Resume Asma Igd [PDF]

Citation preview

Resume Keperawatan Gawat Darurat A. Pengkajian Identitas Klien Nama



: Nn. E



Usia



: 20 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Alamat



: Kalicacing, Salatiga



Pekerjaan



: Mahasiswa



Suku/bangsa



: Jawa/ Indonesia



Tanggal masuk



: 15 Maret 2019 Jam 01.03 WIB



Tanggal pengkajian



: 15 Maret 2019 Jam 01:04 WIB



No. Register/CM



: 05-06-38833



Diagnosa Medik



: Serangan Asma akut



Sumber biaya



: BPJS



Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ny. S



Usia



: 46 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: Swasta



Hubungan dengan klien



: Ibu Klien



B. Keadaan klien secara umum : Klien tampak lemah, pernafasan cepat, takikardi, keadaan umum tampak sesak, kesadaran composmetis. C. Keluhan utama/alasan masuk RS : Klien mengeluhkan sesak nafas sejak jam 22.00 wib.



D. Pengkajian Primer a. Airway (jalan nafas): Tidak terdapat sumbatan jalan nafas, lidah tidak jatuh kebelakang, klien tampak kesulitan bernafas, batu-batuk dan sulit untuk mengeluarkan sputum, klien juga kesulitan bersuara, terdengar suara nafas tambahan wheezhing. b. Breathing (pernafasan): Klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan, klien kesulitan saat bernafas, frekuensi pernafasan 27 x/menit, irama nafas tidak teratur, nafas cuping hidung, nafas cepat dan pendek. c. Circulation (sirkulasi): Tekanan darah: 120/90 mmHg, Nadi: 115 x/menit, takikardi, kekuatan nadi lemah, terdengar suara jantung S1 dan S2 (lub dub) regular, tidak terdapat sianosis, akral teraba hangat. d. Disability (pemeriksaan penunjang) : Kesadaran composmetis, nilai GCS (E4 V5 M6), reflek cahaya +/+, ukuran pupil isokor 3mm/3mm, klien mengatakan khawatir dan cemas tentang kondisinya saat ini. e. Eksposure: Keadaan umum klien tampak lemah dan sesak, tidak terdapat lesi disekitar tubuh klien.



E. Pengkajian sekunder a. Riwayat kesehatan sekarang: Klien mengeluhkan sesak nafas sejak jam 22.00 wib, sesak yang dirasakan klien semakin lama semakin bertambah sesak, klien juga mengatakan batuk, sehingga jam 01.03 klien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Salatiga untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut. Hasil pemeriksaan TTV klien: Tekanan darah: 120/90 mmHg, Nadi: 115 x/menit, suhu: 36,4 0C, Pernafasan: 27 x/menit, SPO2: 98 % b. Riwayat kesehatan dahulu: Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di Rumah sakit dengan penyakit yang sama ± 3 tahun yang lalu. c. Riwayat kesehatan keluarga:  Genogram



Keterangan: : laki-laki



: tinggal saturumah



: Perempuan



: klien



Klien mengatakan, dikeluarganya ada yang menderita asma, klien anak kedua dari 3 bersaudara dan tinggal saturumah dengan kedua orang tuannya. Klien mengatakan lingkungan rumah tempat tinggal klien lebab dan pengap karena dikamar klien hanya memiliki 1 ventilasi udara dan tidak memiliki jendela. d. Anamnesa singkat (AMPLE) : Allergies, Medikasi, Nyeri, Terakhir kali makan, Event of injury/penyebab injury) - Alergi: klien mengatakan, klien tidak mempunyai alergi makanan, ataupun obat. klien memiliki alergi terhadap dingin - Medikasi: klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat tertentu - Pain : klien tidak merasakan nyeri, hanya dadanya yang terasa sesak. - Terakhir Makan: klien mengatakan terakhir makan sekitar jam 20.00 wib, makanan yang dimakan (nasi satu porsi+sayur+lauk ) dan minum air putih. - Event : klien alergi dingin. e. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala: mesoschopal, rambut hitam lurus, kulit kepala tampak bersih, tidak adanya benjolan disekitar kepala. 2. Leher : terdapat penggunaan otot bantu nafas, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 3. Mata : simetris, ukuran pupul isokor kanan/kiri 3mm/3mm, reflek cahaya +/+. 4. Telinga: simetris, telinga tampak bersih, tidak ada pembengkakan dan lesi disekitar telinga. 5. Mulut : mukosa bibir kering. 6. Hidung: hidung simetris, terdapat pernafasan cuping hidung. 7. Dada Paru-paru  Inspeksi : kembang kempis dada simetris, tampak penggunaan otot bantu pernafasan.  Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan  Perkusi : sonor  Auskultasi : terdengar suara wheezhing



