Resume Maternitas 1 [PDF]

Citation preview

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS Nama mahasiswa



: Wan Erni Juniati



NIM



: 092014029



Tempat praktek



: Pav. P. Sebetul



Tanggal



: Pengkajian Praktik



I.



II.



:08-03-2021 :Keperawatan Maternitas



IDENTITAS KLIEN Nama



: Ny. R



No RM



: 217763



Umur



: 30 Tahun



Nama Suami



: Tn. A



Pekerjaan Suami



: Wiraswsta



Alamat



: Jl. Cendrawasih Km. 8 Tanjungpinang



Suku



: Jawa



Agama



: Islam



DATA FOKUS DS : -



Klien mengatakan nyeri perut menjalar kepinggang



-



Klien mengatakan nyeri hilang timbul



-



Klien mengatakan keluar air dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu



-



Klien mengatakan ini merupakan kehamilan pertama



-



Klien mengatakan cemas akan dilakukan tindakan operasi



DO : -



Klien tampak lemah



-



Kehamilan aterm G1 P0 A0 + KPD + LTP



-



Kesadaran compos mentis, TD 110/80 MmHg, Nadi 94 x/menit, Suhu 36 °C, RR 20 x/menit



-



TFU 36 cm, Leopold I : Bokong, Leopold II : punggung kanan, Leopold III : kepala, Leopold IV : V, DJJ 146 x/menit regular, His (-), Bloodslem (-), Ketuban (+).



-



Klien tampak cemas 1



Rencana operasi besok pagi pukul 08.00 Wib



-



Dilakukan periksa dalam belum ada pembukaan



-



Klien selalu bertanya tentang keadaan penyakitnya



III.



-



PEMERIKSAAN PENUNJANG Hari/tanggal/jam Senin 08 Maret 2021



IV.



Jenis pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Erytrosit MCV MCH MCHC Golongan darah GDS SGOT SGPT Ureum Cretainin



Hasil 12,0 10.600 273.000 40 4,6 85 26 30 O+ 75 10 10 10 0,5



Interpretasi P 14-18gr% W 13-16 gr% 4.000-10.000 mm3 150.000-400.000mm3 P 40-48% W 37-43% 4-6 juta/mm3 80-100fl 26-34 Pg 32-36% 80-180 mg/dl P < 37 U/L W < 31 U/L P < 42 U/L W < 32 U/L 10-50 mg 0,5 – 1,5 mg



TERAPI YANG DIPEROLEH Hari/tanggal/jam Senin 08 Maret 2021



VI.



Jenis Terapi Ivfd RL



Rute Pemberian IV



Dosis



Indikasi Terapi



20 Tpm



Mengganti cairan tubuh yang hilang



Injeksi Cefarin



IV



2 gram (Pre Op)



Golongan Anti Biotika untuk mencegah infeksi



Injeksi Dexametasone



IV



3-3-3



Untuk pematangan paru bayi yang ada dikandungan



PRIORITAS MASALAH 1. 2.



Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini Cemas berhubungan dengan reaksi psikologis, akan dilakukan tindakan operasi



2



ANALISA DATA Nama Klien : Ny. R



Ruangan / No. Bed



: Sebetul / III



Umur



Diagnosa Medis



:



: 30 Tahun



G1P0A0



aterm



KPD+LTP N O 1



SYMPTOM (DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF) DS : -



ETIOLOGY (PENYEBAB) Ketuban pecah dini



PROBLEM (MASALAH) Risiko infeksi



Klien mengatakan nyeri perut menjalar kepinggang Klien mengatakan nyeri hilang timbul Klien mengatakan keluar air dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu Klien mengatakan ini merupakan kehamilan pertama



DO : -



2



DS : DO : -



Klien tampak lemah Kehamilan aterm G1 P0 A0 + KPD + LTP Kesadaran compos mentis, TD 110/80 MmHg, Nadi 94 x/menit, Suhu 36 °C, RR 20 x/menit TFU 36 cm, Leopold I : Bokong, Leopold II : punggung kanan, Leopold III : kepala, Leopold IV : V, DJJ 146 x/menit regular, His (-), Bloodslem (-), Ketuban (+).



Klien mengatakan takut dilakukan tindakan operasi Klien mengatakan cemas atas tindakan yang akan dilakukan Klien mengatakan ini merupakan kehamilan pertamanya



Reaksi psikologis, akan dilakukan tindakan operasi



Cemas



Klien hamil G1 P0 A0 Klien tampak cemas Rencana operasi besok pagi pukul 08.00 Wib Klien selalu bertanya tentang keadaan penyakitnya



3



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. R



Ruangan / No. Bed



: Sebetul / III



Umur



Diagnosa Medis



:



: 30 Tahun



G1P0A0



aterm



KPD+LTP N O 1



DIAGNOSA KEPERAWATAN



NAMA JELAS



Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini Wan Erni



2



Cemas berhubungan dengan reaksi psikologis, akan dilakukan tindakan operasi



4



INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. R



Ruangan / No. Bed : Sebetul / III



Umur



Diagnosa Medis



TGL



1.



: 30 Tahun



DIAGNOSA KEPERAWATAN (DS & DO)



: G1P0A0 aterm KPD+LTP



TUJUAN (HASIL YANG DIHARAPKAN & KRITERIA EVALUASI)



INTERVENSI TINDAKAN KEPERAWATAN Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan Keperawatan Mandiri, Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan Program Dokter Risiko infeksi berhubungan Tujuan :.setelah dilakukan asuhan NIC : dengan ketuban pecah dini. keperawatan diharapkan resiko infeksi dapat 1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah terkontrol tindakan keperawatan. 2. Gunakan sarung tangan sebagai alat NOC : pelindung. a. Immune Status (status imun), 3. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik bila b. Knowledge : Infection control diperluka (pengetahuan : kontrol infeksi), Kriteria Hasil : NIC : Infection Protection (proteksi terhadap a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi) : infeksi. 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik b. Mendeskripsikan proses penularan dan lokal penyakit, factor yang mempengaruhi 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi. penularan serta penatalaksanaannya. 3. Monitor masukkan nutrisi dan cairan yang c. Menunjukkan kemampuan untuk cukup. mencegah timbulnya infeksi. 4. Instruksikan pasien untuk minum d. umlah leukosit dalam batas normal. antibiotik sesuai resep. e. Menunjukkan perilaku hidup sehat. 5. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi. 6. Ajarkan cara menghindari infeksi



1



TANDATANGA N & NAMA JELAS Wan Erni



2.



Cemas berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan NIC Anxiety control dengan reaksi psikologis, keperawatan diharapkan klien dapat 1. Gunakan pendekatan yang akan dilakukan tindakan mengontrol kecemasannya menenangkan. operasi 2. Temani pasien untuk memberikan NOC : keamanan dan mengurangi takut. 1. Anxiety control (control 3. Berikan informasi faktual mengenai kecemasan), diagnosis, tindakan prognosis. 2. Coping (Koping). 4. Identifikasi tingkat kecemasan. 5. Bantu pasien mengenal situasi yang Kriteria Hasil : menimbulkan kecemasan. a. Klien mampu mengidentifikasi dan 6. Dorong pasien untuk mengungkapkan mengungkapkan gejala cemas. perasaan, ketakutan, persepsi. b. Mengidentifikasi, mengungkapkan 7. Instruksikan pasien menggunakan dan menunjukkan tehnik untuk teknik relaksasi mengontol cemas. c. Vital sign dalam batas normal. d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.



2



Wan Erni



IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. R



Ruangan / No. Bed : Sebetul / III



Umur



Diagnosa Medis



NO 1.



: 30 Tahun HARI/ TGL Senin, 08 maret 2021



JAM 17.00



DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini



: G1P0A0 aterm KPD+LTP



IMPLEMENTASI (RESPON KLIEN / DS DO) 1. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. 2. Menggunakan sarung tangan sebagai alat pelindung. 3. Melakukan kolaborasi pemberian terapi antibiotik bila diperlukan : - Injeksi Cefarin 2 gram (pre op) 4. Memonitor kerentanan terhadap infeksi. DS : - klien mengatakan keluar cairan dari jalan lahir sejak satu hari yang lalu - Klien merasa ada rembesan cairan seperti air kencing



EVALUASI ( SOAP) S: -



Klien mengatakan nyeri berkurang Klien mengatakan keluar air dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu Klien mengatakan ini merupakan kehamilan pertama



O: -



Kehamilan aterm G1 P0 A0 + KPD + LTP - Kesadaran compos mentis, TD 110/80 MmHg, Nadi 94 x/menit, Suhu 36 °C, RR 20 x/menit - TFU 36 cm, Leopold I : Bokong, Leopold II : punggung kanan, Leopold III : kepala, Leopold IV : V, DJJ 146 x/menit regular, His (-), Bloodslem (-), Ketuban (+). A : Masalah teratasi P : Intervensi di hentikan



3



2



Senin, 08 maret 2021



17.30



Cemas berhubungan dengan reaksi psikologis, akan dilakukan tindakan operasi



1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan. DS: DO : - klien tampak lebih tenang dari sebelumnya 2. Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut. 3. Mengidentifikasi tingkat kecemasan. DO : - klien tampak sedikit rileks 4. Membantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan. DS : - klien mengatakan cemas karena akan dilakukan tindakan operasi DO : 5. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi. DS : -klien mengatakan cemas berkurang DO : klien tampak lebih tenang.



S: -



Klien mengatakan takut dilakukan tindakan operasi Klien mengatakan cemas berkurang Klien mengatakan ini merupakan kehamilan pertamanya



O: Klien hamil G1 P0 A0 Klien tampak sedikit rilkes Rencana operasi besok pagi pukul 08.00 Wib - Klien mengerti atas tindakan yang akan dilakukan A : Masalah cemas teratasi P : Intervensi dihentikan -



4



5