5 0 164 KB
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN
Tanggal : ………………………………..
Jam : ………………………………
IDENTITAS PASIEN (Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb) Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………………………………. Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : …………………………………………………. Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Tanggal Lahir : ....................................................................................................................................................................... Agama : .......................................................................................................................................... Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA □ Diploma □ Sarjana Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………… Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ……………………… Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….………………………………… Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten ………………………………………………… Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda Nama Suami / Istri : ………………………………………………………………………………………………………………………… Status Pembiayaan : □ Umum □ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. ) No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P Tempat/ tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………… Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas) Menyatakan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Unurum Guay untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur. 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya. 3. Saya mengerti dan memahami bahwa : a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya. b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya. II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Unurum Guay, akan terjamin kerahasiaannya. 2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Unurum Guay untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya). 3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Unurum Guay untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini : a. ………………………………………………………………………………………………………. b. ………………………………………………………………………………………………………. c. ………………………………………………………………………………………………………. III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Unurum Guay melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas. IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku. Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Petugas
Unurum Guay, ………………………………….. Pasien / Wali Pasien
……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang
……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)
Unit Pelayanan :
Tanggal :
No Rekam Medik Kepala Keluarga Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status
: : : L/P : : : UMUM / BPJS (No : …………………………………) Jam :
1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang
: ……………………………………………………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………………………………………………………..……… : …………………………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………...... Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………………. …. Obat yang sering digunakan : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………............................. 2. OBJECTIVE A. PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ……………….. 3) Tanda – tanda Vital : Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : …………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit 4) ANTROPOMETRI Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2: ……………………. Kg ……………………. Cm ………………………….. 5)
Status Generalis a. Kepala / Leher b. Thorax c. Abdomen d. Ekstremitas e. Lainnya
6)
Status psiko – sosiokultural & spiritual a. Status mental : □ orientasi baik b. Respons emosi : □ tenang □ sedih c. Hubungan pasien dengan keluarga : d. Ketaatan menjalankan ibadah : e. Bahasa : □ Indonesia
: ................................................................................................................................................................. : ................................................................................................................................................................. : ................................................................................................................................................................. : ….............................................................................................................................................................. : ….............................................................................................................................................................. □ disorientasi □ takut □ menangis □ baik □ baik □ Jawa
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 3. ASSESMENT Diagnosa Medis ……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)
□ gelisah □ tidak respons □ tegang □ marah □ gelisah □ tidak baik □ tidak baik □ lainnya ………………….
Pemeriksaan Penunjang Lain : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… …
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. C. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… □ lainnya : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………… D. Rencana Rujukan Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. E. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Rencana Asuhan Keperawatan ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… …
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
Perawat,
__________________________
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN (Ditulis dengan prinsip SOAP)
TANGGAL / JAM
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)
Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)
: : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………………)
PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Nama & Paraf Petugas
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT (diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi)
Unit Pelayanan : 1.
2. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal :
No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status
: RM.04a : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………) Jam :
: ………………………………..……………………………………………………………………………… : ……………………………..………………………………………………………………………………… : …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya Haemophilia □ Tidak □ Ya Hepatitis □ Tidak □ Ya Gastritis □ Tidak □ Ya Lainnya : ………………..………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..………………………………………………………………………………… Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo
3.
Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………... 4. OBJECTIVE A. TANDA-TANDA VITAL Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC B. ODONTOGRAM 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18
[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28
48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]
38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31
Occlusi Torus palatines Torus mandibularis Palatum Diastema
5.
7.
: □ normal bite : □ tidak ada : □ tidak ada : □ dalam : □ tidak ada
□ cross bite □ step bite □ kecil □ sedang □ besar □ multiple □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi □ sedang □ rendah □ ada : ………………………………………………………………………………… RM.04b (jelaskan dimana dan berapa lebarnya) Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan gigi yang mana dan bentuknya) Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………... C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : Radiologi : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… 6. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
8. PLANNING A. Rencana Terapi / Tindakan
B. Rencana Edukasi
: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo C. Rencana Diagnostik D. Rencana Monitoring
: …………………………………………………………………………………………………… : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………... □ lainnya : ……………………………………………………………………………………… : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….
E. Rencana Layanan Terpadu
F. Rencana Rujukan Perawat Gigi
Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
__________________________
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)
Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)
PENGKAJIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
Unit Pelayanan :
1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama
Tanggal :
No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status
PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Nama & Paraf Petugas
: RM.05 : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………) Jam :
: ………………………………………………………………………………………………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang
: ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum GCS Tanda – tanda vital
STATUS GIZI Berat Badan Tinggi Badan IMT
: □ baik □ sedang □ lemah : E ……… / V ……….. / M ………… : TD : ………… mmHg Nadi : ………… x/menit Suhu : ………... oC RR : ………… x/menit
PEMERIKSAAN FISIK Kepala / leher : ……………………………………………………. Thorax : ……………………………………………………. Abdomen : ……………………………………………………. Extremitas : ……………………………………………………. Lainnya : …………………………………………………….
: …………… kg : …………… cm : ………………………………………
PEMERIKSAAN PENUNJANG …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………..…… (ICDX: …………..)
Diagnosa Keperawatan …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
4. PLANNING Rencana Pelayanan Medis A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. B. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. C. Rencana Diagnostik ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. D. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… □ lainnya : ………………………………………………………… E. Rencana Rujukan Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. F. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Perawat,
__________________________
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/ koreksi odontogram sudah terlalu banyak)
Unit Pelayanan : 1. SUBJECTIVE
Tanggal :
Rencana Asuhan Keperawatan
No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status
Nama Terang dan Tanda Tangan
: RM.06 : L/P : : : UMUM / BPJS (No : …………………………) Jam :
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu
: ……………………………………………………………………………………..……………………… : ……………………………………………………………………………………………..……………… : ………………………………………………………………………………………..…………………… ………………………………………………………………………………………..…………………… ……………………………………………………………………………………….…………………… : ……………………………………………………………………………………….……………………
2. OBJECTIVE A. TANDA – TANDA VITAL Tekanan Darah : ………………………. mmHg B. ODONTOGRAM
Nadi : ……………………x/menit
Suhu : ………………oC
11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18
[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28
48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]
38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) 4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Perawat Gigi
Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
__________________________
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo
PENGKAJIAN AWAL IBU HAMIL
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil / ANC Terpadu)
Unit Pelayanan :
RIWAYAT KONTRASEPSI TERAKHIR RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU
IDENTITAS BUMIL Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Tanggal :
□ Tidak Menggunakan
□ Suntik
□ IUD
□ Implan
Hamil KeUmur Anak
IDENTITAS SUAMI Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan: Jam : SUBYEKTIF □ Pil
□ Lain-lain : ………………………………………………………..
PENOLONG PERSALINAN
BERAT LAHIR (gram)
Dokter
1
Bidan
Dukun Terlatih
IDENTITAS IBU KANDUNG RM.08a Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan :
Dukun Tak Terlatih
CARA PERSALINAN Normal
Sungsang
Alat
KEADAAN BAYI SC
Sehat
Sakit/ Cacat
KOMPLIKASI Mati
Perdarahan Antepartum
Perdarahan Postpartum
HT
Infeksi
Partus lama
Partus Praterm
2 3 4 5
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
RIWAYAT PERKAWINAN Bersuami : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ………………………………… Berapa kali : ………………………………… Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. RIWAYAT MENSTRUASI HPHT : ……………………………………………………….. Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur HPL …………………………………………………………. Banyaknya haid Gumpalan Merasa sakit Fluor
: □ banyak □ sedang □ sedikit : □ gumpal □ biasa □ encer : □ sebelum haid □ selama haid □ sesudah haid : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ……………… Warna : …………………….. Jumlah : banyak / sedikit Bau : …………………………
STATUS IMUNISASI Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) PEMERIKSAAN
STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tanda – tanda vital
Bentuk Tubuh Kepala / leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas Lainnya
OBYEKTIF
: □ Baik □ Sedang □ Lemah : GCS …….. / ……… / ……… : Tekanan Darah : ………..…… mmHg Nadi : …………….. x/menit Frekuensi nafas : …………….. x/menit Suhu : …………….. oC : □ normal □ kelainan panggul □ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai : Anemis : □ Ya □ Tidak Icterus : □ Ya □ Tidak Tonsillitis : □ Ya □ Tidak Faringitis : □ Ya □ Tidak Lainnya : ……………………….………… : Jantung : ………………………………… Paru : ………………………………… Payudara : □ normal □ benjolan □ kemerahan □ retracted nipple Lainnya : …………………………………… : Hepar/lien : □ normal □ abnormal Bising Usus : □ normal □ abnormal Pembesaran : □ normal □ abnormal Lainnya : …………………………………… : superior : □ normal □ abnormal Inferior : □ normal □ abnormal : ………………………………………………….
Keluhan Utama
: ………………………………………… ………………………………………… Keluhan Lain : - Nafsu Makan : □ baik □ kurang - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus - Pusing : □ wajar □ terus menerus - Nyeri perut : □ tidak □ ya - Oedema : □ umum □ pretibia - Riwayat Penyakit Dahulu : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Riwayat Penyakit Keluarga : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : □ merokok □ narkoba □ minum obat penenang □ minum alkohol
PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18
48 47 46 45 [85]
[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28
38 37 36 [75] 35
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo ………………………………………………….
44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]
[74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31
Kesimpulan : normal / abnormal STATUS GIZI
STATUS KEBIDANAN Tinggi Fundus Uteri : ………………… □ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis □ tumor/ ca cervix Perdarahan : □ Ya □ tidak Pemeriksaan dalam atas indikasi : □ panggul normal □ panggul sempit
Tinggi Badan Berat Badan IMT Lingkar Lengan
RM.08b
: ……………………. cm : …………………….. kg : …………………….. : …………………….. cm
Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan
Hasil
Hb Urine : -
Albumin
HIV HbsAg Golongan Darah Gula darah ………………………………………………….
ASSESMENT Diagnosa
: ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)
PEMBERIAN IMUNISASI PEMBERIAN OBAT
EDUKASI
RENCANA PELAYANAN LAINNYA
………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) PLANNING
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga □ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ……………………………… □ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya □ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Jam : Jam : Jam : Jam :
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo Dokter,
Dokter Gigi,
Ahli Gizi,
Bidan,
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
PENGKAJIAN ULANG IBU HAMIL
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu hamil)
SUBYEKTIF
Kunj. Ke-
IDENTITAS BUMIL Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :
IDENTITAS SUAMI Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan:
TGL
ANAMNESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 UMUM
OBYEKTIF
Kunj. Ke-
ASSESMENT
TGL
BB
TD
KEBIDANAN
Nadi
RR
TFU
Bentuk uteri normal
PENUNJANG
Letak janin
kelainan
Kepala
Sungsang
Gerak Janin Lintang
Aktif
Jarang
DJJ
Hb gr %
Urine T%
Albumin
Reduksi
Lain2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-
TGL
DIAGNOSA KEBIDANAN G…… P...... A ……
Usia Kehamilan
Tunggal/ Gemelli
Intra/ ekstra uterin
Letak
Puka/puki
Presentasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-
PLANNING
IDENTITAS IBURM.09 KANDUNG Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan :
1 2 3 4 5 6
TGL
IMUNISASI
PEMBERIAN OBAT
MONITORING Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl
EDUKASI Gizi Kebersihan Olahraga Pekerjaan dan perilaku sehari-hari Perawatan Payudara dan ASI Pentingnya periksa kehamilan berikutnya Tanda kehamilan resiko tinggi Persalinan oleh tenaga terlatih
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo 7 8 9 10
Kontrol kembali tgl
Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl
Rencana Tempat Persalinan : Kunj ke-2 Tgl ………
Rencana Rujukan Indikasi : Kunj ke-3 Tgl ………
Kunj ke-4 Tgl ………
Kunj ke-5 Tgl ………
Kunj ke-6 Tgl ………
Dirujuk ke : Tanggal : Kunj ke-7 Tgl ………
Kunj ke-8 Tgl ………
Kunj ke-9 Tgl ………
PEMBERI LAYANAN
Kunj. ke-1 Tgl ………
KB setelah melahirkan ……………………………………………. ……………………………………………..
