Resume HD [PDF]

Citation preview

RESUME KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GGA ON HD (STADIUM 4) DI RUANG HEMODIALISIS RSUD ULIN



Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah Program Profesi Ners



Disusun Oleh: Siti Hotijah, S. Kep 11194692010082



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN 2021



LEMBAR PERSETUJUAN



JUDUL KASUS



:



NAMA MAHASISWA : NIM



:



Banjarmasin, Januari 2021



Menyetujui, RSUD Ulin Banjarmasin



Program Studi Profesi Ners



Preseptor Klinik (PK)



Preseptor Akademik (PA)



…………………………………. NIK.



……………………………………. NIK.



LEMBAR PENGESAHAN



JUDUL KASUS



:



NAMA MAHASISWA : NIM



:



Banjarmasin, Januari 2021



Menyetujui, RSUD Ulin Banjarmasin



Program Studi Profesi Ners



Preseptor Klinik (PK)



Preseptor Akademik (PA)



…………………………………. NIK.



……………………………………. NIK.



Mengetahui, Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners



Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM NIK. 1166102012053



RESUME HEMODIALISIS II.



PENGKAJIAN Hari/Tanggal pengkajian A. Identitas



: 12/02/2021



1. Identitas klien Nama



: Ny R



Jenis Kelamin



: P



Umur



: 54 tahun



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: kota banjarbaru



Status Perkawinan



: Menikah



Agama



: Islam



Suku/bangsa



: Jawa



Tanggal masuk RS



: 11/02/2021



Diagnosa Medis



: GGA



Nomer Rekam Medik



: xxx yyy zzz



B. Keluhan Utama Klien mengeluhkan kaki bengkak dan merasa lemas C. Riwayat Hemodialisa Sejak Kapan



:  5 bulan yang lalu



Frekuensi/minggu : 1x seminggu (jumat) Intake/ Output cairan per 24 jam 



Intake cairan



: 700 ml/hari







Output cairan



: Urin 200ml/24 jam







Makan/ minum



: Makan 2x/hari, minum 3 gelas/hari







Tidur/ istirahat



: 6-8 jam/hari







Penyakit saat ini



: GGA







Keluhan saat ini



: Pasien mengatakan kaki bengkak dan merasa badan



lemas 



Kebiasaan lain



: Pasien rutin meminum obat tekanan darah tinggi



D. Dialiser Disposible/ Akses Vaskuler Dialiser yang digunakan adalah dialiser FX 10, akses AV tangan sinistra E. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Keadaan umum lemah 2. Kesadaran CM dengan GCS: E=4 V=6 M=5 3. Tanda-tanda Vital  TD : 130/90 mmHg  N : 109x/menit  RR : 23x/menit  T : 36,5 C 4. Antropometri BB pre HD : 64 kg BB post HD : 59 kg 5. Perhitungan GFR Rumus GFR (140-usia) x BB / (72 x serum kreatinin) Diket: Usia



: 54 Tahun



BB



: 64 Kg



Serum kreatinin



: 3 mg/dl



Jawab: = (140-54) x 64 kg / (72 x 3) = 5.504 / 216 = 25 Kesimpulan Stage 4 : Penurunan derajat berat dengan CFR 15-29 6. Pemeriksaan IPPA a. Inspeksi Tampak bengkak pada kedua kaki, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, b. Auskultasi Peristaltik usus 10x/menit c. Perkusi Abdomen pekak d. Palpasi



Tidak ada nyeri tekan, teraba adanya penumpukan cairan pada kedua kaki, pitting edema >2 detik 7. Pemeriksaan Penunjang 1. Hemoglobin 9,0 g/dl 2. Hematokrit 28.1 % 3. Albumin 3,2 g/dl 4. Ureum 132,7 mg/dl 5. Kreatinin 14,1 mg/dl 8. Faktor Resiko a. Tindakan invasive HD pemasangan jarum AV pada daerah lengan kiri pasien b. Prosedur HD Time



: 4,5 jam



UF Goal



: 2,5 ml



UF Rate



: 0,4 ml



c. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler Lepas dan Hematoma Diisi dengan kondisi kondisi pasien pre, intra, post HD. Contoh: kulit tampak bekas tusukan berwarna hitam, kulit tampak menghitam, terpasang AV shunt sebelah tangan dekstra atas, nampak bekas AV shunt yang pernah gagal di sebelah tangan dextra. III.



ANALISA DATA No. 1.



DATA



MASALAH Hipervolemia



DS : Pasien mengatakan merasakan bengkak pada kedua kaki Merasa lemas DO : -



Tampak edema pada kaki



-



Pitting edema >2 detik derajat 3



-



BB pre HD : 64 kg



-



BB post hd : 59 kg



-



Intake



cairan:



ETIOLOGI Gangguan Mekanisme Regulasi



700 ml/hari Output



-



cairan:



Urin 200ml/24 jam Perhitungan GFR:



-



24 (stage 4) Ureum 132,7



-



mg/dl Kreatinin 14,1



-



mg/dl 2



DS : -



keletihan



Pasien



Kondisi fisiologis



mengatakan



badan terasa lemas -



Aktivitas sebagian



di



rumah



di



bantu



istri dan anak DO : -



Keadaan umum lemah



-



Takikardi: 109x/ menit



-



ADL: 14 (ketergantungan ringan)



-



Aktivitas di rumah sakit di bantu oleh perawat dan istri



-



HB: 9,0 mg/dl



-



Rr: 23x/ menit



Prioritas masalah : 1. Hipervolemia berhubungan dengan Gangguan Mekanisme Regulasi 2. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis



I.



INTERVENSI, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI No



Hari/ Tanggal 12/02/21



Diagnosa Keperawatan Hipervolemia b.d Gangguan mekanisme regulasi



SDKI



SLKI



Implementasi



Evaluasi



Keseimbangan



Manajemen



Manajemen



S:



Cairan



Hemodialisis



Hemodialisis



-Klien



Diharapkan setelah



Pre HD :



Pre HD :



badan



dilakukan tindakan



Observasi



Observasi



bengkak pada kaki



keperawtan 1x8 jam,



-Identifikasi tanda dan



-Mengkaji



keseimbangan cairan



gejala serta



gejala



pasien dapat



kebutuhan



hemodialisis



(intake -Klien



meningkat dengan



hemodialisis



cairan



output dehidrasi



kriteria hasil :



-Identifikasi kesiapan



cairan 200cc)



-Tidak ada edema



hemodialisis (mis.



-Mengkaji



-Tidak ada dehidrasi



TTV, BB, Kelebihan



hemodialisis (TTV : TD:



-haluaran urin



cairan, kontraindikasi



meningkat



pemberian heparin)



130/90 mmHg, N: 102 P : Intervensi dilanjutkan x/mnt, RR: 22 x/mnt, T:



Terapeutik



36 C, BB, 64 kg, intake



-Siapkan peratan



cairan



hemodialisis (mis.



cairan 200cc, terdapat



Bahan habis pakai,



pitting edema)



blood line



Terapeutik



hemodialisis)



-Menyiapakan



-Ambil sampel darah



peratalan hemodialisis



Edukasi



(Dializer



tanda



mengatakan masih



terasa



dan O :



kebutuhan -adanya edema 700cc



tidak



tampak



kesiapan A : Masalah teratasi



700cc



set,



output



selang



sebagian



-Jelaskan tentang



AVBL, Nacl 500 cc,



prosedur



infuse set, spuit 20 cc



hemodialysis



dan 5 cc, alkohol swab,



Kolaborasi



hepavix, HD pack, 2



-Kolaborasi



buah fistula)



pemberian heparin



-Cek



pada bloodline



g/dL)



Intra HD :



Edukasi



Observasi



-Menjelaskan



-Monitor TTV, tanda-



prosedur



tanda perdarahan,



(persiapan



dan respon selama



dilakukan berdurasi 4,5



dialysis



jam)



Terapeutik



Kolaborasi



-Lakukan prosedur



-Kolaborasi pemberian



dialisis dengan prinsip



heparin 1 cc



aseptik



Intra HD :



-Atur filtasi sesuai



Observasi



kebutuhan penarikan



-Mengobservasi



kelebihan cairan



Perdarahan dan respon



-Atasi hipotensi



selama



selama dialisis



140/95 mmHg, N: 90



-Hentikan



x/mnt, RR: 17 x/mnt, T:



hemodialisis jika



36,5 C, pasien tertidur)



kadar



Hb



(9,0



tentang HD HD,



dialisis



HD



TTV, (TD:



mengalami kondisi



Terapeutik



yang membahayakan



-Mempertahankan



(syok)



teknik aseptik (selalu



Post HD :



memakan



Observasi



mencuci



-Monitor ttv pasca



sebelum dan sesudah



hemodialisa



melakukan tindakan



-Monitor BB



-Mengatur



-Monitor Hb



sesuai



kebutuha



Terapeutik



penarikan



kelebihan



-Ambil sampel darah



cairan (Time: 4,5 jam,



-Timbang BB post HD



UF Goal: 2,5 ml, UF



Edukasi



Rate: 0,4 ml)



Menyampaikan



tangan



filtrasi



efek Post HD :



samping hemodialisa Menyampaikan



handscoon,



Observasi



diet -Mengkaji TTV (TD:



yang diperlukan post 130/90 mmHg, N: hemodialisa



88x/mnt, RR: 16 x/mnt, T: 36,5 C -BB Post HD: 59 kg



Kolaborasi Memberikan untuk



obat Terapeutik



efeksamping Menimbang BB pasien



hemodialisa



Edukasi Menyampaikan



efek



Manajemen



samping



hemodialisa



Hipervolemia



(mual,



Observasi



penurunan



-Periksa tanda dan



makan, sakit kepala)



gejala hypervolemia



Menyampaikan



(mis. Ortopnea,



yang diperlukan post



dyspnea, edema dll)



hemodialisa



-Identifikasi penyebab



Kolaborasi



hypervolemia



Memberikan obat untuk



-Monitor status



efeksamping



hemodinamik



hemodialisa



muntah, nafsu diet



-Monitor intake dan outpun cairan



Manajemen



-Monitor tanda



Hipervolemia



hemokonsentrasi



Memeriksa tanda dan



-Monitor tanda



gejala hypervolemia



peningkatan onkotik



(mis. Ortopnea,



plasma



dyspnea, edema dll)



-Monitor kecepatan infus ketat -Monitor efek samping diuretic



Memonitor status hemodinamik Memonitor intake dan



Terapeutik -Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama



outpun cairan Memonitor kecepatan infus ketat



-Batasi asupan cairan



Menimbang berat



dan garam



badan setiap hari pada



-Tinggikan kepala



waktu yang sama



tempat tidur 30-40 derajat Edukasi



Membatasi asupan cairan dan garam



-Anjurkan melapor jika



Menganjurkan melapor



haluaran urin 1 kg



-Ajarkan cara



Mengajarkan cara



mengukur dan



membatasi cairan



mencatat asupan dan haluaran urin -Ajarkan cara membatasi cairan Kolaborasi



Mengkolaborasi pemberian diuretic



-Kolaborasi pemberian diuretic -Kolaborasi penggantian kalium akibat diuretic -Kolaborasi pemberian CRRT, jika perlu 12/02/21



Keletihan



Tingkat



keletihan Manajemen



Manajemen



S : pasien mengatakan



berhubungan



menurun L. 05046



Hemodialisis



Hemodialisis



lemas mulai berkurang



dengan kondisi



1x 8 jam, diharapkan



Pre HD :



Pre HD :



tetapi



fisiologis



intoleransi



Observasi



lelah.



