8 0 154 KB
RESUME KEPERAWATAN PADA An.B DENGAN DIAGNOSA DIARE STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Disusun Oleh :
Nama: Syahidah NIM : 2019032096
CI INSTITUSI
Ns. Ismawati.,M.Sc NIK. 20110901018
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA PALU 2020
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT I.
IDENTITAS MAHASISWA Nama :Syahidah.,S.Kep NIM :2019032096 Kelompok : 1
II.
TRIAGE:
IDENTITAS KLIEN Nama Klien : An. B Usia : 5 Tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Diagnosa Medik : Diare P1
P2
P3
P4
An.B dikategorikan triage merah : Gawat darurat III. KELUHAN UTAMA MASUK RUMAH SAKIT a. Keluhan utama : BAB encer lebih dari 10 kali sehari b. Keluhan saat masuk rumah sakit :BAB encer disertai mual & muntah sejak dua hari yang lalu, keluhan dirasakan setelah klien mengkonsumsi Es kelapa P : Klien BAB encer setelah mengkonsumsi Es kelapa Q : Sakit perut Melilit R : Pada semua kuadran perut S : 8 dari 10 (berat) T : Hilang timbul IV. PENGKAJIAN PRIMER AIRWAY A. Airway Jalan napas paten,suara napas normal, tidak terdapat cairan maupun benda asing dan tidak ada cedera servikal. B. Breathing Nampak sesak, R; 36 X/Menit, terpasang O2 nasal 4 liter/menit.
C. Circulation Frekuensi Nadi;98 X/Menit teraba lemah dan dalam, turgor kulit tidak elastis, terpasang IVFD NaCl 0,9% dua jalur. Akral teraba dingin dan pucat. D. Dissability Keadaan umum lemah, kesadaran: delirum .GCS;E3 V3 M4=10 Klien mampu membuka mata dengan mengikuti perintah,berbicara racau, kliem mampu menggerakkan anggota tubuh menjauhi sumber stimulus nyeri. Reaksi pupil isokor E. Exposure Tidak terdapat deformitas, contusio, abrasi penetrasi, laserasi, edema pada seluruh bagian tubuh klien . Suhu 37,8 ºC. V. PENGKAJIAN SEKUNDER A. Riwayat kesehatan sekarang Klien masuk IGD Rumah sakit Anutapura Palu
Pada tanggal 24
November 2020 pukul 10.00 WITA diantar oleh orang tuanya dengan keluhan BAB encer disertai mual & muntah sejak dua hari yang lalu. Keluarga klien mengatakan, keluhan dirasakan oleh klien setelah minum Es Kelapa.BAB encer lebih dari 10 kali sehari disertai muntah,ibu klien mengatakan sebelumnya ia sudah memberikan oralit kepada anaknya namun tidak ada perubahan sehingga orang tua klien memutuskan untuk membawa anaknya kerumah sakit. B. Riwayat kesehatan keluarga Ibu klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama.keluarga tidak memiliki penyakit penyakit keturunan dan menular.
Anamnesa singkat (AMPLE) Allergies : tidak ada alergi Medikasi : Nyeri : pada bagian perut Terakhir kali makan: minum es kelapa muda Event of injury/penyebab injury: VI. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE 1. KEPALA Tidak ada hematom/luka pada kepala klien, Wajah nampak pucat. -
RAMBUT Rambut ikal,Warnah rambut hitam, penyebaran rambut merata,
-
MATA Garis kedua mata simetris, reaksi terhadap cahaya kiri dan kanan baik, pupil isokor 2 mm, klien mampu membuka mata dengan rangsangan suara, konjungtiva enemis, Palpebra nampak cekung, klien tidak mengguganakan kaca mata, tidak ada nyeri tekan pada mata
-
TELINGA Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada serumen, tidak mengalami otitis media,tidak terdapat nyeri tekan pada tulang mastoideus.
-
HIDUNG Kedua lubang hidung simetris, septum nasal terdapat di tengah, tidak terjadi
penyimpangan,
pembengkakan
pada
tidak
pengeluaran
hidung,
tidak
secret,
terdapat
tidak polip
ada dan
sinusitis,terpasang O2 nasal 4L/menit. -
MULUT Mukosa bibir nampak kering, tidak mengalami kelainan bawaan, gusi tidak terdapat pembengkakan, gigi masih lengkap, kemampuan menelan baik.
