Search
Home / Rincian Tarif [PDF]

Rincian Tarif [PDF]

  • 0 0 0
  • Suka dengan makalah ini dan mengunduhnya? Anda bisa menerbitkan file PDF Anda sendiri secara online secara gratis dalam beberapa menit saja! Sign Up

Rincian Tarif [PDF]

Struktur besarnya tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, dan Puskesmas Keliling beserta jaringannya

21 0 309 KB

Report DMCA / Copyright

DOWNLOAD FILE

Tarif
Tarif

0 0 80 KB Read more

Kebijakan Tarif
Kebijakan Tarif

3 0 157 KB Read more

Tarif Klinik
Tarif Klinik

0 0 74 KB Read more

Tarif Klaten
Tarif Klaten

0 0 349 KB Read more

Tarif Klinik
Tarif Klinik

0 0 187 KB Read more

Tarif Klinik
Tarif Klinik

0 0 80 KB Read more

Tarif Pajak
Tarif Pajak

0 0 265 KB Read more

Makalah Kebijakan Tarif Dan Non Tarif
Makalah Kebijakan Tarif Dan Non Tarif

0 0 104 KB Read more

Tarif Klinik
Tarif Klinik

0 0 51 KB Read more

Tarif Kebidanan
Tarif Kebidanan

2 0 56 KB Read more

File loading please wait...
Citation preview

Struktur besarnya tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, dan Puskesmas Keliling beserta jaringannya A



Tarif Pelayanan rawat Jalan ( Poliklinik)



NO 1 1 2 3 4 5 6 7



B.



JENIS PELAYANAN



Tarif 2



Pendaftaran Poli Umum / Poli Gigi / UGD Pemeriksaan Poli Umum, Poli Gigi dan Puskesmas Keliling Pemeriksaan Spesialis / konsul Poli dengan Dokter Spesialis Konsul Gizi Konsul Klinik Sanitasi Konseling Klinik Remaja Tindakan dan Pelayanan Kecil di Poliklinik a.Tindik b.Insisi Kecil c.Injeksi Koloid d.Anuskopi e. Membuka Jahitan f. Collar and Caff g. Ekstirpasi Kista h. Ekstirpasi Lipoma i. Sircumsisi j. Exis Klavus k. akupresure l. fisioterapi m.sircumsisi perempuan



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



3 5,000.00 8,000.00 35,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



30,000.00 30,000.00 30,000.00 20,000.00 20,000.00 200,000.00 200,000.00 200,000.00 350,000.00 200,000.00 15,000.00 20,000.00 30,000.00



Tarif Unit Gawat Darurat (UGD)



NO 1 2 3 4 5 6



JENIS PELAYANAN Pemeriksaan Unit Gawat Darurat Dokter Umum / Dokter Gigi Konsul Emergency Spesialis Tindakan :Pemasangan Infus,NGT, Katerer (per item) AFF Infus, NGT, Kateter (per item) Pemasangan Oksigen Tindakan Pelayanan Kecil di UGD a. Debridemen Kecil 1. Debridemen Luka Kecil dan Luka Tusuk



Tarif Rp Rp Rp Rp Rp



20,000.00 25,000.00 10,000.00 8,000.00 5,000.00



Rp



35,000.00



2. Nekrotomi Luka bakar 3. Exstraksi Porpus Alenium pada mata,Telinga, dan hidung 4. Ensisi Abses 5. Heating 1-10 b. Debridement Sedang c. Debridement Besar 1.Healting Lebih dari 10 d. Injeksi e. Resusitasi f. Ganti perban g. Ekstraksi kuku h. Minor surgary ringan i. Minor surgary sedang C.



Rp



35,000.00



Rp Rp Rp Rp



45,000.00 45,000.00 45,000.00 65,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



60,000.00 5,000 50,000 5,000 50,000 30,000 50,000



Tarif Rawat Inap



NO 1 2 3 4



JENIS PELAYANAN



Tarif Rp Rp Rp Rp



45,000.00 20,000.00 25,000.00 5,000.00



5 Tindakan Pemasangan Infus,Katerer,NGT,Suction (per item)



Rp



10,000.00



6 Resusitasi 7 AFF Infus, Kateter, NGC



Rp Rp



50,000.00 8,000.00



D.



Akomodasi / hari Visite Dokter Umum Visit Dokter Spesialis Konsultasi Gizi, dan konsultasi Farmasi



Tarif Pelayanan Gigi dan Mulut



NO 1 Extraksi Gigi a. Gigi Susu b. Gigi Permanent c. Odontectomy d. Alveloktomy 2 Tambal Gigi a. Resin Composite b. Glass Ionomer c. Amalgam 3 Perawatan Syaraf Gigi a. Kunjungan pertama b. Kunjungan Kedua c. Kunjungan Ketiga d. Kunjungan keempat 4 Perawatan Periodontal



JENIS PELAYANAN



Tarif Rp Rp Rp Rp



20,000.00 30,000.00 150,000.00 60,000.00



Rp Rp Rp



50,000.00 30,000.00 20,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp



40,000.00 25,000.00 25,000.00 40,000.00 40,000.00



5 Pembersihan Karang Gigi/Skeling Rahang Gigi 6 Irigasi Abses E.



Rp Rp



50,000.00 20,000.00



Tarif Pelayanan Laboratorium JENIS PELAYANAN



NO



1 Klasifikasi Pemeriksaan sederhana /item 2 klasifikasi pemeriksaan Sedang 3 Klasifikasi Pemeriksaan Canggih



Tarif Rp Rp Rp



5,000.00 30,000.00 60,000.00



Persalinan Biasa Persalinan Patologis Pelayanan KB Suntik Pasang Implant Paket Pemeriksaan Ante Natal Care (ANC) minimal 4 kali kunjungan



Rp Rp Rp Rp Rp



Tarif 750,000.00 1,000,000.00 15,000.00 100,000.00 100,000.00



6



Pemeriksaan Post Natal Care (PNC) per kali kunjungan



7



Penanganan tindakan pasca persalinan (misal:Manual Placenta)



Rp Rp



25,000.00 175,000.00



8



Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar



Rp



750,000.00



9



Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal



Rp



125,000.00



Rp Rp



120,000.00 125,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



Tarif 400,000.00 700,000.00 35,000.00 50,000.00 100,000.00 120,000.00 25,000.00



F.



Tarif Kebidanan



NO 1 2 3 4 5



JENIS PELAYANAN



10 Pencabutan Implant 11 Penanganan komplikasi KB pasca persalinan G.



Tarif Pelayanan Ginekologi



NO 1 2 3 4 5 6 7 h.