aktivitas Observasi



dapat teratasi dengan -Identifikasi tanda dan



-Mengkaji



kriteria hasil:



gejala







gejala serta



Keluhan lelah dari kebutuhan cukup



meningkat hemodialisis



(2) ke menurun (5) 



-Identifikasi kesiapan



kebutuhan keluarga (intake beraktivitas



cairan



output A : Masalah teratasi



700cc



cairan 200cc)



sebagian



-Mengkaji



dari



cukup TTV, BB, Kelebihan



hemodialisis (TTV : TD:



pemberian heparin)



Kekuatan dari menurun



tubuh Terapeutik cukup -Siapkan peratan (2)



ke hemodialisis (mis.



dalam



hemodialisis



lemah hemodialisis (mis.



menurun (5)



terasa



dan O : pasien dibantu oleh



Perasaan



meningkat (2) ke cairan, kontraindikasi 



tanda



masih



kesiapan P : Intervensi



130/90 mmHg, N: 102 x/mnt, RR: 22 x/mnt, T: 36 C, BB, 64 kg, intake cairan



700cc



output



cairan 200cc, terdapat



dilanjutkan



meningkat (5)



Bahan habis pakai,



pitting edema)



blood line



Terapeutik



hemodialisis)



-Menyiapakan



-Ambil sampel darah



peratalan hemodialisis



Edukasi



(Dializer



-Jelaskan tentang



AVBL, Nacl 500 cc,



prosedur



infuse set, spuit 20 cc



hemodialysis



dan 5 cc, alkohol swab,



Kolaborasi



hepavix, HD pack, 2



-Kolaborasi



buah fistula)



pemberian heparin



-Cek



pada bloodline



g/dL)



Intra HD :



Edukasi



Observasi



-Menjelaskan



-Monitor TTV, tanda-



prosedur



tanda perdarahan,



(persiapan



dan respon selama



dilakukan berdurasi 4,5



dialysis



jam)



set,



kadar



selang



Hb



(9,0



tentang HD HD,



HD



Terapeutik -Lakukan prosedur



Kolaborasi



dialisis dengan prinsip



-Kolaborasi pemberian



aseptik



heparin 1 cc



-Atur filtasi sesuai



Intra HD :



kebutuhan penarikan



Observasi



kelebihan cairan



-Mengobservasi



-Atasi hipotensi



Perdarahan dan respon



selama dialisis



selama



-Hentikan



140/95 mmHg, N: 90



hemodialisis jika



x/mnt, RR: 17 x/mnt, T:



mengalami kondisi



36,5 C, pasien tertidur)



yang membahayakan



Terapeutik



(syok)



-Mempertahankan



Post HD :



teknik aseptik (selalu



Observasi



memakan



-Monitor ttv pasca



mencuci



hemodialisa



sebelum dan sesudah



-Monitor BB



melakukan tindakan



-Monitor Hb



-Mengatur



Terapeutik



sesuai



kebutuha



-Ambil sampel darah



penarikan



kelebihan



-Timbang BB post HD



cairan (Time: 4,5 jam,



Edukasi



UF Goal: 2,5 ml, UF



Menyampaikan



dialisis



(TD:



handscoon, tangan



filtrasi



efek Rate: 0,4 ml)



samping hemodialisa Menyampaikan



TTV,



Post HD :



diet Observasi



yang diperlukan post -Mengkaji TTV (TD: hemodialisa



130/90 mmHg, N:



Kolaborasi



88x/mnt, RR: 16 x/mnt,



Memberikan untuk



obat T: 36,5 C



efeksamping -BB Post HD: 59 kg



hemodialisa



Terapeutik Menimbang BB pasien



 MANAJEMEN ENERGI I.04153 1.



Observasi  Identifk asi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan  Monitor kelelahan fisik dan emosional  Monitor pola dan jam tidur  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas 2. Terapeutik  Sediak an lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)  Lakuka n rentang gerak pasif dan/atau aktif  Berikan



Edukasi Menyampaikan samping



efek



hemodialisa



(mual, penurunan



muntah, nafsu



makan, sakit kepala) Menyampaikan



diet



yang diperlukan post hemodialisa Kolaborasi Memberikan obat untuk efeksamping hemodialisa Manajemen Energi I. 04153 Observasi -



Kaji rentang aktivitas yang dapat dilakukan pasien



aktivitas distraksi yang menyenangkan  Fasilita s duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan 3. Edukasi  Anjurka n tirah baring  Anjurka n melakukan aktivitas secara bertahap  Anjurka n menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan 4. Kolaborasi  Kolabor asi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan



-



ADLs secara mandiri sesuai kemampuan



Terapeutik -



Berikan latihan gerak sesuai toleransi



-



Anjurkan untuk mengubah posisi dan tidak malas bergerak



-



Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan



-



Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan



-



ADLs pasien. Berikan alat bantu jika klien memerlukan



-



Ajarkan pasien



bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Edukasi -



Informasikan aktifitas yang bisa dilakukan oleh pasien



Kolaborasi: Kolaborasi dengan fisioterapi



II.



PROSES HEMODIALISIS No 1



Hari/ Tanggal



Pukul



Evaluasi



Jumat ,



07.00



PRE HEMODIALISIS S: pasien mengatakan kedua kaki bengkak



12/02/2021



Wita



O: tampak pitting edema pada kedua kaki -



cairan (+)



-



BB pre HD : 64 kg



-



BB post hd : 59 kg



-



Perhitungan GFR: 24 (stage 4)



-



Pitting edema >2 detik



-



TTV:



TD : 130/90 mmHg N : 102 x/mnt RR : 26 x/mnt T



: 36 C



-



BB: 64 kg



-



Hb: 9 g/dL



-



Alat HD sudah disiapkan



-



Masalah belum teratasi



-



Intervensi dilanjutkan (hemodialisa)



A: P:



INTRA HEMODIALISIS 1



Jumat ,



09.00



S:



12/02/2021



WITA



O: klien tampak tidur UF goal : 2.5 UF Rate : 0.4 QB : 120



TTV : TD : 140/95 mmHg N : 98 x/mnt RR : 18 x/mnt T -



: 36,5 C



proses HD sedang berjalan



A: -



masalah belum teratasi



P: 2



Jumat ,



09.30



- intervesi dilanjutkan S:



12/02/2021



WITA



O: klien tampak tertidur UF goal : 2.7 UF Rate : 0.5 QB : 200 TTV : TD : 136/88 mmHg N : 93 x/mnt RR : 18 x/mnt T A:



: 36,5 C



proses HD sedang berjalan



-



masalah belum teratasi



P: - intervesi dilanjutkan S: O: klien tampak tidur UF goal : 2.8 UF Rate : 0.4 QB : 250 3



Jumat,



10.30



TTV :



12/02/2021



WITA



TD : 132/94 mmHg N : 94 x/mnt RR : 17 x/mnt T -



: 36,5 C



proses HD sedang berjalan



A: -



masalah belum teratasi



P: 4



Jumat ,



11.30



- intervesi dilanjutkan S:



12/02/2021



WITA



O:



klien tampak tertidur UF goal : 2.5 UF Rate : 0.6 QB : 250 TTV : TD : 150/98 mmHg N : 95 x/mnt RR : 19 x/mnt T : 36,5 C -



proses HD sedang berjalan



A : masalah belum teratasi P : intervesi dilanjutkan POST HEMODIALISIS 5



Jumat,



12.00



S:



12/02/2021



WITA



-



Klien mengatakan bengkak pada kedua kaki berkurang, badan masih terasa lemas



O: klien tampak lemah UF goal : 2.5 UF Rate : 0.2 QB : 110 TTV : TD : 130/80 mmHg RR : 21 x/mnt -



BB post HD : 59 kg



-



proses HD selesai



N : 90 x/mnt T



: 36,5o C



A: -



masalah teratasi



P: -



intervesi dihentikan