Resume Gadar CKD Di Ruang Igd RS Bhayang PDF [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD (CHRONIC KINDEY DISEASE) DI RUANG IGD RS BHAYANGKARA TK.II SARTIKA ASIH BANDUNG



LAPORAN



Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktik Belajar Lapangan Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Medikal Bedah di RS Bhayangkara TK.II Sartika Asih Bandung



Disusun Oleh : KELOMPOK 1 IGD



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BALE BANDUNG BANDUNG 2019



1



LEMBAR PERSETUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD (CHRONIC KINDEY DISEASE) DI RUANG IGD RS BHAYANGKARA TK.II SARTIKA ASIH BANDUNG



KELOMPOK 1 IGD



Endang Mustofa



Mega Mulya Wati



Krisdayanti



Fuji Pratiwi



Hani Rahmawati



Evi Herawati



Astri Nurwulan



Hastin Nafitri



Oki Pri Rahayu



DenaSurya



Intan Sri Rosalina



Nisa Anisa Rohmah



Desi Novianti



Mega Siti Nurlani



Isyeu Sintia



Laporan Praktek Rumah Sakit ini telah disetujui oleh Pembimbing Lapangan dan Pembimbing Akademik Bandung, 28 Desember 2019 Pembimbing Akademik,



Pembimbing Klinik,



Ganjar Safari, S.Kep., Ners MM NIK. 0428108602



Yayat Supriatna, S.Kep., Ners NIP. 197607232014121001



Menyetujui : Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Bale Bandung



Tri Nugroho Wismadi, S.Kp. MPH NIK. 1043170005



i



KATA PENGANTAR



Dengan



memanjatkan



puji



syukur



Alhamdulillah



kehadirat



Allah



S.W.T,karena berkahNya dan rahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Diagnosa Medis Ckd (Chronic Kindey Disease) Di Ruang Igd Rs Bhayangkara Tk.II Sartika Asih Bandung” dapat terselesaikan. Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas wajib untuk mata kuliah Kebutuan Keperawatan Gawat Darurat di Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Bale Bandung. Penyusun menyadari banyaknya kekurangan dalam penyusunan makalah ini, oleh karena itu segala kritik dan saran membangun dari para pembaca sangat diharapkan oleh penyusun untuk kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.



Bandung, 15 Desember 2019



Penulis



ii



DAFTAR ISI



LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................................................................ i KATA PENGANTAR......................................................................................................................... ii DAFTAR ISI ...................................................................................................................................... iii BAB I KONSEP DASAR CKD .......................................................................................................... 1 A.



Pengertian ............................................................................................................................................1



B.



Anatomi Fisiologi ................................................................................................................................1



C.



Etiologi .................................................................................................................................................3



D.



Klasifikasi ............................................................................................................................................5



E.



Maninfestasi Klinis ..............................................................................................................................6



F.



Patofisiologi .........................................................................................................................................7



G.



Pathway ................................................................................................................................................9



H.



Penatalaksanaan ................................................................................................................................ 11



I.



Pemeriksaan Penunjang ................................................................................................................... 14



J.



Komplikasi ........................................................................................................................................ 15



K.



Asuhan Keperawatan pada pasien ................................................................................................... 16



BAB II STUDI KASUS ..................................................................................................................... 33 BAB III PENUTUP ...................................................................................................................................... 58 A.



KESIMPULAN ................................................................................................................................ 58



B.



SARAN ............................................................................................................................................. 58



DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................................... 60



iii



BAB I KONSEP DASAR CKD A. Pengertian Chronic kidney disease atau penyakit ginjal kronik didefinisikan sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan Glomerulus Filtration Rate (GFR) (Nahas & Levin,2010). CKD merupakan suatu perubahan fungsi ginjal yang progresif dan ireversibel.



Pada



gagal



ginja



kronik,



ginjal



tidak



mampu



mempertahankan keseimbangan cairan sisa metabolisme sehingga menyebabkan penyakit gagal ginjal stadium akhir (Terry & Aurora, 2013) CKD atau gagal ginjal kronik didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal



mengalami



penurunan



fungsi



secara



lambat,



progresif,



irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009). B. Anatomi Fisiologi Berikut ini adalah struktur dan anatomi ginjal menurut Benny (20016) : Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen terutama didaerah lumbal, disebelah kanan dan kiri tulang belakang, dibungkus lapisan lemak yang tebal dibelakang pritonium. Kedudukan ginjal dapat diperkirakan dari belakang, mulai dari ketinggian vertebra torakalis. terakhir sampai vertebra lumbalis ketiga. Dan ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri karena tertekan oleh hati.



1



Setiap ginjal panjangnya antara 12 cm sampai 13 cm, lebarnya 6 cm dan tebalnya antara 1,5 sampai 2,5 cm, pada orang dewasa berat ginjal antara 140 sampai 150 gram. Bentuk ginjal seperti kacang dan sisi dalamnya atau hilus menghadap ketulang belakang, serta sisi luarnya berbentuk cembung. Pembuluh darah ginjal semuanya masuk dan keluar melalui hilus. Diatas setiap ginjal menjulang kelenjar suprarenal. Setiap ginjal dilingkupi kapsul tipis dan jaringan fibrus yang membungkusnya, dan membentuk pembungkus yang halus serta didalamnya



terdapat



setruktur-setruktur



ginjal.



Setruktur



ginjal



warnanya ungu tua dan terdiri dari bagian kapiler disebelah luar, dan medulla disebelah dalam. Bagian medulla tersusun atas 15 sampai 16 bagian yang berbentuk piramid, yang disebut sebagai piramid ginjal. Puncaknya mengarah ke hilus dan berakhir di kalies, kalies akan menghubungkan dengan pelvis ginjal.