2. LEHER
Inspeksi : simetris, tidak terdapat kaku kuduk Palpasi : tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe 3. DADA Inspeksi :Bentuk dada normal chest, tidak ada benjolan, Nampak mengunakan otot bantu pernapasan Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada peradangan, dan tidak terdapat massa Perkusi :Sonor Auskultasi :bunyi napas vesikuler, bunyi s1 dan s2 tunggal. 4. ABDOMEN Inspeksi
:Tidak terdapat lesi, bentuk datar
Auskultasi
:Terdengar peristaltik usus, 30x/menit
Palpasi
:Tidak teraba adanya massa, terdapat nyeri tekan pada semua kuadran
Perkusi
:Bunyi hipertymphani, dan kembung
5. Ekstermitas/musculoskeletal a. Ekstremitas atas Rentang gerak aktif, tidak ada edema,tidak ada nyeri tekan, akral teraba dingin, Nampak terpasang IVFD NaCl 0,9% 2 jalur Kekuatan otot
3
3
b. Ekstremitas bawah Simetris kiri dan kanan, rentang gerak aktif, tidak ada edema,tidak ada nyeri tekan dan akral teraba dingin. Kekuatan otot 3
3
c. Kulit/integumen: Inspeksi :warna kulit Nampak kemerhan Palpasi
:teraba hangat,turgor kulit tidak elastis, tidak ada
dekubitus,Suhu;37,8oC. VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Hasil laboratorium: -
Hemoglobin 8,3%
-
Leukosit 18.500/ul
-
Limfosit 30%
-
Hematocrit 29%
-
Trombosit 460.000 ul Elektrolit
-
Natrium 140 Mmol/L
-
Kalium 3,2 Mmol/L
-
Chloride 90 Mmol/L
VIII. TERAPI -
O2 nasal 4l/menit
-
IVFD NaCl 0,9% 2 jalur
-
Ondansentron
-
Omeprazole
LINE OUT PENULISAN RESUME A. PENGKAJIAN DATA PASIEN Nama
: An.B
Umur
: 5 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Alamat
: BTN Palupi Permai
Suku
: Bugis
Status
: Belum menikah
Tanggal MRS
:24 november 2020
No. RM
: 242424
B. PENGUMPULAN DATA 1. Orang tua klien mengatakan klien BAB disertai mual dan muntah 2. Orang tue klien mengatakan keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu 3. Orang tua klien mengatakan keluhan dirasakan setelah minum es kelapa 4. Orang tua klien mengatakan Klien BAB lebih dari 10x/hari 5. Orang tua klien mengatakan Volume feses Klien kurang lebih 2 gelas/ kali BAB 6. Tanda – Tanda Vial: N
:98x/menit
RR
: 36x/menit
SB
: 37,8 ºC
7. Keadaan Umum : Lemah 8. Skala nyeri 8 (berat) 9. Klien memegang perut 10. Peristaltik usus 30x/menit 11. Palpebra cekung 12. SPO2: 99%
13. Mukosa bibir kering 14. Turgor kulit tidak elastis 15. Wajah pucat 16. Leukosit : 18,500/µL 17. Tingkat kesadaran : Delirium 18. Akral teraba dingin 19. Konjungtiva anemis 20. Ekspresi wajah meringis 21. Elektrolit Natrium 140 Mmol/L Kalium 3,2 Mmol/L Chloride 90 Mmol/L 22. O2 nasal 4l/menit 23. IVFD NaCl 0,9% 2 jalur C. KLASIFIKASI DATA Data Subjekti f 1. Orang tua klien mengatakan klien BAB disertai mual dan muntah 2. Orang tue klien mengatakan keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu 3. Orang tua klien mengatakan
Data Objektif 1. Tanda – Tanda Vial: N
:98x/menit
RR : 36x/menit SB : 37,8 ºC 2. Keadaan Umum : Lemah 3. Skala nyeri 8 (berat)
keluhan dirasakan setelah minum es 4. Klien memegang perut kelapa 4. Orang tua klien mengatakan Klien BAB lebih dari 10x/hari 5. Orang tua klien mengatakan
5. Peristaltik usus 30x/menit 6. Palpebra cekung 7. SPO2: 99% 8. Mukosa bibir kering
Volume feses Klien kurang lebih 2 9. Turgor kulit tidak elastis
gelas/ kali BAB
10. Wajah pucat 11. Leukosit : 18,500/µL 12. Tingkat kesadaran : Delirium 13. Akral teraba dingin 14. Konjungtiva anemis 15. Ekspresi wajah meringis 16. Elektrolit Natrium 140 Mmol/L Kalium 3,2 Mmol/L Chloride 90 Mmol/L 17. O2 nasal 4l/menit 18. IVFD NaCl 0,9% 2 jalur
D. ANALISA DATA
No 1. DS:
Data Fokus
Etiologi kehilangan
Masalah Defisien volume
1. Orang tua klien mengatakan klien
cairan aktif
cairan
BAB disertai mual dan muntah 2. Orang tue klien mengatakan keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu 3. Orang tua klien mengatakan Klien BAB lebih dari 10x/hari 4. Orang tua klien mengatakan Volume feses Klien kurang lebih 2 gelas/ kali BAB DO: 1. TTV: N :130x/mnt RR : 40x/mnt SB : 39,5 ºC 2. KU: lemah 3. Palpebra cekung 4. Mukosa bibir kering 5. Turgor kulit tidak elastis 6. Wajah pucat 7. Tingkat kesadaran : Delirium 8. Akral teraba dingin 9. Konjungtiva anemis 10. Elektrolit Natrium 140 Mmol/L Kalium 3,2 Mmol/L Chloride 90 Mmol/L
11. O2 nasal 4l/menit 12. IVFD NaCl 0,9% 2 jalur
2.
DS: 1. Orang tua klien mengatakan klien BAB disertai mual dan muntah 2. Orang tue klien mengatakan keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu 3. Orang tua klien mengatakan keluhan dirasakan setelah minum es kelapa 4. Orang tua klien mengatakan Klien BAB lebih dari 10x/hari 5. Orang tua klien mengatakan Volume feses Klien kurang lebih 2 gelas/ kali BAB DO: 13. TTV: N :130x/mnt RR : 40x/mnt SB : 39,5 ºC 1. KU: lemah 2. Peristaltik usus 30x/menit 3. Palpebra cekung 4. Mukosa bibir kering 5. Turgor kulit tidak elastis
Penggunaan zat berlebihan
Diare
6. Wajah pucat 7. Leukosit : 18,500/µL 8. Tingkat kesadaran : Delirium 9. Akral teraba dingin 10. Konjungtiva anemis 3
DS:
Agen cedera
DO:
biologis
Nyeri akut
1. Tanda – Tanda Vital: N
:98x/menit
RR : 36x/menit SB : 37,8 ºC 2. Keadaan Umum : Lemah 3. Skala nyeri 8 (berat) 4. Ekspresi wajah meringis 5. Klien memegang perut 6. Peristaltik usus 30x/menit 7. Palpebra cekung 8. Wajah pucat 9. Tingkat kesadaran : Delirium
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Defisien volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif 2. Diare berhubungan dengan Penggunaan zat berlebihan
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis F. INTERVENSI
1
Waktu (tgl/jam)
Tujuan dan Kriteria Hasil
24/11/20 (10.00)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
(kelembaban membran
hidrasi
(10.05)
selama 1x24 jam
mukosa, nadi adekuat,
mukosa, turgot kulit
diharapkan kekurangan
tekanan darah ortostatik),
menggambarkan berat
volume cairan teratasi
jika diperlukan
ringannya kekurangan
dengan kriteria hasil :
2. Monitor vital sign
1. Tekanan darah,
3. Anjurkan klien untuk
(10.10)
nadi, suhu tubuh (10.15)
1. Monitor status hidrasi
banyak minum
dalam batas normal 2. Tidak ada tanda
(10.20)
Intervensi
4. Pertahankan catatan
tanda
intake dan output yang
dehidrasi,Elastisitas
akurat
turgor kulit baik, (10.25)
membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Rasional 1. Perubahan
memmbran
cairan 2. Perubahan vital sign dapat menggambarkan keadaan umum klien 3. Asupan cairan sangat di
perlukan
menambah 5. Kolaborasi pemberian cairan IV
status
untuk volume
cairan 4. Menetahui cairan
balance sebagai
pedoman
untuk
mengganti cairan 5. Pemberian cairan IV untuk
mengganti
cairan yang terbuang secara
cepat
sesuai kebutuhan
dan
2.