JENIS PELAYANAN Kuretase Abortus Sterilisasi / Laparoskopi/Laparotomi Biopsi Servik Pap Smear Pasang / Insersi IUD Cabut / Remove IUD Pemeriksaan IVA Tarif Pemakaian Ambulance



NO



JENIS PELAYANAN



1 Dalam Kabupaten Pulang-pergi a. < 20 km



Tarif 5000/km



b. > 20 km 3 Pasir Pengaraian-Pekanbaru i.



6000/km 750,000.00



Rp



Tarif Pelayanan Visum



NO



JENIS PELAYANAN



1 2 3 4 5 6 13 14



Pemeriksaan Dokter Umum Pemeriksaan Dokter Spesialis Pemeriksaan Visum Luar Pemeriksaan Visum dalam Embalming Visum Kejahatan Seksual Pemeriksaan Visum et Repertum (visum luar mayat) Pemeriksaan Visum et Repertum (visum dalam mayat)



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19



Tarif Jasa / Administrasi Surat keterangan Sakit Surat Keterangan Penelitian Kir Kesehatan Umum dan BPJS Kir kesehatan Pelajar / Mahasiswa Kir kesehatan Tenaga Kerja Kir Kesehatan Calon Pengantin Kir Kesehatan Calon Jemaah Haji Surat Keterangan buta warna Surat kematian Surat keterangan lahir Surat keterangan istirahat kerja umum Surat vaksinasi caten/TT Rekomendasi Izin Prakter Perorangan Rekomendasi Izin Klinik dan Rumah Sakit Rekomendasi Izin Rumah Sakit Rekomendasi Izin Air Minum Isi Ulang Surat Keterangan Hamil Parkir Roda Dua Parkir Roda Empat



j



Tarif Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



25,000.00 35,000.00 100,000.00 200,000.00 350,000.00 60,000.00 200,000 250,000



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



10,000 50,000 20,000 5,000 25,000 25,000 50,000



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



30,000 10,000 10,000 30,000 20,000 70,000



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



150,000 250,000 150,000 10,000 1,000 2,000



Plt. BUPATI ROKAN HULU,



SUKIMAN



LAMPIRAN: PERATURAN BUPATI ROKAN HULU NOMOR : TAHUN 2016 Tanggal : Rabiul Awal 1438 H Desember 2016 M Struktur besarnya tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, dan Puskesmas Keliling beserta jaringannya A



Tarif Pelayanan rawat Jalan ( Poliklinik)



NO 1 1 2 3 4 5 6 7



B.



JENIS PELAYANAN



Tarif 2



Pemeriksaan Poli Umum dan Gizi Pemeriksaan puskesmas Keliling Pemeriksaan Spesialis / konsul Poli dengan Dokter Spesialis Konsul Gizi Konsul Klinik Sanitasi Konseling Klinik Remaja Tindakan dan Pelayanan Kecil di Poliklinik a.Tindik b.Insisi Kecil c.Injeksi Koloid d.Anuskopi e. Membuka Jahitan f. Collar and Caff g. Ekstirpasi Kista h. Ekstirpasi Liporna i. Sircumsisi j. Exis Klavus k. akupresure l. fisioterapi m.sircumsisi perempuan



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



3 8,000.00 8,000.00 35,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



30,000.00 30,000.00 30,000.00 20,000.00 30,000.00 200,000.00 200,000.00 200,000.00 350,000.00 200,000.00 15,000.00 20,000.00 30,000.00



Tarif Unit Gawat Darurat (UGD)



NO 1 2 3 4



JENIS PELAYANAN Pemeriksaan Unit Gawat Darurat Konsul Emergency Spesialis Tindakan :Pemasangan Infus,NGT, Katerer (per item) Tindakan Pelayanan Kecil di UGD a. Debridemen Kecil 1. Debridemen Luka Kecil dan Luka Tusuk 2. Nekrotomi Luka bakar 3. Exstraksi Porpus Alenium pada mata,Telinga, dan hidung 4. Ensisi Abses 5. Heating 1-10 b. Debridement Sedang c. Debridement Besar



Tarif Rp Rp Rp



8,000.00 25,000.00 15,000.00



Rp Rp



45,000.00 45,000.00



Rp Rp Rp Rp



45,000.00 45,000.00 75,000.00 65,000.00



1.Healting Lebih dari 20 d. Injeksi e. Resusitasi f. Ganti perban g. Ekstraksi kuku h. Minor surgary ringan i. Minor surgary sedang



C.



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



100,000.00 5,000 50,000 5,000 20,000 30,000 50,000



Tarif Rawat Inap



NO



JENIS PELAYANAN



1 2 3 4



Akomodasi / hari Visite Dokter Umum Visit Dokter Spesialis Konsultasi Gizi, dan konsultasi Farmasi Tindakan Pemasangan Infus,Katerer,NGT,Suction, ganti perban,dd 5 (per item) 6 Resusitasi 7 Aff kateter D.



Tarif Rp Rp Rp Rp



45,000.00 20,000.00 25,000.00 5,000.00



Rp



15,000.00



Rp Rp



50,000.00 5,000.00



Tarif Pelayanan Gigi dan Mulut



NO



JENIS PELAYANAN



1 Extraksi Gigi a. Gigi Susu b. Gigi Permanent c. Odontectomy d. Alveloktomy 2 Tambal Gigi a. Resin Composite b. Glass Ionomer c. Amalgam 3 Perawatan Syaraf Gigi a. Kunjungan pertama b. Kunjungan Kedua c. Kunjungan Ketiga d. Kunjungan keempat 4 Perawatan Periodontal 5 Pembersihan Karang Gigi/Skeling Rahang Gigi 6 Irigasi Abses E.



Tarif Rp Rp Rp Rp



20,000.00 30,000.00 150,000.00 60,000.00



Rp Rp Rp



50,000.00 30,000.00 20,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



40,000.00 25,000.00 25,000.00 40,000.00 40,000.00 50,000.00 20,000.00



Tarif Pelayanan Laboratorium JENIS PELAYANAN



NO



1 Klasifikasi Pemeriksaan sederhana /item 2 klasifikasi pemeriksaan Sedang 3 Klasifikasi Pemeriksaan Canggih F. NO



Tarif Rp Rp Rp



5,000.00 30,000.00 60,000.00



Tarif Kebidanan JENIS PELAYANAN



Tarif



NO



JENIS PELAYANAN Persalinan Biasa Persalinan Patologis Pelayanan KB Suntik Pasang Implant Paket Pemeriksaan Ante Natal Care (ANC) minimal 4 kali kunjungan



Rp Rp Rp Rp Rp



Tarif 750,000.00 1,000,000.00 15,000.00 100,000.00 100,000.00



6



Pemeriksaan Post Natal Care (PNC) per kali kunjungan



7



Penanganan tindakan pasca persalinan (misal:Manual Placenta)



Rp Rp



25,000.00 175,000.00



8



Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar



Rp



750,000.00



9



Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal



Rp



125,000.00



Rp Rp



120,000.00 125,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



Tarif 400,000.00 700,000.00 35,000.00 50,000.00 100,000.00 120,000.00 25,000.00



1 2 3 4 5



10 Pencabutan Implant 11 Penanganan komplikasi KB pasca persalinan



G.



Tarif Pelayanan Ginekologi



NO 1 2 3 4 5 6 7 h.



JENIS PELAYANAN Kuretase Abortus Sterilisasi / Laparoskopi/Laparotomi Biopsi Servik Pap Smear Pasang / Insersi IUD Cabut / Remove IUD Pemeriksaan IVA Tarif Pemakaian Ambulance



NO



JENIS PELAYANAN



1 Dalam Kabupaten Pulang-pergi a. < 20 km b. > 20 km 3 Pasir Pengaraian-Pekanbaru i.



Rp Rp Rp



5,000.00 60,000.00 750,000.00



Tarif Pelayanan Jenazah



NO 1 2 3 4 5 6 13 14 j



Tarif



JENIS PELAYANAN Pemeriksaan Dokter Umum Pemeriksaan Dokter Spesialis Pemeriksaan Visum Luar Pemeriksaan Visum dalam Embalming Visum Kejahatan Seksual Pemeriksaan Visum et Repertum (visum luar orang hidup) Pemeriksaan Visum et Repertum (visum luar mayat)



Tarif Jasa / Administrasi 1 Surat keterangan Sakit



Tarif Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



25,000.00 25,000.00 100,000.00 200,000.00 350,000.00 60,000.00 200,000 150,000



Rp



10,000



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19



Surat Keterangan Penelitian Kir Kesehatan Umum dan BPJS Kir kesehatan Pelajar Kir kesehatan Mahasiswa Kir kesehatan Tenaga Kerja Kir Kesehatan Calon Pengantin Kir Kesehatan Calon Jemaah Haji



Surat Keterangan buta warna surat kematian surat keterangan lahir surat keterangan istirahat kerja umum kartu kunjungan surat vaksinasi caten/TT karcis poli umum dan gigi karcis puskel Surat keterangan hamil Parkir roda 2 Parkir roda 4



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



50,000 20,000 5,000 10,000 25,000 25,000 50,000



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



30,000 10,000 10,000 30,000 5,000 20,000 5,000 5,000 10,000



Rp Rp



1,000 2,000



Plt. BUPATI ROKAN HULU,



SUKIMAN



USULAN TAMBAHAN RINCIAN ITEM PELAYANAN DAN TARIF DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA Tambahan PELAYANAN RAWAT JALAN (POLIKLINIK) 18 akupresure 19 Fisioterapi 20 sircumsisi perempuan



17 18 19 20 21 22



Tambahan Injeksi Resusitasi Ganti perban Ekstraksi kuku Minor surgery ringan Minor surgery sedang



Tambahan : 1 Resusitasi 2 Aff kateter



E.



Rp Rp Rp



15,000 20,000 30,000



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



5,000 50,000 5,000 20,000 30,000 50,000



Rp Rp



50,000 5,000



Tarif Pelayanan Laboratorium



NO



JENIS PELAYANAN



1 Klasifikasi Pemeriksaan sederhana /item 2 klasifikasi pemeriksaan Sedang 3 Klasifikasi Pemeriksaan Canggih



Tarif Rp Rp Rp



5,000 30,000 60,000



Tarif Kebidanan JENIS PELAYANAN 1 2 3 4



Persalinan Biasa Persalinan Patologis Pelayanan KB Suntik Pasang Implant



Tarif Rp Rp Rp Rp



750,000 1,000,000 15,000 100,000



tambahan Tarif (Rp)



Jenis Pelayanan 1 Paket Pemeriksaan Ante Natal Care (ANC) minimal 4 kali kunjungan 2 Pemeriksaan Post Natal Care (PNC) per kali kunjungan 3 Penanganan tindakan pasca persalinan (misal:Manual Placenta) Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar 4 5 Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal 6 Pencabutan Implant 7 Penanganan komplikasi KB pasca persalinan



100.000,25.000,175.000,750.000,125.000,120.000,125.000,-



Tarif Pelayanan Ginekologi JENIS PELAYANAN 1 2 3 4 5



Kuretase Abortus Sterilisasi / Laparoskopi/Laparotomi Biopsi Servik Pap Smear Pasang / Insersi IUD



Tarif Rp Rp Rp Rp Rp



400,000 700,000 35,000 50,000 100,000



6 Cabut / Remove IUD 7 Pemeriksaan IVA



Rp Rp



120,000 30,000



Tarif Pemakaian Ambulance JENIS PELAYANAN 1 2 3 6. 4



Dalam Kabupaten Pulang-pergi a. > 20 km b. < 20 km Luar Kabupaten Pulang-Pergi Pasir Pengaraian-Pekanbaru



Tarif Rp Rp Rp Rp



5,000 60,000 3,500 750,000



Tarif Pelayanan Jenazah NO 1 2 3 4 5 6



No



JENIS PELAYANAN Pemeriksaan Dokter Umum Pemeriksaan Dokter Spesialis Pemeriksaan Visum Luar Pemeriksaan Visum dalam Embalming Visum Kejahatan Seksual



Jenis Pelayanan 1 Kir Kesehatan Umum 2 Kir kesehatan Pelajar 3 Kir kesehatan Tenaga Kerja 4 Kir Kesehatan Calon Pengantin 5 Kir Kesehatan Calon Jemaah Haji 6 Pemeriksaan Visum et Repertum (visum luar orang hidup) 7 Pemeriksaan Visum et Repertum (visum luar mayat)



1 2 3 4 5



Tambahan TARIF JASA/ADMINISTRASI PARKIR RODA 2 PARKIR RODA 4 SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT PENELITIAN



Tarif Rp Rp Rp Rp Rp Rp



25,000 25,000 100,000 200,000 350,000 60,000



Tarif (Rp) Rp Rp



Rp



Rp Rp Rp Rp



10.000,10,000 25,000 25.000,50.000,100,000 100.000,-



1,000 2,000 10,000 50,000



A.



