Revisi Bronchiolitis Novita Elisya Putri (1440118039) [PDF]

Citation preview

MAKALAH KEPERAWATAN ANAK KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI “BRONCHIOLITIS”



Disusun Oleh : NOVITA ELISYA PUTRI (14.401.18.039)



AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN KRIKILAN-GLENMORE-BANYUWANGI TAHUN 2020



1



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT,karena berkat taufiq rahmat dan hidayah nya kami dapat menyelesaikan makalah “KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI “BRONCHIOLITIS” dalam penyusunan makalah ini kami tidak lepas dari bantuan berbagai pihak tertentu .untuk itu kami mengucapkan terimakasih kepada : 1. Ibu Haswita .S.kep.M.Kes selaku Direktur Akademi Kesehatan Rustida Krikilan. 2. Ns. Roshinta Sony Anggari., M.Kes selaku Dosen Pembimbing Mata kuliah Keperawatan Anak Akademi Kesehatan Rustida Krikilan. 3. Ibu Nantiya Pupuh Satiti, selaku Dosen Pembimbing Mata kuliah Keperawatan Anak Akademi Kesehatan Rustida Krikilan. 4. Kedua Orang Tua yang selalu memberi doa dan dukungan baik materi maupun spritual Makalah ini kami buat dengan semaksimal mungkin,dan kamipun menyadari bahwa masih banyak kesalahan serta yang harus kami perbaiki.maka itu kami mengharapkan saran maupun kritik yang sifatnya membangun demi tercapainya suatu kesempurnaan makalah ini.dan kami berharap makalah ini dapat berguna bagi pembaca maupun kami.



Krikilan, 6 Oktober 2020



Penyusun



ii



DAFATAR ISI COVER KATA PENGANTAR .................................................................................................... ii DAFTAR ISI ................................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang .....................................................................................................1 B. Rumusan masalah .................................................................................................1 C. Tujuan ...................................................................................................................1 D. Manfaat .................................................................................................................2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Penyakit 1. Definisi penyakit bronkiolitis...........................................................................6 2. Etiologi penyakit bronkiolitis...........................................................................7 3. Menifestasi klinis penyakit bronkiolitis............................................................7 4. Klasifikasi Penyakit Bonkiolitis………………………………………………8 5. Patofisiologi penyakit bronkiolitis....................................................................9 6. phatway penyakit bronkiolitis...........................................................................10 7. komplikasi penyakit bronkiolitis......................................................................11 8. pemeriksaan penunjang....................................................................................11 9. penatalaksanaan................................................................................................11 B. Konsep Asuhan Keperawatan...............................................................................14 BAB III PENUTUP…………………………………………………………………….39 DAFTAR PUSTAKA



iii



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Penyakit infeksi sekarang ini yang banyak menimbulkan kematian adalah saluran pernafasan baik itu pernafasan atas maupun bawah, yang bersifat akut atau kronis salah satunya penyakit bronchiolitis. Bronchiolitis pada anak berbeda dengan bronchiolitis yang terjadi pada orang dewasa. Pada anak bronchiolitis merupakan bagian dari berbagai penyakit saluran nafas lain, namun dapat juga merupakan penyakit tersendiri. (Ngastiyah, 2014). Bronkiolitis adalah infeksi pernafasan paling serius yang diderita oleh anak, terutama bayi dibawah 12 bulan, bronkiolitis lebih sering disebabkan oleh respiratory syncytial virus (RSV). Bronkiolitis adalah alasan paling banyak untuk anak dirawat di rumah sakit dalam 6 bulan kehidupannya. (Astuti & Rahmat, 2010) Bronkiolitis sebagai salah satu infeksi respirasi paling pathogen pada bayi dan anakanak, maka perawatan pada anak atau bayi bronkiolitis harus silakusanakan dengan benar dan betul betul diperhatikan. Meskipun sedikit anak yang mengalami bronkiolitis, namun hal ini dapat mengharuskan penderita di rawat di rumah sakit dan kemungkinan adanya trauma pada anak sangat tinggi. (Aryandhito, 2010) B. Tujuan 1. Tujuan umum a. Mahasiswa mampu memahami tentang konsep dasar Penyakit bronkiolitis Pada Anak b. Mahasiswa mampu memahami Konsep Asuhan keperawatan pada anak dengan bronkiolitis 2. Tujuan khusus a. Mahasiswa mampu memahami tentang pengertian bronkiolitis b. Mahasiswa mampu memahami tentang etiologi bronkiolitis c. Mahasiswa mampu memahami tentang menifestasi klinis bronkiolitis d. Mahasiswa mampu memahami tentang patofisiologi bronkiolitis e. Mahasiswa mampu memahami tentang komplikasi bronkiolitis f. Mahasiswa mampu memahami tentang konsep asuhan keperawatan bronkiolitis 1



C. Manfaat 1. Untuk Mahasiswa Agar mahasiswa mengetahui dan memahani asuhan keperawatan anak dengan bronkiolitis 2. Untuk Pembaca Agar pembaca dapat menambah wawasan tentang Bronkiolitis pada anak serta dapat diaplikasikan di dalam masyarakat. 3. Untuk Institusi Untuk menambah referensi dan wawasan untuk diaplikasikan kepada mahasiswa khususnya Akademi Kesehatan Rustida, agar dapat memberikan pelayanan kesehatan dalam keperawatan anak dengan baik dan tepat.



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. KONSEP PENYAKIT 1. Definisi Bronkiolitis adalah infeksi saluran napas kecil atau bronkiolus yang disebabkan oleh virus, biasanya dialami lebih berat pada bayi dan ditandai dengan obstruksi saluran napas dan mengi. Penyebab paling sering adalah Respiratory Syncytial Virus (RSV). Episode mengi dapat terjadi beberapa bulan setelah serangan bronkiolitis. (Ngastiyah, 2014). Bronkhiolitis adalah suatu peradangan pada bronkhiolus yang disebabkan oleh virus yang mengakibatkan terjadinya obstruksi jalan udara yang akut dan penurunan pertukaran gas di alveoli. (Astuti, H. W., & Rahmat, A. S. 2010) Bronchiolitis adalah suatu inflamasi infeksi virus pada bronkiolus, yang menyebabkan obstruksi akut jalan nafas dan penurunan pertukaran gas dalam alveoli. Lebih sering disebabkan oleh respiratory syncytial virus (RSV), gangguan ini biasanya terjadi pada anak usia 2-12 bulan, terutama selama musim dingin dan awal musim semi.[CITATION Uha09 \l 1057 ] Bronkiolitis adalah penyakit infeksi akut saluran pernapasan bawah terutama pada bagian bronkiolus yang sebagian besar disebabkan oleh virus RSV (Respiratory syncytial virus), dan virus lainnya adalah Adenovirus, virus Influenza, virus Parainfluenza, Rhinovirus, serta Mikoplasma pneumonia yang banyak terjadi pada anak dibawah usia 2 tahun.), ditandai dengan gejala peradangan akut, edema, dan nekrosis dinding sel epitel saluran napas kecil disertai peningkatan produksi mukus. Rendahnya kadar vitamin D turut berperan dalam perkembangan penyakit ini. Gejala dan tanda umumnya dimulai dari batuk dan pilek, dapat berlanjut ke takipneu, mengi, ronki, penggunaan otot bantu napas, dan/atau napas cuping hidung. Tatalaksana suportif meliputi oksigenasi dan hidrasi;penggunaan nebulisasi, antivirus, antibiotik, dan fisioterapi masih kontroversial. (Susilaningrum, Nursalam, & Utami, S. 2013). Berdasarkan beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa bronchiolitis adalah penyakit infeksi virus pada saluran bronkiolus berupa radang atau inflamasi akut yang sering menyerang anak usia 2-12 bulan sehingga menyebabkan obstruksi akut saluran napas dan penurunan pertukaran gas dalam alveoli.