24/11/20 (10.30)
Setelah dilakukan
1. Monitor penyebab diare
tindakan keperawatan
2. Anjurkan orang tua
(10.35)
1x24 jam diharapkan
untuk member minum
untuk menetukan
diare teratasi dengan
oralit setiap kali BAB
teraphy
criteria hasil:
cair
(10.40)
1. Feses berbentuk 2. Menjaga daerah (10.50)
penyebab diare
2. Larutan oralit
3. Anjurkan orang tua
berguna untuk
untuk member makanan
mengganti cairan
sekitar rectal dari
rendah serat, tinggi
iritasi
protein dengan tinggi
iritasi, didasarkan
kalori jika
pada kebutuhan
memungkinkan
klien
3. Tidak mengalami diare (11.00)
1. Mencari tahu
4. Menjelaskan penyebab diare 5. Memperbaiki turgor kulit
3. Dapat mengurangi
4. Berikan diet cair untuk mengistirahatkan usus 5. Observasi turgor kulit secara rutin
4. Menghindari iritasi, meningkatkan istirahat usus
6. Kolaborasi pemberian
5. Turgor kulit jelek
cairan dan obat sesuai
dapat
indikasi
menggambarkan keadaan klien 6. Menurunkan motalitas atau peristaltic usus dan menunjukkan sekresi degestif untuk menghilangkan kram
3
24/11/20
Setelah
dilakukan 1. Lakukan
tindakan 1x24
jam
keperawatan diharapkan
nyeri
dan dia pengkajian 1. Agar dapat yang
melakukan tindak
komprehensif, meliputi
keperawatan yang
nyeri berkurang/ hilang
lokasi,
karakteristik,
sesuai dengan
dengan criteria hasil:
durasi,
frekuensi,
manajemen nyeri
1. Mengenali
awitan
nyeri
kualitas, intensitas atau keparahan nyeri
2. Mampu melaporkan 2. Observasi isyarat non nyeri
dapat
dikendalikan 3. Mampu melaporkan skala nyeri 4. Ekspresi wajah klien tidak meringis lagi
verbal,
ketidak 2. Untuk melihat nyamanan,khususnya kondisi klien pada pada mereka yang tidak saat kambuh mampu berkomunikasi efektif 3. Berikan
informasi
tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidak nyamanan
akibat
prosedur 4. Ajarkan
tekhnik
farmakologis
non
relaksasi
napas dalam 5. Kolaborasi
dalam
pemberian analgetik
3. Memberikan pengetahuan mengenai penyebab nyeri pasien 4. Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkatyang dapat diterima pasien 5. Untuk memblok rasa nyeri
G. IMPLEMENTASI No
Waktu (tgl/jam)
1
24/11/20 (10.00)
(10.05) (10.10)
Implementasi 1. Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa,
Respon klien/Hasil (S,O) 1. S: O:
nadi adekuat, tekanan darah
- mukosa bibir kering
ortostatik)
- nadi teraba lemah dan
2. Memonitor vital sign
dalam
3. Menganjurkan klien untuk banyak
- turgor kulit tidak
minum (10.15)
4. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
(10.20)
5. Berkolaborasi pemberian cairan IV
elastis 2. S: O: TTV:
N :98x/menit RR: 28x/menit SB: 37,5 ºC 3. S:- ibu klien mengatakan akan memberikan banyak minum kepada klien O: klien nampak tidak mau minum 4. S: O: selama 6 jam di IGD
- Input cairan NaCl 2 jalur (1000 cc) - Output BAB encer lebih dari 6 kali disertai
Ttd
muntah,volume feses ± 250 cc/x BAB 5. S: Orang tua klien mengatakan setuju anaknya dipasang infus O: Terpasang cairan NaCl
2 jalur 2
24/11/20 (10.30) (10.35) (10.40)
1. Memonitor penyebab diare 2. Menganjurkan orang tua untuk
mengkonsumsi es kelapa
BAB cair
O: leukosit : 18.500/µL
-Trombosit 460.000 ul
