Resume Gagal Ginjal Kronis [PDF]

Citation preview

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS



Oleh: Tindo Esa Sari 220110120044



FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2015



Kasus 4 Gagal Ginjal Kronis Tn. K, berusia 45 tahun datang ke unit hemodialisis (HD) untuk melakukan HD rutinnya yang biasa dia lakukan 2 kali/minggu, tetapi 1 minggu yang lalu klien tidak mengikuti jadwal hemodialisa dikarenakan sakit flu. Saat datang muka klien tampak pucat, edema anasarka, dan mengeluh lemas. Saat dikaji oleh perawat, klien menegeluh cepat cape dan nafasnya terasa sesak saat aktivitas dan diikuti dengan tremor, gatal-gatal di seluruh tubuhnya, kadangkadang suka keluar darah dari hidungnya, kulit tampak kering dan banyak yang mengelupas, rambut tampak kusam dan kemerahan. Dari pemeriksaan didapatkan hasil: BB: 56 kg



TB: 152 cm



Lab: Hb: 8 gr%



BP: 170/100 HR: 96x/menit



ureum: 312



RR: 24x/menit



kreatinin: 3,1.



Dari riwayat sebelumnya Tn. K bekerja di ruangan ber AC dan minum kurang 4 gelas/hari. Mempunyai riwayat penyakit hipertensi 15 tahun yang lalu dan tidak terkontrol dan dia telah melakukan HD sejak 2 tahun yang lalu. Saat akan dilakukan HD Tn. K mengatakan kepada dokter dan perawat bahwa ini HD terakhir yang akan ia lakukan karena merasa benci dengan proses HD dan tidak ingin hidup seperti itu terus-menerus. Dia juga mengatakan bahwa dia mengerti bahwa hidupnya tergantung pada dialisis. Dia berencana ke Cina untuk mencari alternatif penanganan penyakitnya. Terapi: direncanakan transfusi PRC 2 labu, diet rendah garam, rendah protein, dan rendah kolestrol, Hemapo 50iu/kgIV



DEFINISI Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang menahun, yang umumnya tidak reversibel dan cukup lanjut. Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626) Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448) Menurut National Kidney Foundation kriteria penyakit ginjal kronik adalah:



1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi : - Kelainan Patologis - Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests) 2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73 m 2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal



ETIOLOGI -



-



Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra. Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis



MANIFESTASI Gejala dini: letargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, BB berkurang, mudah tersinggung, depresi. Gejala lebih lanjut: Sistem Gastrointestinal: a. Anoreksia, nausea, dan vomitus yang berhubungan dengan gangguan metabolisme protein di dalam usus, terbentuknya zat toksik akibat metabolisme bakteri usus seperti amonia dan metil guanidin, serta sembabnya mukosa usus b. Foetor uremik disebabkan oleh ureum yang berlebih pada air liur diubah oleh bakteri di mulut menjadi amonia sehingga nafas bau amonia. c. Cegukan d. Gastritis erosif, ulkus peptik dan kolitis uremik Kulit:



a. Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuningan akibat penimbunan urokrom b. Gatal-gatal dengan ekskoriasi akibat toksin uremik dan pengendapan kalsium di poripori kulit c. Ekimosis akibat gangguan hematologik d. Urea frost: akibat kristalisasi urea yang ada pada keringat e. Bekas-bekas garukan karena gatal Sistem Hematologik: a. Anemia normokrom, normositer Disebabkan : - Berkurangnya produksi eritropoetin, sehingga rangsangan eritropoesis pada sumsum tulang menurun - Hemolisis, akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksisk - Defisensi besi, asam folat, akibat nafsu makan yang berkurang - Perdarahan pada saluran pencernaan dan kulit b. Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia c. Gangguan fungsi leukosit - Fagositosis dan kemotaksis berkurang, hingga memudahkan timbulnya infeksi - Fungsi limfosit menurun menimbulkan imunitas yang menurun Sistem saraf dan otot a. Restless leg syndrome Penderita merasa pegal di tungkai bawah dan selalu menggerakan kakinya b. Burning feet syndrome Rasa kesemutan dan seperti terbakar, terutama di telapak kaki c. Ensefalopati metabolik - Lemah, tidak bisa tidur, gangguan konsentrasi - Tremor, kejang-kejang Sistem Kardiovaskular a. Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron b. Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis dini, gangguan elektrolit dan kalsium metastatik c. Edema akibat penimbunan cairan d. Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi perikardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunana cairan dan hipertensi Sistem Endokrin a. Gangguan seksual: libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki akibat produksi testosteron dan spermatogenesis yang menurun, juga dihubungkan dengan metabolik tertentu. Pada wanita timbul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi sampai amenorea. b. Gangguan toleransi glukosa c. Gangguan metabolisme lemak



d. Gangguan metabolisme vitamin D Gangguan sistem lain a. Tulang: osteodistrofi renal b. Asam basa: asidosis metabolik akibat penimbunana asam organik sebagai hasil metabolisme c. Elektrolit: hipokalsemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia KLASIFIKASI Secara laboratorik gagal ginjal dinilai dari tes klirens kreatinin (TKK). Nilai tes klirens kreatinin dianggap mendekati laju filtrasi glomerulus (LFG). Sesuai dengan nilai TKK, GGK dibagi sebagai berikut: -



Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2



- Stadium 2 : kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 mL/menit/1,73 m2 - Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2 - Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15- 29mL/menit/1,73m2 - Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal. Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus : Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg ) 72 x creatinin serum Pada kasus = (140-45)x56 = 5320/223.2 = 23,83 ml/menit (Stadium 4) 72x3,1 Selain itu, ada pula yang membagi GGK menjadi 3 stadium: -



Stadium 1: penurunan cadangan ginjal, pada stadium ini kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik Stadium 2: insufisiensi ginjal, dimana lebih dari 75% jaringan telah rusak, BUN dan kreatinin serum meningkat Stadium 3: gagal ginjal stadium akhir atau uremia



PEMERIKSAAN PENUNJANG



a. Radiologi: menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi GGK b. Foto polos abdomen: menilai bentuk dan besar ginjal, apakah ada batu atau obstruksi lain. Foto polos yang disertai tomogram memberikan keterangan yang lebih baik. c. Pielogravi Intravena (PIV) Untuk menilai sistem pelvikoalises dan ureter. d. USG Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemig serta prostat. e. Renogram Menilai fungsi ginjal kiri dan kanan, lokasi gangguan (vaskular, parenkim, ekskresi) serta sisa fungsi ginjal. f. Pemeriksaan laboratorium Untuk menetapkan adanya GGK, menentukan ada tidaknya kegawatan, menentukan derajat GGK, menetapkan gangguan sistem, dan membantu menetapkan etiologi. TKK Pemeriksaan ureum darah/nitrogen urea darah: sebagai tes penguji faal glomerulus Asam urat: karena dapat meningkat sekunder karena GGK sendiri tetapi dapat pula meningkat karena gout Pemriksaan K Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan protein serum



PENATALAKSANAAN a) Terapi Konservatif Tujuan terapi ini untuk meredakan atau meperlambat gangguan fungsi ginjal progresif: a. Lakukan pemeriksaan lab.darah dan urin b. Observasi balance cairan c. Observasi adanya edema d. Pengaturan diet protein, kalium, natrium dan cairan e. Pencegahan dan pengobatan komplikasi 1) Hipertensi Pembatasan natrium dan cairan. Pemberian obat antihipertensi : metildopa (aldomet), propranolol, klonidin (catapres) 2) Hiperkalemia



Hiperkalemia dapat diobati dengan pemberian glukosa dan insulin intravena, yang akan memasukkan K+ ke dalam sel, atau dengan pemberian kalsium Glukonat 10%. 3) Anemia Pengobatannya adalah pemberian hormon eritropoetin, yaitu rekombinan eritropeitin (r-EPO) selain dengan pemberian vitamin dan asam folat, besi dan transfusi darah. 4) Diet rendah fosfat Dengan pemberian gel yang dapat mengikat fosfat di dalam usus. Gel yang dapat mengikat fosfat harus di makan bersama dengan makanan. 5) Hiperurisemia Pemberian alopurinol untuk mengurangi kadar asam urat dengan menghambat biosinteis sebagi asam urat total yang dihasilkan tubuh.



