Resume Igd Fraktur Tibia [PDF]

Citation preview

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN FRAKTUR TIBIA TERBUKA DI RUANG IGD RSUP DR. KARIADI SEMARANG



Disusun oleh: Dita Rosita G3A018085



PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2019



RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN FRAKTUR TIBIA TERBUKA DI RUANG IGD RSUP DR. KARIADI SEMARANG A. IDENTITAS KLIEN Nama



: Tn. S



Umur



: 67 Tahun



Pekerjaan



: Pedagang



Status



: Menikah



Alamat



: Bedagan 464 RT 002/002 Sekayu Semarang



No Register



: C793728



Tanggal pengkajian



: 15 Desember 2019



Diagnosa Medis



: Open Fraktur grade II



B. PENGKAJIAN PRIMER 1. Airway Pada jalan nafas paten, tidak ada benda asing atau secret 2. Breathing Adekuat, RR 20x/menit, irama teratur, SPO2 100%. 3. Circulation TD: 110/70 mmHg, HR: 78x/menit, suhu 36,40 C, akral teraba dingin, CRT < 3 detik 4. Disability Tingkat kesadaran composmetis GCS 15  E:4 V:5 M:6. Reaksi pupil +/+ dan pupil isokor 5. Exposure Jejas di bagian dada sinistra, open fraktur sinistra, luka liserasi medial sinistra dan digiti sinistra C. PENGKAJIAN PRIMER 1. Riwayat kesehatan a. Keluahan utama: Nyeri pada kaki kiri



b. Riwayat penyakit sekarang: Sebelum masuk rumah sakit pasien berkendara sepeda motor dengan kecepatam sedang, jatuh terpeleset karena jalanan licin, jatuh kea rah kiri, menggunakan helm c. Riwayat penyakit dahulu Tidak memiliki riwayat penyakit d. Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga pada pasien. e. Riwayat alergi Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan. 2. Pemeriksaan Fisik Kepala : Bentuk mesochepal, rambut pendek, rambut berwarna putih Mata



: Konjungtiva anemis, sclera tak ikterik, pupil isokor, diameter kurang lebih 2 mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif



Hidung : Tidak terdapat sekret, tidak ada cuping hidung Telinga : Tidak ada serumen Mulut



: Mukosa bibir kering, gigi lengkap



Leher



: Tak ada pembesaran kelenjar limpha maupun tiroid



Dada dan Thoraks a) Paru – paru I: Bentuk simetris, terdapat



jejas di dada sebelah kiir,



pengembangan dada simetris kanan = kiri, tidak ada penggunaan otot pernafasan tambahan P: Steam fremitus kanan = kiri P: Sonor



A: suara vesikuler b) Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis tidak teraba P : Pekak A : S1 (+) S2 (+) c) Abdomen I



: Tidak ada asites



A



: Bising usus (+), 20 x/menit



P



: Hepar dan lien sulit teraba



P



: Timpani



d) Ekstrimitas : Atas: akral dingin (-), sianosis (-), edema (-), terpasang infus Bawah : akral dingin (+), sianosis (+), dan luka liserasi terbuka Kekuatan otot : 5 5



5 1



3. Terapi Pencucian luka Penjahitan luka Pemasangan spalk Infuse RL loading 500 cc lanjut 30 Tpm Injeksi inravena ampicillin sulbatcam 1,5 gram/8 jam Injeksi intravena ranitidine 50 mg/ 8 jam Injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam 4. Pemeriksaan penunjang Laboratorium Nama test HEMATOLOGI Haemoglobin Hematokrit Leukosit



Hasil



Satuan



Nilai normal



13.6 39.8 19.1



g/dl % 10^3/uL



11.7-16.5 32-62 3.6-11



Trombosit Eritrosit RDW KIMIA KLINIK Glukosa sewktu Ureum Kreatinin Calcium Elektrolit Natrium Kalium Klorida IMUNOSEROLOGI HBsAg



319 4.30 12.6



10^3/uL 10^6/uL %



150-400 4.4-5.9 11.6-14.8



114 25 1.01 2.0



mg/dL mg/dL mg/dL mmol/L



80 – 160 15 – 39 0.60 – 1.30 2.12 – 2.52



147 3.5 101



mmol/L mmol/L mmol/L



136 – 145 3.5 – 5.1 98 - 107



0.24



-



Negative: