Resume CKD Igd [PDF]

Citation preview

1 LAPORAN RESUME RUANG GAWAT DARURAT



A. Pengkajian Tgl. Pengkajian



: 28 -8- 2017



Jam



: 15.00 WIB



Ruang



: IGD



No. Rekam Medik



: 712828



1. Identitas 



Nama klien



: Tn.ADL







Tanggal lahir



: 01-Agustus 1983







Umur



: 33 tahun 11 bulan/30 hari







Jenis kelamin



: Laki - Laki







Suku/bangsa



: Bengkulu / WNI







Agama



: islam







Pendidikan



: SMA







Pekerjaan



:-







Alamat



: JL. Putri Gading cempaka Penurunan Bengkulu







Tgl. Masuk RS



: 28 -8 -2017







Diagnosa medis : CKD stage V



Penanggung jawab 



Nama



: Tn.J







Umur



: 33 tahun







Hubungan dengan klien : Istri







Suku/bangsa



: Bengkulu/WNI







Agama



: islam







Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Buruh



1. Pengkajian Primer (ABCD) a. Airway I : Tidak ada cedera pada saluran napas atau leher, tidak ada sumbatan jalan napas b. Breathing (IPPA) I: Bentuk dada simetris, tidak tampak adanya skar atau bekas luka, pola napas cepat dangkal, klien terpasang simple mask dengan O2 8L, klien tampak sesak dan



2 mendapatkan bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway P: Tidak ada deviasi trakea, tulang – tulang iga teraba normal P: Bunyi perkusi terdengar timpani (normal) A: Suara napas vesikuler, RR = 40x/menit c. Circulation I: Klien tidak tampak tanda - tanda sianosis, SpO2 = 96%, gambaran ECG: sinus takikardia P: Ekstremitas tangan dan kaki teraba hangat, turgor kulit kering, CRT < 3 detik, BP: 200/105 mmHg, N: 130x/menit d. Disability I: Tingkat kesadaran somnolent, klien mengalami kejang 4x dari pukul 09.00 – 15.00



2. Pengkajian sekunder pengkajian riwayat kesehatan dan head to toe a. Riwayat kesehatan : -



Keluhan utama masuk RS



:



Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak dan mual sejak semalam sebelum masuk rumah sakit -



Riwayat sebelum masuk RS



:



Klien dengan diagnosa medis gagal ginjal kronis pro HD 2 hari sebelum masuk RS. Istri klien mengatakan sejak melakukan HD 2 hari yang lalu klien jadi sering mengeluh mulut terasa pahit, mual, dan nafsu makan menurun. Klien juga memiliki riwayat hipertensi



b. Kepala dan leher -



Kepala: Bentuk simetris, rambut tampak kotor dan berminyak, tidak ada nyeri kepala



-



Penglihatan: Sklera ikterik, konjungtiva ananemis, bentuk pupil isokor (3mm/3mm), reflex cahaya +/+, tidak ada edema



-



Pendengaran: Tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada inflamasi, tidak ada nyeri



-



Hidung: Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada riwayat sinusitis, tidak ada rhinitis, tidak ada epitaksis



3 -



Tenggorokan dan mulut: Jumlah gigi lengkap, tidak ada caries, klien tidak menggunakan gigi palsu, lidah tampak kotor, mukosa kering, tidak ada tonsilitis, faring merah muda



-



Kelenjar leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, vena jugularis teraba normal, tidak ada kaku kuduk



c. Pencernaan I



: Abdomen simetris, tidak tampak scar dan striae, tidak tampak Cullen’s dan Grey Turner’s signs



A



: Peristaltik dan bising usus terdengar normal dengan frekuensi 6x/menit



P



: Tidak ada nyeri tekan abdomen, perabaan lunak (normal), hepar tidak teraba (normal), ginjal tidak teraba (normal)



P



: Suara perkusi abdomen terdengar timpani (normal)



d. Persyarafan Anamnesa: Kesadaran somnolent, GCS: E4M6V5 = 15, Pemeriksaan nervus cranialis: Olfaktorius (I)



: Fungsi pembauan normal



Optikus (II)



: Lapang pandang normal, pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm (normal 2 – 5 mm), tidak ada polineuropati



Okulomotor (III)



: Tidak ada ptosis, tidak ada diplopia, tidak ada nisgasmus dan Strabismus, tidak ada deviasi conjugate



Toklear (IV)



: Pergerakan bola mata baik (normal)



Trigeminus (V)



: Refleks mengedip ada (+/+), kepekaan sensasi wajah, lidah,



dan gigi ada, pergerakan rahang dan gigi baik Abdusen (VI)



: Pergerakan bola mata lateral baik



Fasialis (VII)



: Fungsi motorik baik (pasien dapat mengerutkan dahi



mengangkat alis, menutup mata, memperlihatkan gigi) Vestibulokoklear (VIII) : Fungsi pendengaran baik Glosopharingeal (IX) : Fungsi kecap baik, gerak lidah normal Vagus (X)



: Gag refleks ada, sensasi pita suara ada



Aksesoris (XI)



: Tahanan otot ada, tidak ada massa pada sternokleido mastoid.



4



e. Muskuloskeletal I



: Otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak ada pendarahan, tidak ada Fraktur



P



: Tidak ada nyeri, edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri



f. Kulit/Integumen I



: Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, persebaran warna kulit merata, kulit tampak kering, struktur kulit berkerut (faktor penuaan)



P



: Tekstur kulit agak kasar, lemak subkutan tebal, tidak ada nyeri Tekan



3. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium Darah Lengkap: Haemoglobin



: 13.30 gr/dl



(11.0 – 16.3 gr/dl)



Haematokrit



: 28.40 gr/dl



(35.0 – 50 gr/dl)



Eritrosit



: 1.63 10^6 uL



(4.40 – 5.90 10^6 uL)



ESR



: 55 mm/jam



(0 – 15 mm/jam)



MCV



: 78.5 fL



(80 – 100 fL)



MCH



: 22.1 pg



(26 – 34 pg)



MCHC



: 28.1 g/dL



(32 – 36 g/dL)



Ureum



: 157 mg/dl



(< 71 mg/dl)



Kreatinin



: 4.63 mg/dl



(0,7 – 1,3 mg/dl)



Asam Urat



: 12.33 mg/dL



(3.5 – 7.2 mg/dL)



Kimia Darah



5



Elektrolit Sodium (Na)



: 124 mmol/L



(137 – 145 mmol/L)



Klorida (Cl)



: 96 mmol/L



(98 – 107 mmol/L)



pH 7



: 7.277



(7.360 – 7.440)



pO2



: 136.1 mmHg



pCO2



: 19.6 mmHg



(35 – 48 mmHg)



HCO3 (-)



: 8.9 mmol/L



(21 – 28 mmol/L)



Total CO2



: 9.5 mmol/L



(24 – 30 mmol/L)



Analisa Gas Darah (80 – 100 mmHg)



b. Penatalaksanaan pengobatan Klien mendapat transfuse PRC 5 kantong (1 hari = 2 kantong) 1250 ml



Nama Obat



Dosis



Rute



Asam folat



1x5



Per-oral



NaCl



9 kapsul



Per-oral



Ca.Co3



3x1



Intravena



Bicnat



3x1



Inravena



6 Analisa Data



Tgl



Data Subjektif (DS)



Data Objektif (DO)



Masalah



(Keluhan Klien + Laporan



(Hasil observasi, pemeriksaan



Keperawatan



Keluarga)



fisik, laboratorium, diagnostik) (Kesimpulan DS dan DO)



1/4/13



- Istri klien mengatakan - Pola napas cepat dangkal, klien



mengeluh



Perubahan pola



sesak



klien terpasang simple mask



sejak semalam sebelum



dengan O2 8L, klien tampak



masuk rumah sakit



sesak dan mendapatkan



napas



bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway, RR = 40x/menit - pO2 : 136.1 mmHg (80 – 100 mmHg), pCO2 : 19.6 mmHg (35 – 48 mmHg) 1/4/13