b) Terapi Pengganti Ginjal (Renal Placement Therapy) Dialisis dilakukan apabila kadar kreatinin serum biasanya diatas 6mg/100ml pada laki-laki atau 4 ml/100 ml pada wanita, dan GFR kurang dri 4 ml /menit. 1) Hemodialisis Hemodialisa adalah proses pembersihan darah oleh akumulasi sampah buangan. Hemodialisa digunakan bagi pasien dengan tahap akhir gagal ginjal atau pasien berpenyakit akut yang membutuhkan dialysis waktu singkat ( Nursalam,2008). Hemodialisa ini bertujuan untuk mengambil zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam tubuh dan mengeluarkan cairan yang berlebihan. Indikasi hemodialisis: 1. BUN > 100 mg/dl (BUN = 2,14 x nilai ureum ) 2. Ureum > 200 mg% 3. Kreatinin > 100 mg % 4. Hiperkalemia > 17 mg/liter 5. Asidosis metabolik dengan pH darah < 72 6. Sindrom kelebihan air 7. Intoksikasi obat jenis barbiturat Persiapan pasien sebelum HD:



1. Timbang berat badan 2. Atur posisi pasien 3. Observasi KU 4. Observasi TTV 5. Lakukan kamulasi/fungsi untuk menghubungkan sirkulasi, biasanya mempergunakan salah satu jalan darah/blood akses: - Interval A-V shunt/fistula simino - Eksternal A-V shunt/schungula - Vena pulmonalis



2) Transplantasi Ginjal Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal : (a) Ginjal cangkok (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal ginjal,sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70 - 80% faal ginjal alamiah. (b) Kualitas hidup normal kembali (c) Masa hidup (survival rate) lebih lama (d) Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan. Persiapan program transplantasi ginjal: (a) Pemeriksaan imunologi - Golongan darah ABO - Tipe jaringan HLA ( human leucocyte antigen ) (b) Seleksi pasien (resipien) dan donor hidup keluarga Pemeriksaan imunologi merupakan kunci keberhasilan program transplantasi ginjal. c) Mengatasi kondisi psikologis pasien - Sadar tentang adanya stress pada pasien



Pasien harus didorong untuk menyadari, mengakui, dan menerima kenyataan akan penyakitnya. Ajak pasien untuk berbicara dengan orang-orang yang dapat dipercaya, ataupun orang yang dapat diajak berbagi perasaan. Fasilitasi pasien untuk bertanya pada tim kesehatan atau kelompok yang pernah menjalani hemodialisis. -



Mencari penyebab stress



Kaji penyebab stress pasien, apakah stres berasal dari keluarga, pekerjaan, hubungan interpersonal yang buruk, perlakuan tim kesehatan selama proses hemodialisa atau aturan-aturan yang harus ditaati agar dapat mempertahankan hidup setelah menjadi pasien gagal ginjal kronik. -



-



Menghadapi stressor secara langsung Cari informasi untuk dapat membantu mengatasi stress. Mengubah respon terhadap stress Bantu atasi perubahan fisiologik dari stres dengan menggunakan obat-obatan, latihan pernapasan dan terapi relaksasi. Lewat terapi relaksasi ini, diharapkan dapat memberikan ketenangan dan meredakan ketegangan. Atau, dengan mengikuti terapi musik. Dengan beberapa tindakan ini, diharapkan pasien dapat menyesuaikan diri dengan penyakitnya dan mampu menghadapi tantangan hidup. Berpikir positif Bantu pasien untuk melakukan terapi kognitif, terapi individu pada depresi dan kecemasan untuk mengatasi rasa murung dan kekecewaan emosional.



KOMPLIKASI -



Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan diit berlebih Perikarditis: Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat Hipertensi, akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem reninangiotensin-aldosteron Anemia: akibat penurunan eritropoetin Penyakit tulang serta kalsifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum rendah, metabolisme vitamin D dan peningkatan kadar kalsium Asidosis metabolik



PROGNOSIS Prognosis Gagal Ginjal dengan program HD tergantung dari faktor-faktor berikut. 1.Umur Umur < 40 tahun mulai program HD kronik mempunyai masa hidup lebih panjang, mencapai 20 tahun. Sebaliknya umur lanjut > 55 tahun kemungkinan terdapat komplikasi sistem kardiovaskuler lebih besar.



2. Waktu Rujukan Rujukan terlambat memberi kesempatan timbul gambaran klinik berat seperti koma, perikarditis, yang sulit dikendalikan dengan tindakan HD. 3. Etiologi Beberapa penyakit dasar seperti lupus, amiloid, diabetes mellitus; dapat mempengaruhi masa hidup. Hal ini berhubungan dengan penyakit dasarnya sudah berat maupun kemungkinan timbul komplikasi akut atau kronik selama HD. 4. Hipertensi Hipertensi berat dan sulit dikendalikan sering merupakan faktos risiko vaskuler (kardiovaskuler dan serebral). 5. Penyakit sistem kardiovaskuler Penyakit sistem kardiovaskuler (infark, iskemia, aritmia) merupakan faktor risiko tindakan HD. 6. Kepribadian dan personalitas Faktor ini penting untuk menunjang kelangsungan hidup pasien GGT dengan program HD kronik. 7. Kepatuhan (complience) Banyak faktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan program HD kronik misal kepribadian, finansial dan lain-lain.



ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Data Subjektif : a. Identitas pasien : 1) Nama 2) Umur 3) Jenis kelamin 4) Status 5) Pendidikan 6) Agama 7) Pekerjaan 8) No Med. Rec 9) Diagnosa Medis 10) Alamat 11) Tanggal Masuk : b. Riwayat kesehatan



: Tn. K : 45 tahun : Laki-laki : : : : : : Gagal Ginjal Kronis :



1) Keluhan utama Klien mengeluh lemas, tampak pucat dan edema anasarka. 2) Riwayat kesehatan sekarang Saat datang muka klien tampak pucat, edema anasarka, dan mengeluh lemas. Saat dikaji oleh perawat, klien menegeluh cepat cape dan nafasnya terasa sesak saat aktivitas dan diikuti dengan tremor, gatal-gatal di seluruh tubuhnya, kadangkadang suka keluar darah dari hidungnya, kulit tampak kering dan banyak yang mengelupas, rambut tampak kusam dan kemerahan. 3) Riwayat kesehatan dahulu Tn.K mempunyai riwayat hipertensi 15 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. Sudah melakukan HD sejak 2 tahun yang lalu. 4) Riwayat kesehatan keluarga Tidak Terkaji c. Data Biologis 1) Pola Kehidupan Sehari-hari a) Nutrisi (Tidak Terkaji) b) Cairan dan elektrolit Sebelum sakit, Tn.K minum kurang dari 4 gelas/hari c) Eliminasi (Tidak Terkaji) d) Istirahat dan Tidur (Tidak Terkaji) e) Personal Hygiene (Tidak Terkaji) 2) Pemeriksaan fisik a) Keadaan Umum Compos Mentis b) Antropometri BB : 56 kg TB : 152 cm c) Vital sign TD : 170/100 mmHg Nadi : 96 x/ menit Suhu : (Tidak Terkaji) RR : 24x/ menit d) Pemeriksaan menyeluruh : Edema Anasarka Kulit tampak kering dan banyak yang mengelupas (1) Kepala dan Leher Inspeksi: Rambut tampak kusam dan kemerahan (2) Dada (3) Abdomen (4) Genitalia (5) Eksteremitas



d. Data Psikologis Pasien merasa benci dengan proses HD e. Data Sosial, Budaya dan Spiritual (Tidak Terkaji) f. Data Penunjang 1) Pemeriksaan Laboratorium Hb: 8 gr% Ureum: 312 Kreatinin: 3,1 Rencana Keperawatan 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat Tujuan: Penurunan curah jantung tidak terjadi Intervensi: a. Auskultasi bunyi jantung dan paru Rasional: Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur b. Kaji adanya hipertensi Rasional: Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal) c. Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala 0-10) Rasional : HT dan GGK dapat menyebabkan nyeri d. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas Rasional: Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia



2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O) Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan Intervensi: a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital Rasional: Mengetahui input dan output cairan



b. Batasi masukan cairan Rasional: Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan Rasional: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan d. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran Rasional: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output



3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis Tujuan: Integritas kulit dapat terjaga Intervensi: a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, perhatikan kadanya kemerahan Rasional: Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus / infeksi. b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa Rasional: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan c. Inspeksi area tergantung terhadap udem Rasional: Jaringan udem lebih cenderung rusak / robek d. Ubah posisi sesering mungkin Rasional: Menurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia e. Berikan perawatan kulit Rasional: Mengurangi pengeringan , robekan kulit f. Pertahankan linen kering Rasional: Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit g. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritis



Rasional: Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko h. Anjurkan memakai pakaian katun longgar Rasional: Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit.



DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI Tjokronegoro, Arjatmo. (1996). Buku Ajar Nefrologi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI