Resume 7 Keperawatan Gawat Darurat Dan Kritis [PDF]

Citation preview

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS



Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Departemen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis



Oleh Nama : UMI KULSUM NIM : 200714901316



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG 2021



Resume IGD Petujuk Mengerjakan kasus 1. Isilah pada lembar pengkajian berdasarkan data sekunder yang terdapat pada kasus dengan warna biru. 2. Mahasiswa wajib mengisikan sesuai dengan data yang terdapat pada ilustrasi kasus termasuk kategori triase dan nilai GCS. 3. Data mayor dan minor yang mendukung diagnosa keperawatan harus ditandai dengan tulisan tebal (bold) 4. Bacalah dan pahami rubrik penilaian 5. Tentukan 1 diagnosis keperawatan yang prioritas 6. Batas pengumpulan resume jam 23.00 pada hari yang sama



Ilustrasi Kasus : Seorang laki-laki, 40 tahun, diantar ke UGD karena penurunan kesadaran. Hasil pengkajian, pernapasan cepat dan dalam, tampak pucat, berkeringat dingin, dan akral teraba dingin, mengeluarkan kata-kata yang tidak jelas, membuka mata dengan perintah dengan rangsangan nyeri, respon motorik melokalisir nyeri,TD 70/50 mmHg, frekuensi nadi 130 x/menit, frekuensi napas 28 x/menit, pemeriksaan GDS 600 mg/dl. No.reg



:763483784



Tanggal : 15-07-2021



Diagnosa Medis : Hiperglikemia Nama : Tn D



Tgl lahir / /



Usia: 40 th



Alamat : Malang Waktu 08:30



kedatangan



Kecelakaan :  ya



Agama islam :



Waktu diperiksa : 08:33



Tipe kedatangan :  ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum  lain2:



Tempat & waktu KLL:



Kondisi kedatangan



Diantar oleh:



 sadar



 keluarga



 tidak sadar



 datang sendiri



 rangsang verbal



 polisi



 rangsang nyeri



lain2 :_________



 tidak Mekanisme Cedera:



Informasi diperoleh dari :  pasien nama : ________________



 keluarga, nama :_________________  orang lain , Keluhan utama : -



TRIAGE P1



Sex  pria  wanita Jenis pembayaran: umum



jam : 08:30



Riwayat Penyakit Sekarang : (SAMPLE)



S: pernapasan cepat dan dalam, tampak pucat, berkeringat dingin, dan akral teraba dingin A: pasien tidak mempunyai alergi M: pasien tidak mengkonsumsi Obat atau herbal yang saat ini dikonsumsi rutin oleh pasien



Alcohol :  ya  tidak Drug abuse  ya  tidak Perokok :  ya  tidak



P: pasien tidak ada Riwayat penyakit dan pembedahan yang berhubungan dengan gejala pasien L: E: pernapasan cepat dan dalam, tampak pucat, berkeringat dingin, dan akral teraba dingin



Riwayat penyakit keluarga : Tida ada



Alergi : tidak ada Kategori triase :  P1  P2  P3  P4 (DOA) Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SpO2 08:30 70 /50 130 28 (%)



TB : Cm BB : Kg Temp. Status mental : ………..°C  sadar penuh ax PR oral  tidak sadar  Retrograde Amnesia  Antegrade Amnesia  respn thd verbal  respon thd nyeri AIRWAY CIRCULATION  paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah ada  tidak Jelas/bersih CRT < 2 dtk > 2 dtk ____ka/____ki Kulit  lembab  jaundice  normal  lambat Ronchi  sianosis ____ka/____ki  kering/hangat  panas  dingin  retraksi intercosta  dangkal Wheeze  pucat ____ka/____ki  lain2 :_________  cepat  batuk Creckels Membrane mukosa  kering  lembab ____ka/____ki Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml  dalam  stridor Absent Output urin : …………ml ………….ml ………..ml ____ka/____ki 1jam I 1jam II 1jam III  lain2 :_________ Rales Jantung ____ka/____ki Nyeri dada sekarang  ya  tidak  menyebar  tidak menyebar Ket: ______ Nyeri :  ada  tidak Denyut jantung  regular  irregular Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) Ket:________ Menyebar ke : Edema  ya  tidak Lokasi : Karakteristik  tajam tumpul  kram diremas  lama  singkat  terbakar  tertusuk  tertekan  kolik Neurologi



Kualitas waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba persepsi :  hilang timbul  menetap Ket: ______



Lain-lain :



Pupil  PERL GCS : ( 3 ) mata (1-4) afasia Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki ( 3 ) verbal (1-5) Medriasis ____ka/____ki ( 5 ) motorik (1-6) Abdomen Ekstrimitas supel  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan semua ekstimitas  guarding  bruising  benda menancap  deformitas Bising usus :  ada  tidak Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ   edema  krepitasi RLQ  LUQ LLQ  laserasi Lain-lain :  abrasi  ROM  Frankel (A-E):  lain-lain: Fungsi pendengaran & telinga  normal  nyeri ___ka/___ki  drainase ___ka/___ki  tinnitus ___ka/___ki  ottorhea ___ka/___ki  Rhinorhea ___ka/___ki  Pus ___ka/___ki  Cairan bening ___ka/___ki Lain-lain :



Bicara :  normal  cadel 



Genitourinary  normal  kesulitan BAK  disuria  hematuria  inkontinensia  urgency  tidak mampu BAK Ket: ______



Obstetric & Ginekologi  Gravid  abortus _________________ __ Perdarahan pervagina  ya  tidak Vaginal discharge  ya  tidak Kontrasepsi : _________________ Menstruasi terakhir :___________ Lain-lain :



Status Nutrisi  baik  obesitas  kurus penurunan progresif 10kg dalam 1bln peningkatan progresif 10kg dalam 1bln



Deficit kronis  buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  tuli  paralisis  mastectomy Lain-lain:



Situasi kehidupan  hidup sendiri  bersama keluarga  bersama teman  rumah perawatan/jompo  homeless



Hambatan belajar Mampu belajar  ya tidak  tidak stabil  emosional  kognitif  pendengaran /bicara  bahasa



Diagram



kode diagram A : Abrasi B: Bruise Bu : Burn E : eritema L : laserasi P : Ptekie Pu : Pressure ulcer R : Rash S : Scar ST: stoma U : Ulcer O : other (tato, amputasi, perubahan warna) Ket: ____



Fungsi penglihatan  normal  kabur Lain-lain :







Pemeriksaan diagnostic : tidak ada USG  darah lengkap  BUN  enzim jantung   lain-lain  glukosa  tes fungsi hati  gas darah arteri  alcohol dalam darah  HIV serologi  EKG  monitor jantung  oksmetri nadi  tes kehamilan  urinalisis



jam  X Ray  MRI  CT scan



Hasil Pemeriksaan Diagnostik: 600 mg/dl



Resume Keperawatan (Data Sekunder) S -



O



A



Data objektif:



Gangguan



P



I



penyapihan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan



INTERVENSI UTAMA :



b.d



selama 3x24 jam maka penyapihan



(SIKI: I.01021)



hipersekresi jalan napas



ventilator menuru. (SLKI: L.01002)



PENYAPIHAN VENTILASI



2. tampak pucat,



d.d



Dengan kriteria hasil :



MEKANIK



3. berkeringat



meningkat



1. napas dangkal menurun



(SDKI: D.0002)



2. frekurensi napas membaik



1. pernapasan



cepat



dan dalam, dingin,



dan



ventilator



pernapasan



   1. Observasi a. Periksa kemampuan untuk



4. akral teraba dingin,



3. upaya napas membaik



disapih (meliputi



5. mengeluarkan kata-



4. warna kulit membaik



hemodinamik stabil, kondisi



kata yang tidak jelas, 6. membuka dengan



mata



optimal, bebas infeksi) b. Monitor predictor



perintah



kemampuan untuk



dengan rangsangan nyeri, 7. respon



motorik



melokalisir nyeri, 8. GCS 335



mentolelur penyapihan c.



Monitor tanda tanda kelelahan otot pernafasan



d. Monitor status cairan dan



9. TTV:



elektrolit



-



TD 70/50 mmHg,



-



frekuensi



nadi



     2. Terapeutik



130 x/menit, -



frekuensi napas 28 x/menit, GDS 600 mg/dl.



a. Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat) b. Lakukan pengisapan jalan nafas, jika perlu



c.



Berikan fisioterapi dada jika perlu



d. Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan penyapihan e. Berikan dukungan psikologis   3. Edukasi a. Ajarkan cara pengontrolan nafas saat penyapihan    4. Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas.



Referensi : 1. 2. 3.



PPNI (2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI. PPNI (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI. PPNI (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.