member makanan rendah serat, tinggi protein dengan tinggi
(11.00)
anaknya diare setelah ia
member minum oralit setiap kali 3. Menganjurkan orang tua untuk
(10.55)
1. S: ibu klien mengatakan
kalori jika memungkinkan 4. Memberikan diet cair untuk mengistirahatkan usus 5. Mengobservasi turgor kulit secara
2. S: orang tua klien mengatakan klien selalu memuntahkan setiap kali diberikan O: klien nampak mual dan
rutin
muntah setiap kali ada
6. Berkolaborasi pemberian cairan dan obat sesuai indikasi
makanan yang masuk 3. S: ibu klien mengatakan ia memberi anaknya bubur dan telur rebus O: klien nampak mual dan muntah 4. S: orang tua klien mengatakan anaknya susah makan dan minum O:kesadaran klien menurun 5. S:
O: turgor kulit tidak elastis 6. S: O: -terpasang IVFD NaCl 2 jalur - therapy O2 4L/ menit -Ondansentron -Omeprazole sudah dilayani
3
24/11/20
1. Melakukan pengkajian nyeri yang 1. S: komprehensif, meliputi lokasi,
O: - klien nampak
karakteristik, durasi, frekuensi,
memegang perut seluruh
kualitas, intensitas atau keparahan
kuadran
nyeri
2. S:
2. Mengobservasi
isyarat
verbal,
O: klien nampak meringis
ketidak 3. S: orang tua klien
nyamanan,khususnya mereka
non
yang
tidak
pada mampu
berkomunikasi efektif
mengatakan masih bingung O: 4. S:
3. Memberikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri,
O:klien tidak mampu melakukan
berapa lama akan berlangsung 5. S: dan antisipasi ketidak nyamanan akibat prosedur 4. Mengajarkan
tekhnik
non
farmakologis
relaksasi
napas
dalam 5. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik
H. EVALUASI
O: Memasang O2 4L/menit
No 1.
Waktu (tgl/jam) 24/11/2020
Catatan Perkembangan (S,O,A,P) S : -ibu klien mengatakan akan memberikan banyak
minum kepada klien -Orang tua klien mengatakan setuju anaknya dipasang infus O:
-mukosa bibir kering
- nadi teraba lemah dan dalam - turgor kulit tidak elastis - TTV: N :98x/menit, RR: 28x/menit SB: 37,5 ºC - klien nampak tidak mau minum - selama 6 jam di IGD - Input cairan NaCl 2 jalur (1000 cc) - Output BAB encer lebih dari 6 kali sehari disertai muntah,volume feses ± 200 cc/x BAB - Terpasang cairan NaCl 2 jalur A: Masalah defisien volume cairan belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1 sampai 5 diruang perawatan
2.
24/11/2020
S:- ibu klien mengatakan anaknya diare setelah ia
Ttd
mengkonsumsi es kelapa
-
orang tua klien mengatakan klien sudah jarang memuntah saat diberikan makan dan minum
- orang tua klien mengatakan anaknya mulai makan dan minum O : leukosit : 18.500/µL
-Trombosit 460.000 ul - ibu klien mengatakan ia memberi anaknya bubur dan telur rebus
- klien mulai mau minum - kesadaran klien mulai membaik - turgor kulit tidak elastic - terpasang IVFD NaCl 2 jalur - therapy O2 4L/ menit - Ondansentron - Omeprazole sudah dilayani A: Masalah Diare belum teratasi P: lamjutkan intervensi 1sampai 6 diruang perawatan 3.
24/11/2020
S : orang tua klien mengatakan masih bingung O:- klien masih memegang perut seluruh kuadran
- klien masih meringis - klien masih belum mampu melakukan relaksasi napas dalam
- theraphy O2 4L/menit A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1 sampai 5 di ruang perawatan