Setruktur mikroskopik ginjal tersusun atas banyak nefron yang merupakan satuan fungsional ginjal, dan diperkirakan ada 1.000.000 nefron dalam setiap ginjal. Setiap nefron mulai membentuk sebagai berkas kapiler (Badan Malpighi / Glomerulus) yang erat tertanam dalam ujung atas yang lebar pada unineferus. Tubulus ada yang berkelok dan ada yang lurus. Bagian pertama tubulus berkelok-kelok dan kelokan pertama disebut tubulus proksimal, dan sesudah itu terdapat sebuah simpai yang disebut simpai henle. Kemudian tubulus tersebut berkelok lagi yaitu kelokan kedua yang disebut tubulus distal, yang bergabung dengan tubulus penampung yang berjalan melintasi kortek dan medulla, dan berakhir dipuncak salah satu piramid ginjal.



2



Selain tubulus urineferus, setruktur ginjal juga berisi pembuluh darah yaitu arteri renalis yang membawa darah murni dari aorta abdominalis ke ginjal dan bercabang-cabang di ginjal dan membentuk arteriola aferen (arteriola aferentes), serta masing-masing membentuk simpul didalam salah satu glomerulus. Pembuluh eferen kemudian tampil sebagai arteriola eferen (arteriola eferentes), yang bercabang-cabang membentuk jaring kapiler disekeliling tubulus uriniferus. Kapiler-kapiler ini kemudian bergabung lagi untuk membentuk vena renalis, yang membawa darah kevena kava inferior. Maka darah yang beredar dalam ginjal mempunyai dua kelompok kapiler, yang bertujuan agar darah lebih lama disekeliling tubulus urineferus, karena fungsi ginjal tergantung pada hal tersebut. C. Etiologi Adapun beberapa faktor yang menpengaruhi kejadian CKD menurut (Mona, 2017) yaitu : 1) Infeksi misalnya pielonefritis kronik (Infeksi saluran kemih), glomerulonefritis (penyakit peradangan). Pielonefritis adalah proses infeksi peradangan yang biasanya mulai di renal pelvis, saluran ginjal yang menghubungkan ke saluran kencing (ureter) dan parencyma ginjal atau jaringan ginjal. Glomerulonefritis disebabkan oleh salah satu dari banyak penyakit yang merusak baik glomerulus maupun tubulus. Pada tahap penyakit berikutnya keseluruhan



3



kemampuan penyaringan ginjal sangat berkurang. 2) Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis Disebabkan karena terjadinya kerusakan vaskulararisasi di ginjal oleh adanya peningkatan tekanan darah akut dan kronik. 3) Gangguan jaringan ikat misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif Disebabkan oleh kompleks imun dalam sirkulasi yang ada dalam membrane basalis glomerulus dan menimbulkan kerusakan (Price, 2008). Penyakit peradangan kronik dimana sistem imun dalam tubuh menyerang jaringan sehat, sehingga menimbulkan gejala diberbagai organ. 4) Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal. Penyakit ginjal polikistik ditandai dengan kista multiple, bilateral, dan berekspansi yang lambat laun akan mengganggu dalam menghancurkan parenkim ginjal normal akibat



penekanan,



semakin



lama



ginjal



tidak



mampu



mempertahankan fungsi ginjal sehingga ginjal akan menjadi rusak. 5) Penyakit metabolik misalnya DM (Diabetes Mellitus), gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis. Penyebab terjadinya ini dimana kondisi genetik yang ditandai dengan adanya kelainan dalam proses metabolisme dalam tubuhakibat defisiensi hormon dan enzim. Proses metabolisme ialah proses memecahkan karbohidrat protein, dan lemak dalam makanan untuk menghasilkan energi. 6) Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik, nefropati timbal. Penyebab penyakit yang dapat dicagah bersifat refersibel, sehingga penggunaan berbagai prosedur diagnostik. 7) Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra. 8) Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis, Merupakan



4



penyebab gagal ginjal dimana benda padat yang dibentuk oleh presipitasi berbagai zat terlarut dalam urin pada saluran kemih. D. Klasifikasi Tahap gangguan ginjal menurut (Mona, 2017) antar lain: 1) Tahap 1 : Diminishid Renal Reserve Tahap ini penurunan fungsi ginjal, tetapi tidak terjadi penumpukan sisasisa metabolik dan ginjal yang sehat akan melakukan kompensasi terhadap gangguan yang sakit tersebut. 2) Tahap II : Renal Insufficiency (insufisiensi ginjal) Pada tahap ini dikategorikan ringan apabila 40-80% fungsi normal, sedang apabia 15-140% fungsi normal dan berat bila fungsi ginjal normal hanya 2- 20%. Pada insufisiensi ginjal sisa-sisa metabolik mulai berakumulasi dalam darah karena jaringan ginjal yang lebih sehat ridak dapat berkompensasi secara terus menerus terhadap kehilangan fungsi ginjal karena adanya penyakit tersebut. Tingkat BUN, Kreatinin, asam urat, dan fosfor mengalami peningkatan tergntung pada tingkat penurunan fungsi ginjal. 3) Tahap III : End Stage Renal Desease (penyakit ginjal tahap lanjut) Sejumlah besar sisa nitrogen (BUN, Kreatinin) berakumulasi dalam darah dan ginjal tidak mampu mempertahankan hemostatis. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit terjadi bila segera dianalisa akan menjadi fatal/ kematian Menurut Benny (2016), tahapan CKD dapat ditunjukan dari laju filtrasi glomerulus (LFG), adalah sebagai berikut : 1) Tahap I adalah kerusakan ginjal dengan LFG normal atatu meningkat > 90 ml/menit/1,73 m2. 2) Tahap II adalah kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan yaitu 60- 89 ml/menit/1,73 m2. 3) Tahap III adalah kerusakan ginjal dengan penurunan LFG sedang