3



2. Etiologi Bronkiolitis muncul akibat adanya inflamasi obstruksi. RSV berisi seuntai RNA, paramyxovirus, dan berhubungan pada virus para influenza. 1. Bronkhiolitis akut sebagian besar disebabkan oleh Respiratory syncytial virus(50%).Penyebab lainnya ialah parainfluenza virus,Eatonagent (Mycoplasma pneumoniae), adenovirus dan beberapa virus lain. 2. Bakteri, pada kasus yang jarang ditemui. 3. Polutan (bahan kimia yang terkandung dalam udara). Bronchiolitis dapat disebabkan oleh beberapa faktor, di antaranya adalah: 1) Virus a. Virus Respiratory Syncytial (RSV) RSV adalah virus yang menyebabkan terjadinya infeksi pada paru dan saluran napas. Sekitar 50% bronchiolitis akut disebabkan oleh RSV. Virus ini sering sekali menyerang anak-anak, biasanya seorang anak yang berusia 2 tahun sudah pernah terinfeksi oleh virus ini. RSV juga dapat menginfeksi orang dewasa. b. Virus parainfluenza Virus parainfluenza merupakan virus patogen yang menyebabkan infeksi pada saluran pernapasan bagian atas dan bagian bawah pada anak anak maupun orang dewasa. 2) Polusi udara a. Asap pembakaran Polusi udara akibat kayu atau hutan yang terbakar bisa menjadi faktor risiko terjadinya bronchiolitis yang menyebabkan bayi dirawat di rumah sakit pada tahun pertama kehidupannya. Hal ini dapat disebabkan pembakaran yang tidak sempurna. Bayi yang sering terpapar pembakaran kayu tidak sempurna cenderung lebih sering masuk rumah sakit akibat terkena bronchiolitis. Pemaparan polutan udara seperti nitrat oksida, karbon monoksida dan partikel lainnya diduga dapat memicu terjadinya bronchiolitis. Asap dari kayu yang dibakar dapat mengiritasi sistem pernapasan dan telah terbukti memiliki efek buruk terhadap kesehatan paru-paru anak-anak. Asap kayu memiliki dampak terbesar terhadap kesehatan paru-paru, sedangkan bahan bakar fosil memiliki



4



dampak kesehatan terbesar terhadap kesehatan jantung karena lebih banyak mengandung logam. b. Asap rokok Asap beserta beberapa zat kimia yang berdampak buruk terhadap kesehatan paru-paru yang dilepaskan saat merokok, dapat menimbulkan kelumpuhan bulu getar selaput lendir bronchus sehingga drainase lendir terganggu. Kumpulan lendir tersebut merupakan media yang baik untuk pertumbuhan virus dan selanjutnya dapat menginvasi sampai ke bronkiolus. 3. Manifestasi Klinis Gejala umum dari bronchiolitis yang sering muncul yaitu: 1. Hidung tersumbat disertai dengan demam dan batuk. 2. Kesulitan bernafas, pernapasan cepat dan dangkal (RR 60-80 x/menit), dengan terengah-engah disertai dengan peningkatan batuk. 3. Kehilangan nafsu makan, akibat dari gangguan pernapasannya. 4. Terlihat pernapasan cuping hidung disertai retraksi interkostal suprasternal 5. Anak gelisah dan sianosis sekitar hidung dan mulut. 6. Pada pemeriksaan terdapat suara perkusi hipersonor, ekspirasi memanjang disertai dengan mengi (wheezing). Ronki nyaring halus kadang terdengar pada akhir ekspirasi atau pada awal ekspirasi. Pada keadaan yang berat, suara pernapasan hampir tidak terdengar karena kemungkinan obstruksi hampir total. 7. Infeksi ditandai adanya edema mukosa, peningkatan sekresi mukus, obstruksi bronkiolus, dan peregangan yang berlebihan dari alveoli. Tanda-tanda dan gejala infeksi RSV biasanya terlihat pada 4-6 hari setelah terjadi paparan terhadap infeksi virus. Pada orang dewasa dan anak-anak yang berusia lebih dari 3 tahun, RSV biasanya menyebabkan terjadinya tanda-tanda seperti selesma ringan dan gejala yang mirip dengan gejala yang ada pada infeksi saluran pernapasan atas. Menifestasi klinis yang dapat muncul pada bayi dan anak usia muda antara lain: a. Kesulitan ekspirasi b. Insiden wheezing c. Takipnea d. Retraksi dindng dada, karena peningkatan penggunaan otot aksesoris e. Sianosis sekitar mulut 5



f. Demam 38,5-39°C g. Kesulitan menyusu pada ibu atau dengan botol h. Nafsu makan menurun i. Hidung mampet atau berlendir j.  Batuk kering disertai suara serak k. Demam dengan suhu yang tidak terlalu tinggi l. Sakit leher m.Sakit kepala ringan n. Rasa tidak nyaman dan gelisah (malaise) Pada anak-anak berusia kurang lebih dari 3 tahun, RSV dapat menyebabkan timbulnya penyakit pada saluran pernapasan bagian bawah seperti radang paru atau bronchiolitis. Gejala dan tanda-tandanya adalah: a. Demam dengan suhu tinggi b. Batuk yang parah c. Nafas tersengal-sengal, ada suara ngik (wheezing) yang biasanya terdengar saat ekspirasi d. Napasnya cepat atau sulit untuk bernapas, yang mungkin akan menyebabkan anak lebih memilih untuk duduk daripada berbaring e. Warna kebiruan pada kulit yang disebabkan oleh kekurangan oksigen disertai dengan berkeringat. Kondisi paling parah akibat infeksi dari RSV akan diderita oleh bayi dan balita. Gejala paling berat umumnya dialami di hari kedua atau ketiga. Bayi dapat sakit selama 7-10 hari dan batuk dapat berlanjut hingga 2-4 minggu. Pada bayi dan balita yang menderita infeksi RSV, tanda-tandanya adalah: a. Terlihat jelas tarikan otot dada dan kulit di sekitar tulang iga saat bernapas, yang menandakan bahwa mereka mengalami kesulitan bernapas. b. Napas mereka mungkin pendek, dangkal dan cepat. Napas yang cepat ini mengakibatkan bayi mengalami kesulitan makan atau minum. c. Gejala yang lebih mengkhawatirkan adalah jika bayi berhenti bernapas selama lebih dari sepuluh detik dalam satu kesempatan. Gejala ini disebut recurrent apnea. d. Atau mungkin tidak menunjukkan adanya infeksi saluran napas, tetapi tidak mau makan dan biasanya lemas dan rewel. 6



e. Bayi menjadi mudah mengantuk dan bibirnya mulai membiru. [CITATION Bet09 \l 1057 ]



Pada bayi yang lebih muda, lebih besar kemungkinan bahwa penyakit saluran pernafasan bawah memerlukan perawatan. Puncak insiden untuk RSV adalah usia 2-5 bulan, tetapi menginfeksi kembali dengan RSV lebih umumnya pada semua tingkat usia dengan masalah kesehatan paling tinggi rata-rata dilaporkan daripusat perawatan. 4. Klasifikasi RINGAN



SEDANG



1. Kemampuan untuk 1. Terjadi makan normal ada



gangguan



pernafasan 3. Tidak kebutuhan



gangguan 1. Tidak dapat untuk makan



pernafasan



2. Sedikit atau tidak



ada



BERAT



dengan



sedang 2. Gangguan pernafasan berat beberapa



dengan



kontraksi dinding dada



dada



dan



cuping



nafas



cuping



hidung



retraksi yang



dinding



jelas,



nafas



hidung



dan



dengkuran



akan 2. Hipoksemia ringan dan 3. Hipoksemia



yang



tidak



oksigen tambahan



dapat dikoreksi dengan



terkoreksi dengan oksigen



(saturasi



oksigen



tambahan



>95%)



O2



3. Mungkin menampakkan 4. Mungkin



terdapat



pernafasan yang pendek



peningkatan frekuensi atau



ketika makan



episode apneu yang panjang



4. Mungkin episode



memiliki 5. Mungkin apneu



yang



menampakkan



peningkatan kelelahan



singkat 5. Patofisiologi Bronkiolitis biasanya didahului oleh suatu infeksi saluran nafas bagian atas yang disebabkan virus, parainfluenza, dan bakteri. Bronkiolitis akut ditandai obstruksi bronkiole yang disebabkan oleh edema, penimbunan lendir serta debris- debris seluler. Bronkhiolitis mempengaruhi sel epitel saluran pernafasan. Perkembangan sel silia, menonjol keluar masuk ke lumen dan kehilangan silia. RSV memproduksi perpaduan infeksi membrane sel dengan membrane sel yang berdekatan dengan sel



7



epitel, jadi pembentukan sel giant dengan nucleus multiple. Pada tingkat sel ini hasil perpaduan massa nucleus multiple protoplasma atau “synictia” terbentuk. Pembengkakan mukosa bronkhiolus dan luminal sudah terisi dangan mucus dan eksudat. Dinding bronchi dan bronkhiolus diinfilltrat dengan pembengkakan sel dan interstisial peribronkhial pneumotitis biasanya menyebabkan luminal sel epitel dilepaskan masuk kedalam bronkhiolus jika sel mati,luminal seringkali obstruksi, terutama saat ekspresi. Derajat yang bervariasi pada obstruksi yang dihasilkan dengan lintas jalan udara yang kecil yang berperan penting dalam hiperinflasi, obstruksi partial dan area atelectasis tidak sempurna atau setengah-setengah. Pembesaran jalan udara pada bronchial pada inspirasi yang membuktikan cukup ruang untuk masuknya udara tapi penyempitan jalan udara ekspirasi mencegah udara meninggalkan paruparu. Jadi udara terperangkap pada bagian distal obstruksi dan menyebabkan overinflasi progresif (empisema) Bronkhiliotis (RSV) dalam secret dapat hidup lebih lama selama berjam-jam pada sarung tangan,tissue kertas, pakaian,dan selama satu setengah jam pada kulit,hal ini menimbulkan bekas infeksi ditularkan dari tangan atau benda.jarak penyebaran RSV oleh partikel kecil aerosol (airbone transmission) yang tidak didokumentasikan.



8



WEB OF CAUSATION “BRONCHILITIS” Etiologi/factor penyebab : 1. RSV (Respiratory syncytial virus) 2. Adenovirus 3. Virus influenza 4. Parinfluenza 5. Mikoplasma



Masuk ke saluran pernafasan atas secara droplet



Menyebar dari sal. nafas atas ke sal. nafas bawah



Replikasi di nasofaring



BRONCHIOLITIS



Mengeluarkan mediator inflamasi



Peningkatan suhu tubuh



Edema submukosa



Nekrosis sel epitel



Sekresi mukus



Gejala Non –Spesifik : -Merintih (grunting) -Rewel -Malaise -Muntah setelah batuk -Muntah



Mk : Hipertermia Timbunan debris sel mati Resiko Dehidrasi



Mk : Resiko Ketidakseimbangan Cairan : Kurang Dari Kbutuhan Tubuh



Mk : Resiko Nutrisi : Kurang Dari Kebbutuhan Tubuh



Penyempitan lumen bronchiolus



-Batuk -Dyspnea -Wheezing -Pilek -Ronchi



Mk : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif



Hambatan aliran udara (air trapping)



- Nafas cuping hidung - Retraksi otot pernafaasan



Perfusi O2 ke jaringan menurun



Apabila obstruksi TOTAL



SIANOSIS



Udara udara yang terjebak di absorbsi



Atelektasis 9



Mk : Resiko Gangguan Pertukaran Gas Berikut ini beberapa kondisi yang bisa meningkatkan risiko seorang anak terkena bronkiolitis, di antaranya: 1. Memiliki kekebalan tubuh yang rendah / defisiensi imun 2. Bayi lahir prematur. 3. Infeksi sebelum usia 6 bulan 4. Berusia kurang dari tiga bulan. 5. Displasia bronkopulmonar (edema paru akibat alat bantu pernafasan dan konsentrasi O2 yang tinggi 6. Fibrosis kistik (penyakit genetika yang menyebabkan lendir di tubuh menjadi kental dan lengket) 7. Tidak pernah mendapat ASI. Anak yang disusui ASI memiliki imunitas tubuh yang lebih baik dibanding dengan yang tidak. 8. Tinggal di lingkungan padat. 9. Sering melakukan kontak dengan anak-anak lain. 10. Sering terpapar asap rokok. 11. Memiliki penyakit paru-paru atau jantung. (Ngastiyah, 2014) 6. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada bronkiolitis (RSV) antara lain: a. Gagal jantung dapat terjadi bila anak memiliki dasar penyakit jantung b. Kematian, terjadi akibat apnea yang lama c. Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang. d. Hipoksia yaitu kondisi sindrom kekurangan oksigen pada jaringan tubuh. e. Gangguan Asam Basa ( asidosis metabolic, alkalosis respiratorik, dan asidosis respiratorik ) 7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang untuk bronkiolitis adalah :



10



1) Pemeriksaan



darah



menunjukkan



leukositosis



dengan



predominan



polimorfonuklear atau dapat ditemukan leukopenia yang menandakan prognosis buruk, dapat ditemukan anemia ringan atau sedang. 2) Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan gambaran darah tepi dalam batas normal, kimia darah menunjukkan gambaran asidosis respiratorik maupun metabolik. Usapan nasofaring menunjukkan flora bakteri normal. 3) Pemeriksaan radiologis : Foto dada anterior posterior, hiperinflasi paru, pada foto lateral, diameter anteroposterior membesar dan terlihat bercak honsolidasi ,yang tersebar. (Radiologi dada, menunjukkan hiperinflasi dan tanda kolapssegmental terjadi pada bayi sebanyak 25%) 4) Analisa gas darah : Hiperkarbia sebagai tanda air trapping, asidosis metabolik, atau respiratorik 5) Ditentukan berdsarkan pemeriksaan fisik seperti rhinitis, batuk, wheezing, retraksi dada dan takipnea 8. Penatalaksanaan Tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif, yaitu pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, cairan intravena dan kecukupan cairan, penyesuaian suhu lingkungan agar oksigen minimal, tunjangan respirasi bila perlu dan nutrisi. Setelah itu barulah digunakan bronkodilator. (Magdalena, 2008 dalam bukunya Nastiti) a. Pemberian terapi oksigen.memberikan posisi kepala elevasi sudut 30-40° b. Pemberian nutrisi yang adekuat dengan pemberian diit tinggi kalori dan protein. c. Pemberian terapi bronchodilator, antiviral, antibacterial, dan antipiretik. d. Pemberian cairan parenatal, dan masukan oral untuk mengimbangi cairan tubuh akibat dehidrasi yang menimbulkan takipnea e. Ventilasi mekanik Penatalaksanaan Medis : 1. Oksigen 1 – 2 L / menit 2. IVFD dextrose 10 %; Na Cl 0,9 % = 3 : 1 + KCl 10 mq / 500 ml cairan 3. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui selang nasogastrik dengan feading drip.



11



4. Jika sekresi lendir berlebih dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki transpor mukosilier. 5. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. 6. Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan : a. Untuk kasus bronkiolitis community base : 1) Ampicillin 100 mg / Kg BB / hari dalam 4 hari pemberian. 2) Chloramfenikol 75 mg / Kg BB / hari dalam 4 kali pemberian b. Untuk kasus bronkiolitis hospital base : 1) Cefotaxim 100 mg / Kg BB / hari dalam 2 hari pemberian. 2) Amikasin 10 - 15 mg / Kg BB / hari dalam 2 kali pemberian Penatalaksanaan Keperawatan : 1) Kaji tanda- tanda distress pernafasan ( nafas cepat, dyspnea, tarikan dada, cuping hidung, cyanosis 2) Kaji suara atau bunyi nafas 3) Monitor apnea selama fase akut 4) Kaji saturasi oksigen melalui pulse oximetry 5) Kaji tanda- tanda dehidrasi ( turgor kulit, membrane mukosa, intake cairan, cekung ubun- ubun dan berat badan menurun ). 6) Kaji adanya batuk tidak efektif 7) Kaji system kardiovaskuler, bradikardi, dan hypotensi, nadi cepat dan lemah. 8) Kaji status neurologi: tingkat kesadaran dan tidak ada reflex



Tindakan Pencegahan Tidak ada vaksin untuk mencegah terjadinya infeksi RSV. Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mencegah tersebarnya infeksi virus ini diantaranya adalah: a) Sering-sering mencuci tangan, terutama sebelum menyentuh anak, dan ajarkan pada anak-anak tentang pentingnya mencuci tangan. b) Hindari paparan terhadap infeksi RSV, dengan cara membatasi kontak antara bayi dengan orang-orang yang sedang mengalami demam dan selesma. c) Jagalah kebersihan. Pastikan agar rak-rak selalu dalam keadaan bersih terutama rak yang terdapat di dapur dan kamar mandi, terutama bila ada anggota keluarga yang sedang selesma. Segera buang tisu bekas pakai.



12



d) Jangan menggunakan gelas yang sudah digunakan oleh orang lain. Gunakan gelas sendiri atau gelas sekali pakai bila kita atau orang lain sedang sakit. e) Jangan merokok. Bayi yang terkena paparan tembakau memiliki resiko lebih tinggi terkena infeksi RSV dan berpotensi lebih besar terkena gejala yang lebih parah. Selalu coba untuk tidak merokok di rumah atau di sekitar bayi, terutama jika bayi memiliki kelainan saluran napas atau jantung, sistem kekebalan yang rendah, atau lahir prematur. f) Cuci boneka secara rutin, terutama bila anak atau kawan bermain anak sedang sakit. g) Sebagai tambahan, ada obat yang disebut palivisumab (Synagis) yang dapat



membantu melindungi anak-anak berusia kurang dari 2 tahun yang memiliki resiko mengalami komplikasi serius bila mereka terjangkit RSV. Synagis bekerja dengan menyediakan antibody yang diperlukan untuk melindungi tubuh dari RSV. Diperlukan satu kali suntikan tiap bulan yang disuntikkan melalui IM pada bagian paha setiap puncak musim RSV (dimulai pada musim gugur) dan dilakukan secara terus menerus selama lima bulan. Suntikan ini diulangi lagi setiap tahun hingga si anak tidak lagi dalama kondisi yang berisiko tinggi. Pemberian obat tidak akan mempengaruhi jadwal vaksinasi anak. Penggunaan terapi seperti ini mengurangi frekwensi dan lama perawatan di rumah karena infeksi RSV. Tetapi karena biayanya yang tinggi, penggunaan pengobatan seperti ini dibatasi hanya pada mereka yang memiliki resiko paling tinggi mengalami komplikasi karena infeksi RSV. Pengobatan ini tidak akan berguna untuk mengobati infeksi RSV yang sudah terjadi.[ CITATION Rah12 \l 1057 ]



13



KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN “BRONCHIOLITIS” 1. Pengkajian a. Identitas Bronkiolitis banyak terjadi pada usia 12 bulan atau 6 bulan awal kehidupan atau biasanya terjadi pada usia ≤ 2 tahun[CITATION ary10 \p 113 \l 1033 ] b. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama Pasien biasanya mengalami gangguan pola nafas (takipnea, apnea, dll) [CITATION Sar15 \p 148 \l 1033 ]



2) Riwayat penyakit dahulu Bisanya pasien memili riwayat penyakit jantung, neuromuscular, penyakit paru kronis atau riwayat bronkiolitis sebelumnya [CITATION Sar15 \p 148 \l 1033 ]



3) Riwayat penyakit sekarang Didahului gejala-gejala infeksi saluran nafas termasuk rhinitis dan batuk. Kondisi suhu tinggi, batuk, dan adanya kesulitan pernafasan[ CITATION Nga14 \l 1057 ]



2. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum 1) Kesadaran Pasien dengan bronkiolitis biasanya kesadaran normal, letargi, strupor, koma, apatis tergantung tingkat penyebaran penyakit[ CITATION Ast101 \l 1057 ] 2) Tanda-tanda vital a) Frekuensi nadi dan tekanan darah : Takikardi, hipertensi b) Frekuensi pernapasan : takipnea, dispnea progresif, pernapasan dangkal, penggunaan otot bantu pernapasan, pelebaran nasal, retraksi dada. c) Suhu tubuh Hipertermi akibat penyebaran toksik mikroorganisme yang direspon oleh hipotalamus[ CITATION Sus13 \l 1057 ]



14



Pemeriksaan Head To Toe a) Kepala : kaji bentuk dan kesimetrisan, postur kepala, palpasi tengkorak, apakah ada fontanel, nodus, pembengkakan yang nyata, lingkar kepala, apakah ada gangguan fungsi. b) Leher : inspeksi ukuran, palpasi apakah ada deviasi c) Mata : palpebra, konjungtiva, bagaimana dengan warnanya, bagaimana kondisi kelopak mata? Apakah kehitaman? Apakah ada infeksi. d) Telinga : inspeksi hygiene (bau, ras, warna) apakah ada pembengkakan, apakah ada infeksi, adakah penurunan pendengaran. e) Mulut dan Tenggorokan : bagaimana membran mukosanya? Apakah lembab atau kering, adakah luka? Nyeri, sariawan, apakah ada gigi yang karies, apakah ada rasa nyeri atau panas? dan lain sebagainya f) Dada : perhatikan deviasi, dada berbentuk silinder, asimetri, sudut kostal lebar atau sempit, penonjolan tulang, retraksi. g) Paru-paru 1) inspeksi : kaji gerakan pernapasan: kedalaman, frekuensi, kualitas dan irama. Dikatakan normal jika irama: reguler, frekuensi normal sesuai usia, tanpa upaya, tenang. Perlu diperhatikan apabila frekuensi abnormal, irama tidak teratur, kadalaman dangkal sulit bernapas, atau pernapasan bising / mendengkur. Kondisi seperti ini harus segera ditangani. 2) Palpasi : posisi anak duduk ditempat tidur, palpasi dengan telapak tangan pada punggung anak atau dada anak, dengan ibu jari di garis tengah sepanjang tepi kostal bawah. Posisi masih seperti di atas, anak suruh mengatakan “99” atau “eee”. Hasil dikatakan normal jika vibrasi simetris dan paling jelas pada area thoraksal paling sedikit pada area dasar. Perhatikan adanya vibrasi asimetris atau intensitas yang tiba-tiba menghilang atau menurun, adanya vibrasi abnormal seperti friction rub pleura atau krepitasi. 3) Perkusi : paru-paru anterior: posisi anak boleh duduk atau terlentang, perkusi kedua sisi dada dalam urutan dari apeks ke dasar. Paru-paru posterior: posisi anak duduk, perkusi kedua sisi dada urut dari apeks ke dasar. Hasil yang ditemukan secara umum adalah pekak pada garis 15



midklavikular kanan antar ruang (interspace) kelima hepar, pekak dari (interspace) kedua-kelima di atas batas sternum kiri sampai garis midklavikuler (jantung). Tympani antar ruang kelima kiri bawah (lambung). Perhatikan adanya penyimpangan bunyi. 4) Auskultasi : auskultasi pernapasan dan bunyi suara: intensitas, nada, kualitas, durasi relatif dari inspirasi dan ekspirasi. Pada penyakit bronkiolitis biasanya akan timbul suara wheezing (mengi). Wheezing merupakan suara musikal terus menerus disebabkan oleh lewatnya udara melalui saluran sempit, tanpa memperhatikan penyebab (inflamasi,benda asing atau sekret).



h) Jantung Lakukan pemeriksaan dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi. Inspeksi ukuran dengan anak berada pada posisi semifowler, observasi dinding dada dari sebuah sudut. Tujuan melakukan palpasi adalah untuk menentukan lokasi impuls apikal (apeks). Palpasi kulit untuk mengetahui waktu pengisian kapiler, dengan cara tekan kulit sedikit pada sisi tengah, misalnya dahi, kaki / tangan, kaji waktu yang diperlukan untuk kembali kewarna aslinya. Auskultasi bunyi jantung, evaluasi kualitas, intensitas, frekuensi, dan irama jantung. i) Abdomen Inspeksi diikuti auskultasi, perkusi, palpasi. Pada saat pemeriksaan abdomen, posisi anak dengan terlentang dengan kaki fleksi dengan punggung dan lutut. Alihkan perhatian anak dengan pernyataan “saya akan menebak apa yang kamu makan dengan memegang perutmu”. Inspeksi ukuran, kontur dan tonus. j) Genitalia Pada wanita palpasi adanya massa, inspeksi meatus uretral, inspeksi dan palpasi orifisium vaginalis dan kelenjar bartholin. k) Anus Inspeksi kondisi kulit dan penampilan umum, munculkan dengan mengerutkan atas meregangkan area perianal dengan perlahan. l) Punggung dan ekstremitas



16



Inspeksi kurvatura dan simetrisitas tulang belakang, periksa adanya skoliosis, inspeksi sendi (kesimetrisan, ukuran, suhu, warna, mobilitas, nyeri tekan). Kaji bentuk tulang. Uji kekuatan tangan dan kaki. Bagaimana kondisi tangan dan kaki tersebut. (Marni, 2014) Pemeriksaan fisik yang difokuskan menurut (Doenges & Marilynn E, 2000) adalah sebagai berikut : 1) Pernapasan Gejala : Nafas pendek, batuk menetap disertai produksi sputum tiap hariminimal selama 3 bulan, terpajan padapolusi kimia (rokok), debu/asap. Tanda : Menggunakan otot bantu pernapasan, nafas cuping hidung, bibir dandasar kuku sianosis, krekels lembab. 2) Sirkulasi Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah. Tanda : Peningkatan tekanan darah, takhikarida, disritmia, edema, bunyi jantungredup, warna kulit/ membran mukosa sianosis. 3) Makanan/ Cairan Gejala : Mual/ muntah, nafsu makan menurun, ketidakmampuan untuk makankarena disress pernapasan, peningkatan berat badan akibat oedema. Tanda : Turgor kulit buruk, berkeringat. 4) Aktivitas/ Istirahat Gejala : Kelelahan, malaise, aktivitas menurun, ketidakmampuan untuk tidur,dispnea. Tanda : Keletihan, gelisah, kelemahan. 3. Body Sistem a. Sistem pernafasan Biasanya pernapasan pasien mengalami takipnea, dyspnea, retraksi, nasal flashing, napas dangkal, penurunan suara napas, krekels, ekspirasi yang lama, dan batuk b. Kardiovaskular Biasanya mengalami takikardia c. Neurologi Mengalami iritabilitas, dan kesulitan tidur 17



d. Gastrointestinal Nafsu makan menurun, pasien bias Anya tidak mau/ malas makan. e. Integument Perubahan temperature tubuh dan sianosis



4.



Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi mukus dan penyempitan jalan napas. 2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan sesak, peningkatan frekuensi pernafasan 3. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi 4. Resiko Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningktan metabolisme dan output yang berlebih. 5. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh dan peningkatan kehilangan melalui ekshalasi. 6. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema bronkiolar dan peningkatan produksi mukus yang kental 7. Kecemasan keluarga berhubungan dengan penyakit dan atau hospitalisasi anak. 8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi cara merawat anak di rumah.



18



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.



Bersihan jalan nafas, Ketidak



efektifan[CITATION Tim16 \p 18 \l 1057 ] 1) Definisi ketidak mampuan membersikan atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas. 2) Penyebab Fisiologis a) Spesme jalan nafas b) Hipersekresi jalan nafas c) Difusi neuromuskuletal d) Benda asing dalam jalan nafas e) Adanya jalan nafas buatana f) Sekresi yang tertahan g) Hiperplasia dinding jalan nafas h) Proses infeksi i) Respon alergi j) Efek agen faramakologis (mis. anastesi) Situasional a) Merokok aktif b) Merokok pasif c) Terpajen polutan 3) Gejala dan tanda mayor a) Subjektif (tidak tersedia) b) Objektif 1. Batuk tidak efektif 2. Tidak mampu batuk 19



3. Sputum berlebih 4. Mengi, wheezing dan ronkhi kering 5. Mekonium di jalan nafas (pada neonatus) 4) Gejala dan tanda minor a) Subjektif Dispnea Sulit bicara Ortopena b) Objektif 1.



Gelisah



2.



Sianosis



3.



Bunyi nafas menurun



4.



Frekuensi nafas berubah



5.



Pola nafas berubah



5) Kondisi klinis terkait a.



Goliann barre sindrome



b.



Sklerosis multipel



c.



Myasthenia gravis



d.



Prosedur



diagnostik



(mis.



bronkoskopi,



transesophageal



echokardiography e.



Depresi sistem syaraf pusat



f.



Cidera kepala



g.



Stroke



h.



Kuadriplegia



i.



Sindrom aspirasi mekonium



j.



Infeksi saluran nafas



2.



Pola



Napas,



Ketidak



efektifan[CITATION Tim16 \p 26 \l 1057 ] 1) Definisi Adalah inspirasi dan ekspirasi yang tidak memberikan fentilasi adekuat. 2) Penyebab a. Depresi pusat pernafasan



20



b. Hambatan upaya nafas ( miss. nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan) c. Deformitas dinding dada d. Deformitas tulang dada e. Ganguuan neuromuskuler f. Gangguan neurologis (mis. elektroensefalogram [EEG] positif, cidera kepala, gangguan kejang) g. Imaturitas neurologis h. Penurunan energi i. Obesitas j. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru k. Sindrom hipoventilasi l. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan syaraf C5 keatas) m. Cidera pada medula spinalis n. Efek agen farmakologis o. Kecemasan 3) Gejala dan tanda mayor a) Subjektif Dispnea b) Objektif 1. Penggunaan otot bantu pernafasan 2. Fase ekspirasi memanjang 3. Pola nafas abnormal (miss. takipnea, bradipnea, hipeventilasi, kussmaul, cheyne-strokes) 4) Gejala dan tanda minor a) Subjektif Ortpnea b) Objektif 1. Pernafasan pursed-lip 2. Pernafasan cumping hidung 3. Diameter toraks anterior-posterior meningkat 4. Fentilasi semenit menurun 5. Kapasitas fital menurun 6. Tekanan ekspirasi menurun 21



7. Tekanan inspirasi menurun 8. Ekskursi dada menurun 5) Kondisi klinis terkait a. Deprei sistem saraf pusat b. Cedera kepala c. Trauma thoraks d. Gullian barre syndrome e. Mutiple sclerosis f. Myasthenia gravis g. Stroke h. Kuatdriplegiat i. Inthoksikasi alkohol 3.



Hipertermia [CITATION Tim16 \p 284 \l 1057 ]



1) Definisi : Suhu tubuh meningkat diatas rentang tubuh normal 2) Penyebab a) Dehidrasi b) Terpapar lingkungan panas c) Proses penyakit (mis. infeksi, kanker) d) Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan e) Peningkatan laju metabolism f) Respon trauma g) Aktifitas berlebihan h) Penggunaan incubator 3) Gejala tanda mayor Subjektif (tidak tersedia) Objektif Suhu tubuh diatas nilai normal 4) Gejala dan tanda minor Subjektif (tidak tersedia) Objektif 22



1) Kulit merah 2) Kejang 3) Takikardi 4) Takipnea 5) Kulit terasa hangat [CITATION SDK17 \p 284 \l 1033 ] 4.



Resiko Ketidak Seimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh 1) Definisi Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. 2) Penyebab a. Ketidakmampuan menelan makanan b. Ketidakmampuan mencerna makanan c. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient d. Peningkatan kebutuhan metabolism e. Faktor ekomonomi (mis. Finansial tidak mencukupi) f. Faktor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan) 3) Gejala dan Tanda Mayor a.



Subjektif Tidak tersedia



b.



Objektif berat badan menurun minimal 10% dibawah rentan ideal



4) Gejala dan Tanda Minor a.



Subjektif 1) cepat kenyang setelah makan 2) kram atau nyeri abdomen 3) nafsu makan menurun



b.



Objektif 1. Bisisng usus hiperaktif 2. Otot pengunyah lemah 3. Otot menelan lemah 4. Membrane mukosa pucat 5. Sariawan 6. Serum albumin turun 23



7. Rambut rontook berlebihan 8. diare 5) Kondisi Klinis Terkait a.



Stroke



b.



Parkinson



c.



Mobius syndrome



d.



Cerebral palsi



e.



Cleft lip



f.



Cleft palate



g.



Amyotropik lateral sclerosis



h.



Kerusakan neumuskuler



i.



Luka bakar



j.



Kanker



k.



Infeksi



l.



AIDS



m. Penyakit crohn n.



Entropolitis



o.



Fibrosis kistik



5.



Resiko Ketidakseimbangan Cairan : Kurang dari kebutuhan tubuh 1) Definisi : Beresiko penurunan,peningkatan atau percepatan pepindahan cairan dari intravaskuler, interstisial 2) Faktor Resiko : 1. Prosedur pembedahan mayor 2. Trauma/perdarahan 3. Luka Bakar 4. Aferesis 5. Asites 6. Obstruksi intestinal 7. Peradangan Pankreas 8. Penyakit ginjal dan kelenjar 9. Disfungsi intestinal 3) Kondisi Klinis Terkait 24



1. Prosedur pembedahan mayor 2. Penyakit ginjal dan kelenjar 3. Perdarahan 4. Luka bakar 6. Resiko Gangguan Pertukaran Gas 1) Definisi : Resiko kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan / atau eleminasi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler 2) Penyebab : 1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi 2. Perubahan membrane alveolus-kapiler 3) Gejala dan tanda mayor Subjektif 1. Dispnea Objektif 1. Tekanan karbon dioksida (PCO2) meningkat/menurun 2. Tekanan oksigen menurun (PO2) 3. Takikardia 4. pH arteri meningkat atau menurun 5. Bunyi napas tambahan 4) Gejala dan tanda minor Subjektif 1. Pusing 2. Pengelihatan kabur Objektif 1. Sianosis 2. Deaforesis 3. Gelisah 4. Napas cuping hidung 5. Pola napas abnormal (cepat atau lambat, reguler atau ireguler, dalam atau dangkal) 6. Warna kulit abnormal ( pucat dan kebiruan) 7. Kesadaran menurun 7.



Ansietas [CITATION Tim16 \p 180 \l 1057 ] 25



1) Definisi : kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan andividu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman [ CITATION PPN162 \l 1057 ]. 2) Penyebab : 1) Krisis situasional 2) Kebutuhan tidak terpenuhi 3) Krisis maturasional 4) Ancaman terhadap kematian 5) Ancaman terhadap konsep diri 6) Kekawatiran mengalami kegagalan 7) Disfungsi sistem keluarga 8) Hubungan antara orang tua dan anak tidak memuaskan 9) Faktor keturunan 10) Penyalahgunaan zat 11) Terpapar bahaya lingkungan 12) Kurang terpapar informasi 3) Gejala dan tanda mayor: 1) Subjektif : a) Merasa bingung b) Merasa kawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi c) Sulit berkonsentrasi 2) Objektif : a) Tampak gelisah b) Tampak tegang c) Sulit tidur 4) Gejala dan tanda minor 1) Subjektif: a) Mengeluh pusing b) Anoreksia c) Palpitasi d) Merasa tidak berdaya 2) Objektif : a) Frekuensi nafas meningkat 26



b) Frekuensi nadi meningkat c) Tekanan darah meningkat d) Diaforesis e) Tremor f) Muka tampak pucat g) Suara bergetar h) Kontak mata buruk i) Sering berkemih j) Berorientasi pada masa lalu 5) Kondisi klinis terkait 1) Penyakit kronis progresif 2) Penyakit akut 3) Hospitalisasi 4) Rencana operasi 5) Kondisi diagnosis penyakit belum jelas 6) Penyakit neurologis 7) Tahap tumbuh kembang 5. INTERVENSI KEPERAWATAN (NURSING CARE PLANT) 1. Bersihan jalan napas , ketidak efektifan [CITATION JUD16 \p 24 \l 1057 ]



