Revisi Fmea Dan Rca Rs FB [PDF]

Citation preview

FMEA PROSES PELAYANAN RESEP FARMASI Dasar Pemilihan Langka 1a. Urgency Potensi dampak



Proses Pelayanan Resep Farmasi Dapat beresiko menimbulkan terjadinya insiden keselamatan pasien



Action yang visibel



Tindakan untuk memperkecil kesalahan yang memerlukan Telaah ataupun Monitoring langsung oleh Apoteker



Sumber Daya



Petugas yang Kompeten dan terlatih



Kesiapan Masyarakat



Integritas



Dengan ketepatan pemberian obat diharapkan meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap kwalitas rumah sakit khususnya pelayanan unit farmasi rumah sakit Kolaborasi dengan Komite Farmasi dan Terapi, Komite medik



Pembentukan



Unit Kerja Farmasi Proses yang dianalisaPenyebab kegagalan disetiap alur proses pelayanan farmasi Tim FMEA Nama Ketua dr. Arini Marsiste Anggota Manja Yuli Romi Cana Lestari Siringo-ringo Notulen Gambar alur proses yang akan dianalisa: 1 Petugas farmasi menerima resep 2 Validasi resep 3 Konfirmasi dengan penulis resep (Dokter) 4 Entry Data 5 penyerahan resep dibagian penyiapan obat peracikan 6 Petugas farmasi mengambil obat resep racikan/non racikan 7 Membuat etiket/Pelabelan Obat 8 Petugas Farmasi menyerahkan obat 9 Koreksi oleh Apoteker/ Petugas farmasi 10 Apoteker/Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien



Peran Penanggungjawab Pemberian p Penanggungjawab Laboratorium Penanggungjawab Rekam medi Penanggungjawab UGD Penanggungjawab farmasi (Apoteker)



ungjawab Pemberian pelayanan klinis ungjawab Laboratorium ungjawab Rekam medis ungjawab UGD ungjawab farmasi



FMEA FORMULIR



NO.



Tahap Proses



Modus kegagalan



1



1



Petugas farmasi menerima resep



2



Validasi resep



3



Konfirmasi dengan penulis resep (Dokter)



Dampak dari modus kegagalan



2



Resep tidak terbaca



3 1. akan terjadi salah interprestasi resep sehingga mengakibatkan salah dosis, salah obat, salah aturan pakai



1. kegagalan dalam membaca nama obat 2. kegagalan dalam mendeteksi 1. salah dalam penyiapan jumlah obat 3. kegagalan dalam cara obat, terapi tidak pengguna obat 4. kegagalan dalam sempurna 2. kesalahan mendeteksi petunjuk khusus 5. dalam penggunan dosis kegagalan dalam perhitungan dosis



kegagalan komunikasi dengan Dokter



1. akan terjadi salah interprestasi resep sehingga mengakibatkan salah dosis, salah obat, salah aturan pakai



4



Entry Data



Kegagalan dalam entry data obat pasien



salah input mengakibatkan data yang diresepkan tidak sesuai, salah obat/salah pasien, salah aturan pakai



5



penyerahan resep dibagian penyiapan obat peracikan



kagagalan dalam penyerahan resep



lama waktu tunggu, salah peracikan



1.kegagalan dalam mengambil obat 2. kegagalan kegagalan dalam peracikan 3. pengobatan/terapi, kegagalan dalam menimbang dan penyembuhan yang tidak menghitung dosis obat 4. kegagalan maksimal, adanya efek dalam pembagian obat racikan samping



6



Petugas farmasi mengambil obat resep racikan/non racikan



7



Membuat etiket/Pelabelan Obat



1. kegagalan dalam menulis aturan pakai/ membaca aturan pakai 2. kegagalan dalam menempel etiket 3. kegagalan dalam pemberian label



1. salah pemasangan etiket 2. salah aturan pakai obat



8



Petugas Farmasi menyerahkan obat



kegagalan dalam penyerahan obat ke bagian penyerahan obat



Dapat terjadi salah pasien, tertukar obat



9



Koreksi oleh Apoteker/ Petugas farmasi



Tidak dilakukan koreksi/double chek



Dapat terjadi salah obat, salah pasien, salah etiket, salah pemberian obat



10



1. kegagalan dalam memberikan kegagalan pengobatan, Apoteker/Petugas informasi obat 2. kagagalan dalam pasien semakin parah, farmasi memberikan obat( salah obat) 3. tidak sembuh, menyerahkan obat kegagalan dalam penyerahan ke pasien pasien tidak mendapatkan kepada pasien (salah pasien) informasi



FMEA FORMULIR I :PROSES PELAYANAN RESEP UNIT FARMASI



Penyebab potensial dari modus kegagalan(Swhy)



Keparahan dari Dampak



4



6



3



8



1



4



Frekuensi Deteksi dari dari dampak modus kegagalan



5



6



7



6



2



9



2



9



3



9



5



4



1



Dokter tidak menulis resep dengan jelas



tulisan dokter yang tidak jelas, petugas farmasi yang kurang berpengalaman (Kompetensi Kurang) dan kurang teliti dosis



1. Adanya rasa sungkan dan takut Farmasi untuk konfirmasi dengan dokter 2. Dokter lupa karena banyak sekali pasien



Petugas Farmasi Kurang Teliti dan terburu buru dalam memgiput data



Petugas farmasi salah dalam pengambilan urutan pengerjaan resep



3



3



3



4



2



1. Petugas meletakkan obat berdekatan dan tidak rapi 2. Petugas kurang memahami nama obat yang hampir sama 3. Petugas tidak memberikan penandaan nama obat yang mirip 4. Alat tidak dikalibrasi 9



5



10



5



2



5



9



5



9



5



Petugas farmasi kurang berkompetensi,tulisan kurang jelas dan terlalu kecil,petugas kurang teleti, Pasien terlalu banyak Beban kerja Petugas farmasi yang terlalu tinggi, Petgas farmasi yang tidak teliti Petugas farmasi kelelahan karena proses yang cukup panjang dan Jumlah Petugas Farmasi yang kurang.



Apoteker/Petugas farmasi kurang teliti, nama yang mirip,beban kerja yang tinggi



ARMASI Rank (Rangking RPN (Risk RPN disusun Rencana Priority Number) diisi dengan hasil sesuai urutan 5Whys penyebab kegiatan perkalian antara: berdasarkan hasil potensial (hanya (berdasarkan Keparahan x Frekuensi x Deteksi = perkalian yang skoring tertinggi) akar (4) x (6) x (7) tertinggi) penyebab) 8



9



72



6



54



7



216



10



11



1. adanya ketidak patuhan terhadap Edukasi dan regulasi pelayanan sosialisasi SOP, obat Implemitasi SOP,monitoring dan evaluasi 1 kembali



45



8



16



10



135



4



150



3



30



9



180



2



90



5



Sosialisasi SOP Pelayanan Resep, Monitoring double chek



FMEA FORMULIR 2



PENYEBAB RENCANA DAMPAK KEPARAH POTENSIAL DARI FREKUENSI KEGIATAN MODUS DARI AN DARI MODUS DARI MODUS NO. (BERDASARKAN KEGAGALAN DAMPAK KEGAGALAN DAMPAK AKAR PENYEBAB) KEGAGALAN (5Why)



1



1



2



2



3



Edukasi dan terjadinya monitoring sosialisasi SOP, tidak kesalahan berjalan pemberian Implemitasi dengan baik SOP,monitoring obat dan evaluasi kembali Sosialisasi SOP Tidak Pelayanan Resep, dilakukan pasien salah Monitoring double chek minum obat double chek yang benar



4



5



6



7



mengakibatkan beban kerja Farmasi meningkat



3



7



mengakibatkan keadaan pasien memburuk dan terapi tidak maksimal



3



FMEA FORMULIR 2 :



RPN DETTEKSI DARI MODUS KEGAGALAN



%PENURUNAN RPN (Risk Priority (Diisi dengan nilai hasil Number) diisi dengan dari: RPN Awal hasil perkalian antara: dikurang RPN Ulang RANKING Keparahan x Frekuensi x dibagi RPN Awal dikali Deteksi= (4) x (6) x (7) 100%)



PERSON IN CARGE



DEADLINE



7



8



9



10



11



12



2



42



80,5%



1



Unit Farmasi



Dec-19



3



63



65%



2



Unit Farmasi



Dec-19



REKOMENDASI 1 Sosialisasi Ulang SPO Pelayanan Unit Farmasi 2 Monitoring Evaluasi Resep 3 Obat Lasa diberikan Stiker 4 Sosialiasi Penulisan resep yang baik dan benar kepada Dokter 5 Supervisi pelakasanan penyiapan Obat 6 Pelatihan internal terhadap petugas Farmasi



RCA Kesalahana Pemberian Obat Tim Investigator Jumlah Investigator Ketua Anggota



Tanggal Dan waktu investigasi



: 5 orang dr. Arini Mersiste Cana Rapika Sri wahyuni Yuli lestari S Tina S 23 Oktober 2019



Identifikasi Insiden 1 Kategori Insiden 2 Lokasi Insiden 3 unit Penyebab Insiden 4 Tanggal dan waktu insiden 5 Tipe Insiden Informasi Kronologis



Documentasi



Interview Nama : Usia : Jenis : NARASI Waktu/ Kejadian



23 oktober 2019



Jam 14.02



Pasien Menyerahkan Obat Ke Unit Farmasi



Jam 14.03



Petugas farmasi Mengngentry obat ke Komputer



Jam 14.05



Petugas Farmasi Menelaah dan mengskrining Resep tetapi tidak mengkonfirmasi resep tidak terbaca hanya mengambil keputusan sendiri



IKP (Insiden Keselamatan Pasien) Poly rawat Jalan Unit Farmasi 23 Oktober 2019 KNC (Kejadian Nyaris Cedera) Resep Formulir Laporan Insiden kesalahan pemberian Obat Lembar Kerja Investigasi Petugas Farmasi "A" dan "R" 22 Tahun dan 22 Tahun Perempuan



Jam 14: 07



Petugas Farmasi atas nama "A"Menyediakan obat dan memberi etiket tanpa teliti mengambil obat



Jam 14: 10



Petugas farmasi atas nama "R" memnyerahkan obat ke pasien tanpa mengecek ulang kembali obat



Jam 14. 12



Pasien mencocokan obat didalam kemasan dengan membaca di etiket tidak sama



Jam 14.13



Petugas Farmasi langsung mengganti obat dan mengedukasi pasien dengan baik dan meminta maaf.



FISH BONE PASIEN



PETUGAS



Kurang Petugas kefarmasian yang kompeten keluarga pasien yang tidak sabar



Tulisan Resep Dokter tidak jelas



Monitoring dan Sop pelayanan yang kurang sosialiasi



Komunikasi



INVESTIGASI KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT FULL BETHESDA REKOMENDASI Akar masalah/Faktor kontribusi Faktor komunikasi : SPO Penulisan resep tidak terbaca blom terlaksana dengan maksimal oleh dokter kurangnya petugas farmasi yang berkompeten Kunjungan pasien yang banyak



keluarga pasien yang tidak sabar



Rekomendasi monitoring Apoteker pemberian obat pasie



Tindakan Waktu pengajuan Penambahan Petugas Farmasi yang kompeten



penerapan SOP lebih petugas farmasi harus yang ditingkatkan kompeten peningkatan double chek obat



Peningkatan seminar internal



peningkatan pelaksanaan Mengadakan rapat sistem 7 benar pemberian farmasi sesering obat mungking.



Oktober 2019 Oktober 2019 Oktober 2019



Oktober 2019



Obat



alahan pemberian Obat



Kunjungan Pasien yang banyak



kesalahan pemberian obat



Petugas farmasi yang kurang kompeten dan penambahan tenaga kefarmasian yang lebih berkompeten



Komunikasi



HESDA REKOMENDASI HASIL Penanggungjawab



dr. Arini Marsiste dr. Arini Marsiste dr. Arini Marsiste



Cana Rapika