- Klien jadi sering



- Edema pada ekstremitas kaki Kelebihan volume



mengeluh mulut terasa pahit, mual



kanan dan kiri



cairan



- Ureum : 157 mg/d (< 71 mg/dl), Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 – 1,3 mg/dl), Asam Urat : 12.33 mg/dL (3.5 – 7.2 mg/dL)



1/4/13



- Istri bahwa



klien



mengatakan - BP:



klien



memiliki



200/105



130x/menit



mmHg,



N: Penurunan



curah



jantung



riwayat hipertensi



Diagnosa keperawatan:



1. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis respiratorik, ditandai dengan:



7 DS: Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak sejak semalam sebelum masuk rumah sakit DO: Pola napas cepat dangkal, klien terpasang simple mask dengan O2 8L, klien tampak sesak dan mendapatkan bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway, RR = 40x/menit pO2 : 136.1 mmHg (80 – 100 mmHg), pCO2 : 19.6 mmHg (35 – 48 mmHg) 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan pengeluaran urin, retensi cairan, dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal, ditandai dengan: DS: Klien jadi sering mengeluh mulut terasa pahit, mual DO: Edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri Ureum : 157 mg/d (< 71 mg/dl), Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 – 1,3 mg/dl), Asam Urat: 12.33 mg/dL (3.5 – 7.2 mg/dL) 3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat DS: Istri klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi DO: BP: 200/105 mmHg, N: 130x/menit



8



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN



No. Ndx



Tujuan



1



Pola napas kembali normal atau stabil



Kriteria Evaluasi - Respiratory rate dalam rentang normal (12 – 24x/menit) - Klien tidak tampak sesak



Intervensi 1. Auskultasi bunyi napas, catat adanya crakles 2. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam



Rasional 1. Menyatakan adanya pengumpulan secret 2. Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2



3. Atur posisi senyaman mungkin



3. Mencegah terjadinya sesak nafas



4. Batasi untuk beraktivitas



4. Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia



5. Lakukan fisioterapi dada



5. Mengurangi sesak dan membantu mengeluarkan sputum



6. Berikan obat – obatan atau terapi sesuai dengan indikasi 2



Pasien menunjukkan pengeluaran



- Hasil laboratorium mendekati normal



tetap seimbang



- Berat badan stabil



dengan



- Tanda vital dalam batas



pemasukannya



normal - Tidak ada edema



1. Awasi denyut jantung, tekanan darah, central venous pressure



6. Untuk menguragi sesak dan indikasi sakit lainnya 1. Pengawasan diperlukan untuk mengkaji volume intravaskular khususnya pada klien dengan fungsi jantung buruk



2. Catat pemasukan dan pengeluaran yang



2. Berfungsi untuk menentukan fungsi



akurat termasuk cairan tersembunyi



ginjal, kebutuhan penggantian cairan,



seperti aditif antibiotik, keringat



dan penurunan resiko kelebihan cairan.



3. Awasi pengeluaran urine



3. Untuk mengukur kemampuan ginjal



9 mengkonsentrasikan urine 4. Rencanakan penggantian cairan pada



4. Untuk membantu menghindari periode



klien misal dengan minuman kesukaan



tanpa cairan, meminimalisasi kebosanan



klien sesuai dengan indikasi



pilihan yang terbatas, menurunkan rasa kekurangan dan haus



5. Timbang berat badan



5. Penimbangan berat badan adalah pengawasan status cairan terbaik. Peningkatan berat badan > dari 0,5 kg/hari diduga ada retensi urin



6. Kaji kulit, wajah, lokasi edema



6. Edema terjadi terutama pada jaringan yang tergantung pada tubuh, contoh: tangan, kaki, area lumbosakral



7. Auskultasi paru dan bunyi jantung



7. Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema paru dan gagal jantung kronis dibuktikan oleh terjadinya bunyi napas tambahan, bunyi jantung ekstra



