Resiko Jatuh Geriatri Atau Lansia [PDF]

Citation preview

RM 02c



PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS WATES



Jln. Merdeka No. 12 Telp. (0342) 351068, Kode Pos. 66194 Email [email protected] , WA. 081 252 503 110



 



 



NAMA PASIEN



:



TEMPAT TANGGAL LAHIR



:



ALAMAT



:



TANGGAL DILAKUKAN SKRINING



:



TAHUN



NOMOR REKAM MEDIS



KODE DESA



 



 



  (L/P)



PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI) Berdasarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Ontario Modified sratify – Sydney Scoring Parameter



Riwayat Jatuh



Status Mental



Penglihatan



Kebiasaan berkemih



Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)



Skrining Apakah pasien datang ke Puskesmas karena jatuh? Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? Apakah pasien Delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Apakah pasien disorientasi? (salah satu menyebutkan waktu, tempat atau orang) Aopakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas) Apakah pasien memakai kaca mata? Apakah pasien mengeluh ada penglihatan buram? Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak atau degenerasi makula? Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia,nokturia) Mandiri (Boleh menggunakan alat bantu jalan) Memerlukan sedikit bantuan (1 Orang) atau dalam pengawasan Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total



Mobilitas



Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) Menggunakan kursi roda Immobilisasi Total Skor



Keterangan :



Jawaban



Keterangan Nilai



Ya / Tidak Ya / Tidak



Salah satu jawaban ya = 6



Ya / Tidak



Ya / Tidak



Jika salah satu jawaban ya = 14



Ya / tidak Ya / Tidak Ya / Tidak



Salah satu jawaban ya = 1



Ya / Tidak



Ya / Tidak



Ya = 2



0 1 2 3 0 1 2 3



Jumlahkan jumlah transfer dan mobilitas. Jika nilai Total 0-3, maka skor=0. Jika nilai Total 46, maka skor = 7.



Skor



skor



Resiko



0-5



Rendah



6 - 16



Sedang



17 - 30



Tinggi