Ringkasan Obsgyn [PDF]

Citation preview

Andriansyah Karnanda S.ked Fkupn veteran Jakarta Ambarawa, 20 maret 2017 ANATOMI & FISIOLOGI OBSTETRI Definisi Obstetri - Berasal dari kata “obsio”  mendampingi/ mengawali - Ilmu yang mempelajari kehamilan, partus, dan nifas.



Tujuan obstetri - Menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu-anak - Menurunkan fertilitas - Mengantarkan ibu hamil agar dapat partus dan nifas dengan baik.



Ruang lingkup obstetri a. b. c. d.



Obstetri fisiologi Obstetri patologi Obstetri Operatif Obstetri Sosial



Anatomi alat alat kandungan 1. Alat kandungan luar (fungsi: alat perangsangan seksual dan alat perkencingan (uretra)) 1. Mons veneris/ mons pubis 2. Labia Major 3. Labia Minor 4. Kelentit/ Klitoris 5. Introitus vagina 6. Hymen 7. Uretra 8. Kelenjar Bartolin 9. Kelenjar Skene 2. Alat kandungan dalam 1. Vagina (berfungsi sebagai: alat koitus, jalan lahir lunak, dan saluran keluar uterus) 2. Uterus 3. Adneksa a. Tuba falopii i. Pars interstisial ii. Isthmus iii. Ampula iv. Infundibulum b. Ovarium



berfungsi sebagai ovulasi, transpor blastokista, implantasi dan pertumbuhan & kelahiran fetus.



Hasil konsepsi 1. 2. 3. 4.



Janin Plasenta Tali pusat Amnion dan cairan amnion



Uterus - Terdiri dari 4 bagian a. Corpus uteri (2/3 dalam) b. Cervix uteri (1/3 luar) a. Ektoserviks b. Endoserviks - Terdiri dari 2 lapisan 1) Endometrium - Terdiri dari 3 lapisan: a. Stratum compactum b. Stratum spongiosum c. Stratum basal (melekat di miometrium) - Saat kehamilan disebut “desidua”, terdiri atas: a. Desidua basalis (berhubungan dengan vili khorealis plasenta melalui jaringan fibrotik yg disebut “lapisan Nitabusch”.  Jika desidua basalis atrofi disebut Chorion frondusum b. Desidua capsularis  Jika atrofi disebut Chorion laeve c. Desidua parietalis 2) Miometrium - Kedudukan uterus : Flexi dan Versi - Penggantung uterus: a. Ligamentum latum  untuk menggantung tuba (mesosalping) dan ovarium (mesovarium) b. Ligamentum Cardinale c. Ligamentum Suspensorius ovarii d. Ligamentum Sacrouterina e. Lig. Teres uteri f. Ligamentum vesicouterina - Vaskularisasi uterus meliputi: 1. A. Uterina (cabang a. Iliaca interna)  fundus, tuba falopii, ovarium, dan vagina 2. A. Ovarica (cabang aorta pada Lig. Latum)  mesosalping, tuba falopii dan fundus - Innervasi : Plexus FRANKENHAUZER  apabila tertekan kepala akan mengakibatkan HIS dan reflek mengejan.



Plasenta 1. Embriologi Plasenta - Berasal dari Blastula - Blastula terdiri dari 1. Inner cell mass (bagian dalam) 2. Tropoblas (bagian luar) :  Terdiri atas: - Sinsitiotropoblas: bagian luar yg merupakan sitoplasma - Citotropoblas: bagian dalam yg bersifat seluler







Tropoblas berfungsi untuk menghancurkan sel endometrium pada saat nidasi (memilliki enzim proteolitik) 2. Karakteristik Plasenta - Terdiri dari 2 bagian:  Pars fetal  Villi choreales & ruang intervillar (trasnpor makanan dan O2)  Chorion 