5



yaitu 30- 59 ml/menit/1,73 m2. 4) Tahap IV adalah kerusakan ginjal dengan penurunan LFG berat yaitu 15- 29 ml/menit/1,73 m2. 5) Tahap V adalah gagal ginjal dengan LFG < 15 ml/menit/1,73 m2 . E. Maninfestasi Klinis Pasien dengan CKD setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala tergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, dan kondisi lain yang mendasari. (Menurut benny, 2016) tanda gejala diantaranya adalah : 1) Kardiovaskuler : a. Hipertensi, yang diakibatkan oleh retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron. b. Gagal jantung kongestif. c. Edema pulmoner, akibat dari cairan yang berlebih. 2) Dermatologi seperti Pruritis, yaitu penumpukan urea pada lapisan kulit. 3) Gastrointestinal seperti a. anoreksia atau kehilangan nafsu makan, b. mual sampai dengan terjadinya muntah. 4) Neuromuskuler seperti terjadinya perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi, kedutan otot sampai kejang. 5) Pulmoner seperti adanya seputum kental dan liat, pernapasan dangkal, kusmol, sampai terjadinya edema pulmonal. 6) Muskuloskletal seperti terjadinya fraktur karena kekurangan kalsium dan pengeroposan tulang akibat terganggunya hormon dihidroksi kolekalsi feron. 7) Psiko sosial seperti terjadinya penurunan tingkat kepercayaan diri sampai pada harga diri rendah (HDR), ansietas pada penyakit dan kematian.



6



F. Patofisiologi Menurut Benny (2016) proses terjadinya CKD adalah akibat dari penurunan fungsi renal, produk akhir metabolisme protein yang normalnya diekresikan kedalam urin tertimbun dalam darah sehingga terjadi uremia yang mempengarui sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, maka setiap gejala semakin meningkat. Sehingga menyebabkan gangguan kliren renal. Banyak masalah pada ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glomerulus yang berfungsi, sehingga menyebabkan penurunan klirens subtsansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal. Penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24 jam untuk pemeriksaaan kliren kreatinin. Menurunya filtrasi glomelurus atau akibat tidak berfungsinya glomeluri klirens kreatinin. Sehingga kadar kreatinin serum akan meningkat selain itu, kadar nitrogen urea darah (NUD) biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan indikator paling sensitif dari fungsi renal karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh. NUD tidak hanya dipengarui oleh penyakit renal tahap akhir, tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme dan medikasi seperti steroid. Penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) juga berpengaruh pada retensi cairan dan natrium. Retensi cairan dan natrium tidak terkontol dikarenakan



ginjal



tidak



mampu



untuk



mengonsentrasikan



atau



mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit seharihari tidak terjadi. Natrium dan cairan sering tertahan dalam tubuh yang meningkatkan resiko terjadinya oedema, gagal jantung kongesti, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis renin angiotensin dan kerjasama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien



lain



mempunyai



kecenderungan



untuk



kehilangan



garam,



mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium, yang semakin memperburuk status uremik.



7



Asidosis



metabolik



terjadi



akibat



ketidakmampuan



ginjal



mensekresikan muatan asam (H+) yang berlebihan. Sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus ginjal untuk mensekresi amonia (NH3) dan mengabsorpsi natrium bikarbonat (HCO3). Penurunan sekresi fosfat dan asam organik lain juga terjadi. Kerusakan ginjal pada CKD juga menyebabkan produksi eritropoetin menurun dan anemia terjadi disertai sesak napas, angina dan keletian. Eritropoetin yang tidak adekuat dapat memendekkan usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan karena setatus pasien, terutama dari saluran gastrointestinal sehingga terjadi anemia berat atau sedang. Eritropoitin sendiri adalah subtansi normal yang 16 diproduksi oleh ginjal untuk menstimulasi sum-sum tulang untuk menghasilkan sel darah merah. Abnormalitas utama yang lain pada CKD menurut Benny (2016) adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat tubuh yang memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat yang lain menurun. Penurunan LFG menyebabkan peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar serum menyebabkan penurunan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun pada CKD, tubuh tidak berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi parathormon, dan akibatnya kalsium di tulang menurun, menyebabkan perubahan pada tulang dan menyebabkan penyakit tulang, selain itu metabolik aktif vitamin D (1,25 dihidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat didalam ginjal menurun, seiring dengan berkembangnya CKD terjadi penyakit tulang uremik dan sering disebut Osteodistrofienal. Osteodistrofienal terjadi dari perubahan komplek kalsium, fosfat dan keseimbangan parathormon. Laju penurunan fungsi ginjal juga berkaitan dengan gangguan yang mendasari ekresi protein dan urin, dan adanya hipertensi. Pasien yang mengekresikan secara signifikan sejumlah protein atau mengalami peningkatan tekanan darah cenderung akan cepat memburuk dari pada mereka yang tidak mengalimi kondisi ini.



8



G. Pathway Zat toksik



Vaskuler



Infeksi



Reaksi antigen antibodi



Arterio skerosis



Tertimbun ginjal



Obstruksi Saluran kemih



Retinasi urin



Menekan syaraf perifer



Suplay darah ginjal turun



Nyeri pinggang



Batu besar & kasar



Iritasi/cedera jaringan



Hematuria



GFR turun Anemia



GGK



Sekresi protein terganggu



Sindrom uremia



Ggn Kesim asam basa



Urokrom terhimbun dikulit



Sekresi eitropoitis turun



Total CES naik



Prodiksi HB turun



Total kapiler naik



Sulplai nutrisi dalam darah turun



perpospatemia pruritis



Prod asam lambung naik



Retensi Na



Volume interstisial naik



Gg nutrisi



Perubahan warna kulit Edema (kelebihan vlme cairan)



Oksihemoglobin turun



Kerusakan integritas 9 kulit



Neusea, vomitus



Iritasi lambung



Pre load naik



Suplai O2, kasar turun



Beban jantung naik



Hipertrovi ventrikel kiiri Resiko infeksi



Resiko perdarahan Intoleransi aktivitas Payah jantung kiri



Gastritis



Hematemesei Melana



Mual,muntah



Anemia



Ketidak seaimbangan nutrisi kurang dari keb tubuh



Keletihan



COP turun



Bendungan atrium kiri naik



Tekanan vena pulmunalis



Kapiler paru naik Suplai O2 keotak turun Aliran darah ginjal turun



Edema paru



Suplai O2, jaringan turun Syncope (kehilangan kesadaran)



RAA turun



Metabolsm anaerob



Retensi Na dan H2O Asam laktat naik



Fatigue Nyeri sendi



Nyeri



10



Gangguan pertukaran gas



Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer



H. Penatalaksanaan 1) Terapi konservatif Tujuan dari terapi konservatif adalah mencegah memburuknya faal ginjal secara progresif, meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemia, memperbaiki metabolisme secara optimal dan memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit (Sukandar, 2009). a. Terapi diet rendah protein menguntungkan untuk mencegah atau mengurangi toksin azotemia, tetapi untuk jangka lama dapat merugikan terutama gangguan keseimbangan negatif nitrogen. b. Kebutuhan jumlah kalori Kebutuhan jumlah kalori (sumber energi) untuk GGK harus adekuat dengan tujuan utama, yaitu mempertahankan keseimbangan positif nitrogen, memelihara status nutrisi dan memelihara status gizi. c. Kebutuhan cairan Bila ureum serum > 150 mg% kebutuhan cairan harus adekuat supaya jumlah diuresis mencapai 2 L per hari. d. Kebutuhan elektrolit dan mineral Kebutuhan jumlah mineral dan elektrolit bersifat individual tergantung dari LFG dan penyakit ginjal dasar (underlying renal disease). 2) Terapi simtomatik a. Asidosis metabolik Asidosis metabolik harus dikoreksi karena meningkatkan serum kalium (hiperkalemia). Untuk mencegah dan mengobati asidosis metabolik dapat diberikan suplemen alkali. Terapi alkali (sodium bikarbonat) harus segera diberikan intravena bila pH ≤ 7,35 atau serum bikarbonat ≤ 20 mEq/L. b. Anemia Transfusi darah misalnya Packed Red Cell (PRC) merupakan salah satu pilihan terapi alternatif, murah, dan efektif. Terapi pemberian transfusi darah harus hati- hati karena dapat menyebabkan kematian mendadak (hipervolemik). c. Keluhan gastrointestinal d. Anoreksia, mual dan muntah, merupakan keluhan yang sering dijumpai pada GGK. Keluhan gastrointestinal ini merupaka



11



nkeluhan



utama



(chief



complaint)



dari



GGK.



Keluhan



gastrointestinal yang lain adalah ulserasi mukosa mulai dari mulut sampai anus. Tindakan yang harus dilakukan yaitu program terapi dialisis adekuat dan obat-obatan simtomatik.



e. Kelainan kulit Tindakan yang diberikan tergantung dengan jenis keluhan kulit. f.



Kelainan neuromuskular Beberapa terapi pilihan yang dapat dilakukan yaitu terapi hemodialisis reguler yang adekuat, medikamentosa atau operasi subtotal paratiroidektomi.



g. Hipertensi Pemberian obat-obatan anti hipertensi sesuai dengan keadaan pasien. h. Kelainan



sistem



kardiovaskular Tindakan



yang diberikan



tergantung dari kelainan kardiovaskular yang diderita. i.



Terapi pengganti ginjal Terapi pengganti ginjal dilakukan pada PGK stadium 5, Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal (Suwitra, 2009).



3) Hemodialisa a. Pengertian Dialisis merupakan suatu proses yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ketika ginjal tidak mampu melaksanakan fungsi tersebut. Pada dialisis, molekul solut berdifusi lewat membran semipermeabel dengan cara mengalir dari sisi cairan yang lebih pekat (konsentrasi solut lebih tinggi) ke cairan yang lebih encer (konsentrasi solut lebih rendah). Cairan mengalir lewat membran semipermeabel dengan cara osmosis atau ultrafiltrasi (aplikasi tekakan eksternal pada membran). Membran semipermeabel adalah lembar tipis, berporipori terbuat dari selulosa atau bahan sintetik. Ukuran pori-pori membran memungkinkan difusi zat dengan berat molekul rendah seperti urea, kreatinin, dan asam urat berdifusi. Molekul air juga sangat kecil dan bergerak bebas melalui membran, tetapi kebanyakan protein plasma, bakteri, dan sel-sel darah terlalu besar



12



untuk melewati pori-pori membran. Perbedaan konsentrasi zat pada dua kompartemen disebut gradien konsentrasi. Sehelai membran sintetik yang semipermeabel menggantikan glomerolus serta tubulus renal dan bekerja sebagai filter bagi ginjal yang terganggu fungsinya. Sistem ginjal buatan : 1) Membuang produk metabolisme protein seperti urea, kreatinin, dan asam urat. 2) Membuang kelebihan air dengan mempengaruhi tekanan banding antara darah dan bagian cairan, biasanya terdiri atas tekanan positif dalam arus darah dan tekanan negatif (penghisap) dalam kompartemen dialisat (proses ultrafiltrasi). 3) Mempertahankan dan mengembalikan system buffer tubuh. 4) Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh. 4) CAPD (Continues Ambulatory Peritoneum Dialysis) Metode pencucian darah dengan mengunakan peritoneum (selaput yang melapisi perut dan pembungkus organ perut). Selaput ini memiliki area permukaan yang luas dan kaya akan pembuluh darah. Zat-zat dari darah dapat dengan mudah tersaring melalui peritoneum ke dalam rongga perut. Cairan dimasukkan melalui sebuah selang kecil yang menembus dinding perut ke dalam rongga perut. Cairan harus dibiarkan selama waktu tertentu sehingga limbah metabolic dari aliran darah secara perlahan masuk ke dalam cairan tersebut, kemudian cairan dikeluarkan, dibuang, dan diganti dengan cairan yang baru. 5) Cangkok Ginjal Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu : a. Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-80% faal ginjal alamiah b. Kualitas hidup normal kembali. b. Masa hidup (survival rate) lebih lama.