Tarif pelayanan Instalasi Rawat Jalan (Poliklinik)



No



URAIAN JENIS PELAYANAN



1 Pemeriksaan / Konsultasi Dokter Spesialis 2 Pemeriksaan / Konsultasi Dokter Umum/Dokter Gigi 3 Jasa Pengganti Pelayanan (poli Spesialis) POLIKLINIK GIGI 1 Perawatan Saluran Akar (Endodontik) a.Endodontik Kunjungan I b.Endodontik Kunjungan II C.Endodontik Kunjungan III d.Endodontik Kunjungan IV 2 Dental Photo Regio 3 Tambal Tetap a. Tambalan Composite Sinar + GIC b. Tambalan Glass Ionomer Cement (GIC) c. Tambal composite Sinar _kecil _Sedang _Besar 4 Bongkar Tambalan a. Bongkar tambalan seikat b. Bongkar Gigi Palsu c. Bongkar Crown 5 Extracti (Cabut Gigi) a. Cabut Gigi Sulung _Ethyl Cloride _Injeksi + Ethyl Cloride b. Cabut Gigi Tetap _Mobility _Radik _Mahkota c. Cabut Gigi Komplikasi 6 Incisi Abses a. Intra Oral b. Extra Oral 7 Curretage Per Regio (I sisi) 8 Scalling Satu Rahang a. Calculus 1 / Stain 1 b. Calculus 2 / Stain 2



Jasa Sarana Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



25,000.00 12,500.00 12,500.00 22,500.00 20,000.00 22,500.00 30,000.00 15,000.00 40,000.00 25,000.00 25,000.00 30,000.00 37,500.00 15,000.00 25,000.00 30,000.00 15,000.00 17,500.00 15,000.00 20,000.00 30,000.00 42,500.00 22,500.00 45,000.00 17,500.00 25,000.00 30,000.00



9 10 11



12



13 14



15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38



c. Calculus 3 / Stain 3 Upercolectomy Alveolektomy Exterpasi Mucocele a. Kecil b. Biasa Extirpasi Epulis a. Kecil b. Biasa Gingivektomy Odentoktomy a. Biasa b. Dengan Penyulit Interdental Wiring Apex Recektive Exterpasi kista Radikuler Exterpasi Granula Inter Maxillary Wiring Frenectomy Buka Wiring Kontrol Wiring Extirpasi Pulpa Buka jahitan Grinding Hetching Plat + element Gigi 1 Opturator Single Dentor Hotz Plate Splint Perawatan Ortodentik Removable Gigi Tiruan 2 Rahang Jacket Porcelain Jacket Arrylic Ortodentik Fixed Kontrol Bracket Lepas Bracket



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



35,000.00 60,000.00 50,000.00 75,000.00 100,000.00 100,000.00 140,000.00 125,000.00 175,000.00 300,000.00 250,000.00 250,000.00 300,000.00 250,000.00 300,000.00 250,000.00 40,000.00 25,000.00 25,000.00 12,500.00 7,500.00 15,000.00 75,000.00 375,000.00 500,000.00 450,000.00 37,500.00 750,000.00 1,000,000.00 400,000.00 300,000.00 2,000,000.00 100,000.00 75,000.00



B. Tarif Layanan Laboratorium No 1 A



KELAS III



URAIAN JENIS PELAYANAN



Jasa Sarana 1



HEMATOLOGI 1. Darah Rutin (HB, Leukosit,LED,Diff) 2. Darah Lengkap (HB ,Leuko,Trombo,Erit,



3 Rp Rp



20,500.00 -



B



C



D



E



Ht,Mch,Mchc,Rdw,Diffel,Morfologi,LED 3. LED 4. Hitung Retikulosit 5. Morfologi 6. Malaria 7. Mikrofilaria 8. SI/TIBC 9. Frag Omsostik 10. Golongan Darah 11. Rhesus 12. Masa Perdarahan 13. Masa Pembakuan 14. Thrombine Time 15. Prothombine Time 16. INR 17. APTT 18. Fibrinogen 19. Faktor Pembekuan 20. Coom's Test 21. D-Dimer 22. Troponine T (Rapid Test) GLUCOSA DARAH 1. Glucosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah Sewaktu 3. Glukosa Darah 2 Jam PP 4. Glukosa Darah Ad Random 5. Glukosa Toleransi Test 6. HBAIC LIPID PROPILE 1. Cholesterol 2. Trigliserida 3. HDL (Cholesterol) 4. LDL (Cholesterol) FAAL GINJAL 1. Ureum 2. Creatinin 3. Uric Acid 4. Creatinin Klirens 5. Urea Klirens FAAL HATI 1. Bilirubin Total 2. Bilirubin Direct 3. Bilirubin Indirect 4. Alk.Fostase 5. SGOT



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



25,000.00 8,000.00 5,000.00 19,500.00 13,000.00 13,000.00 52,000.00 8,000.00 8,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00 40,000.00 40,000.00 6,000.00 49,000.00 49,000.00 48,000.00 40,000.00 96,500.00 55,000.00 7,000.00 7,000.00 7,000.00 7,000.00 30,000.00 65,500.00 9,500.00 10,000.00 18,000.00 10,000.00 12,000.00 12,000.00 14,000.00 26,500.00 26,500.00 15,000.00 15,000.00 6,000.00 8,500.00 10,000.00



F



G



H



I



6. SGPT 7. Gamma GT 8. Cholinesterase 9. Total Protein 10. Albumin 11. Globulin FAAL JANTUNG 1. CK-MB 2. CK-NAC 3. LDH HORMON TYROID 1. Hormonal T3 2. Hormonal FT3 3. Hormonal T4 4. Hormonal FT4 5. Hormonal TSH IMMUNO SEROLOGI 1. Widal tes 2. HBsAg 3. Anti HBsAg 4. RF 5. HIV (Rapid tes) 6. ASTO 7. CRP 8.IgM / IgG Anti Dengue 9. Dengue NS1Ag 10. ICT Malaria 11. ICT TBC 12. VDRL 13. TPHA Sifilis Kwalitatif 14. Tes Kehamilan 15. Toxoplasma 16. IgM Anti HCV 17. IgG Anti HCV 18. IgM Anti Toxoplasma 19. IgG Anti Toxoplasma 20. IgM Anti Rubella 21. IgG Anti Rubella 22. IgM Anti CMP 23. IgG Anti CMV 24. HIV Elisa ELEKTROLIK / ANALISA GAS DARAH 1. Natrium 2. Kalium 3. Chlorida



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



10,000.00 10,500.00 33,500.00 9,500.00 7,000.00 7,000.00 39,000.00 31,500.00 19,000.00 42,500.00 75,000.00 42,500.00 75,000.00 42,500.00 16,500.00 20,500.00 24,000.00 20,500.00 20,500.00 20,500.00 20,500.00 69,000.00 99,000.00 44,000.00 39,000.00 15,500.00 29,000.00 9,500.00 78,500.00 78,500.00 78,500.00 73,500.00 73,500.00 100,500.00 81,000.00 106,000.00 81,000.00 91,000.00 30,500.00 23,000.00 30,500.00



J



K



L



M



4. Calsium 5. Magnesium 6. Fosfor 7. Analisa Gas Darah PEMERIKSAAN NARKOBA 1. Morphine 2. Cocain 3. Amphetamine 4. Metamphetamine 5. Ganja / THC 6. Benzodiazephine Direct Smear 1. Secret / Gram Stain / Pewarna Gram 2, Secret Jamur / KOH 3.Pewarna BTA 4. Pewarna BTA (3X) 5. Trichomonas / secret Vagina 6. Cairan Tubuh ANALISA CAIRAN 1. Cairan Ascites 2. Cairan Cerebrospinalis 3. Cairan Pleura 4. Cairan Sendi 5. Analisa Sperma URINALIS 1. Urine Rutin (hasil dari alat) 2. Urin Lengkap (hasil dari alat + sedimen) 3. Protein Urine (as.asetat glasial) 4. Reduksi Glucosa (Benedict) 5. Sedimen Urin 6. Albuminuria 7. Protein Urine 24 jam 8. Albumin creatinin Ratio 9. Bence Jones Protein PEMERIKSAAN FESES 1. Fase Lengkap 2. Darah Samar Benzine 3. GUAJAC Test



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



15,000.00 30,500.00 30,500.00 100,000.00 23,500.00 23,500.00 23,500.00 23,500.00 23,500.00 23,500.00 29,000.00 8,000.00 8,000.00 22,500.00 29,000.00 29,000.00 16,000.00 16,000.00 47,000.00 13,500.00 34,000.00 9,000.00 10,000.00 2,500.00 2,500.00 4,000.00 10,500.00 24,500.00 48,000.00 11,000.00 7,500.00 11,000.00 15,500.00 -



C. NO A



Tarif Radiologi URAIAN JENIS PELAYANAN FOTO TANPA KONTRAS



Jasa Sarana



1. Thorax AP/PA 2.Clavicula 3. Scapula 4. Abdomen Polos 5. BNO Lateral 6. BNO 3 Posisi 7. Baby Gram 8. Dental 9. Pelvic 10. Facial Bones a. Schedell Ap b. Schedell Lateral c. Mandibula (TMI) d. Sinus Paranasal e. Mastoid 11. Vertebrae a. Cervical AP / Lateral b. Thoraco Lumbal AP /Lateral c. Lumbo Sacral AP / Lateral d. Sacrum AP/ Lateral 12. Extrimitas Atas a. Humerus b. Antebraty c. Manus 13. Extrimitas Bawah a. Femur b. Cruris c.Pedis 14. Persendian a. Shoulder joint b. Elbow Joint c. Wrist Joint d. Hip Joint e. Knee Joint f. Anakle Joint FOTO DENGAN KONTRAS 1. BNO IVP (Tanpa Obat)



B



D.



37,500.00 37,500.00 37,500.00 37,500.00 37,500.00 112,500.00 37,500.00 20,000.00 37,500.00 37,500.00 42,500.00 42,500.00 42,500.00 42,500.00 75,000.00 75,000.00 75,000.00 50,000.00 50,000.00 50,000.00 50,000.00 50,000.00 50,000.00 37,500.00 50,000.00 50,000.00 50,000.00 50,000.00 50,000.00 162,500.00



Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Paru



No



KELAS III



JENIS PELAYANAN



1 A



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



Jasa Sarana



2 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF _Kecil



Rp



3



62,500.00



_sedang _besar _khusus



Rp Rp Rp



Kecil



165,000.00 575,000.00 815,000.00



Tindakan Medik Non Operatif Sedang



Pengukuran APE/PFR Continius Suction/Hari Irigasi Plaura Terapi Inhalasi (nebu) hari



Proof Fungsi Spirometri Rutin Uji jalan 6 menit Mantoux test Pencabutan chest tube Reposisi chest Tube Insisi Emfisema sub kutis



E.



Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) instalasi bedah Keterangan 1 2 3 4 5



Jasa dokter operator sudah termasuk 10% jasa asisten perawat operator Jasa Dokter anestesi sudah termasuk 8% jasa perawat anastesi Pasien cito tarif ditambah 25% dari tarif yang berlaku Tarif diatas belum termasuk biaya materai, obat obatan dan bahan habis pakai kesehatan bila yang melakukan anastesi adalah operator sendiri,tanpa dokter anastesi, maka jasa anastesi ditambahkan /dipindahk Bila yang melakukan anastesi adalah dokter anastesi, maka jasa dokter anastesi 45 % dari jasa operator (jasa dokter anas 6 jasa penata anastesi dan perawat anastesi



7 Khusus untuk bedah mata yang menggunakan anastesi,jasa pelayanan ditambah 45% dari tarif operator untuk dokter an



F.



Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan Medik Non Operatif perinatologi



NO



URAIAN JENIS PELAYANAN



1 1 Total Care/hari/pasien Total care di NICU 2 Tindakan Ringan Pemakaian saturnasi O2 3 Tindakan Sedang Persiapan Transfusi 4 Pemakaian Alat Terapi sinar G NO



Jasa Sarana 3



2 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



30,000.00 3,750.00 5,000.00 12,500.00



Tarif pelayanan Rawat Inap URAIAN JENIS PELAYANAN



Jasa sarana



1 1 Persiapan Tranfusi Darah 2 tTindakan pemakaian saturnasi O2



2 Rp Rp



3 5,000.00 5,000.00



Perubahan atas Peraturan Bupati Rokan Hulu nomor 14 tahun 2015 Tentang Biaya Jasa Pe Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu, Puskesmas dan Jaringannya Bersumber dari APBD Kabupaten Rokan Hulu Struktur Dan Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan DiPuskesmas,Puskesmas Pembantu dan Puskesmas A



Tarif Pelayanan rawat Jalan ( Poliklinik)



NO



JENIS PELAYANAN



1 1 Pemeriksaan Poli Umum dan Gizi 2 Pemeriksaan puskesmas Keliling 3 Pemeriksaan Spesialis / konsul Poli dengan Dokter spesialis 4 Konsul Gizi 5 Konsul Klinik Sanitasi 6 Konseling Klinik Remaja 7 Tindakan dan Pelayanan Kecil di Poliklinik a.Tindik b.Inisi Kecil c.Injeksi Koloid d.Anuskopi e. Membuka Jahitan f. Collar and Caff g. Ekstirpasi Kista h. Ekstirpasi Liporna



Jasa Sarana 2 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



3 4,000.00 4,000.00 12,500.00 2,500.00 2,500.00 2,500.00 15,000.00 15,000.00 15,000.00 10,000.00 15,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00



i. Sircumsisi j. Exis Klavus



B.



Rp Rp



175,000.00 100,000.00



Tarif Unit Gawat Darurat (UGD)



NO 1 2 3 4



C.



JENIS PELAYANAN Pemeriksaan Unit Gawat Darurat Konsul Emergrncy Spesialis Tindakan :Pemasangan Infus,NGT, Katerer (per item) Tindakan Pelayanan Kecil di UGD a. Debridemen Kecil 1. Debridemen Luka Kecil dan Luka Tusuk 2. Nekrotomi Luka bakar 3. Exstraksi Porpus Alenium pada mata,Telinga, dan hidung 4. Ensisi Abses 5. Heating 1-10 b. Debridement Sedang c. Debridement Besar 1.Healting Lebih dari 20



Jasa Sarana Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



12,500.00 7,500.00 22,500.00 22,500.00 22,500.00 22,500.00 22,500.00 32,500.00 50,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



Jasa Sarana 22,500.00 10,000.00 12,500.00 2,500.00 7,500.00



Tarif Rawat Inap



NO 1 2 3 4 5



D.



JENIS PELAYANAN Akomodasi / hari Visite Dokter Umum Visit Dokter Spesialis Konsultasi Gizi, dan konultasi Farmasi Tindakan Pemasangan Infus,Katerer,NGT,Suction, ganti perban, dd (per item)



Tarif Pelayanan Gigi dan Mulut



NO 1 Extraksi Gigi a. Gigi Susu b. Gigi Permanent c. Odontectomy d. Alveloktomy



JENIS PELAYANAN



Jasa Sarana Rp Rp Rp Rp



10,000.00 15,000.00 75,000.00 30,000.00



2 Tambal Gigi a. Resin Composite b. Glass Ionomer c. Amalgam 3 Perawatan Syaraf Gigi a. Kunjungan pertama b. Kunjungan Kedua c. Kunjungan Ketiga d. Kunjungan keempat 4 Perawatan Periodontal 5 Pembersihan Karang Gigi/Skeling Rahang Gigi 6 Irigasi Abses



E.



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



25,000.00 15,000.00 10,000.00 20,000.00 12,500.00 12,500.00 20,000.00 20,000.00 25,000.00 10,000.00



Rp Rp Rp



Jasa Sarana 10,000.00 15,000.00 30,000.00



Rp Rp Rp Rp



Jasa Sarana 375,000.00 500,000.00 7,500.00 50,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



Jasa Sarana 200,000.00 350,000.00 17,500.00 25,000.00 50,000.00 60,000.00



Tarif Pelayanan Laboratorium



NO



JENIS PELAYANAN



1 Klasifikasi Pemeriksaan sederhana /item 2 klasifikasi pemeriksaan Sedang 3 Klasifikasi Pemeriksaan Canggih



F.



Tarif Kebidanan



NO 1 2 3 4



G. NO 1 2 3 4 5 6



H. NO



JENIS PELAYANAN Persalinan Biasa Persalinan Patologis Pelayanan KB Suntik Pasang Implant



Tarif Pelayanan Ginekologi JENIS PELAYANAN Kuretase Abortus Sterilisasi / Laparoskopi/Laparotomi Biopsi Servik Pap Smear Pasang / Insersi IUD Cabut / Remove IUD



Tarif Pemakaian Ambulance JENIS PELAYANAN



Jasa Sarana



NO



JENIS PELAYANAN



1 Dalam Kabupaten Pulang-pergi a. > 20 km b. < 20 km 2 Luar Kabupaten Pulang-Pergi 3 Pasir Pengaraian-Pekanbaru



I.



Jasa Sarana 2500/km Rp 2000/km Rp



30,000.00 375,000.00



Tarif Pelayanan Jenazah



NO 1 2 3 4 5 6



JENIS PELAYANAN Pemeriksaan Dokter Umum Pemeriksaan Dokter Spesialis Pemeriksaan Visum Luar Pemeriksaan Visum dalam Embalming Visum Kejahatan Seksual



Jasa Sarana



Rp Rp Rp Rp



50,000.00 100,000.00 175,000.00 30,000.00



LAMPIRAN: PERATURAN BUPATI ROKAN HULU NOMOR : TAHUN 2016 TANGGAL : SYAWAL 1437 H AGUSTUS 2016



Jasa pelayanan Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



25,000.00 12,500.00 12,500.00 22,500.00 20,000.00 22,500.00 30,000.00 15,000.00 40,000.00 25,000.00 25,000.00 30,000.00 37,500.00 15,000.00 25,000.00 30,000.00 15,000.00 17,500.00 15,000.00 20,000.00 30,000.00 42,500.00 22,500.00 45,000.00 17,500.00 25,000.00 30,000.00



Tarif 50,000 25,000 25,000



Rp Rp Rp Rp



45,000 40,000.00 45,000.00 60,000.00 30,000.00



Rp Rp



80,000.00 50,000.00



Rp Rp Rp



50,000.00 60,000.00 75,000.00



Rp Rp Rp



30,000.00 50,000.00 60,000.00



Rp Rp



30,000.00 35,000.00



Rp Rp Rp Rp



30,000.00 40,000.00 60,000.00 85,000.00



Rp Rp Rp



45,000.00 90,000.00 35,000.00



Rp Rp



50,000.00 60,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



35,000.00 60,000.00 50,000.00 75,000.00 100,000.00 100,000.00 140,000.00 125,000.00 175,000.00 300,000.00 250,000.00 250,000.00 300,000.00 250,000.00 300,000.00 250,000.00 40,000.00 25,000.00 25,000.00 12,500.00 7,500.00 15,000.00 75,000.00 375,000.00 500,000.00 450,000.00 37,500.00 750,000.00 1,000,000.00 400,000.00 300,000.00 2,000,000.00 100,000.00 75,000.00



Rp Rp Rp



70,000.00 120,000.00 100,000.00



Rp Rp



150,000.00 200,000.00



Rp Rp Rp



200,000.00 280,000.00 250,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



350,000.00 600,000.00 500,000.00 500,000.00 600,000.00 500,000.00 600,000.00 500,000.00 80,000.00 50,000.00 50,000.00 25,000.00 15,000.00 30,000.00 150,000.00 750,000.00 1,000,000.00 900,000.00 75,000.00 1,500,000.00 2,000,000.00 800,000.00 600,000.00 4,000,000.00 200,000.00 150,000.00



KELAS III Jasa Pelayanan



Tarif 4



Rp Rp



20,500.00 Rp -



5 41,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



25,000.00 8,000.00 5,000.00 19,500.00 13,000.00 13,000.00 52,000.00 8,000.00 8,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00 40,000.00 40,000.00 6,000.00 49,000.00 49,000.00 48,000.00 40,000.00 96,500.00 55,000.00 7,000.00 7,000.00 7,000.00 7,000.00 30,000.00 65,500.00 9,500.00 10,000.00 18,000.00 10,000.00 12,000.00 12,000.00 14,000.00 26,500.00 26,500.00 15,000.00 15,000.00 6,000.00 8,500.00 10,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



50,000.00 16,000.00 10,000.00 39,000.00 26,000.00 26,000.00 104,000.00 16,000.00 16,000.00 10,000.00 10,000.00 10,000.00 80,000.00 80,000.00 12,000.00 98,000.00 98,000.00 96,000.00 80,000.00 193,000.00 110,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



14,000.00 14,000.00 14,000.00 14,000.00 60,000.00 131,000.00



Rp Rp Rp Rp



19,000.00 20,000.00 36,000.00 20,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp



24,000.00 24,000.00 28,000.00 53,000.00 53,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp



30,000.00 30,000.00 12,000.00 17,000.00 20,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



10,000.00 10,500.00 33,500.00 9,500.00 7,000.00 7,000.00 39,000.00 31,500.00 19,000.00 42,500.00 75,000.00 42,500.00 75,000.00 42,500.00 16,500.00 20,500.00 24,000.00 20,500.00 20,500.00 20,500.00 20,500.00 69,000.00 99,000.00 44,000.00 39,000.00 15,500.00 29,000.00 9,500.00 78,500.00 78,500.00 78,500.00 73,500.00 73,500.00 100,500.00 81,000.00 106,000.00 81,000.00 91,000.00 30,500.00 23,000.00 30,500.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



20,000.00 21,000.00 67,000.00 19,000.00 14,000.00 14,000.00



Rp Rp Rp



78,000.00 63,000.00 38,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp



85,000.00 150,000.00 85,000.00 150,000.00 85,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



33,000.00 41,000.00 48,000.00 41,000.00 41,000.00 41,000.00 41,000.00 138,000.00 198,000.00 88,000.00 78,000.00 31,000.00 58,000.00 19,000.00 157,000.00 157,000.00 157,000.00 147,000.00 147,000.00 201,000.00 162,000.00 212,000.00 162,000.00 182,000.00



Rp Rp Rp



61,000.00 46,000.00 61,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



15,000.00 30,500.00 30,500.00 100,000.00 23,500.00 23,500.00 23,500.00 23,500.00 23,500.00 23,500.00 29,000.00 8,000.00 8,000.00 22,500.00 29,000.00 29,000.00 16,000.00 16,000.00 47,000.00 13,500.00 34,000.00 9,000.00 10,000.00 2,500.00 2,500.00 4,000.00 10,500.00 24,500.00 48,000.00 11,000.00 7,500.00 11,000.00 15,500.00



Rp Rp Rp Rp



30,000.00 61,000.00 61,000.00 200,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



47,000.00 47,000.00 47,000.00 47,000.00 47,000.00 47,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



58,000.00 16,000.00 16,000.00 45,000.00 58,000.00 58,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp



32,000.00 32,000.00 94,000.00 27,000.00 68,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



18,000.00 20,000.00 5,000.00 5,000.00 8,000.00 21,000.00 49,000.00 96,000.00 22,000.00



Rp Rp Rp



15,000.00 22,000.00 31,000.00



KELAS III Jasa Pelayanan



Tarif



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



37,500.00 37,500.00 37,500.00 37,500.00 37,500.00 112,500.00 37,500.00 20,000.00 37,500.00 37,500.00 42,500.00 42,500.00 42,500.00 42,500.00 75,000.00 75,000.00 75,000.00 50,000.00 50,000.00 50,000.00 50,000.00 50,000.00 50,000.00 37,500.00 50,000.00 50,000.00 50,000.00 50,000.00 50,000.00 162,500.00



KELAS III Jasa Pelayanan



Rp



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



75,000.00 75,000.00 75,000.00 75,000.00 75,000.00 225,000.00 75,000.00 40,000.00 75,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp



75,000.00 85,000.00 85,000.00 85,000.00 85,000.00



Rp Rp Rp



150,000.00 150,000.00 150,000.00



Rp Rp Rp



100,000.00 100,000.00 100,000.00



Rp Rp Rp



100,000.00 100,000.00 100,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



75,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00



Rp



325,000.00



4



62,500.00 Rp



Tarif



4 125,000.00



Rp Rp Rp



165,000.00 Rp 575,000.00 Rp 815,000.00 Rp



330,000.00 1,150,000.00 1,630,000.00



kan Medik Non Operatif Besar



Khusus



Biopsi jarum halus Biopsi Pleura



Pemasangan chest tube pungsi pleura+biopsi pleura bronkos kopi (bilasan,sikatan, biopsi,forseps) Bronkoskopi+bronchial toilet Bronkos kopi pasca bedah



Transtoracal needle aspiration



Pungsi pleura /mini WSD Uji hiperaktivitas bronkus Kemotrapi Pleuradesis



Keterangan



rator



habis pakai kesehatan anastesi, maka jasa anastesi ditambahkan /dipindahkan ke jasa operator kter anastesi 45 % dari jasa operator (jasa dokter anastesi sudah termasuk



nan ditambah 45% dari tarif operator untuk dokter anastesi



Jasa Pelayanan



Tarif 4



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



30,000.00 3,750.00 5,000.00 12,500.00



Jasa Pelayanan



5 Rp



60,000.00



Rp



7,500.00



Rp



10,000.00



Rp



25,000.00



Tarif



Rp Rp



4 5,000.00 Rp 5,000.00 Rp



5 10,000.00 10,000.00



BUPATI ROKAN HULU



H. A C H M A D



ulu nomor 14 tahun 2015 Tentang Biaya Jasa Pelayanan kit Umum Daerah Rokan Hulu, Puskesmas umber dari APBD Kabupaten Rokan Hulu



uskesmas,Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling dan Jaringannya



