ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)



Nama Terang dan Tanda Tangan



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)



: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………………)



PERENCANAAN LAYANAN (Planning)



Nama & Paraf Petugas



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo



PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT (diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi)



Unit Pelayanan : 1.



2. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang



Tanggal :



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



: RM.04a : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………) Jam :



: ………………………………..……………………………………………………………………………… : ……………………………..………………………………………………………………………………… : …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya Haemophilia □ Tidak □ Ya Hepatitis □ Tidak □ Ya Gastritis □ Tidak □ Ya Lainnya : ………………..………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..………………………………………………………………………………… Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo



3.



Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………... 4. OBJECTIVE A. TANDA-TANDA VITAL Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC B. ODONTOGRAM 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18



[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28



48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]



38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31



Occlusi Torus palatines Torus mandibularis Palatum Diastema



5.



7.



: □ normal bite : □ tidak ada : □ tidak ada : □ dalam : □ tidak ada



□ cross bite □ step bite □ kecil □ sedang □ besar □ multiple □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi □ sedang □ rendah □ ada : ………………………………………………………………………………… RM.04b (jelaskan dimana dan berapa lebarnya) Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan gigi yang mana dan bentuknya) Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………... C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : Radiologi : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… 6. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)



8. PLANNING A. Rencana Terapi / Tindakan



B. Rencana Edukasi



: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo C. Rencana Diagnostik D. Rencana Monitoring



: …………………………………………………………………………………………………… : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………... □ lainnya : ……………………………………………………………………………………… : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….



E. Rencana Layanan Terpadu



F. Rencana Rujukan Perawat Gigi



Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan



__________________________



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



Nama Terang dan Tanda Tangan



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM



ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)



Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)



PENGKAJIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN



(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)



Unit Pelayanan :



1. SUBYEKTIF



Keluhan Utama



Tanggal :



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



PERENCANAAN LAYANAN (Planning)



Nama & Paraf Petugas



: RM.05 : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………) Jam :



: ………………………………………………………………………………………………………………..



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang



: ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................



2. OBYEKTIF



Keadaan Umum GCS Tanda – tanda vital



STATUS GIZI Berat Badan Tinggi Badan IMT



: □ baik □ sedang □ lemah : E ……… / V ……….. / M ………… : TD : ………… mmHg Nadi : ………… x/menit Suhu : ………... oC RR : ………… x/menit



PEMERIKSAAN FISIK Kepala / leher : ……………………………………………………. Thorax : ……………………………………………………. Abdomen : ……………………………………………………. Extremitas : ……………………………………………………. Lainnya : …………………………………………………….



: …………… kg : …………… cm : ………………………………………



PEMERIKSAAN PENUNJANG …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..



3. ASSESMENT



Diagnosa Medis ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………..…… (ICDX: …………..)



Diagnosa Keperawatan …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………



4. PLANNING Rencana Pelayanan Medis A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. B. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. C. Rencana Diagnostik ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. D. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… □ lainnya : ………………………………………………………… E. Rencana Rujukan Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. F. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,



…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Perawat,



__________________________



__________________________



Nama Terang dan Tanda Tangan



PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT



(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/ koreksi odontogram sudah terlalu banyak)



Unit Pelayanan : 1. SUBJECTIVE



Tanggal :



Rencana Asuhan Keperawatan



No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status



Nama Terang dan Tanda Tangan



: RM.06 : L/P : : : UMUM / BPJS (No : …………………………) Jam :



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu



: ……………………………………………………………………………………..……………………… : ……………………………………………………………………………………………..……………… : ………………………………………………………………………………………..…………………… ………………………………………………………………………………………..…………………… ……………………………………………………………………………………….…………………… : ……………………………………………………………………………………….……………………



2. OBJECTIVE A. TANDA – TANDA VITAL Tekanan Darah : ………………………. mmHg B. ODONTOGRAM



Nadi : ……………………x/menit



Suhu : ………………oC



11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18



[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28



48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]



38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31



C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) 4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Perawat Gigi



Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan



__________________________



__________________________



Nama Terang dan Tanda Tangan



Nama Terang dan Tanda Tangan



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo



PENGKAJIAN AWAL IBU HAMIL



(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil / ANC Terpadu)



Unit Pelayanan :



RIWAYAT KONTRASEPSI TERAKHIR RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU



IDENTITAS BUMIL Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Tanggal :



□ Tidak Menggunakan



□ Suntik



□ IUD



□ Implan



Hamil KeUmur Anak



IDENTITAS SUAMI Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan: Jam : SUBYEKTIF □ Pil



□ Lain-lain : ………………………………………………………..