13



c. Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan e. Biaya lebih murah dan dapat dibatasi. I. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan Laboratorium a. Urin 1. Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria), atau urine tidak ada (anuria). 2. Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus / nanah, bakteri, lemak, partikel koloid,



fosfat,



sedimen



kotor,



warna



kecoklatan



menunjukkan adanya darah, miglobin, dan porfirin. 3. Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat). 4. Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, amrasio urine / ureum sering 1:1 b. Ureum : adanya peningkatan c. Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).



d. Hiponatremia e. Hiperkalemia f. Hipokalsemia dan hiperfosfatemi g. Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia h. Gula darah tinggi i.



Hipertrigliserida



j.



Asidosis metabolik



2) Radiologi Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal. a. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya massa kista, obtruksi pada saluran



14



perkemihan bagianatas. b. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologis. c. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal. d. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa. e. Foto Polos Abdomen Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain. 3) Pielografi Intravena Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal ginjal pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat. 4) USG Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal , anatomi sistem pelviokalises, dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemih dan prostat. 5) Biopsi Ginjal dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis atau perlu untuk mengetahui etiologinya. J. Komplikasi (Bayu, 2015)Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Benny (2016) antara lain adalah : 1.Hiper kalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan masukan diit berlebih. 2.Prikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat. 3.Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin angiotensin aldosteron. 15



4.Anemia akibat penurunan eritropoitin. 5.Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik. 6.Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh. 7.Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebian. 8.Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah. 9.Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia. K. Asuhan Keperawatan pada pasien 1) Pengkajian Pengkajian yang dapat dilakukan menurut wijaya dan putri (2013), diantaranya adalah sebagai berikut : a. Data Demografi : Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk / berdiri yang terlalu lama dan lingkungan. yang tidak menyediakan cukup air minum / mengandung banyak senyawa / zat logam dan pola makan yang tidak sehat. b. Riwayat kesehatan dahulu Kemungkinan Riwayat sakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, glomerulo



nefritis,



hipertensi,



rematik,



hiperparatiroidisme,



obstruksi saluran kemih, dan traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD.



16



c. Riwayat kesehatan keluarga Adanya riwayat DM, hipertensi pada keluarga dapat beresiko menrunnya sakit DM maupun hipertensi terhadap anggota keluarga lain d. Riwayat kesehatan sekarang Adanya keluhan penurunan aktivitas fisik, sesak nafas, odema pada perifer. e. Pola-pola fungsional 1. Pola nutrisi dan metabolik. Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau turun. 2.



Pola eliminasi Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input. Tandanya adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya antara tekanan darah dan suhu.



3. Aktifitas dan latian. Gejalanya adalah pasien mengatakan lemas dan tampak lemah, serta pasien tidak dapat menolong diri sendiri. Tandanya adalah aktifitas dibantu. 4. Pola istirahat dan tidur. Gejalanya adalah pasien terliat mengantuk, letih dan terdapat kantung mata. Tandanya adalah pasien terliat sering menguap. 5. Pola persepsi dan koknitif. Gejalanya penurunan sensori dan rangsang. Tandanya adalah penurunan kesadaran seperti ngomong nglantur dan tidak



17



dapat berkomunikasi dengan jelas. 6. Integritas Ego Ansietas, ketakutan, emosi kesal, misal : perasaan tak berdaya/tak ada harapan. f.



Pemeriksaan fisik 1) Kesadaran : umumnya keadaan umum Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. tingkat kesadaran pasien bervariasi dari compos mentis sampai coma. 2) Vital sign : karna kondisi ginjal yg tidak dapat mengatasi keseimbangan



cairan,



kebanyakan



klien



CKD



akan



mengalami tekanan darah naik, respirasi rate mungking meningkat, nadi meningkat dan reguler. 3) Kepala dan leher : simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan 4) Mata : simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, mata anemis 5) Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran 6) Hidung : simetris, kebersihan baik, tidak ada lesi 7) Mulut : mukosa mulut kering, bibir kering, dehidrasi, ada perdarahan pada rongga mulut, terjadi perdarahan gusi 8) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kekakuan leher tidak ada, nyeri telan. 9) Dada Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung. 10) Abdomen : Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit.



18



11) Ekstrimitas : Ekstremitas. Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan Capillary Refil lebih dari 2 detik. 12) Genital : Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus. 13) Kulit : Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis.



g. Diagnosa keperawatan No 1



Diagnosa Gangguan pertukaran gas b.d kongesti paru, penurunan curah jantung, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat



2



Nyeri akut



3



Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urine, diet berlebih dan retansi cairan serta natrium



4



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet, dan merubahan membrane mukosa mulut



5



Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b.d perlemahan aliran darah keseluruh tubuh



6



Intoleransi aktivitas b.d keletihan, anemia, retensi, produk sampah



7



Kerusakan integritas kulit b.d pruritas, gangguan status metabolic sekunder



19



Perencanaan/intervensi keperawatan



No 1



Diagnosa keperawatan Gangguan pertukaran gas b.d



Tujuan dan kriteria hasil NOC



Intervensi NIC



kongesti paru, penurunan curah jantung, penurunan perifer yang



 Respiratory status : gas exchange



mengakibatkan asidosis laktat



 Respiratory status : ventilation



Airway management -



Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu



 Vital sign status Kriteria hasil  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan



-



Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi



-



Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan



oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distres pernafasan  Mendemostrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu



-



Pasang mayo bila perlu



-



Lakukan pisioterapi dada jika perlu



-



Keluarkan secret dengan batuk atau suction



-



Auskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan



-



Lakukan suction pada mayo



-



Berikan bronkodilator bila perlu



-



Berikan pelembab udara



(mampu mengeluarkan suptum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pusred lips)  Tanda-tanda vital dalam rentang yang normal



20



-



Atur



intake



untuk



cairan



mengoptimalkan



keseimbangan -



Monitor respirasi dan status O2



Respiratory monitoring -



Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi



-



Catat



pergerakan



penggunaan



otot



dada,



amati



tambahan,



kesimetrisan, retraksi



otot



supraclavicular dan intercostal -



Monitor suara nafas, seperti dengkur



-



Monitor pola nafas : bradipnea, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot



-



Catat lokasi trakea



-



Monitor



kelelahan



otot



diagfragma



(gerakan



paradoktisis) -



Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak adanya ventilasi dan suara tambahan



-



21



Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi



crakles dan ronkhi pada jalan nafas utama -



Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya



2



Nyeri akut



NOC



NIC



 Pain level,



Pain Management



 Pain control,



-



Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,



 Comfort level,



kualitas dan faktor presipitasi Kriteria hasil -



Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan



-



Gunakan



 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi



 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,



terapetik



untuk



-



Kaji kultur yang memepengaruhi respon nyeri



-



Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau



-



Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain



frekuensim dan tanda nyeri) rasa



komunikasi



mengetahui pengalaman nyeri pasien



untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)



 Mengatakan



teknik



tentang ketidakefektifan, kontrol nyeri masa lampau



nyaman



setelah



nyeri



-



berkurang



Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan



-



22



Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri



seperti sushu ruangan, pencahayaan dan kebisingan -



Kurangi faktor respirasi nyeri



-



Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interpersonal)



-



Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi



-



Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi



-



Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri



-



Evaluasi keefektifan kontrol nyeri



-



Tingkatkan istirahat



-



Kolaborasi dengan dokter jika ada kleluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil



-



Monitor penerimaan pasien tentang managemen nyeri



Analgesic adminitrasion -



tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat



-



23



cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan



frekuensi -



cek riwayat alergi



-



pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu



-



tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan bertanya nyeri



-



Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal



-



Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur



-



Monitor vital sign sebelum dan sesduah pemberian analgesik pertama kali



-



Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat



3



Kelebihan volume cairan b.d



NOC



Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala



NIC



penurunan haluaran urine, diet berlebih dan retansi cairan serta



 Electrolit and acid base balance



natrium



 Flud balance



Fuid management -



24



Timbang popok/pembalut jika diperlukan



 Hydration



-



Pertahankan catatan intake dan output yang akurat



Kriteria hasil



-



Pasang urin kateter jika diperlukan



 Terbebas dari edema, efusi, anaskara



-



Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensicairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin)



 Bunyi nafas bersih, tidak ada dypsnea/ortopneu  Terbebas dari distensi vena juguralis, reflek



-



Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, PCWP



hepatojugular (+)  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan



-



Monitor vital sign



kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam



-



Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracels,



batas normal  Terbebas



dari



CVP, edema, distensi vena leher, asites) kelelahan,



kecemasan



kebingungan



atau



-



Kaji lokasi dan luas edema



-



Monitor masukan makanan/ cairan dan hitung intake



 Menjelaskan indikator kelebihan cairan



kalori -



Monitor status nutrisi



-



Kolaborasi pemberian diuretik sesuai intruksi



-



Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l



-



Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk



25



Fuid monitoring -



Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi



-



Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (hipertermia), terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi, disfungsi hati, dll)



-



Monitor berat badan



-



Monitor serum dan elektrolit urine



-



Monitor BP, HR dan RR



-



Monitor parameter hemodinamik infasif



-



Catat secara akutar intake dan output



-



Monitor adanya distensi leher, rincgi, eodem perifer dan penambahan BB



4



Ketidakseimbangan nutrisi



NOC



Monitor tanda dan gejala eodem



NIC



kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual dan muntah,



 Nutritional status :



pembatasan diet, dan merubahan



 Nutritional status : food and fuid



Nutrition management



26



-



Kaji adanya alergi makanan



membrane mukosa mulut



 Intake



-



jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien



 Nutritional status : nutrient intake  Weight control Kriteria hasil



Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan



-



Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe



-



Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein atau vitamin C



 Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan -



Berikan substansi gula



-



Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi



 BB ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi



serat untuk mencegah konstipasi -



makanan



yang



-



(sudah



di



Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan harian makanan



 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti -



Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori



-



Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi



-



Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang diutuhkan



Nutrion monitoring -



27



terpilih



konsultasikan dengan ahli gizi)



 Menunjukan peningkatan fungsi pencegahan dari menelan



Berikan



BB pasien dalam batas normal



-



Monitor adanya penurunan BB



-



Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biosa dilakukan



-



Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan



-



Monitor lingkungan selama makan



-



Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan



-



Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi



-



Monitor turgor kulit



-



Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah



-



Monitor mual dan muntah



-



Monitor kadar albumi, total protei,Hb, dan kadar Ht



-



Monitor pertumbuhan dan perkembangan



-



Monitor pucat, kemerahn, dan kekeringan jaringan konjungvita



-



28



Monitor kalori dan intake nutrisi



-



Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral



5



Ketidak efektifan perfusi



NOC



Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



NIC



jaringan perifer b.d perlemahan aliran darah keseluruh tubuh



 Circulation status



Peripheral sensation management (menejmenen



 Tissue perfusion cerebral



sensasi perifer) -



Kriteria hasil :



Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul



Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dan dyastole dalam rentang



-



Monitor adanya paretese



-



Intruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laterasi



yang diharapkan  Tidak ada ortostarik hipertensi



-



Gunakan sarung tangan untuk proteksi



 Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan



-



Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung



-



Monitor kemampuan BAB



-



Kolaborasi pemberian analgetik



-



Monitor adanya tromboplebitis



-



Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi



intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan :  Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan



29



 Menunjukan perhatian, konsentrasi dan orientasi  Memproses informasi  Membuat keputusan dengan benar Menunjukan fungsi sensori motoricarnial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter



6



Intoleransi aktivitas b.d



NOC



NIC



keletihan, anemia, retensi, produk sampah



 Energy consevartion



Activity therapy



 Activity tolerance



-



Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yanag tepat



 Self care : ADls -



Kriteria hasil



Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan



 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR



-



Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial



 Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (Adls) -



secara mandiri



Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang



 Tanda-tanda vital normal



diinginkan



30



 Energy psikomotor



-



Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek



 Level kelemahan  Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat  Status kardiopulmunari adekuat



-



Bantu untuk mengidentivikasi aktivitas yang disukai



-



Bantu klien untuk membuat jadwal diwaktu luang



-



Bantu



pasien/keluarga



untuk



mengidentifikasi



kekurangan dalam beraktivitas



 Sirkulasi status baik  Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi



-



Sediakan



penguatan



positif



bagi



yang



aktif



beraktifitas



adekuat -



Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan



7



Kerusakan integritas kulit b.d



NOC



Monitor respo fisik, emosi, social dan spirituual



Nic



pruritas, gangguan status metabolic sekunder



 Tissue integrity : skin and mucous  Wound healing : primary and secondary



 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang benar  Jaga kulit agar tetep bersih dan kering



intention



 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam



Kriteria hasil



sekali



 Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi



31



 Monitor kulit akan adanya kemerahan



 Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukan



pemahaman



dalam



 Oleskan lotion atau minyakbaby oil pada daerah proses



yang tertekan



perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera



 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien



berulang



 Monitor status nutrisi pasien



 Menunjukan terjadinya proses penyembuhan



 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat



luka  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan neurotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus  Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang pemberian diet TKTP (tinggi kalori protein)  Cegan kontaminasi fases dan urin  Lakukan teknik perawatan luka dengan steril  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka  Hindari kerutan pada tempat tidur



32



BAB II STUDI KASUS (LAPORAN RESUME KASUS_) ASUHAN KEPERAWAT PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD (CHRONIC KINDEY DISEASE) DI RUANG IGD RS BHAYANGKARA TK.II SARTIKA ASIH BANDUNG



ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT



Rumah Sakit Ruangan Tanggal Pengkajian Diagnosa medis Triase dewasa



: RS Bhayangkara Tk.II Sartika Asih Bandung : IGD : 06 Desember 2019 Jam: 14.20 WIB : CKD IV : ATS 2 Emergency (Orange) di bawa ke ruang tindakan



A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Tn. A Nama : Tn. Y Umur : 64 tahun Umur : 40 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki Suku : Sunda Suku : Sunda Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMA (Akp kepolisian) Pendidikan : SMA (Kepolisian) No. Rekam Medik : 00.116.030 No Rekam Medik : Alamat : Mulya graha III No.52 Alamat : Mulya graha III No.52 RESUME KASUS



Tn. A datang ke IGD RS BHAYANGKARA TK.II SARTIKA ASIH



pada



tanggal 06-Desember-2019 pada jam 14:00 dengan keluhan nyeri uluhati seperti di tusuk-tusuk dengan skala nyeri 8 (0-10), tidak masuk makanan di sertai dengan muntah berwarna hitam pekat dan BAB berwarna hitam, pasien juga mengatakan lemas letih, TTV saat dikaji TD : 170/90 mmHg, N : 92x/menit, RR : 28x/menit, S : 36,8oC, SPO2 : 97% on air. BB sebelum masuk RS 58 setelah masuk RS 55. Tn. A saat dikaji tampak meringis kesakitan dan kerluarga mengatakan Tn. A pernah mengalami hal serupa dengan keluhan yang sama di rawat di ICU pada



33



bulan agustus. Tn. A melakukan pemeriksaan Lab dengan hasil Hb: 8.3, ureum: 142, kreatinin: 8.0. dokter mendiagnosa Tn. A mengalami CKD IV.



B. RIWAYAT KEPERAWATAN



1. Keluhan Utama Nyeri Akut 2. Riwayat Penyakit Sekarang Tn. A datang ke IGD RS BHAYANGKARA TK.II SARTIKA ASIH, dengan keluhan nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 8 (0-10), nyeri berlangsung ± 10-15 menit, hilang timbul selama 5 menit, tidak masuk makanan, muntah berwarna hitam pekat dan BAB berwarna hitam, pasien juga mengatakan lemas letih, BB sebelum masuk RS 58 setelah masuk RS 55, nyeri dirasakan bertambah pada saat beraktivitas. 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya Tn. A memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus dari 6 tahun yang lalu dan tidak melakukan pengobatan, Ulkus diabetes sehingga kedua kakinya harus di amputasi karna luka diabetes di kaki, Tn. A juga pernah punya riwayat hipertensi, meminum obat amplodipin 10 mg, memiliki riwayat PJK sejak 6 bulan yang lalu karena gula darah tinggi. Tn. A mengatakan pernah dirawat di ICU RS BHAYANGKARA TK.II SARTIKA ASIH dengan keluhan yang sama pada bulan Agustus. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Tn. A mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami riwayat CKD, namun ada keluarga ada yang mengalami diabetes karena turunan, ayah dan kedua kaka kandungnya meninggal karena penyakit diabetes.



