Resume I Igd [PDF]

Citation preview

LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Ny.R DENGAN G3P2A0 HAMIL 39 – 40 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE AKTIF



Hari/Tgl



: senin, 31 Januari 2022



Jam Pasien Datang



: 17.10 WIB



A.



Pengkajian



Nama Pasien



: Ny.R



Usia



: 36 Tahun



Jenis Kelamin



: Pr



No RM



29.19.04



Keluhan Utama



:G3P2A0, Klien datang dibawa suami dengan



keluhan nyeri perut menjalar ke pinggang, nyeri semakin teratur, klien tampak gelisah, keluar air (+), lendir (+), darah (+) dari jalan lahir sejak kurang lebih 7 jam SMRS. Kesadaran



: Composmentis



Pengkajian Primer 1) Airway Look : Tidak ditemukan obstruksi pada jalan nafas, pergerakan dada simetris. Listen : Tidak terdengar suara napas tambahan, wheezing -/-, ronchi -/Feel : Aliran udara dapat dirasakan melalui hidung 2) Breathing Look : Pernafasan klien spontan, irama reguler, frekuensi 22x/menit, terdapat gerakan dada simetris Listen : suara nafas vesikular Feel : Fase Inspirasi lebih panjang dari fase ekspirasi 3) Sirkulasi Look : Tidak ditemukan pucat/sianosis pada seluruh bagian tubuh klien Listen : Klien tampak menanhan sakit dan meringis Feel : CRT< 2 detik, nadi teraba kuat dan reguler.



4) Disability



: Tingkat kesadaran klien Alert, GCS : 15 (E4V5M6)



Composmentis 5) Exposure



: tidak terdapat jejas pada tubuh klien



6) Foley Chateter



: Klien tidak terpasang foley chateter



7) Gastric Tube



: Klien tidak terpasang gastric tube



8) Heart Monitor



: Klien tidak terpasang heart monitor



9) Image



: Klien dilakukan pemeriksaan Rontgen pedis



Pengkajian Sekunder a. Anamnesis P



: klien mengatakan nyeri



Q



: klien mengatakan nyeri seperti ingin segera



melahirkan R



: klien mengatakan nyeri menjalar dari perut ke



S



pinggang



T



: skala nyeri 7



T



: nyeri semakin lama semakin hebat



S



: Nyeri dirasakan beberapa 7 jam sebelum masuk rumah sakit.



A



: Klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan.



M



: Klien sedang tidak mengonsumsi obat apapun



P



: klien tidak memiliki riwayat abortus maupun yang lainnya



L



: klien terakhir mengonsumsi makanan berupa nasi, lauk pauk dan sayur-sayuran



E



: klien mengatakan saat hamil mengurangi aktivitas di rumah



seperti bekerja ,membersihkan rumah dll



b. Pemeriksaan Fisik



:



1) TTV Nadi



: 120x/menit



Suhu



: 36°C



SpO2



: 100%



TD



: 154/108 mmHg



RR



: 22 x/i



2) kepala / leher : bersih, tidak ada lesi, tidak ada pembengakakan



3) jantung



: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak ada bunyi tambahan



4) paru – paru



: suara nafas vesikuler



5) payudara



: simetris kanan dan kiri , puting normal, areola normal



6) abdomen (secara umum dan pemeriksaan onbstetri) : Inspeksi : terdapat linea nigra dan tampak striae gravidarum palpasi : 



Leopold I



: TFU 34 cm







Leopold II



: Bagian punggung kanan teraba keras







Leopold III



: Presentasi kepala







Leopold IV



: Kepala berada di pintu atas panggul



7) Pemeriksaan dalam pertama : jam : 17:10 wib 8) Pemeriksaan penunjang



Oleh : bidan indang



: DR, GDS, G, B+, HBsag, goldar, swab



B.



Diagnosa Keperawatan



1. nyeri melahirkan b/d dilatasi serviks d/d pasien mengatakan nyeri perut menjalar ke pinggang sejak 7 jam SMRS, nyeri semakin teratur, pasien Ketuban pecah , Klien tampak meringis, skala nyeri 7, tampak gelisah, bukaan 5, TD:154/108mmHg, Suhu: 36C, Nadi : 120 x/I, Respirasi : 22 x/i C. Tindakan dan Respon DIAGNOSA JAM



TINDAKAN



RESPON/HASI



KEPERAWATAN nyeri melahirkan b/d dilatasi serviks



L 20:00



1. Lakukan



pengkajian 1. Klien



nyeri



secara



komprehensif lakukan



dan pemantauan



tampak mengelu hkan nyerinya



kontraksi uterus 2. Pantau dilatasi servik



di perut



3. Pantau tanda vital dan DJJ.



yang



4. Ajarkan



tekhnik



pernafasan dalam 5. Lakukan punggung 6. Anjurkan untuk



masase



hilang timbul 2. TD:154/ 108mm



Hg,



memberi air hangat



Suhu:



untuk mengompres



36C,



pinggang bawah



Nadi :



7. Anjurkan klien banyak berdoa 8. Anjurkan klien posisi miring kiri



120 x/I,



Respiras i : 22 x/i 3. His 3 x 10 , 15-20 detik



D. Evalusi DIAGNOSA



JAM



SOAP



KEPERAWATAN nyeri melahirkan



20:00 S : Klien mengeluhkan nyeri masih terasa pada pinggang Vdan perutnya hilang timbul



b/d dilatasi serviks



O: -



Klien tampak mempraktekkan nafas dalam



-



Klien terkadang meringis kesakitan



-



Skala nyeri 5 A : Nyeri akut teratasi sebagian P : pantau keadaan klien, anjurkan klien nafas dalam sampai air ketuban pecah