8. Genetalia : tidak terkaji 9. Ekstermitas : - Atas: tangan kiri dan kanan klien bisa digerakan, tidak ada pembengkakan disekitar tangan klien - Bawah : klien bisa berjalan normal. F. Terapi medis No



Jenis terapi 1. Nebulizer 2 .



Obat oral



G. Analisa data



Terapi medis Bricasma, pulmicort budesonide -



Dexametason 2x1 tablet



-



Salbutamol 2x1 tablet



-



Ambroxol 3x1 tablet



Indikasi Digunakan untuk meredakan dan mencegah gejala serangan asma, seperti sesak napas dan mengi. Diberikan untuk pasien asma bronkhial Obat anti inflamasi golongan steroid atau kortikosteroid. Dokter biasanya meresepkan obat ini untuk mengurangi beberapa keadaan inflamasi atau peradangan seperti pada asma.



Obat yang berfungsi melemaskan otot saluran pernapasan dan rahim. Tablet salbutamol biasa digunakan untuk mengobati asma, bronkitis kronis, dan emfisema. Salbutamol termasuk ke dalam golongan obat selective beta-2-adrenergic agonists. Salah satu obat yang masuk ke dalam golongan mukolitik, yaitu obat yang berfungsi untuk mengencerkan dahak



No



Tanggal Data 1. 15 Maret 2019 Ds: Jam, 01.04 WIB



Do :



-



Klien mengatakan sesak nafas Klien mengatakan batuk-batuk dan susah mengeluarkan sputum



-



Klien tampak sesak Klien tampak kesulitan bersuara Terdengar suara nafas tambahan wheezing Ada penggunaan otot bantu pernafasan Pernafasan cuping hidung Pemeriksaan TTV Tekanan darah: 120/90 mmHg, Nadi: 115 x/menit, suhu: 36,4 0C, Pernafasan: 27 x/menit, SPO2: 98 %



-



2. 15 Maret 2019 Ds: Jam, Do:



-



Penyebab Bronkospasme



Keletihan klien mengatakan kesulitan bernafas pernapasan deformitas Klien tampak menggunakan otot dada. bantu pernafasan, Klien tampak kesulitan saat bernafas, Frekuensi pernafasan 27 x/menit, Irama nafas tidak teratur, nafas cuping hidung, Nafas cepat dan pendek. Klien tampak lemah



Masalah Ketidakefektifan jalan nafas



otot Pola napas tidakefektif b dan dinding



bersihan



H. Diagnosa keperawatan dan prioritas diagnosa 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme 2. Pola napas tidakefektif berhubungan dengan keletihan otot pernapasan dan deformitas dinding dada. I. Rencana keperawatan Diagnosa keperawatan Tanggal/jam Ketidakefektifan bersihan 15 Maret 2019 jalan nafas berhubungan Jam 01.10 dengan bronkospasme



Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Setelah dilakukan NIC : Managemen asma tindakan keperawatan 1. Monitor tanda- - Tanda-tanda vital dapat memberikan selama 1x 30 menit, tanda vital klien! gambaran kesehatan diharapkan masalah umum klien. ketidakefektifan 2. Auskultasi suara Mengetahui ada atau bersihan jalan nafas, nafas, catat adanya tidaknya suara nafas dapat diatasi atau suara nafas tambahan seperti berkurang. Dengan tambahan! wheezing/ronchi kriteria hasil: 3. Ajarkan teknik Mengurangi 1. Klien mengetahui bernafas/relaksasi! ketegangan otot tanda dan gejala pernafasan asma. 2. Klien mengetahui 4. Kolaborasi dalam - Sebagai terapi untuk obat yang pemberian obat mengobati asma klien. digunakan untuk dan terapi. asma. 3. Klien mengetahui kondisi yang memicu asma 4. Sesak nafas klien berkurang 5. Frekuensi pernafasan klien dalam rentang normal yaitu 12-20 x/menit 6. Tidak terdengar