8. Kaji tingkat kesadaran, selidiki perubahan mental



8. Gelisah dapat menunjukkan perpindahan cairan, akumulasi toksin, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit atau terjadinya hipoksia



9. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium,



9. Mengkaji berlanjutnya dan penanganan



10 contoh: BUN, kreatinin, natrium,



disfungsi atau gagal ginjal



kreatinin urin, natrium serum, kalium serum, Hb/Ht, dan foto dada 10. Berikan obat sesuai indikasi, misal antihipertensi



10. Mengatasi hipertensi dengan efek kebalikan dari penurunan aliran darah ginjal dan atau kelebihan volume sirkulasi



2



klien dapat mempertahankan curah jantung yang adekuat



- Tekanan darah dan heart rate dalam batas normal



1. Awasi tekanan darah dan frekuensi jantung



- Nadi perifer kuat dan



1. Perubahan pada fungsi elektromekanis dapat menjadi bukti pada respons berlanjutnya gagal ginjal atau



sama dengan waktu



akumulasi toksin dan



pengisian kapiler



ketidakseimbangan elektrolit 2. Auskultasi bunyi jantung



2. Terbentuknya S3 dan S4 menunjukkan kegagalan. Friksi gesekan perikardial mungkin hanya manifestasi perikarditis uremik, memerlukan upaya intervensi atau kemungkinan dialisis akut.



3. Kaji warna kulit, membran mukosa,



3. Pucat mungkin menunjukkan



warna kuku dan perhatikan waktu



vasokontriksi atau anemia. Sianosis



pengisian kapiler



mungkin berhubungan dengan kongesti paru dan atau gagal jantung



11 4. Selidiki laporan kram otot, kebas atau



4. Neuromuskuler indikator hipokalemia



kesemutan pada jari, kejang otot,



yang dapat mempengaruhi



hiperfleksia



kontraktilitas dan fungsi jantung



5. Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat dan berikan bantuan



5. Menurunkan konsumsi oksigen atau kerja jantung



dengan perawatan dan aktivitas yang diinginkan 6. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: kalium, kalsium, magnesium 7. Berikan atau batasi cairan sesuai indikasi



6. Berhubungan dengan intervensi yang akan dilakukan 7. Curah jantung tergantung pada volume sirkulasi (dipengaruhi oleh kelebihan dan kekurangan cairan) dan fungsi otot miokardial.



8. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi



8. Memaksimalkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokardial guna menurunkan beban kerja jantung dan hipoksia seluler



9. Berikan obat sesuai indikasi



9. Digunakan untuk memperbaiki curah jantung dengan meningkatkan kontraktilitas miokardial dan volume sekuncup



12



CATATAN PERKEMBANGAN



Tanggal 1/4/13



No DK



1



Catatan Perkembangan S: Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak sejak semalam sebelum masuk rumah sakit O: Pola napas cepat dangkal, klien terpasang simple mask dengan O2 8L, klien tampak sesak dan mendapatkan bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway, RR = 40x/menit pO2 : 136.1 mmHg (80 – 100 mmHg), pCO2 : 19.6 mmHg (35 – 48 mmHg)



TTD Friskilla



13 A: Masalah: Perubahan pola napas ditemukan P: 1. Auskultasi bunyi napas, catat adanya crakles 2. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam 3. Atur posisi senyaman mungkin 4. Batasi untuk beraktivitas 5. Lakukan fisioterapi dada 6. Berikan obat – obatan atau terapi sesuai dengan indikasi I: 14.00: - Memberikan terapi oksigen sebanyak 8L menggunakan simple mask, - Melakukan bagging berkolaborasi dengan dokter selama 10 menit - Memberikan posisi semifowler bagi klien - Mengauskultasi bunyi napas klien (vesikuler), membantu memasang oro / nasopharyngeal airway - Memberikan terapi obat Bicnat, Ca.CO3 - Melakukan pengecekan saturasi O2, RR, setiap 15 – 30 menit E: S: O: RR = 25 – 30x/menit, pola napas teratur, sesak tampak berkurang, klien tampak lebih tenang A: Masalah: Perubahan pola napas teratasi sebagian