1) Tujuan: : Menunjukan bersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan oleh pencegahan aspirasi, status pernapasan, dan kepatenan jalan napas 2) Kriteria hasil a) Batuk efektif b) Mengeluarkan secret secara efektif c) Mempunyai jalan napas yang paten d) Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih:26 3) Aktifitas keperawatan Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut. a) Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain b) Keefektifan obat yang di programkan c) Hasil oksimetri nadi d) Kecenderungan dengan gas darah arteri, jika tersedia e) Frekuensi, kedalaman, dan upaya pernafasan 27



f) Faktor yang berhubungan, seprti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental,



dan keletihan [CITATION JUD16 \p 26 \l 1033 ]: a. Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada (atur posisi semi fowler) b. Anjurkan pasien dan fasilitasi dalam pengeluaran sekret 4) Penyuluhan pasien dan keluarga a) jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung (oksigen, mesin penghisapan, spinometer, inhaler, dan intermittent positif pressure breathing [IPPB] ). b) Iinformasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok di dalam ruang perawatan c) Intruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk memudahkan pengeluaran secret d) Ajarkan pasien untuk mengggan jalalluka insisi pada saat batuk e) Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan pada sputum, seperti warna, karakter, jumlah, dan bau. f) Penghisapan jalan napas (NIC): instruksikan pada pasien dan keluarga



tentang cara penghisapan jalan napas, jika perlu. [CITATION JUD16 \p 26 \l 1033 ]



5) Akivitas Kolaboratif a)



Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan perkusi atau peralatan pendukung



b)



Berikan Udara/oksigen yang dihumidifikasi (dilelmbabkan) sesuai dengan kebijakan institusi



c)



Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer ultrasonic, dan perawatan lainnya sesuai kebijakan



2. Pola napas, ketidakefektif [CITATION JUD16 \p 61 \l 1057 ]



1) Tujuan/Kreteria hasil : Menunjukan status pernafasan: ventilasi tidak terganggu, yang di buktikan indicator sebagai berikut (gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan): 2) Kriteria hasil a)



Menunjukan pernafasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis



b) Mempunyai kecepatan irama napas dalam batas normal 28



c)



Mempunyai fungsi paru dalam batas normal untuk pasien



d) Meminta bantuan pernafasan saat di butuhkan e)



Mampu menjelaskan rencana perawatan untuk di rumah



f)



Mengiden tifikasi faktor (alergen) yang memicu ketidak efektifan pola napas, dan tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindarinya[CITATION JUD16 \p 61 \l 1033 ]



3) Aktifitas keperawatan a) Pantau adanya pucat dan sianosis b) Pantau efek obat pada status pernafasan c) Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di sangkar iga d) Kaji kebutuhan insersi jalan napas e) Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang fentilator f) Pemantauwan pernafasan (NIC) g) Pantau kecepatan, irama, kedalama upaya pernafasan [CITATION JUD16 \p 62 \l 1033 ]



4) Penyuluhan untuk pasien atau keluarga a) Informasikan kepada pasien tentang teknik relaksai untuk memperbaiki pola pernafasan b) Diskusikan rencana perawatan di rumah, pengobatan, peralatan, pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat di laporkan c) Diskusi cara menghindari allergen, sebagai contoh: Tidak menggunakan



karpet di lantai Menggunakan alat filter elektronik pada alat perapian dan ac[CITATION JUD16 \p 62 \l 1033 ] 5) Aktifitas kolaboratif a) Konsultasi dengan ahli pernafasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis b) Melaporkan perubahan sensori, bunyi napas, polanapas, nilai GDA sputum dan sebagainya jika perlu sesuai protocol c) Berikanlah terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang di lembabkan sesuai prokram d) Berikan obat nyeri untuk menentukan pola pernafasan



jatwal[CITATION JUD16 \p 62 \l 1033 ] 6) Aktivitas lain 29



,uraikan



a) Hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian b) Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif , jika perlu c) Tenangkan pasien selama priode gawat napas d) Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama priode gawat napas e) Untuk membantu untuk memperlambat frekuensi pernafasan, bombing pasien untuk menggunakan pernafasan bibir mencucu dan pernafasan terkontrol f) Minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam g) Informasikan kepada pasien sebelum melakukan prosedur untuk menurun kan ansietas dan meningkatkan perasaan kendali h) pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal, masker atau sungkup i) aturposisi pasien untuk mengoptimalkan pernafasan j) sinkronisasikan antara pola pernafasan pasien dan kecepatan ventilasi [CITATION JUD16 \p 63 \l 1033 ]



3. Hipertermia 1) Tujuan / criteria evaluasi a. Pasien akan menunjukkan Termoregulasi, yang di buktikan oleh imdikator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan) : 1) Peningkatan suhu kulit 2) Hipertermi 3) Dehidrasi 4) Mengantuk b. Pasien akan menunjukkan Termoregulasi, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5 gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan) : 1) Berkeringat saat panas 2) Denyut nadi radialis 3)



Frekuensi pernapasan[ CITATION Jud16 \p 217 \l 2057 ]



Contoh lain : Pasien keluarga akan : a) Menunjukkan metode yang tepat untuk mengukur suhu



30



b) Menjelaskan



tindakan



untuk



mencegah



atau



meminimalkan



peningkatan suhu tubuh c) Melaporkann tanda dan gejala dini Hipertermia Bayi akan : 1) Tidak mengalami gawat napas, gelisah, atau letargi 2) Menggunkan sikap tubuh yang dapat mengurangi panas [ CITATION Jud16 \p 217 \l 2057 ]



2) Intervensi NIC 1) Terapi demam : menangani pasien yang mengalami hiperpireksia akibat factor selain lingkungan 2) Kewaspadaan Hipertermia Maligna : mencegah atau menurunkan respons hipermetabolik terhadap obat-obat farmakologis yang digunakan selama pembedahan 3) Perawatan Bayi Baru Lahir : melakukan penatalaksanaan neonatus selama transisi dari kehidupan diluar rahim dan periode stabilisasi selanjutnya 4) Pemantauan Bayi baru lahir : mengukur dan menginterpretasi status fisiologi bayi baru lahir dalam 24 jam pertma setelah pelahiran 5) Regulasi suhu : mencaoai atau mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal 6) Pemantauan tanda-tanda vital : mengumpulkan dan menganalisis data



kardiovaskuler, pernapasan, dan suhu tubuh untuk menentukan mencegah komplikasi.[ CITATION Jud16 \p 217 \l 2057 ] 3) Aktivitas keperawatan Pengkajian : 1) Pantau aktivitas kejang 2) Oantau hidrasi (misalnya turgor kulit, kelembapan membrane mukosa) 3) Pantau tekanan darah, denyut nadi, dan frekuensi pernapasan 4) Kaji ketepatan jenis pakaian yang digunakan, sesuai dengan suhu



lingkungan [ CITATION Jud16 \p 217 \l 2057 ] 5) Regulasi suhu (NIC) a. Pantau suhu minimal setiap dua jam, sesuai dengan kebutuhan b. Pasang alat pantau suhu inti tubuh kontinu, jika perlu 31



c. Pantau warna kulit dan suhu 4) Penyuluhan untuk pasien/keluarga Ajarkan pasien/keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermia (misalnya stroke bahang dan keletihan akibat panas). Regulasi suhu (NIC) : ajarkan indikasi keletihan akibat panas dan tindakan kedaruratan yang diperlukan, jika perlu Aktivitas kolaboratif Regulasi suhu (NIC) : berikan obat antipiretik, jika perlu gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mangatasi gangguan suhu tubuh, jika perlu.[ CITATION Jud16 \p 217 \l 2057 ] 4.



Resiko Ketidak Seimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh a. Tujuan/krateria evaluasi Memperlihatkan status nutrisi yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut: asupan gizi, Asupan makanan , Asupan cairan Energi Contoh: menjelaskan komponen diet bergizi adekuat [CITATION Jud161 \p 284 \l 1057 ] Contoh lain Kriteria Hasil: a)



Mempertahankan berat badan



b) Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat c)



Mungkapkan tekad untuk mematuhi diet



d) Menoleransi diet yang dianjurkan e)



Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dala batas normal



f)



Memiliki nilai laboratorium misal transferin, albumin, dan elektrolit



dalam batas normal dan Melaporkan tingkat energi yang adekuat 5) Aktivitas keperawatan Pengkajian a) Tentukan motivasi paasien untuk mengebuah kebiasaan makan b) Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhn nutrisi c) Pantau nilai laboratorium, khusunya transferin, albumin, dan elektrolik d) Manajeman nutrisi (NIC):



32



Mengetahui makanan kesukaan pasien Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan Timbang pasien pada interval yang tepat [CITATION Jud161 \p 284 \l 1057 ]



6) Penyuluhan untuk pasien/ keluarga a) Ajarkan metode untuk perencanaan makanan b) Ajarkan pasien atau keluarga tentang makanan yng bergizi dan tidak mahal c) Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana



memenuhinya [CITATION Jud161 \p 284 \l 1057 ] 7) Aktivitas kalaboratif a) diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuan protein pasien yang mengalami ketidak adekuatan asupan protein atau kehilangan protein b) diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makan lengkap, pemberian makanan malalui siang, dan nutrisi paraenta total asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan c) rujukan kepada dokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi [CITATION Jud161 \p 285 \l 1057 ]



8) Aktivitas lain a) Buatlah perencanaan makanan dengan pasien yang masuk dalam jadwal makan, lingkungan makan, kesukaan dan ketidaksukaan pasien, serta suhu tubu b) Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien dari rumah c) Bantua pasien untuk menulias tujuan mingguan yang realistis untuk latihan fisik dan asupan makanan d) Anjurkan pasien untuk menampilkan tujuan makanan dan latihan fisik dilokasi yang terlihat jelas dan kaji ulang setiap hari tawarkan makanan porsi besar disinag hari ketika nafsu makan tinggi [CITATION Jud161 \p 285 \l 1057 ]



5. Resiko Ketidakseimbangan Cairan : Kurang Dari Kbutuhan Tubuh NOC : Fluid Balance



33



1) Tekanan darah dalam batasnormal 2) Tekanan arteri radial dalam batas normal 3) Tekanan vena sentral dalam batas normal 4) Turgor kulit elastis 5) Membran mukosa lembab 6) Hematokrit dalam batasnormal 7) Intake dan output ciranseimbang dalam 24 8) Berat badan stabil 9) Tidak ditemukan asites 10) Tidak ada edema di peripheral NIC : Fluid Monitoring 1) Kaji risiko ketidakseimbangan cairan 2) Monitor berat badan 3) Monitor intake dan output cairan 4) Catat seluruh CMCK 5) Monitor serum dan elektrolit 6) Monitor TTV 7) Monitor tekanan darah ortostatik dan perubahan ritme jantung. 8) Monitor hemodinamik 9) Monitor turgor kulit, membranmukosa 10) Monitor -arna dan kualitas urine 11) Monitor tanda-tanda asites Fluid Manajemen 1) Timbang berat badan pasien dan catat jika ditemukan berat badan yang berkurang 2) Pertahankan dokumentasi CMCK yang akurat 3) Monitor status hidrasi 4) Monitor hasil lab yang berkaitan dengan retennsi cairan 6. Resiko Gangguan Pertukaran Gas



34



Kriteria NOC (Nursing Outcome Classification) 1) Respiratory status : Gas Exchange 2) Respiratory status : Ventilation Kriteria Hasil : 1) Respiratory status : Gas Exchange a) Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat. b) Saturasi oksigen dalam batas normal. c) Tidak mengalami dispnea pada saat bayi beristirahat. 2) Respiratory status : Ventilation a) Frekuensi pernapasan dalam batas normal (30-60 X/menit) b) Irama pernapasan tidak terganggu. c) Kedalaman inspirasi tidak terhambat. d) Tidak menunjukkan penggunaan otot bantu napas. e) Tidak terdengar suara napas tambahan. f) Tidak tampak retraksi dinding dada. g) Tidak tampak pengembangan dinding dada yang tidak simetris. h) Tidak mengalami gangguan ekspirasi (Moorhead, Sue., Johnso, Marion., Maas, Meridean L., Swanson, 2016). NIC (Nursing Intervention Classification): 1) Arway Management a) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. b) Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu. c) Identifikasi pasien perlunya pemasanagan alat jalan napas buatan. d) Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan. e) Berikan bronkodilator bila perlu. f) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. g) Monitor respirasi dan status oksigen. 2) Respiratory Monitoring a) Monitor rata-rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi. b) Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan obat tambahan, retraksi otot supraclavicular, dan intercostal. c) Monitor suara napas. d) Monitor pola napas bradipnea, takipnea, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot. e) Catat lokasi trakea. 35



f) Auskultasi suara napas, catat area penurunan tidak adanya suara napas tambahan. g) Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya. h) Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi cracles dan ronchi pada jalan napas utama. 7. Ansietas [ CITATION Wil161 \l 1057 ].



1) Tujuan dan kriteria hasil a. Ansietas bekurang dibuktikan dengan ansietas hanyak sedang dan ringan. b. Meneruskan aktivitas yang dibutuhkan meskiun mengalami kecemasan c. Menunjukkan kemampuan untuk berfokus pada keterampilan dan pengetahuan yang baru d. Memiliki tanda tanda vital dalam batas normal. 2) Intervensi NIC Aktifitas keperawatan Pengkajian. a) Kaji dan dokumentasikan tingkat ansietas pasien, termasuk reaksi fisik. b) Kaji untuk faktor budaya yang menjadi penyebab ansietas. 3)



Penyuluhan untuk pasien/keluarga. a) Buat rencana penyuluhan dengan tujuan yang realistis, termasuk kebutuhan untuk pengulangan, dukungan, dan pujian terhadap tugastugas yang telah dipelajari b) Informasikan tenang gejala ansietas. c) Ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panik dan gejala penyakit fisik.



4)



Aktivitas kolaboratif a) Penurunan Ansietas (NIC): Berikan ubat untuk menurunkan ansietas, jika perlu 5) Aktivitas lain a) Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas b) Bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk mengidentifikasi mekanisme.



36



c) Dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk menangis 6.



Implementasi Tahap pelaksanaan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah di tetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi di laksanakan sesuai dengan rencana setelah di lakukan validasi, di samping itu jga di butuhkan keterampilan interpersonal,intelektual,teknik yang di lakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, di lakukan implementasi di lakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah di lakukan dan bagaimana respon pasien.



7. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawataan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah di capai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang di harapkan dalam perencanaan. Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai: 1.



Berhasil: perilaku pasien sesuai pernyataan tujuan dalam waktu atau tanggal yang di tetapkan di tujuan.



2.



Tercapai sebagian: pasien penunjukkan perilaku tetapi tidak sebaik yang di tentukan dalam pernyataan tujuan.



3.



Belum tercapai: pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan perilaku yang di harapkan sesuai dengan pernyataan tersebut



37



DAFTAR PUSTAKA



Aryandhito. (2010). Kegawatdaruratan Pediatri. jakarta: EGC. Astuti, H. W., & Rahmat, A. S. (2010). Asuhan Keperawatan Anak dengan Sistem Pernapasan . Jakarta: Trans Info Media. Hidayat, A. A. (2010). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta : EGC. Isnaeni, S. (2015). Buku Keperawatan Pediatri. Jakarta : EGC. Ngastiyah. (2014). Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC. PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. SDKI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Susilaningrum, R., Nursalam, & Utami, S. (2013). Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak untuk Perawat dan Bidan Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.



38



Wilkinson, J. M. (2016). Diagnosa Keperawatan. Jakarta: kedokteran.



39