Pola napas tidakefektif 15 Maret 2019 berhubungan dengan Jam 01.15 keletihan otot pernapasan dan deformitas dinding dada.



suara nafas tambahan wheezing. Setelah dilakukan NIC: tindakan keperawatan nafas selama 1x30 menit, 1. diharapkan ansietas atau rasa cemas klien dapat teratasi. Dengan kriteria hasil: 1. Klien 2. mengatakan sesak nafas berkurang 3. 2. Frekuensi pernafasan klien dalam rentan normal (12-20 x/menit) 3. Pernafasan klien 4. normal dan teratur. 4. Klien tidak kelelahan atau lemah



managemen jalan



Identifikasikan kebutuhan klien untuk memberikan alat bantu pernafasan Posisikan klien senyaman mungkin



Untuk menentukan penggunaan jenis alat bantu pernafasan yang sesuai dengan kebutuhan klien



Motivasi klien untuk bernafas pelan, dalam dan batuk



Teknik relaksasi dapat mengurangi kecemasan dan membantu pasien lebih rilek



Motivasi klien untuk batuk



Posisi yang nyaman akan mengurangi ketegangan otot.



Mendorong klien untuk batuk dalam membantu mengeluarkan sputum



J. Implementasi No. DP 1 dan 2



Tanggal/jam 15 Maret 2019 Jam, 01.04



Implementasi Respon 1. Mengkaji tanda-tanda vital S: klien dan menanyakan keluhan klien. O:



01.10



2. Mendokumentasikan



dan



-



klien mengatakan bersedia untuk di periksa tekanan darah, nadi,suhu, frekuensi pernafasa, SPO2.



Ttd Milka



Klien mengeluhkan sesak nafas sejak jam 22.00 wib, sesak yang dirasakan klien semakin lama semakin bertambah sesak, klien juga mengatakan batuk, sehingga jam 01.03 klien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Salatiga untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut. Hasil pemeriksaan TTV klien: Tekanan darah: 120/90 mmHg, Nadi: 115 x/menit, suhu: 36,4 0C, Pernafasan: 27 x/menit, SPO2: 98 %



Milka



melaporkan hasil pengkajian S:tanda-tanda vital klien. O: 01.14



01.17



3. Berkolaborasi dalam pemberian terapi O2 nasal canule 3 lt/menit. S: O: 4. Berkolaborasi dalam pemberian obat Bricasma, pulmicort budesonide lewat S: nebulizer.



O: 01.18



5. Mengajarkan dan menganjurkan klien teknik relaksasi nafas dalam.



S: O:



-



Hasil pengkajian telah ditulis dilembar anamnesa pasien dan telah dilaporkan kepada perawat Milka senior.



-



Klien mengatakan bersedia dipasangkan alat bantu nafas.



-



Alat bantu nafas nasal canul 3 lt/menit telah terpasang



-



Klien mengatakan bersedia diberikan obat dengan cara penguapan.



-



Obat bricasma 1 ampul dan pulmicort budesonide 1 ampul Milka dilarutkan dalam tabung nebulizer dan dipasangkan ke klien.



-



Klien tampak mencoba menggunakan teknik relaksasi nafas dalam selama proses penguapan.



Milka



K. Evaluasi No.DP 1 dan 2



Tanggal/jam 15 Maret 2019 Jam 01.33



Evaluasi Ttd S: Milka - Klien mengatakan nafasnya sudah tidak sesak seperti awal pertama kali datang. - Klien mengatakan sudah bisa tenang O: - Wajah klien tampak tenang dan lebih rilek - frekuensi pernafasan klien 20 x/menit - Tidak terdengar suara nafas tambahan wheezing - Tidak tampang pernafasan cuping hidung A: Masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas teratasi P: lanjutkan intervesi pasien: 1. anjurkan untuk minum obat yang diresepkan oleh dokter yaitu Dexametason 2x1 tablet, Salbutamol 2x1 tablet, Ambroxol 3x1 tablet