Resume HD [PDF]

Citation preview

RESUME PADA KLIEN TN. M DENGAN DIAGNOSA GAGAL GINJAL KRONIS ATAUGGK STAGE V DI RUANG HEMODIALISA RSUD SLEMAN YOGYAKARTA



OLEH : SENI PUTRI ZULFITRAWATI VAN WAYON TAHIDJI



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA PROGRAM STUDI PROFESI NERS 2021



LEMBAR PENGESAHAN



NAMA



JUDUL



: SENI PUTRI P07120520049 ZULFITRAWATI P07120520050 VAN WAYON TAHIDJI P07120520051 : RESUME PADA KLIEN TN.M DENGAN DIAGNOSA CKD STAGE V DI RUANG HEMODIALISA RSUD SLEMAN YOGYAKARTA



MENGETAHUI PERCEPTOR AKADEMIK



PERCEPTOR KLINIK



PENGKAJIAN I. IdentitasKlien NamaPasien Umur JenisKelamim Alamat Agama Tanggal Pengkajian DiagnosaMedis



: Tn. M : 46 tahun : laki-laki : jl gondan banyurejo, Yogyakarta : Islam : 17 Mei 2021 : CKD St V



II. RiwayatKesehatan/ Perawatan Pre HD A. Keluhanutama : klien mengatakan pada saat kencing itu susah dan hanya menetes, HD rutin 2 kali dalam seminggu B. Riwayat penyakit sekarang : klien mengatakan penyakitnya sudah 2 tahun dari awal 2019 itu pasien mengatakan sesak dan di rawat di rs taurot dan di rujuk ke rs sleman dan di diagnose CKD dan di di rawat selama 3 hari C. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan keluarganya tidak ada memiliki penyakit yang sama dengannya, III. PemeriksasaanFisik  Pre HD A. Keadaanumum : Kulemah, kesadaran compos mentis B. Tanda-tanda vital : - Tekanandarah :150/70 mmHg - nadi :80x/mnt - Pernapasan :20x/mnt -Spo2 : 98% - BB Pre HD : 57 Kg - UF Goal :3.500 - UF Rate : 779 - Time : 4 jam 30 menit C. Abdomen : klien tidak kembung, tidak ada asites D. Ekstremitas : tangan kiri terpasang hd cath E. Integument : turgor kulit cukup baik PolaKebutuhanDasar 1. Polamakan/ minum - Makan :klienmengatakansebelumberangkathdklienterakhirmakannasidanlaukayamtidakberku ah, frekuensimakan 3 kali sehari - Minum :klien minum dibatasi perhari 1liter/hari 2. Pola istirahat - siang : klien mengtakan tidur siang 1-2 jam sehari - malam : 6-7 jam sehari 3. Polaaktivitas : klienhanya baring di temapt tidur, ADL dibantu keluarga saat makan dan minum diruang HD 4. Polaeliminasi : BAK: klienmengatakan BAK 1-2 kali sehari tapi sedikit-sedikit BAB : 1 kali sehari



 Intra HD A. Keluhanselama HD : klien mengatakan badanlemes B. Nutrisi : - jenis makanan : klien makan nasi dan lauk ikan - jenisminum : teh manis1/2gelas C. Catatanobservasiselama proses Hemodialisasi Jam QB UFR Vital Sign 14:00 250 779 150/90 15: 00 250 779 150/90 16:00 250 882 150/90 17:00 250 882 150/90 18:30 250 160/90



UFG 3500 3500 3500 3500 3500



 Post HD A. Keadaanumum : pasientampaklemah, kesadaran compos mentis B. Tanda-tanda vital : TD: 160/90 mmHg N: 80x/enit S: 36.6 C. BB post HD : 55,5 kg Data Penunjang Hasil Laboratorium Hb : 11gr/dl Albumin : 4,3 gr/dl Serum Iron : 185 ug/dL TIBL : 189ug/dL Discharge Planing 1. Obat rutin : amlodipin 2. Makanan/ minuman di batasi 3. Rencana HD selanjutnya tanggal 20 Mei



ANALISA DATA Data DS: -Pasien mengatakanlemes -pasien mengatakan pasien banyak minum lebih dari 1 liter/hari DO: - BB meningkat biasanya 55-55,5 menjadi 57,5 - Ttv: Td: 150/90 S:36.5◦c N:80 × /menit R:20 × /menit - Kesadaran compos mentis,ku baik



Penyebab Kelebihan asupan cairan (SDKI D.0022 Hal 62)



Masalah Hipervolemia (SDKI D.002 Hal 62)



DS: DO: - Tampak terpasang selang AV di lengan kanan - Status HD : UF goal :3500liter, UF Remove :



Efek prosedur invasive (SDKI D.0142 Hal 304)



Risiko infeksi (SDKI D.0142 Hal 304)



liter, UF Rate : liter/jam Qb: 250 ml/menit -



INTERVENSI KEPERAWATAN DiagnosaKeperawatan Tujuan Perencanaan Hipervolemia berhubungan dengan Setelah dilakukan manajemen hemodialisi: kelebihan volume cairan tindakan keperawatan 1 observasi: x 4 jam keseimbangan - Identifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisa cairan membaik dengan - Identifikasi kesiapan hemodialisa ( mis. Tanda-tanda criteria hasil : vital,berat badan kering, kelebihan cairan kontra indikasi 1. Asupan cairan pemberian heparin) membaik - Monitor tanda-tanda vital,tanda-tanda perdarahan,dan respon selama dialysis - Monitor tanda-tanda vital paschahemodialisis Terapeutik: - Lakukan prosedur dialysis dengan prinsip aseptic - Atur filtrasi sesuai kebutuhan penarikan kelebihan cairan Edukasi: - Jelaskan tentang prosedur hemodialisis Kolaborasi - Kolaborasi pemberian heparin pada blood line,sesuai indikasi Resiko infeksi berhubungan dengan efek Setelah dilakukan Pencegahan infeksi: prosedur infasiv tindakan keperawatan 1 Observasi: x 4 jam resiko infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi infeksi local dan sistemik menurun dengan Terapeutik: criteria hasil: - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien 1. Tidak ada dan lingkungan pasien kemerahan - Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi 2. Tidak ada nyeri Edukasi: - Jelaskan tanda dan gejala infeksi - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi



Kolaborasi - Kolaborasi pemberian imunisasi,jika perlu



Hari/ Tgl Senin 17 mei 2021



DiagnosaKeperawatan



Jam



Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan volume cairan 14:00



14:00



15:00



15:30



16:00



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Impelementasi



Evaluasi



observasi: - mengidentifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisa Hasil:tidak terdapat udema dan kebutuhan hemodialisa : UF goal :3.500 liter, UF Rate : 779 liter/jam Qb: 250 ml/menit - mengidentifikasi kesiapan hemodialisa ( mis. Tanda-tanda vital,berat badan kering, kelebihan cairan kontra indikasi pemberian heparin) Hasil:Mngukur tanda-tanda vital dan berat badan pre HD 57kg dan post HD 55kg - Memoonitortanda-tanda vital,tanda-tanda perdarahan,dan respon selama dialysis Hasil: tidak terjadi pendarahan selama dialisis Terapeutik: - Melakukan prosedur dialysis dengan prinsip aseptic Hasil: meelakukan prosedur dialysis sesuai dengan sop dan aseptic Edukasi: - menjelaskan



tentang



prosedur



S: -Pasien mengatakan lemes berkurang O: - BB Post HD : 55 Kg - Ttv: Td: 150/90 S:36.5◦c N:80 × /menit R:20 × /menit - Kesadaran compos mentis,ku baik A: Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan cairan, masalah teratasi sebagian P: intervensi dihentikan, hemodialisa selesai



proses



hemodialisis hasil: pasien memahami dan mengerti tentang proses hemodialisis yang di jelaskan Kolaborasi berkolaborasi pemberian heparin pada blood line,sesuai indikasi hasil: heparin 10 unit di masukan di blood line selama dialysis berlangsung dan habis 1 jam 30 menit setelah dialysis berakhir



Senin 17 mei 2021



Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur infasiv 14:00



14.00



Observasi: - Memonitor tanda dan gejala infeksi infeksi local dan sistemik Hasil:tidak terdapat tanda dan gejala infeksi Terapeutik: - mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Hasil:melakukan 6 langkah cuci tangan setelah melakukan tindakan dan lingkungan pasien



S:O: -



tampak terpasang selang AV di lengan kanan - Status HD: UF goal :3.500 liter, UF Rate : 779 liter/jam Qb: 250 ml/menit A:resiko infeksi teratasi P: pertahankan intervensi



15:00



16:00 16:30



-



mempertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi hasil:telah mempertahankan teknik aseptic



Edukasi: - menjelaskan tanda dan gejala infeksi Hasil:pasien tampak mengerti yang telah di jelaskan - menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi Hasil: pasien telah memahami yang telah di ajarkan