PENOLONG PERSALINAN



BERAT LAHIR (gram)



Dokter



1



Bidan



Dukun Terlatih



IDENTITAS IBU KANDUNG RM.08a Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan :



Dukun Tak Terlatih



CARA PERSALINAN Normal



Sungsang



Alat



KEADAAN BAYI SC



Sehat



Sakit/ Cacat



KOMPLIKASI Mati



Perdarahan Antepartum



Perdarahan Postpartum



HT



Infeksi



Partus lama



Partus Praterm



2 3 4 5



RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG



RIWAYAT PERKAWINAN Bersuami : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ………………………………… Berapa kali : ………………………………… Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. RIWAYAT MENSTRUASI HPHT : ……………………………………………………….. Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur HPL …………………………………………………………. Banyaknya haid Gumpalan Merasa sakit Fluor



: □ banyak □ sedang □ sedikit : □ gumpal □ biasa □ encer : □ sebelum haid □ selama haid □ sesudah haid : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ……………… Warna : …………………….. Jumlah : banyak / sedikit Bau : …………………………



STATUS IMUNISASI Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) PEMERIKSAAN



STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tanda – tanda vital



Bentuk Tubuh Kepala / leher



Thorax



Abdomen



Ekstremitas Lainnya



OBYEKTIF



: □ Baik □ Sedang □ Lemah : GCS …….. / ……… / ……… : Tekanan Darah : ………..…… mmHg Nadi : …………….. x/menit Frekuensi nafas : …………….. x/menit Suhu : …………….. oC : □ normal □ kelainan panggul □ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai : Anemis : □ Ya □ Tidak Icterus : □ Ya □ Tidak Tonsillitis : □ Ya □ Tidak Faringitis : □ Ya □ Tidak Lainnya : ……………………….………… : Jantung : ………………………………… Paru : ………………………………… Payudara : □ normal □ benjolan □ kemerahan □ retracted nipple Lainnya : …………………………………… : Hepar/lien : □ normal □ abnormal Bising Usus : □ normal □ abnormal Pembesaran : □ normal □ abnormal Lainnya : …………………………………… : superior : □ normal □ abnormal Inferior : □ normal □ abnormal : ………………………………………………….



Keluhan Utama



: ………………………………………… ………………………………………… Keluhan Lain : - Nafsu Makan : □ baik □ kurang - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus - Pusing : □ wajar □ terus menerus - Nyeri perut : □ tidak □ ya - Oedema : □ umum □ pretibia - Riwayat Penyakit Dahulu : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Riwayat Penyakit Keluarga : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : □ merokok □ narkoba □ minum obat penenang □ minum alkohol



PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18



48 47 46 45 [85]



[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28



38 37 36 [75] 35



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo ………………………………………………….



44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]



[74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31



Kesimpulan : normal / abnormal STATUS GIZI



STATUS KEBIDANAN Tinggi Fundus Uteri : ………………… □ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis □ tumor/ ca cervix Perdarahan : □ Ya □ tidak Pemeriksaan dalam atas indikasi : □ panggul normal □ panggul sempit



Tinggi Badan Berat Badan IMT Lingkar Lengan



RM.08b



: ……………………. cm : …………………….. kg : …………………….. : …………………….. cm



Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi.



PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan



Hasil



Hb Urine : -



Albumin



HIV HbsAg Golongan Darah Gula darah ………………………………………………….



ASSESMENT Diagnosa



: ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)



PEMBERIAN IMUNISASI PEMBERIAN OBAT



EDUKASI



RENCANA PELAYANAN LAINNYA



………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) PLANNING



………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga □ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ……………………………… □ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya □ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih



…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Jam : Jam : Jam : Jam :



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo Dokter,



Dokter Gigi,



Ahli Gizi,



Bidan,



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan



PENGKAJIAN ULANG IBU HAMIL



(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu hamil)



SUBYEKTIF



Kunj. Ke-



IDENTITAS BUMIL Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :



IDENTITAS SUAMI Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan:



TGL



ANAMNESA



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 UMUM



OBYEKTIF



Kunj. Ke-



ASSESMENT



TGL



BB



TD



KEBIDANAN



Nadi



RR



TFU



Bentuk uteri normal



PENUNJANG



Letak janin



kelainan



Kepala



Sungsang



Gerak Janin Lintang



Aktif



Jarang



DJJ



Hb gr %



Urine T%



Albumin



Reduksi



Lain2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-



TGL



DIAGNOSA KEBIDANAN G…… P...... A ……



Usia Kehamilan



Tunggal/ Gemelli



Intra/ ekstra uterin



Letak



Puka/puki



Presentasi



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-



PLANNING



IDENTITAS IBURM.09 KANDUNG Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan :



1 2 3 4 5 6



TGL



IMUNISASI



PEMBERIAN OBAT



MONITORING Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl



EDUKASI  Gizi  Kebersihan  Olahraga  Pekerjaan dan perilaku sehari-hari  Perawatan Payudara dan ASI  Pentingnya periksa kehamilan berikutnya  Tanda kehamilan resiko tinggi  Persalinan oleh tenaga terlatih



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo 7 8 9 10



Kontrol kembali tgl



Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl



Rencana Tempat Persalinan : Kunj ke-2 Tgl ………



Rencana Rujukan Indikasi : Kunj ke-3 Tgl ………



Kunj ke-4 Tgl ………



Kunj ke-5 Tgl ………



Kunj ke-6 Tgl ………



Dirujuk ke : Tanggal : Kunj ke-7 Tgl ………



Kunj ke-8 Tgl ………



Kunj ke-9 Tgl ………



PEMBERI LAYANAN



Kunj. ke-1 Tgl ………



 KB setelah melahirkan  …………………………………………….  ……………………………………………..



Kontrol kembali tgl



RM.10



No Rekam Medik Nama Pasien Alamat Status Tanggal Lahir Nama Ayah Nama Ibu



LEMBAR PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK (Untuk Anak usia 0 – 6 tahun)



Unit Pelayanan :



: : : : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……) : Berat Lahir : gram : Umur Ayah : : Umur Ibu :



Tanggal :



I. STATUS IMUNISASI Jenis Imunisasi BCG Pentabio Polio Campak



Kunj ke-10 Tgl ………



Jam :



II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN) Pemberian ke-



Tanggal Diberikan



Tanggal



Pemberian ke-



Ke-1



Ke-5



Ke-2



Ke-6



Ke-3



Ke-7



Ke-4



Ke-8



Tanggal



Hepatitis B



III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK Aspek Perkembangan 3 6 9 a Motorik kasar b Motorik halus c Gangguan Bicara d Gangguan sosialisasi & kemandirian e Pendengaran f Penglihatan Catatan : disimpulkan normal / tidak normal



12



Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan) 18 24 30 36 42 48



54



60



66



72



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM



ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)



Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)



PERENCANAAN LAYANAN (Planning)



Nama & Paraf Petugas



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo



TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Tanggal : ……………………………….. Jam : ……………………….



No Rekam Medik : Nama Pasien : Jenis Kelamin :L/P Tanggal Lahir : Alamat : Keluhan utama : ………………………………………………………………………………



SURVEY PRIMER RESPONS AWAL  Tidak ada respons  Merespons nyeri  Kejang JALAN NAFAS  Obstruksi PERNAFASAN  Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas berat  RR < 10x/ menit  RR > 32x/ menit  Sianosis



RESPON AWAL  Merespon suara



RESPON AWAL  Sadar  KU lemah



RESPON AWAL  Sadar  KU baik



JALAN NAFAS  Ancaman Obstruksi PERNAFASAN  Sesak nafas  RR > 32x/ menit



JALAN NAFAS  Bebas PERNAFASAN  Sesak nafas  RR normal



JALAN NAFAS  Bebas PERNAFASAN  Normal



SIRKULASI  Henti jantung  Nadi lemah  Akral dingin  Pengisian kapiler > 2 detik



SIRKULASI  Nadi irregular



SIRKULASI  Nadi kuat



SIRKULASI  Nadi kuat



 KATEGORI 1 RESUSITASI



 KATEGORI 2  KATEGORI 3 EMERGENSI URGENSI  KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL



Keputusan Triase Jam : ………………….  Tindakan di UGD  Rujuk ke ………………………........



 KATEGORI 4 NON URGENSI



Petugas Triase,



_______________________________ Tanda Tangan & Nama Lengkap



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo



PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT Datang di UGD Tanggal : ……………………… Jam : ………………………



No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat



: : :L/P : :



Cara Datang : □ Datang sendiri □ Rujukan dari : …………………………



Kendaraan : □ Ambulance □ Kendaraan pribadi □ Lainnya : ……………….



PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam ANAMNESA - Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………… - Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………… PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN AIRWAY  Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif  Tidak paten  Resiko gagal nafas  Snoring  Gargling  Stridor  Benda asing  Lain – lain BREATHING - Irama nafas :  teratur  Pola nafas tidak efektif  tidak teratur  Gangguan pertukaran gas - Suara nafas :  vesikuler  bronchovesikuler  wheezing  ronchi - Pola nafas :  apneu  dispneu  bradipneu  takhipneu - Penggunaan otot bantu nafas :  Tidak  Ya :  Retraksi dada  Cuping hidung - Jenis nafas :  pernafasan dada  pernafasan perut - Frekuensi nafas : ……………… x/menit CIRCULATION - Akral :  hangat  dingin  Gangguan perfusi jaringan / myocard  Resiko syok hipovolemik  pucat  Gangguan keseimbangan cairan - Cianosis :  tidak  ya elektrolit - Capillary refill time :  < 2 detik  > 2 detik - Tekanan Darah : ………………….mmHg - Nadi :  tidak teraba  teraba ………. x/mnt Regular / irreguler - Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar  Tidak  Ya,  Diare …………… x/hr  Muntah ………… x/hr - Kelembapan kulit :  lembap  kering - Turgor :  normal  kurang - Luka bakar :  tidak ada  Ada,



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo luas ……………... % Grade …………........



DISABILITY - Tingkat Kesadaran :  compos mentis  apatis  somnolence  spoor  koma - GCS : E ……… V ………. M ………. - Pupil :  isokor  anisokor Respons cahaya : + / Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm ○ 3 cm ○ 4 cm - Penilaian ekstremitas Sensorik : ………………………… Motorik : ………………………… Kekuatan otot :



-



Resiko Jatuh



:  resiko jatuh rendah  resiko jatuh sedang  resiko jatuh tinggi



 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral  Intoleransi aktivitas  Komunikasi verbal



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM



ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)



Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)



PERENCANAAN LAYANAN (Planning)



Nama & Paraf Petugas



PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo