Rencana Asuhan Keperawatan RJP [PDF]

Citation preview

TGL



DIAGNOSA DAN DATA FOKUS PENURUNAN CURAH JANTUNG



KRITERIA HASIL



Setelah dilakukan intervensi keperawatan berhubungan dengan: selama ........x 24 jam 1. perubahan irama curah jantung jantung meningkat dengan 2. Perubahan frekuensi kriteria hasil: 3. Perubahan 1. Palpitasi kontraktilitas menurun 4. Perubahan 2. Bradikardi preload/afterload menurun 3. Takikardi Ditandai dengan: menurun S:...................................... 4. Gambaran EKG O: aritmia menurun 1. Bradikardi 5. Edema menurun 2. Takikardi 6. Lelah menurun 3. Ekg aritmia 7. Dispneu 4. Edema menurun 5. JVP meningkat 8. Tekanan darah 6. TD:..................... membaik 7. Nadi perifer :........ 9. CRT membaik 8. CRT:...........detik 9. BJ tambahan



INTERVENSI PERAWATAN JANTUNG OBSERVASI: 1. Identifikasi Tanda/ Gejala Primer Penurunan Curah Jantung (Dipsnea, Kelelahan, Edema, Ortopne,Proksimal Noktumal Dispnea, Peningkatan CVP) 2. Identifikasi Tanda/ Gejala Sekunder Penurunan Curah Jantung Peningkatan Berat Badan, Hepatomegli, Dysptensi Vena Jugularis, Palpitasi, Pronkibasa, Oliguria, Batuk, Kulit Pucat) 3. Monitor Tekanan Darah 4. Monitor Intake Dan Output Cairan 5. Monitor Oksigen Saturasi 6. Monitor Dan Rekam EKG 12 Sadapan 7. Monitor Keluhan Nyeri Dada (Misal : Intensitas, Lokasi , Radiasi, Durasi , Presipitasi Yang Mengurangi Nyeri ) 8. Monitor Aritmia (Kelainan Irama Dan Frekuensi) 9. Monitor Nilai Laboratorium Jantung (Misal : Eletrolit, Enzim Jantung, BNP, Ntpro – BNP) 10. Monitor Fungsi Alat Pacu Jantung 11. Periksa Tekanan Darah Dan Frekuensi Nadi Sebelum Dan Sesudah Aktifitas TERAPEUTIK 1. Posisikan Pasien Semi Flowler Atau Flowler Dengan Kaki Kebawah Atau Posisi Nyaman 2. Berikan Diet Jantung Yang Sesuai (Mis : Batasi Asupan Kafein, Natrium, Kolesterol, Dan Makanan Tinggi Lemak)



3. Berikan Terapi Rileksasi Untuk Mengurangi Ansitas Dan Stress 4. Berikan Dukungan Emosional Dan Spiritual 5. Berikan Oksigen Untuk Mempertahankan Saturasi Oksigen > 94% EDUKASI 1. Anjurkan Aktifitas Sesuai Toleransi Dan Bertahap 2. Anjurkan Berhenti Merokok 3. Anjurkan Mengukur Intake Output KOLABORASI 1. Kolaborasi Pemberian Antiaritmia



TGL



DIAGNOSA DAN DATA FOKUS BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF



KRITERIA HASIL



Setelah dilakukan intervensi keperawatan berhubungan dengan : selama ........x 24 jam 1. Spasme jalan napas bersihan jalan napas 2. Hipersekresi jalan meningkat dengan napas kriteria hasil: 3. Benda asing dalam 1. Batuk efektif jalan napas meningkat 4. Sekresi yang 2. Produksi sputum tertahan menurun 5. Proses infeksi 3. Wheezing 6. Respon alergi menurun 7. Efek agen 4. Dispneu farmakologis menurun 8. Terpajan polutan 5. Sianosis menurun 6. Frekuensi napas ditandai dengan: membaik S:...................................... O: 1. Ronkhi 2. Wheezing 3. Kemampuan batuk 4. Sputum 5. Sianosis 6. Bunyi napas menurun 7. Frekuensi napas berubah. RR=........



INTERVENSI MANAJEMEN JALAN NAPAS OBSERVASI: 1. Monitor Pola Napas & Produksi Sputum 2. Auskultasi Suara Napas TERAPEUTIK 1. Pertahankan Jalan Napas (Head Tilt Chin Lift) 2. Posisikan Semi Fowler/ Fowler 3. Fisioterapi Dada 4. Suction 5. Berikan Oksigen EDUKASI 1. Ajarkan Batuk Efektif KOLABORASI 1. Kolaborasi Pemberian Brokodilator, Ekspektoran, Mukoliti



TERAPI OKSIGENASI OBSERVASI: 1. Monitor kecepatan aliran oksigen 2. Monitor posisi alat terapi oksigen 3. Monitor alira oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup 4. Monitor efektifitas terapi oksigen 5. Monitor kemampuan melepas terapi oksigen saat makan 6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi 7. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan ateletaksis 8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen 9. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen TERAPEUTIK 1. Bersihkan sekret pada hidung



2. 3. 4. 5.



mulut dan trakea Pertahankan kepatenan jalan napas Siapkan dan atur peralatan pembrian oksigen Berikan oksigen tambahan, bila perlu Gunakan perangkat oksigen saat ditransportasi, sesuaikan dengan kebutuhan pasien



EDUKASI 1. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah KOLABORASI 1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen 2. Kolaborasi oksigen saat aktifitas atau tidur



TGL



DIAGNOSA DAN DATA FOKUS POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF



KRITERIA HASIL



Setelah dilakukan intervensi keperawatan berhubungan dengan : selama ........x 24 jam 1. Depresi pusat pola napas membaik pernapasan dengan kriteria hasil: 2. Hambatan upaya 1. Frekuensi napas napas 3. Efek agen membaik farmakologis 2. Kedalam 4. Posisi tubuh yang napas menghambat membaik ekspansi paru 3. Dispneu 5. Sindrom menurun hipoventilasi 4. Penggunaan 6. Gangguan otot bantu neurologis napas 7. Obesitas menurun 8. Kecemasan 5. Pemanjangan fase ekspirasi ditandai dengan: menurun 6. Pernapasan S:...................................... cubing hidung O: menurun 1. Penggunaan otot bantu napas 2. Fase ekspirasi memanjang 3. Pola napas abnormal 4. Pernapasan cuping hidung 5. Diameter thorak AP meningkat 6. Kapasitas vital menurun



INTERVENSI MANAJEMEN JALAN NAPAS OBSERVASI: 1. Monitor Pola Napas & Produksi Sputum 2. Auskultasi Suara Napas TERAPEUTIK 1. Pertahankan Jalan Napas (Head Tilt Chin Lift) 2. Posisikan Semi Fowler/ Fowler 3. Fisioterapi Dada 4. Suction 5. Berikan Oksigen EDUKASI 1. Ajarkan Batuk Efektif KOLABORASI 1. Kolaborasi Pemberian Brokodilator, Ekspektoran, Mukolitik PEMANTAUAN RESPIRASI OBSERVASI: 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas 2. Monitor pola napas 3. Monitor kesimetrisan ekspansi paru 4. Monitor saturasi oksigen 5. Monitor nilai BGA 6. Monitor hasil foto thorax TERAPEUTIK 1. Atur interval pemantaun respirasi sesuai kondisi pasien 2. Dokumentasikan hasil EDUKASI 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2. Informasikan hasil pemantauan



TERAPI OKSIGENASI OBSERVASI: 10. Monitor kecepatan aliran oksigen 11. Monitor posisi alat terapi oksigen 12. Monitor alira oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup 13. Monitor efektifitas terapi oksigen 14. Monitor kemampuan melepas terapi oksigen saat makan 15. Monitor tanda-tanda hipoventilasi 16. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan ateletaksis 17. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen 18. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen TERAPEUTIK 6. Bersihkan sekret pada hidung mulut dan trakea 7. Pertahankan kepatenan jalan napas 8. Siapkan dan atur peralatan pembrian oksigen 9. Berikan oksigen tambahan, bila perlu 10. Gunakan perangkat oksigen saat ditransportasi, sesuaikan dengan kebutuhan pasien EDUKASI 2. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah KOLABORASI 3. Kolaborasi penentuan dosis oksigen 4. Kolaborasi oksigen saat aktifitas atau tidur