34



Genogram



Keterangan:



= Laki-laki



= Klien



= Perempuan



= Meninggal



= Tinggal serumah



= garis menikah = garis keturunan/anak



35



Neurologi



Integumen



Respiratory



Kardiovaskuler



C. PEMERIKSAAN FISIK -



Suara jantung Nadi Capilary refill JVP Murmur Gallop Akral Oedem CVP Lain- lain



- Bentuk dada - Bunyi nafas Suara nafas tambahan - Whezing - Ronchi - Stridor - Snoring Batuk Pemakaian otot Bantu nafas RR - Lain – lain



-



S1 S2 Tunggal S3 S4 Reguler Iregular HR 74x/menit < 3 detik > 3 detik Normal Meningkat ….. cm Ya Tidak Ya Tidak hangat Dingin Ya Tidak Ya Tidak Tidak ada . Simetris Bronkial Bronkovesikular Vesikular Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 21x/menit Tidak ada



Ya, (kanan/kiri) Ya, (kanan/kiri) Ya, Ya, Ya, Produktif/ tidak, secret Ya,



Kecoklatan lembab Tidak tidak tidak tidak Tidak ada Tidak ada Isokor Normal



-



Warna kulit Kelembaban Icterus Turgor Jejas Luka Luka bakar Lain – lain Pupil Reflek cahaya Diameter GCS



-



Gangguan N I s/d N XII



Klien tidak bisa berjalan karna kedua kakinya diamputasi



-



Lain – lain



Tidak ada



berkeringat kering ya, lokasi ada, ……cm. lokasi………… ada …….cm lokasi………… ada ….%, grade… lokasi…………



Anisokor



E: 4 M: 6 V:5 =15 (compos mentis)



36



Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik



-



Lain – lain



Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa Kekeringan kulit atau rambut Exopthalmus Goiter Hipoglikemia Tidak toleran terhadap panas Tidak toleran terhadap dingin Polidipsi Poliphagi Poliuri Tidak ada



-



Kemampuan pergerakan sendi Parese Paralise Hemiparese Kontraktur Lain- lain



Bebas Ya Ya Ya Ya Tidak ada



Muskuloskeletal



Endokrin



-



Ekstremitas - Atas



-



Bawah



-



Tulang belakang



-



Lain –lain



Terbatas Tidak Tidak Tidak Tidak



Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan Lokasi……………………. Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan Lokasi……………………. Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan Lokasi……………………. Tidak ada



37



Gastrointestinal



Abdomen - Kontur Abdomen - Jejas - Bising usus - Meteorismus - Nyeri tekan - Pembesaran Hepar - Pembesaran Limpa - Teraba Massa - Ascites - BAB frekwensi/ konsistensi - Mual/ muntah - Lain – lain Nutrisi Pola makan - Jenis Diet/ kalori - Mendapat makanan tambahan - Klien makan Makanan yang disajikan - Kesulitan menelan - TB/BB - Terpasang Alat Bantu - Lain – lain Konsep Diri - Citra diri / body image



-



Identitas



Normal distensi Tidak ya,……cm, lokasi…….. Tidak ada 7 x /mnt Tidak ya Tidak ya, lokasi Ulu hati Tidak ya, ……..cm bawah arcus costae Tidak ya Tidak ya, lokasi……………………….. Tidak ya 2 kali sehari dengan keluhan BAB warna hitam Tidak ya Tidak ada



Tidak ada Tidak



Ya,……………………..



Klien sulit makan Tidak ya TB : 141 BB : 50 kg Tidak ya dipasang NGT Tidak ada Tanggapan tentang tubuh : Bersyukur Bagian tubuh yang disukai: Semua Bagian yubuh yang tidak disukai: Tidak ada Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang lainnya: Klien mengatakan tidak bisa berjalan normal Status klien dalam keluarga anak istri suami Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga puas tidak puas Kepuasan klien terhadap jenis kelaminya puas tidak puas



38



Peran



Tanggapan klien terhadap perannya senang tidak senang Lain-lain : Tidak ada Kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan perannya sanggup tidak sanggup Kepuasan klien melaksanakan perannya puas tidak puas Lain- lain : Tidak ada



-



Ideal diri / harapan



Untuk konsidi saat ini klien merasa tidak puas dengan kemampuan dan kepuasan klien dengan melaksanakan perannya Harapan klien terhadap tubuhnya : Semoga diberikan kesehatan selalu Posisi (dalam pekerjaan: mantan AKP (KEPOLISIAN) Status (dalam keluarga) Suami, ayah dan kakek Tugas/ pekerjaan Harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya: Semoga Allah mengangkat penyakit saya dan digugurkanya dosa-dosa saya



-



Harga diri



-



Sosial /interaksi



Klien sering dikunjungi oleh keluarga: Sering Hubungan klien dengan keluarga: Baik Dukungan keluarga terhadap klien Lain-lain : Tidak ada



-



Spiritual



Klien selalu berdo’a kepada Allah dan selalu bersyukur



Psikososial



-



Tanggapan klien terhadap harga dirinya : Klien bersyukur



39



D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :  Pemeriksaan Laboratorium No Transaksi No Biling NO MR jam:16 Nama Usia Status pekerjaan Alamat III No.52



: L191201285 : J191202657 : 00 116 030



Jenis kelamin Tgl lahir Tgl periksa



: Tn. A : 63th 11 Bln 0 hari : : : Mulya graha III No.52



Tgl sampel : 06-12-2019 Ruang rawat : RJ Dokter pengirim : RABBANI dr Tgl hasil : 16-12-2019 Tgl pegambilan hasil : Mulya graha



No



Jenis pemeriksaan



1 1.1 1.2 1.3 1.4



Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematorik Trombosit



Hasil pemeriksaan Satuan Hematologi pemeriksaan darah



: Laki-laki : 12-12-1955 : 06-12-2019



Nilai rujukan



g/dl /mm3 % /mm3



12-18 4000-10000 37-48 150000400000



1.42 8.0 12 139



mg/dl mg/dl U/L mg/dl



20-40 0.3-1.5