14 P: Intervensi 1 – 6 dilanjutkan 1/4/13



2



S:



Friskilla



Klien jadi sering mengeluh mulut terasa pahit, mual O: Edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri Ureum : 157 mg/d (< 71 mg/dl), Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 – 1,3 mg/dl), Asam Urat : 12.33 mg/dL (3.5 – 7.2 mg/dL) A: Masalah: Kelebihan volume cairan ditemukan P: 1. Awasi denyut jantung, tekanan darah, central venous pressure 2. Catat pemasukan dan pengeluaran yang akurat termasuk cairan tersembunyi seperti aditif antibiotik, keringat 3. Awasi pengeluaran urine 4. Rencanakan penggantian cairan pada klien misal dengan minuman kesukaan klien sesuai dengan indikasi 5. Timbang berat badan 6. Kaji kulit, wajah, lokasi edema 7. Auskultasi paru dan bunyi jantung 8. Kaji tingkat kesadaran, selidiki perubahan mental 9. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: BUN, kreatinin, natrium, kreatinin urin, natrium serum, kalium serum, Hb/Ht, dan foto dada 10. Berikan obat sesuai indikasi, misal antihipertensi



15 I: 14.00: - Memeriksa tekanan darah (200/105 mmHg), Nadi: 130x/menit, CRT (> 3 detik) - Mengkaji tingkat kesadaran (somnolent) kulit, wajah, dan lokasi edema pada kaki kanan dan kiri klien - Memberikan terapi obat NaCl - Mencatat perkembangan hasil laboratorium klien - Mencatat pemasukan dan pengeluaran klien E: S: O: Peningkatan nilai Na dan Cl klien (137 dan 100 mmol/L), urine sebanyak 1000 ml selama 7 jam dari pukul 13.00 – 20.00 A: Masalah: Kelebihan volume cairan teratasi sebagian P: Intervensi 1 – 10 dilanjutkan 1/4/13



3



S: Istri klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi O: BP: 200/105 mmHg, N: 130x/menit A: Masalah: Penurunan curah jantung ditemukan P:



Friskilla



16 1. Awasi tekanan darah dan frekuensi jantung 2. Auskultasi bunyi jantung 3. Kaji warna kulit, membran mukosa, warna kuku dan perhatikan waktu pengisian kapiler 4. Selidiki laporan kram otot, kebas atau kesemutan pada jari, kejang otot, hiperfleksi 5. Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat dan berikan bantuan dengan perawatan dan aktivitas yang diinginkan 6. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: kalium, kalsium, magnesium 7. Berikan atau batasi cairan sesuai indikasi 8. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi 9. Berikan obat sesuai indikasi I: 14.00: - Memeriksa tekanan darah (200/105 mmHg), Nadi: 130x/menit, CRT (> 3 detik) - Mengkaji tingkat kesadaran (somnolent) kulit, wajah, membrane mukosa - Mengobservasi kejang yang terjadi pada klien - Mempertahankan tirah baring dengan posisi semifowler pada klien - Mengauskultasi bunyi jantung klien (normal), melihat gambaran EKG klien (sinus takikardi) - Memberikan terapi obat Bicnat E: S: O: TD menurun: 170/100 mmHg, RR: 97x/menit, peningkatan nilai Na dan Cl klien (137 dan 100 mmol/L)



17 A: Masalah: Penurunan curah jantung teratasi sebagian P: Intervensi 1 – 10 dilanjutkan



18 DAFTAR PUSTAKA



Carpenito, L, J., (2000). Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta : EGC Doengoes, M, E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC MIMS. (2009). MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi ed. 2009/2010. Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer (Kelompok Gramedia)