Jasa Pelayanan



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



4 4,000.00 4,000.00 12,500.00 2,500.00 2,500.00 2,500.00 15,000.00 15,000.00 15,000.00 10,000.00 15,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00



Tarif



Rp Rp



5 8,000.00 8,000.00



Rp Rp Rp Rp



25,000.00 5,000.00 5,000.00 5,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



30,000.00 30,000.00 30,000.00 20,000.00 30,000.00 200,000.00 200,000.00 200,000.00



Rp Rp



175,000.00 Rp 100,000.00 Rp



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



Jasa Pelayanan 4,000.00 12,500.00 7,500.00 22,500.00 22,500.00 22,500.00 22,500.00 22,500.00 32,500.00 50,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



Jasa Pelayanan 22,500.00 10,000.00 12,500.00 2,500.00 7,500.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



Tarif Rp Rp Rp



8,000.00 25,000.00 15,000.00



Rp Rp



45,000.00 45,000.00



Rp Rp Rp Rp



45,000.00 45,000.00 45,000.00 65,000.00



Rp



100,000.00



Tarif Rp Rp Rp Rp



45,000.00 20,000.00 25,000.00 5,000.00



Rp



15,000.00



Jasa Pelayanan Rp Rp Rp Rp



10,000.00 15,000.00 75,000.00 30,000.00



350,000.00 200,000.00



Tarif Rp Rp Rp Rp



20,000.00 30,000.00 150,000.00 60,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



25,000.00 15,000.00 10,000.00 20,000.00 12,500.00 12,500.00 20,000.00 20,000.00 25,000.00 10,000.00



Rp Rp Rp



50,000.00 30,000.00 20,000.00



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



40,000.00 25,000.00 25,000.00 40,000.00 40,000.00 50,000.00 20,000.00



Jasa Pelayanan Rp 10,000.00 Rp Rp 15,000.00 Rp Rp 30,000.00 Rp



Tarif



Jasa Pelayanan Rp 375,000.00 Rp 500,000.00 Rp 7,500.00 Rp 50,000.00



Tarif



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



Jasa Pelayanan 200,000.00 350,000.00 17,500.00 25,000.00 50,000.00 60,000.00



Jasa Pelayanan



Rp Rp Rp Rp



20,000.00 30,000.00 60,000.00



750,000.00 1,000,000.00 15,000.00 100,000.00



Tarif Rp Rp Rp Rp Rp Rp



400,000.00 700,000.00 35,000.00 50,000.00 100,000.00 120,000.00



Tarif



Jasa Pelayanan 2500/km Rp 1500/km Rp



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



Tarif



Rp 30,000.00 Rp Rp 375,000.00 Rp



Jasa Pelayanan 20,000.00 25,000.00 50,000.00 100,000.00 175,000.00 30,000.00



5,000.00 60,000.00 3,500.00 750,000.00



Tarif Rp Rp Rp Rp Rp Rp



BUPATI ROKAN HULU,



H. A C H M A D



20,000.00 25,000.00 100,000.00 200,000.00 350,000.00 60,000.00



USULAN TAMBAHAN RINCIAN PELAYANAN DAN TARIF DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA A



Tarif Pelayanan rawat Jalan ( Poliklinik)



NO 1 2 3 4



B.



JENIS PELAYANAN Pemeriksaan Spesialis / konsul Poli dengan Dokter Spesialis akupresure Fisioterapi sirkumsisi perempuan



Tarif Rp Rp Rp Rp



KET 35,000 15,000 20,000 30,000



BERUBAH TAMBAHAN TAMBAHAN TAMBAHAN



Tarif Unit Gawat Darurat (UGD)



NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9



C.



JENIS PELAYANAN Heating 1-2 Heating 3-6 Heating 7-10 Injeksi Resusitasi Ganti perban Ekstraksi kuku Minor surgery ringan Minor surgery sedang



Tarif Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



KET 20,000 25,000 30,000 5,000 50,000 5,000 35,000 30,000 50,000



BERUBAH BERUBAH BERUBAH TAMBAHAN TAMBAHAN TAMBAHAN TAMBAHAN TAMBAHAN TAMBAHAN



Tarif Rawat Inap



NO



JENIS PELAYANAN



2 Aff kateter



D.



Tarif Rp



KET 5,000 TAMBAHAN



Tarif Pelayanan Laboratorium



NO



JENIS PELAYANAN



1 Klasifikasi Pemeriksaan sederhana /item



Tarif Rp



E. Tarif Pelayanan Ginekologi NO JENIS PELAYANAN 1 Pemeriksaan IVA F.



KET 5,000 BERUBAH



KET



Tarif Rp



25,000 TAMBAHAN



Tarif Kebidanan Tarif (Rp)



JENIS PELAYANAN 1 Pencabutan Implant



Tarif Pelayanan Dokter Umum dan Visum NO JENIS PELAYANAN 3 4 6 5



Pemeriksaan Visum Luar Pemeriksaan Visum dalam Visum Kejahatan Seksual Embalming



KET 120.000,- TAMBAHAN



Tarif Rp Rp Rp Rp



KET 100,000 200,000 60,000 350,000



TAMBAHAN TAMBAHAN TAMBAHAN TAMBAHAN



No 1 2 3 4 5 2 3 4 5 6



Tarif Pemeriksaan Kesehatan dan Administrasi Lainnya JENIS PELAYANAN Kir Kesehatan Umum Kir kesehatan Pelajar Kir kesehatan Tenaga Kerja Suntik Calon Pengantin Kir Kesehatan Calon Jemaah Haji Surat Keterangan Kematian Surat Keterangan Sakit Surat Penelitian Parkir roda 2 Parkir roda 4



Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp



TARIF



25,000 10,000 25,000 10,000 50.000,10,000 10,000 50,000 1,000 2,000



Diketahui Oleh, an. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Kabid Yankes



dr.Yasni NIP.19811103 200903 2 002



KET TAMBAHAN TAMBAHAN TAMBAHAN TAMBAHAN TAMBAHAN TAMBAHAN TAMBAHAN TAMBAHAN TAMBAHAN TAMBAHAN



LAMPIRAN: PERATURAN BUPATI ROKAN HULU NOMOR : TAHUN 2016 TANGGAL : SYAWAL 1437 H AGUSTUS 2016