Kontrol kembali tgl
RM.10
No Rekam Medik Nama Pasien Alamat Status Tanggal Lahir Nama Ayah Nama Ibu
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK (Untuk Anak usia 0 – 6 tahun)
Unit Pelayanan :
: : : : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……) : Berat Lahir : gram : Umur Ayah : : Umur Ibu :
Tanggal :
I. STATUS IMUNISASI Jenis Imunisasi BCG Pentabio Polio Campak
Kunj ke-10 Tgl ………
Jam :
II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN) Pemberian ke-
Tanggal Diberikan
Tanggal
Pemberian ke-
Ke-1
Ke-5
Ke-2
Ke-6
Ke-3
Ke-7
Ke-4
Ke-8
Tanggal
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK Aspek Perkembangan 3 6 9 a Motorik kasar b Motorik halus c Gangguan Bicara d Gangguan sosialisasi & kemandirian e Pendengaran f Penglihatan Catatan : disimpulkan normal / tidak normal
12
Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan) 18 24 30 36 42 48
54
60
66
72
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)
Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)
PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Nama & Paraf Petugas
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Tanggal : ……………………………….. Jam : ……………………….
No Rekam Medik : Nama Pasien : Jenis Kelamin :L/P Tanggal Lahir : Alamat : Keluhan utama : ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER RESPONS AWAL Tidak ada respons Merespons nyeri Kejang JALAN NAFAS Obstruksi PERNAFASAN Henti nafas (apneu/gasping) Sesak nafas berat RR < 10x/ menit RR > 32x/ menit Sianosis
RESPON AWAL Merespon suara
RESPON AWAL Sadar KU lemah
RESPON AWAL Sadar KU baik
JALAN NAFAS Ancaman Obstruksi PERNAFASAN Sesak nafas RR > 32x/ menit
JALAN NAFAS Bebas PERNAFASAN Sesak nafas RR normal
JALAN NAFAS Bebas PERNAFASAN Normal
SIRKULASI Henti jantung Nadi lemah Akral dingin Pengisian kapiler > 2 detik
SIRKULASI Nadi irregular
SIRKULASI Nadi kuat
SIRKULASI Nadi kuat
KATEGORI 1 RESUSITASI
KATEGORI 2 KATEGORI 3 EMERGENSI URGENSI KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : …………………. Tindakan di UGD Rujuk ke ………………………........
KATEGORI 4 NON URGENSI
Petugas Triase,
_______________________________ Tanda Tangan & Nama Lengkap
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo
PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT Datang di UGD Tanggal : ……………………… Jam : ………………………
No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat
: : :L/P : :
Cara Datang : □ Datang sendiri □ Rujukan dari : …………………………
Kendaraan : □ Ambulance □ Kendaraan pribadi □ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam ANAMNESA - Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………… - Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………… PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN AIRWAY Paten Bersihan jalan nafas tidak efektif Tidak paten Resiko gagal nafas Snoring Gargling Stridor Benda asing Lain – lain BREATHING - Irama nafas : teratur Pola nafas tidak efektif tidak teratur Gangguan pertukaran gas - Suara nafas : vesikuler bronchovesikuler wheezing ronchi - Pola nafas : apneu dispneu bradipneu takhipneu - Penggunaan otot bantu nafas : Tidak Ya : Retraksi dada Cuping hidung - Jenis nafas : pernafasan dada pernafasan perut - Frekuensi nafas : ……………… x/menit CIRCULATION - Akral : hangat dingin Gangguan perfusi jaringan / myocard Resiko syok hipovolemik pucat Gangguan keseimbangan cairan - Cianosis : tidak ya elektrolit - Capillary refill time : < 2 detik > 2 detik - Tekanan Darah : ………………….mmHg - Nadi : tidak teraba teraba ………. x/mnt Regular / irreguler - Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar Tidak Ya, Diare …………… x/hr Muntah ………… x/hr - Kelembapan kulit : lembap kering - Turgor : normal kurang - Luka bakar : tidak ada Ada,
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo luas ……………... % Grade …………........
DISABILITY - Tingkat Kesadaran : compos mentis apatis somnolence spoor koma - GCS : E ……… V ………. M ………. - Pupil : isokor anisokor Respons cahaya : + / Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm ○ 3 cm ○ 4 cm - Penilaian ekstremitas Sensorik : ………………………… Motorik : ………………………… Kekuatan otot :
-
Resiko Jatuh
: resiko jatuh rendah resiko jatuh sedang resiko jatuh tinggi
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Intoleransi aktivitas Komunikasi verbal
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)
Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)
PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Nama & Paraf Petugas
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS UNURUM GUAY Jalan Trans Sarmi Bonggo