Resume Medical Check Up [PDF]

Citation preview

RESUME MEDICAL CHECK UP I. a.



b.



c.



d. e. II.



ANAMNESA Biodata Pribadi Nama Tempat tgl lahir Jenis Kelamin Suku bangsa Agama Alamat



Riwayat Penyakit Umum : o TB : Ya / Tidak, o DM : Ya / Tidak o Jantung : Ya / Tidak o Syaraf : Ya / Tidak o Kejiwaan : Ya / Tidak o Asma : Ya / Tidak o Tumor : Ya / Tidak o Hernia : Ya / Tidak o Hemoroid : Ya / Tidak o Lain – lain : ……………………………………………………… Riwayat Perawatan di Rumah sakit o Opname : Pernah / Tidak Pernah Penyakit yang di derita : ……………………….…………………………………… Riwayat Kecelakaan : Pernah / Tidak Pernah : ……………………………………………. Riwayat Operasi : Pernah / Tidak Pernah : …………………………………………….



PEMERIKSAAN FISIK a. Berat Badan b. Tinggi Badan BMI c. d. e. f. g.



: ……………………………………………………. : ……………………………………………………. :L/P : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : …………………………………………………….



Tekanan darah Temperatur Respirasi Rate Nadi Indra Penglihatan



h. Indra pendengaran i. Lain – Lain



: ……… Kg : ……… cm : …………………………….. : ……./…… mmHg : …….. C : ……. x/menit : …….. x/ menit : Mata kanan dan kiri : Simetris / Tidak Simetris Mata : Minus / Tidak Minus : ……………………………. Buta Warna / Tidak Buta Warna : ……………………………. : Telinga kanan dan kiri : Simetris / Tidak Simetris : ……………………………………………………………………. Dokter Pemeriksa,