Revisi - Askep Cedera Kepala Sedang [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN “CEDERA KEPALA SEDANG” Dibuat untuk memenuhi tugas Clinical Study Departemen Keperawatan Medikal Bedah 1 yang dibimbing oleh: Ns. Wiwik Agustina, S.Kep., M.Biomed



OLEH: Karina Indana Zulfa (1714314201033)



PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG NOVEMBER 2020



i



LEMBAR PERSETUJUAN LAPORAN



CLINICAL STUDY DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1 “CEDERA KEPALA SEDANG”



Laporan Clinical Study ini telah disetujui oleh Pembimbing Institusi



Hari/Tanggal: 28 Desember 2020



Pembimbing Institusi



(Ns. Wiwik Agustina, S.Kep., M.Biomed)



i



KATA PENGANTAR



Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang” tanpa halangan apapun. Adapun tugas ini dibuat untuk memenuhi mata kuliah Clinical Study Departemen Keperawatn Medikal Bedah 1. Dalam penyusunan tugas ini tentunya tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak, sehingga kami mengucapkan terima kasih atas segala bantuan yang telah diberikan. Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada: 1. Ns. Rahmawati Maulidia, S.Kep., M.Kep. selaku Kaprodi S1 Ilmu Keperawatan. 2. Ns. Dafir Firdaus, S.Kep., M.Kep. selaku dosen penanggung jawab mata kuliah Clinical Study Departemen Keperawatan Anak. 3. Ns. Wiwik Agustina, S.Kep., M.Biomed selaku dosen pembimbing kelompok 5 mata kuliah Clinical Study Departemen Keperawatan Medikal Bedah 1 yang telah berkenan meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam menyusun makalah. 4. Orang tua kami yang selalu mendoakan dan mendukung. 5. Dan teman-teman di STIKes Maharani Malang yang telah senantiasa mendukung dalam penyusunan makalah. Dalam penyusunan tugas ini kami menyadari sepenuhnya bahwa tugas ini sangat jauh dari sempurna, untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna kesempurnaan laporan ini, dan dalam pembuatan laporan lainnya. Akhir kata, semoga tugas ini dapat berguna bagi kita semua.



Malang, 28 Desember 2020



(Penulis)



2



DAFTAR ISI



LEMBAR PERSETUJUAN..........................................................................................................i KATA PENGANTAR..................................................................................................................2 BAB 1.............................................................................................................................................4 PENDAHULUAN..........................................................................................................................4 1.1 Latar Belakang...................................................................................................................4 1.1 Rumusan Masalah..............................................................................................................5 1.2 Tujuan.................................................................................................................................5 1.3 Manfaat...............................................................................................................................5 BAB II............................................................................................................................................6 PEMBAHASAN.............................................................................................................................6 2.1 Pengertian...........................................................................................................................6 2.2 Klasifikasi Cedera Kepala.................................................................................................7 2.3 Etiologi Cedera Kepala......................................................................................................7 2.4 Manifestasi Klinis Cedera Kepala.....................................................................................8 2.5 Komplikasi Cedera Kepala................................................................................................8 2.6 Penatalaksaan...................................................................................................................10 2.7 Pemeriksaan Penunjang...................................................................................................10 2.8 Patofisiologi Cedera Kepala.............................................................................................12 2.9 Pathway.............................................................................................................................13 BAB III....................................................................................................................................24 ASUHAN KEPERAWATAN.................................................................................................24 3.1 ANALISA DATA..............................................................................................................24 3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN.....................................................................................26



3



3.3 Rencana Asuhan Keperawatan........................................................................................27 3.4 Implementasi dan Evaluasi..............................................................................................34 BAB IV........................................................................................................................................38 PENUTUP....................................................................................................................................38 4.1 Kesimpulan........................................................................................................................38 4.2 Saran..................................................................................................................................38 DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................................39



4



BAB 1 PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Neil. 2006). Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu kepala. Cedera percepatan aselerasi terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan deselerasi adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat.



5



1.1 Rumusan Masalah 1.1.1 Bagaimana tinjauan teori mengenai Ensefalopati? 1.1.2 Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien Ensefalopati?



1.2 Tujuan 1.1.3 Mampu memahami teori mengenai Ensefalopati. 1.1.4 Mampu menyusun asuhan keperawatan Ensefalopati.



1.3 Manfaat 1.1.5 Kemampuan pemahaman tentang teori keperawatan gawat darurat dengan Ensefalopati. 1.1.6 Kemampuan mahasiswa dalam menyusun asuhan keperawatan Ensefalopati.



6



BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Menurut Brunner dan Suddarth (2001), cedera kepala adalah cedera yang terjadi pada kulit kepala, tengkorak dan otak, sedangkan Doenges, (1999) cedera kepala adalah cedera kepala terbuka dan tertutup yang terjadi karena, fraktur tengkorak, kombusio gegar serebri, kontusio memar, leserasi dan perdarahan serebral subarakhnoid, subdural, epidural, intraserebral, batang otak. Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Neil. 2006). Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan, bahwa cedera kepala adalah trauma pada kulit kepala, tengkorak, dan otak yang terjadi baik secara langsung ataupun tidak langsung pada kepala yang dapat mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran bahkan dapat menyebabkan kematiaan.



7



2.2 Klasifikasi Cedera Kepala Menurut, Brunner dan Suddarth, (2001) cedera kepala ada 2 macam yaitu: 1) Cedera kepala terbuka Luka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pecahnya tengkorak atau luka penetrasi, besarnya cedera kepala pada tipe ini ditentukan oleh massa dan bentuk dari benturan, kerusakan otak juga dapat terjadi jika tulang tengkorak menusuk dan masuk kedalam jaringan otak dan melukai durameter saraf otak, jaringan sel otak akibat benda tajam/ tembakan, cedera kepala terbuka memungkinkan kuman pathogen memiliki abses lngsung ke otak. 2) Cedera kepala tertutup Benturan kranial pada jaringan otak didalam tengkorak ialah goncangan yang mendadak. Dampaknya mirip dengan sesuatu yang bergerak cepat, kemudian serentak berhenti dan bila ada cairan akan tumpah. Cedera kepala tertutup meliputi: kombusio gagar otak, kontusio memar, dan laserasi.



2.3 Etiologi Cedera Kepala Menurut Rosjidi (2007)penyebab cedera kepala antara lain: a. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. b. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. c. Cedera akibat kekerasan. d. Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak. e. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya. f. Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam.



8



2.4 Manifestasi Klinis Cedera Kepala Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera otak, diantaranya yaitu: 1. Cedera kepala ringan menurut Sylvia A (2005)  Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah cedera.  Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.  Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku 2. Cedera kepala sedang, Diane C (2002)  Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan atau hahkan koma.  Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisit neurologik, perubahan TTV.  Gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejng otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan pergerakan. 3. Cedera kepala berat, Diane C (2002)  Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka, fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.  Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.  Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut.



2.5 Komplikasi Cedera Kepala 1. Edema pulmonal Komplikasi yang serius adalah terjadinya edema paru, etiologi mungkin berasal dari gangguan neurologis atau akibat sindrom distress pernafasan dewasa. Edema paru terjadi akibat refleks cushing/perlindungan yang berusaha mempertahankan tekanan perfusi dalam keadaan konstan. Saat tekanan intrakranial meningkat tekanan darah sistematik meningkat untuk memcoba mempertahankan aliran darah keotak, bila keadaan semakin kritis, denyut nadi menurun bradikardi dan bahkan frekuensi respirasi berkurang, tekanan darah semakin meningkat. Hipotensi akan memburuk keadan, harus dipertahankan tekanan perfusi paling sedikit 70 mmHg, yang membutuhkan tekanan sistol 100-110 mmHg, pada penderita kepala. Peningkatan vasokonstriksi tubuh secara umum menyebabkan lebih banyak darah dialirkan 9



ke paru, perubahan permiabilitas pembulu darah paru berperan pada proses berpindahnya cairan ke alveolus. Kerusakan difusi oksigen akan karbondioksida dari darah akan menimbulkan peningkatan TIK lebih lanjut. 2. Peningkatan TIK Tekanan intrakranial dinilai berbahaya jika peningkatan hingga 15 mmHg, dan herniasi dapat terjadi pada tekanan diatas 25 mmHg. Tekanan darah yang mengalir dalam otak disebut sebagai tekan perfusi rerebral. yang merupakan komplikasi serius dengan akibat herniasi dengan gagal pernafasan dan gagal jantung serta kematian. 3. Kejang Kejang terjadi kira-kira 10% dari klien cedera otak akut selama fase akut. Perawat harus membuat persiapan terhadap kemungkinan kejang dengan menyediakan spatel lidah yang diberi bantalan atau jalan nafas oral disamping tempat tidur klien, juga peralatan penghisap. Selama kejang, perawat harus memfokuskan pada upaya mempertahankan, jalan nafas paten dan mencegah cedera lanjut. Salah satunya tindakan medis untuk mengatasi kejang adalah pemberian obat, diazepam merupakan obat yang paling banyak digunakan dan diberikan secara perlahan secara intavena. Hati-hati terhadap efek pada system pernafasan, pantau selama pemberian diazepam, frekuensi dan irama pernafasan. 4. Kebocoran cairan serebrospinalis Adanya fraktur di daerah fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak basilar bagian petrosus dari tulangan temporal akan merobek meninges, sehingga CSS akan keluar. Area drainase tidak boleh dibersihkan, diirigasi atau dihisap, cukup diberi bantalan steril di bawah hidung atau telinga. Instruksikan klien untuk tidak memanipulasi hidung atau telinga. 5. Infeksi, (Rosjidi,2007)



10



2.6 Penatalaksaan 1) Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. 2) Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi. 3) Pemberian analgetik. 4) Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20%, glukosa 40% atau gliserol. 5) Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole. 6) Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak. 7) Pembedahan. (Smelzer, 2001)



2.7 Pemeriksaan Penunjang 1. Scan CT (tanpa/denga kontras) Mengidentifikasi adanya sol, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. 2. MRI Sama dengan scan CT dengan atau tanpa kontras. 3. Angiografi serebral Menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pengeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma 4. EEG Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis. 5. Sinar X Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema), adanya fragmen tulang. 6. BAER (Brain Auditory Evoked Respons) Menentukan fungsi korteks dan batang otak. 7. PET (Positron Emission Tomography) Menunjukan perubahan aktifitas metabolisme pada otak. 11



8. Fungsi lumbal, CSS Dapat menduka kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid. 9. GDA (Gas Darah Artery) Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK. 10. Kimia /elektrolit darah Mengetahui ketidak seimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK/perubahan mental. 11. Pemeriksaan toksikologi Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran. 12. Kadar antikonvulsan darah Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup fektif untuk mengatasi kejang.(Doenges, 1999)



12



2.8 Patofisiologi Cedera Kepala Cedera percepatan aselerasi terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan deselerasi adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak. Berdasarkan patofisiologinya, ada dua macam cedera otak, yaitu cedera otak primer dan cedera otak sekunder. Cedera otak primer adalah cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma, dan merupakan suatu fenomena mekanik. Umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa kita lakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sedang sakit bisa mengalami proses penyembuhan yang optimal. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi karena terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh. Sedangkan cedera otak sekunder merupakan hasil dari proses yang berkelanjutan sesudah atau berkaitan dengan cedera primer dan lebih merupakan fenomena metabolik sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Cidera kepala terjadi karena beberapa hal diantanya, bila trauma ekstra kranial dapat menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan karena mengenai pembuluh darah. Karena perdarahan yang terjadi terus- menerus dapat menyebabkan hipoksia, hiperemi peningkatan volume darah pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK), adapun, hipotensi (Soetomo, 2002). Namun bila trauma mengenai tulang kepala akan menyebabkan robekan dan terjadi perdarahan. Cidera kepala intra kranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf krani



13



Benturan kepala



2.9 Pathway



Trauma Cidera kepala



Ekstra kranial



Tulang kepala



Laserasi kulit kepala/ pembuluh



Intra kranial Laserasi, perdarahan kerusakan



Patah tulang



darah, hematoma eksorrasi



jaringan otak Epidural,subdural hematoma



Luka terbuka



Steroid adrenal



Aliran Darah ke Otak Menurun



Disfungsi



Cerebral



batang otak



TIK Resiko infeksi Hipoksia jaringan Auto regulasi darah



Rangsangan



Gangguan



hiipofisis



saraf motorik



Kerusakan saraf motorik



Vertigo



ke otak terganggu



Penurunan kesadran



Nyeri akut Aliran darah ke



Kesulitan



otak



pola Hipoksi dan CO2



dalam bahasa



Asam lambung



Penurunan kesadran



Mual,



muntah



perdarahan lambung



Hambatan mobilitas fisik



Gangguan keseimbanagan



(berbicara) dalam Nutrisi kurang



Kesadaran



Resiko



ketidakefektifan



Gangguan



dari kebutuhan



komunikasi



tubuh



Resiko cedera



verbal



perfusi jaringan serebral 14



PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN Nama Mahasiswa: NIM A. Identitas Klien Nama



Tempat Praktik: :



Tgl. Praktek



:



:Ny. L



No.RM



:11 48 32 24



Usia



: 38 th



Tgl. Masuk



: 7 Oktober 2020



Jenis Kelamin



: Perempuan



Tgl. Pengkajian



: 12 Oktober 2020



Alamat



: Jl. Candi Panggung



Sumber Informasi



:Klien



No. Telepon



:-



Nama klg. Dekat yang bisa dihubungi: Tn. C



Status Pernikahan : Janda Agama



: Islam



Status



: Suami



Suku



: Jawa



Alamat



: Jl. Candi Panggung



Pendidikan



: SMA



No. Telepon



:-



Pekerjaan



: tidak bekerja



Pendidikan



: SMU



Lama Bekerja



:-



Pekerjaan



: Pedagang



B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama: a. Saat MRS : Rujukan dari RS Trenggalek tidak sadarkan diri post kecelakaan dengan pada temporalis Sinistra, GCS: 1-2-5 b. Saat pengkajian: kesadaran menurun dengan gelisah (GCS 2-3-4) 2. Lama Keluhan : 5 hari 3. Upaya yang telah dilakukan : Foto scan kepala di RS Trenggalek 4. Diagnosa Medis : a. Cedera Kepala Sedang C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Pada tanggal 5 Oktober lalu, pasien mengalami kecelakaan naik motor bertabrakan dengan mobil pickup. Saat kecelakaan pasien tidak menggunakan helm. Saat kejadian, pasien tidak sadar sampai sekarang. Dilakukan foto x ray kepala dengan adanya benjolan pada kepala sebelah kiri.



15



D. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yang pernah dialami : a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah b. Operasi (jenis & waktu) : belum pernah operasi sebelumnya c. Penyakit:  Akut : Kronis : tidak ada riwayat penyakit kronis. 2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tipe Reaksi



Lamanya



(-) 3. Imunisasi (tidak terkaji) ( ) BCG ( ) Hepatitis ( ) Polio



( ) Campak



( ) DPT



( ) ....................



4. Kebiasaan (tidak terkaji) Jenis Frekuensi Merokok



()



Kopi



()



Alkohol



()



5. Obat-obatan yang digunakan Jenis



Jumlah



Lamanya



Lamanya



Dosis



E. Riwayat Keluarga Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus maupun Hipertensi GENOGRAM x



x



x



3



3 8 th



9 th



7



5



3 16



Keterangan: : Perempuan



: Laki-laki : Garis Perkawinan : Garis Keturunan : Meninggal : Tinggal serumah



F. Riwayat Lingkungan Jenis



Rumah



Pekerjaan



 Kebersihan .................................................... ................................................ ...  Bahaya kecelakaan ................................................... ...................................................  Polusi ................................................... ................................................ ...  Ventilasi ................................................... .................................... ...............  Pencahayaan ................................................... ................................................ ...  .......................... ................................................... ................................................ ...



G. Pola Aktivitas-Latihan Jenis



Rumah



Rumah Sakit 17



 Makan/Minum 0 4  Mandi 0 4  Berpakaian 0 4  Toiletting 0 4  Mobilitas 0 4  Berpindah 0 4  Berjalan 0 4  Naik tangga 0 4 Pemberian Skor: 0=mandiri, 1=alat bantu, 2=dibantu orang lain (1 orang), 3=dibantu orang lain (>1 orang), 4=tidak mampu



H. Pola Nutrisi Jenis



Rumah



Rumah Sakit



Makan      



Jenis diit/makanan Frekuensi/pola Porsi yang dihabiskan Komposisi menu Pantangan Nafsu makan



.................................................... 3 x sehari 1 porsi habis Nasi, sayur, lauk tinggi garam baik



Enteral nutrisi 6 x sehari 250 cc TKTP Cair - NGT



air putih ± 5x /hari 1 gelas habis tidak ada tidak ada



Air putih 1800 cc via NGT -



Minum     



Jenis minuman Frekuensi/pola minum Gelas yang dihabiskan Sukar menelan Pemakaian gigi palsu



I. Pola Eliminasi Jenis



Rumah



Rumah Sakit



BAB     



Frekuensi/pola Konsistensi Warna & bau Kesulitan Upaya mengetasi



3 x sehari padat lunak kuning kecoklatan, bau khas tidak ada tidak ada



BAB 1 x encer kuning normal tidak ada tidak ada



18



BAK     



Frekuensi/pola Konsistensi Warna & bau Kesulitan Upaya mengatasi



± 6-7x /hari cair kuning tidak ada tidak ada



terpasang cath cair kuning jernih masih menggunakan cath



Rumah



Rumah Sakit



J. Pola Tidur-Istirahat  Tidur siang: Lamanya 1,5 jam - Jam .....s/d...... 13.00-14.30



-



- Kenyamanan stl tidur nyaman  Tidur malam: Lamanya 4 jam - Jam .....s/d...... 20.00-03.00



-



- Kenyamanan stl tidur nyaman - Kebiasaan sbl tidur



-



tidak ada



- Kesulitan tidak ada - Upaya mengatasi



tidak ada



-



Rumah



Rumah Sakit



2x sehari menggunakan sabun 2x seminggu menggunakan shampo 2x sehari menggunakan odol



2x / sehari diseka belum pernah



K. Pola Kebersihan Diri  Mandi: Frekuensi - Penggunaan sabun  Keramas: Frekuensi  Penggunaan Shampo  Gosok gigi: Frekuensi - Penggunaan odol    



Ganti baju: Frekuensi 1 x sehari Memotong kuku: Frekuensi seminggu 1x Kesulitan tidak ada Upaya yang dilakuan tidak ada



2x sehari menggunakan Clorhexidin 1 x sehari tidak sadar -



L. Pola Toleransi Koping Stress (tidak terkaji) 1. Pengembilan keputusan: - ( ) sendiri, ( ) dibantu orang lain, 2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):3. Yang biasa dilakukan apabila stres/mengalami masalah: 4. Harapan setelah menjalani perawatan: Klien mengatakan saat ini pasien ingin cepat sembuh dan bisa berjalan segera 19



5. Perubahan yang dirasa setelah sakit Dengan kondisis yang sekarang ini klien tidak putus asa, klien selalu optimis akan hidupnya M. Pola peran & Hubungan 1. Peran dalam keluarga Klien sebagai ibu dengan anak2 yang sudah mandiri 2. Sistem pendukung: suami/istri/tetangga/teman/keluarga/tidak ada, sebutkan Suami dan anaknya 3. Kesulitan dalam keluarga



( ) Hub. dgn orang tua ( ) Hub. dgn sanak saudara



( ) Hub.dgn pasangan ( ) Hub. dgn anak



( ) Lain-lain sebutkan: tidak ada 4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS 5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi.



N. Pola Komunikasi 1. Bicara: ( ) Normal (√ ) Tidak Jelas



( ) Bahasa utama: jawa ( ) Bahasa daerah



( ) Bicara berputar-putar



( ) Rentang perhatian



( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek........................................ 2. Tempat tinggal:



( ) Sendiri ( ) Kos/asrama (√ ) Bersama orang lain,yaitu: suami dan anak-anaknya



3. Kehidupan Keluarga a. Adat istiadat yang dianut: Jawa b. Pantangan adat dan agama yang dianut: Tidak ada c. Penghasilan Keluarga: ( ) < Rp 250.000 ( ) Rp 250.000 – 500.000



( ) Rp 1 juta – 1,5 juta (√ ) Rp 1,5 juta – 2



juta ( ) Rp 500.000 – 1 juta



O. Pola Seksualitas 1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) Tidak ada



( ) > 2 juta



( √) Ada 20



2. Upaya yang dilakukan pasangan: (√ ) Perhatian (



(√ ) Sentuhan



)



Lain-lain,



seperti ................................................................................................................... P. Pola Nilai & Kepercayaan 1. Apakah Tuhan dan agama penting untuk anda: ( ) Ya ( ) Tidak 2. Kegiatan keagamaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi): Tidak terkaji 3. Kegiatan keagamaan yang tidak dapat dilakukan di RS: tidak ada 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada Q. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum a. Kesadaran b. Tanda tanda vital:



: Pasien lemah : apatis GCS 345 Tek.darah Suhu Nadi



: 110/60mmHg : 36,2 oC : 100x/m



Pernapasan



: 22x/m



2. Kepala dan leher a. Kepala:  Bentuk meshopeal, benjolan dengan diameter 10 cm pada rempiral kiri, Distribusi Rambut merata Warna kulit kepala lembab (agak kotor)  Keluhan: b. Mata  Bentuk Simetris Konjungtiva: normal, sklera: Putih  Pupil: (√) Reaksi terhadap cahaya ( √) Isokor ( ) Meiosis ( ) Pin Point ( ) Midriasis  Tanda radang:  Fungsi penglihatan: ( ) Baik ( ) Kabur  Penggunaan alat bantu: ( ) ya ( ) tidak Apabila ya: ( ) kaca mata ( ) lensa kontak ( ) minus.....ka/ki



( ) plus....ka/ki



 Pemeriksaan mata terakhir: tidak pernah  Riwayat operasi: tidak ada c. Hidung  Bentuk simetris Warna bersih Pembengkakan (-) Nyeri tekan (-) Pendarahan (-).  Riwayat Alergi (-) Cara mengatasi (-)  Penyakit yang pernah terjadi (-) d. Mulut dan tenggorokan 21







Warna bibir putih Mukosa kering Ulkus (-) Lesi (-) Massa (-) Warna lidah putih Perdarahan gusi (-) Karies (-) Gangg bicara (-)



 Pemeriksaan gigi terakhir tidak pernah e. Telinga  Bentuk simetris Warna bersih Lesi (-) Massa (-) Nyeri (-) Nyeri Tekan (-)  Fungsi Pendengaran baik Alat bantu pendengaran (-)  Masalah Yang Pernah Terjadi: (-) f. Leher  Kekakuan (-) Nyeri/nyeri tekan (-)  Benjolan/ Massa (-) Keterbatasan gerak (-)  Vena jugularis : tidak ada pembesaran, Tiroid tidak ada pembesaran, Trakea simetris Keluhan: (-) 3. Upaya untuk mengatasi (-) 4. Dada  Bentuk Normal chest Pergerakan Dada simetris  Nyeri/nyeri tekan (-) Massa (-) Peradangan (-)Taktil Fremitus simetris Pola Nafas reguler  Jantung Inspeksi: tidak ada ictus cordis Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 4-5 Sinistra Perkusi: Dullnes Auskultasi: suara 1 dan 2 tunggal, gallop (-), murmur (-) 



Paru: Inspeksi: normochest, lesi tidak ada, oedema tidak ada Palpasi: tidak ada massa Perkusi: sonor disemua lapang paru Auskultasi: Rh (-), wh (-), vesikuler



5. Payudara dan ketiak  Benjolan/Massa: (-) Nyeri/nyeri tekan (-)  Bengkak (-) Kesimetrisan: Simetrisx 6. Abdomen  Inspeksi: tidak ada lesi  Auskultasi : Bising usus 10x/menit  Perkusi: dullnes  Palpasi: supel 7. Genitalia Inspeksi : bersih, tidak mengalami gangguan, terpasang kateter no 16 dengan isi di bag 1000 cc Palpasi :Keluhan :22



8. Ekstremitas  Kekuatan otot: Kontraktur (-) Pergerakan (+) Deformitas (-) Pembengkakan (-) Edema (-) Nyeri/nyeri tekan (-) Pus/luka (-) 6. Kulit dan Kuku  Kulit : Warna coklat Jaringan parut (-) Les (-) Tekstur kering Turgor