Pars maternal  Kotiledon (sirkulasi uteroplasenta) - Bentuk oval/cakram, diameter 15-20 cm, tebal 2-3 cm, berat ±600 gr (1/6 BB janin), berbentuk sempurna usia janin 16 minggu - Fungsi: pertukaran zat, respirasi,imunisasi(IgA), barrier infeksi, dan produksi hormon - Proses pertukaran zat pada plasenta meliputi: Filtrasi, Difusi, Transpor aktif, Pinositosis - Insersi plasenta:  Sentralis  Parasentralis  Marginalis  Fillamentosa o Pada filamentosa, pembuluh darah kulit ketuban ke plasenta tidak terlindungmudah pecahkematian. - Perlekatan plasenta:  Plasenta adhesiva  Plasenta acreta (sampai Str. Spongiosum)  Plasenta increta (sampai Str. Basal)  Plasenta percreta (sampai miometrium dan lapisan serosa dinding luar uterus) - Macam bentuk plasenta: 1) Plasenta normal 2) Plasenta spuria (kedua uri tidak dihubungkan oleh pembuluh darah) 3) Plasenta membranacea (plasenta kecil dan tipis) 4) Plasenta succenturiata (terdapat plasenta kecil disamping plasenta utama / dua namun tidak sama besar) 5) Plasenta fenestrata (plasenta berlubang) 6) Plasenta bilobatus (dua lobus) 7) Plasenta trilobatus (tiga lobus) 8) Plasenta anularis 9) Plasenta sircumvalata (terdapat cincin putih pada samping plasenta) 10) Horseshoe plasenta - Hormon plasenta: 1. Progesteron 2. Estrogen 3. HCG 4. Relaxine 5. Plasental lactogen 3. Tali pusat - Panjang 55 cm dan diameter sebesar jari (1-1,5 cm) - Struktur terdiri atas 2 aa.umbilikales dan 1 v. Umbilikales serta Jelly Wharton



- Bila pendek mudah mengakibatkan solutio plasenta



Cairan Amnion - Volume : Normal : 1-2 liter, Primigravida: 1 liter, Multigravida: 1,5 liter - Fungsi : a. Proteksi janin b. Mencegah perlekatan dengan amnion c. Janin dapat bergerak bebas d. Regulasi suhu / panas e. Meratakan tekanan intrauterin f. Suplai cairan janin g. Melicinkan pengeluaran janin h. Membantu pembukaan (menekan cervix) i. Diagnostik : JK, Gol darah ABO, Rh, infeksi - Komposisi : urin janin, transudasi darah ibu, sekresi epitel anion - Sifat : pH alkali, BJ: 1,007-1,025, bau amis, keruh/lanugo - Kelainan produksi: Hidramnion (> 2000 cc) dan Oligohidramnion (< 500cc)



Siklus menstruasi - Adalah perdarahan periodik dari uterus disertai pelepasan endometrium (deskuamasi) - Disebabkan withdrawal bleeding akibat penurunan kadar estrogen sehingga endometrium tidak dapat dipertahankan - Panjang siklus  jarak antara mulai mens lalu sampai mens berikutnya - Lama siklus  3-5 hari ( 50 cc) - Usia menstruasi pertama kali : 10 – 16 tahun (dipengaruhi ras, budaya, suku, gizi) - Jenis :  Ovulatoir o Siklus 18 – 43 hari  Unovulatoir o Siklus < 18 hari atau > 43 hari o Ovulasi (-), Progesteron (-), Corpus Luteum (-), Endometrium proliferasi



Kehamilan 1. Trimester Kehamilan - Trimester I  0-12 minggu - Trimester II  12-28 minggu - Trimester III  28-40 minggu 2. Diagnosis Kehamilan A. Tanda persumtif’ - Amenore HPL - Emesis gravidarum - Mengidam - Anoreksia - Payudara membesar dan berubah warna sekitar areola, Tuberkel montgomery menonjol (UK 6-8 mg) - Linea nigra, cloasma gravidarum - Striae gravidarum



- Epulis (hipertrofi papila gusi) - Varises / hemoroid B. Tanda Objektif - Uterus membesar - Perubahan pada cerviks i. Chadwik sign : portio berwarna livid/ungu akibat bertambah vaskularisasi ii. Goodel sign : portio melunak karena bertambah vaskularisasi iii. Ladin sign :perlunakan pada midline uterus bagian depan junction antara uterus dan serviks iv. Hegar sign : ismus memanjang, hipertrofi, teraba lunak pada palpasi v. Mc Donald sign : mudahnya corpus uteri di fleksikan terhadap cervix vi. Piskacek sign : pembesaran asimetris ditempat implantasi (bagian tuba bertemu dengan uterus) - Kontraksi Braxton Hicks - Ballotemen (+), Rx kehamilan (+) C. Tanda Pasti - Gerak janin (+) - DJJ (+) - Foto rontgen terdapat tulang janin 3. Diagnosis Banding : pseudocyesis, mioma uteri, kistoma ovarii, hematometra, asites, retensio urin 4. ANC (Ante natal Care) dan Pemeriksaan Kehamilan ANC - Untuk menghindari risiko komplikasi pada kehamilan dan persalinan, anjurkan setiap ibu hamil untuk melakukan kunjungan antenatal komprehensif yang berkualitas minimal 4 kali, termasuk minimal 1 kali kunjungan diantar suami/pasangan atau anggota keluarga, sebagai berikut.



Pemeriksaan Kehamilan - Tujuan : 1. Menyiapkan seoptimal mungkin fisik&mental saat persalinan 2. Memperoleh hasil anak, ibu sehat selama hamil, partus, dan nifas 3. Mengenal&mengatasi penyakit dalam masa kehamilan, partus, dan nifas 4. Menurunkan morbiditas & mortalitas ibu anak - Klasifikasi:  Antenatal Care (ANC) : pengawasan sebelum anak lahir, titik berat lebih kearah anak  Antepartal Care (APC) : prepartu, titik berat kearah ibu  Prenatal Care



HIPEREMESIS GRAVIDARUM - Adalah Mual /muntah berlebihan pada wanita hamil sehingga mengganggu aktivitas dan keadaan usus ibu jelek (dehidrasi, gangguan asam basa dan elektrolit, muntah >10x/hari) - Faktor predisposisi: 1. Faktor hormonal HCG berlebih (mola hidatidosa, primigravida, diabetes, gemelli, riw. Keluarga/kehamilan sebelumnya dengan tingginya kadar HCG) 2. Faktor organik (vili choriales masuk sirkulasi maternal) 3. Faktor psikologis ; emosi, stress - Klasifikasi: - Derajat I  lemah, tak mau makan, BB turun, nyeri epigastrium, Nadi normal, TD turun, turgor turun - Derajat II dehidrasi, Nadi kecil dan cepat, TD turun, suhu naik, turgor jelek, oligouria, tanda pre syok - Derajat III somnolent, Nadi tak teraba, TD tak terukur, suhu sangat tinggi, “encephalopati wernicke” (perubahan mental, diplopia&nistagmus) - Terapi: antimuntah, antasida, sedativa (stesolid), multivitamin (vit. B1, B6), derajat II dan III dirawat di RS (isolasi, infus D5, obat obatan sedativa + antasida+anti muntah, psikoterapi)



INKONTINENSIA URINE - Adalah keadaan tidak mampu menahan urin - Etiologi:  Spincter VU lemah  Fistula urin  Trauma persalinan (partus lama)  Enuresis nocturnal - Klasifikasi:  Derajat I : Batuk/ kerja berat  kencing  Derajat II : Kerja ringan  kencing  Derajat III : Kencing keluar terus menerus - Terapi: 1. Colporaphy anterior (penjahitan dinding depan vagina) 2. Colporaphy posterior (penjahitan dinding belakang vagina) - Sebagai terapi operatif pada prolapsus uteri & inkontinensia urin 3. Colporaphy anterior-posterior (vaginoplasty) - Sebagai terapi operatif pada prolapsus uteri yang masih aktif seksual - Kerugiannya tidak dapat dilakukan pemeriksaan pap smear 4. Colpociesis (penjahitan vagina) 5. Penguatan ligamentum pada spincter VU



SYOK DALAM OBSTETRI - Adalah berkurangnya darah pada sirkulasi umum sehingga terjadi gangguan perfusi pada pembuluh darah kapiler - Ada 5 tipe syok: anafilaktik,hipovolemik,sepsis,kardiogenik,neurogenik. Yang paling sering terjadi dalam kasus obstetri, yaitu hipovolemik & septik - Etiologi :  Berkurangnya volume darah : perdarahan, luka bakar, dehidrasi, peritonitis  Vasodilatasi (terjadi pada syok neurogenik, syok septik, syok anafilaktik)  Syok kardiogenik (akibat berhentinya fungsi jantung ) - Klasifikasi :  Berdasarkan onsetnya a. Early reversible shock b. Late reversible shock c. Refractory shock d. Irreversible shock  Berdasarkan tipenya: 1. Syok hemoragik - Trimester I : abortus,mola KET - Trimester III : plasenta previa, solutio plasenta - Postpartum : atonia uteri, ruptur uteri, retensio plasenta 2. Syok septik : infeksi berat, emboli air ketuban



TOKSEMIA GRAVIDARUM & HIPERTENSI KEHAMILAN 1. Preeklampsia - Adalah kumpulan gejala pada wanita hamil > 20minggu yang terdiri dari Trias HPE (Hipertensi, Proteinuria, Edema) yang kadang-kadang disertai konvulsi dan koma, dimana pada wanita tersebut tidak didapatkan kelainan vaskular/hipertensi sebelumnya. - Terjadi perbaikan kondisi ibu jika IUFD - Frekuensi menurun pada kehamilan berikutnya - Faktor predisposisi:  Primigravida ibu  Mola hidatidosa  Hidramnion hiperplasentosis  Gemelli  DM  Usia > 36 tahun - Klasifikasi: 1. Preeklampsia ringan (PER) a. Gejala : Tensi > 140/90 dan < 170/110. Proteinuria < 5gr/liter/24 jam. Edema lokal / general b. Penanganan :  Bed rest  Diet tinggi protein, rendah kalori rendah garam  Diazepam 3x2 mg  Lab : darah urin rutin, trombosit, asam urat  Rawat inap jika : keluhan tidak membaik dlm 2 minggu, kenaikan BB > 1kg/ minggu 2. Preeklampsia berat (PEB) a. Gejala :  Tensi > 170/110 . Proteinuria > 5gr/liter/24 jam (atau +4). Edema masif  Oligouria < 500 cc/24 jam  Gangguan visual/serebral, nyeri epigastrium, edema paru, IUGR  Sindroma HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzyme and Low Platelet count) b. Penanganan : 1. Konservatif a. Rawat inap (isolasi) b. Diet Tinggi Kalori (>100gr/hr), Rendah Garam ( 16x/mnt 03. Urin > 100 ml 04. Tersedia antidotum Calsium Glukonas



Nilai Edema Protenuria Sistolik Diastolik



e. Antihipertensi (bila > 170/110)  Hidralazine 10 mg/ 6jam im atau 5 mg/5 menit iv (maksimal 25 mg)  Klonidine 0,075 mg dalam 4,5 ml NaCl iv pelan 2. Aktif ( Bila kehamilan > 37 minggu, impending eklampsia, fetal distres, IUGR, HELLP Syndrome, Gagal terapi konservatif) *Dikatakan gagal terapi jika : > 6 jam terapiterdapat kenaikan tensi > 48 jam terapi  diastolik > 100 mmHg & Indeks gestosis >6 *Indeks Gestosis : 0 1 2 3 (-) Tibial General (-) < 0,5 gr 0,5-2gr 2-5 gr > 5gr 170 < 90 90-100 100-110 .110  Induksi (Bishop’s score >5) / SC (primigravida,janin berharga,kontraindikasi induksi, 12 jam induksi tapi tidak mencapai fase aktif, Bishop’s score 160mmHg. Edema  Funduskopi:sklerosis dinding pembuluh darah (crossing phenomenon seperti perak)  Lab: kenaikan Ht, penurunan trombosit, peningkatan ureum & kreatinin, peningkatan bilirubin direk,indirek, SGOT,SGPT - Klasifikasi:  Klinis o Monosimptomatis EPH gestosis o Polisimptomatis EPH gestosis o Iminent eklampsia o eklampsi  Patogenik o Superimposed EPH gestosis o Transient EPH gestosis o Unclassified EPH gestosis o Concomittant disease - Perubahan yang terjadi :  Penurunan ratio prostacycline:tromboxane  Penurunan Asam Arakidonat  Penurunan prostacycline  Peningkatan tromboxane  Penurunan angiotensin II - Penanganan berdasarkan patogenesis : o Meningkatkan ratio prostacycline : tromboxane  aspirin & antiprostaglandin o Peningkatan AA  Diet Rendah Kalori Tinggi Protein Rendah Garam o Meningkatkan prostacycline dan Menurunkan tromboxane o Menghilangkan hipovolemia & vasokonstriksi infus dextran 1500 cc dlm 12 jam, diazepam. MgSO4 o Terapi antihipertensi :hidralazine/clonidine iv *Syarat menggunakan antihipertensi:  Sistole > 180 mmHg



 Diastole > 110 mmHg  Kenaikan > 20% - Penyulit:  Sistem pernafasan: edema paru, hiperventilasi  Sistem kardiovaskular: hipertensi, hipervolemia  SSP: edema otak, perdarahan otak, anemia



3. Eklampsia - Adalah kejang atau koma pada penderita preeklampsia berat - Klasifikasi (4 stadium) :  Stadium Aurora  mata terpaku, kelopak mata & tangan bergetar  Stadium Kejang Tonik badan kaku, nafas berhenti, sianosis  Stadium Kejang Klonik seperti epilepsi grand mal  Stadium Koma suhu dan TD meningkat - Diagnosis :



- Koma lama - Nadi > 120 x/mnt - Suhu > 39,4 ‘C



“Kriteria EDEN” - TDS > 200 mmHg * Eklampsia ringan : 1 gejala * Eklampsia berat : > 1 gejala



Kejang > 10x - Proteinuria > 10 gram



- Penanganan: 1. Konservatif - Sama seperti penanganan PEB namun ditambah rejimen khusus  Regimen MgSO4 :  Regimen Sodium Pentotal  Regimen Valium  Regimen Litic Coctail 2. Aktif a. Partus pervaginam setelah 4-8 jam kejang terakhir b. SC setelah 12 jam kejang terakhir - Komplikasi:  Perdarahan otak  Henti nafas  Solutio plasenta  Abortus



- Edema (-)



KELAINAN CAIRAN AMNION 1. Hidramnion - Adalah cairan amnion/ketuban > 2000 cc pada usia kehamilan > 38 minggu - Klasifikasi :  Akut : produksi tetap tetapi konsumsi menurun  Kronis : produksi bertambah dengan konsumsi tetap - Etiologi : o DM o Gemelli o Preeklampsia/Eklampsia o Kelainan kongenital: hidrocephalus, anencephalus, hidrop fetalis, atresia esofagus, spina bifida - Diagnosis :   



TFU > normal, perut besar mengkilat, venektasi (+), Undulasi (+) Letak janin sulit ditentukan, bagian janin tak teraba, DJJ sulit didengar USG o Bayi tampak kecil o Cairan an echoid >> scan transversal longintudinal (jarak uterus ke bagian janin) CATATAN: < 2cm : oligohidramnion, 2-10 cm : normal, > 10 cm :hidramnion



- Diagnosis Banding : Asites, Gemelli, kistoma ovarii



- Tatalaksana : 



Pre dan intra partum : Diet rendah garam, tunggu partus spontan, amniocentesis (px FOAM TEST/ maturitas paru dan Kadar Estriol) atau Pungsi transvaginal)  Post partum: infus D5 dan RL, Transfusi, uterotonika - Komplikasi : a. Janin  anomali kongenital (Paling sering atresia esofagus), prematuritas, kelainan letak, DM, Eritroblastosis fetalis b. Ibu solusio plasenta, retensio plasenta, atonia uteri, perdarahan postpartum



2. Oligohidramnion - Adalah keadaan dimana cairan amnion < 500 cc - Etiologi : KPD, KPA - Diagnosis : TFU < normal, nyeri perut setiap gerak anak & his, ketuban sudah pecah (partus lama) - Komplikasi : Kelainan kongenital (Club foot, kulit tebal dan kering mirip kulit sapi ( leathery appearance), tipis seperti kertas (Fetus papyraceaus), Bilateral Renal Agenesis (paling sering)



3. Korioamnionitis - Adalah infeksi pada korion dan amnion - Diagnosis : Demam 38 C dengan ≥ 2 tanda berikut:  Leukositosis > 15.000 sel/m3  DJJ > 160 x/mnt  HR ibu > 100 x/mnt



 Nyeri tekan fundus saat tidak ada kontraksi  Cairan amnion berbau - Faktor risiko : o KPD lama o Partus lama o Partus prematurus o VT yang dilakukan berulang ulang o IMS - Penatalaksanaan : 1. Antibiotika kombinasi : Ampisilin 2 g iv/ 6 jam + gentamisin 5 mg /kgBB iv/ 24 jam a. Jika persalinan pervaginam : hentikan antibiotik setelah persalinan b. Jika SC: lanjutkan antibiotik + metronidazole 500 mg iv/ 8 jam 2. Terminasi kehamilan



4. Emboli Air Ketuban - Faktor predisposisi : KPD, His yang kuat, toxemia gravidarum, solutio plasenta, sectio caesaria - Etiopatogenesis : His yang kuat menyebabkan pecahnya ketuban & terjadi emboli  air ketuban mengandung tromboplastin  DIC (hipofibrinogenemia) - Diagnosis :  Fase I  dispneu, sianosis, edema paru, nyeri dada  Fase II  Hipofibrinogenemia - Terapi & Pencegahan :  Infus, oksigen, kardiotonik, steroid  Pemecahan kulit ketuban diluar his



KETUBAN PECAH DINI (KPD) 



Pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan/ sebelum kala I (disebut juga Premature Rupture of Membrane /PROM)







Etiologi :







o o



Hipermotilitas rahim



o o o



Ketuban terlampau tipis



Infeksi (sistitis, cervisitis, amnionitis, korioamnionitis) *CATATAN: Lag period / Periode Laten - selang waktu / jarak antara pecahnya kulit ketuban dan permulaan persalinan, semakin panjang periode laten semakin besar risiko terjadinya infeksi Malposisi janin Multiparitas



Klasifikasi :



-



Ketuban pecah dini (Premature Rupture of Membrane/ PROM)  pecah ketuban sebelum persalinan/ sebelum kala 1











Diagnosis :



o o



air ketuban keluar dari canalis cervicalis (anamnesis keluar cairan ngepyok)



o



tes lakmus ( Jika bersifat basa (biru) berarti air ketuban dan jika bersifat asam (merah) berarti urin)



o



Pemeriksaan penunjang : Pap smear test, Nitrazine Test dan Fern Test



Px sitologi: cairan amnion bercampur mekonium, vernix caseosa, lanugo, berwarna keruh dan berbau khas



Komplikasi :



o o 



Ketuban pecah awal (Early Rupture of Membrane/ EROM)  pecah ketuban pada awal inpartu (pembukaan < 3cm pada primigravida dan < 5cm pada multigravida)



Pada janin : infeksi, asfiksia, prematuritas, IUFD Pada Ibu : infeksi intra/postpartum, atonia uteri, perdarahan postpartum, peritonitis, oligohidramnion, emboli air ketuban, partus lama/macet, prolapsus funiculi



Penanganan :



o



Janin aviabel : (< 36 minggu)



o



Bed rest 3x24 jam Antibiotika Dexamethasone 5 mg im/ 12 jam Tokolitik (papaverin) Progesteron (gestanon) Awasi vital sign dan suhu, DJJ, jumlah leukosit, tanda-tanda infeksi Bila tanda infeksi (+) atau fetal distress dilakukan SC



Janin viabel : (> 36 minggu)\



o



Pertahankan sampai aterm



Ditunggu partus spontan (maksimal 6 jam) Bila 6-8 jam belum terjadi persalinan, lakukan induksi Antibiotika Bila tanda infeksi (+) atau fetal distress  lakukan SC



Janin imatur : (< 26 minggu)



-



Terminasi kehamilan Antibiotika



KELAINAN PLASENTA 1. Infark Plasenta  a. b. c.



Klasifikasi infark Infark marginal (tepi uri) Infark permukaan fetal saja Infark tebal - Infark putih - Infark merah (hematoma intervilli)  Komplikasi infark  Solutio plasenta  Retensio plasenta  Perdarahan ante partum  Partus prematurus  Hidrorrhoea



2. Tumor Plasenta    



Hemangioma Chorioangioma Fibromata Kista Plasenta



3. Kelainan Bentuk Plasenta 11) Plasenta spuria (kedua uri tidak dihubungkan oleh pembuluh darah) 12) Plasenta membranacea (plasenta kecil dan tipis) 13) Plasenta succenturiata (terdapat plasenta kecil disamping plasenta utama / dua namun tidak sama besar) 14) Plasenta fenestrata (plasenta berlubang) 15) Plasenta bilobatus (dua lobus) 16) Plasenta trilobatus (tiga lobus) 17) Plasenta anularis 18) Plasenta sircumvalata (terdapat cincin putih pada samping plasenta) 19) Horseshoe plasenta



4. Kelainan Perlekatan Plasenta    



Plasenta adhesiva Plasenta acreta Plasenta increta Plasenta percreta



5. Insufisiensi Plasenta - Adalah ketidakmampuan plasenta dalam mencukupi keperluan oksigen, zat makanan, ekskresi, dan hormonal. - Etiologi: Kelainan insersi tali pusat - Akibatnya: hipoksia janin, IUGR, IUFD - Monitoring dengan : Amnioskopi, kadar HCG/Estriol, CTG(Cardiothoracografi), Sitologik,Histaminase



6. Kelainan Insersi Tali Pusat 1. Plasenta Bailedore (insersi di tepi uri) 2. Insersi Filamentosa (berinsersi dalam ketuban berjalan diantara amnion dan korion menuju plasenta)  Pada filamentosa, pembuluh darah kulit ketuban ke plasenta tidak terlindungmudah pecahkematian.



7. Prolapsus Funiculi - Keadaan dimana teraba tali pusat dari luar pada saat ketuban sudah pecah - Disebut “Tali Pusat Terkemuka” jika tali pusat teraba di canalis cervicalis (disamping bagian besar janin) pada saat ketuban masih intak - Etiologi: a. Bagian terdepan janin tidak terfiksasi di PAP b. Letak lintang atau sungsang c. Hidramnion d. Anencephali/ Hidrocephalus e. Plasenta previa - Diagnosis: VT  teraba tali pusat/ pulsasi tali pusat - Penanganan: 1. Prolapsus funiculi a. Letak kepala



i. Pembukaan kecil ii. Pembukaan lengkap 1. Kepala sdh masuk PAP  akhiri persalinan pervaginam :VE/FE 2. Kepala blm masuk PAP akhiri persalinan: VE /SC b. Letak lintang  SC c. Letak sungsang  tunggu pembukaan lengkap & ekstraksi kaki d. Janin mati  tunggu partus spontan 2. Tali Pusat Terkemuka  Reposisi tali pusat : ibu posisi tredelenburg, ketuban tidak blh dipecah, tidur miring bertentangan dengan tempat tali pusat, reposisi dan kepala terdorong ke dalam PAP - Prognosis: membahayakan janin letak kepala karena jepitan tali pusat insufisiensi plasentadistress janin



8. Plasenta Previa - Adalah keadaan dimana plasenta berinsersi pada tempat abnormal (segmen bawah rahim) sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir / canalis servikalis (OUI) - Plasenta previa terjadi pada trimester III karena saat itu SBR melebar sementara plasenta tetap  robekan plasenta - Klasifikasi : 1. Plasenta previa totalis / centralis (20%) plasenta menutupi seluruh OUI pada pembukaan 45 cm 2. Plasenta previa lateralis (30%) plasenta menutupi sebagian OUI pada pembukaan 4-5 cm a. Plasenta previa lateralis anterior  plasenta menutupi sebagian OUI bag. depan b. Plasenta previa lateralis posterior plasenta menutupi sebagian OUI bag. belakang c. Plasenta previa marginalis  plasenta pada tepi OUI 3. Plasenta previa letak rendah (50%) tepi plasenta 3-4 cm diatas pinggir pembukaan (pada SBR) tetapi pada VT tidak teraba - Etiologi :  Endometrium yang inferior  Chorion leave yang persisten  Corpus luteum bereaksi lambat  Multiparitas  Hipoplasia endometrium  Polip endometrium  Mioma uteri  Bekas kuretase  Endometriosis - Faktor risiko : Riw. Plasenta previa Multiparitas Gravida tua Kehamilan multipel Merokok - Gambaran klinis : o Perdarahan trimester III (> 28 minggu) yg bersifat  Berwarna merah segar  Tanpa sebab  Berulang/recurrent



o Kepala tidak dapat masuk PAP o Kelainan letak janin - Diagnosis :  Keluhan utama perdarahan  Palpasi : kelainan letak, bagian terbawah janin tidak masuk PAP  VT : (hanya di meja operasi karena mengakibatkan perdarahan,infeksi,partus prematurus, induksi his) - Indikasi : perdarahan > 500cc, Hb < 8gr%, perdarahan berulang, his (+) & janin viable - Dilakukan Fornix Test : meraba bantalan antara jari dan kepala janin pada fornix anterior serta fornix posterior  Radioisotop : placentografi jaringan lunak, sitografi, arteriografi, amniografi  USG : letak janin, letak plasenta, maturitas janin, DJJ - Penanganan : A. Konservatif (janin hidup, belum inpartu, kehamilan < 37 minggu, TBJ 28 minggu) - Solutio Plasenta manifest  darah keluar dari OUE - Solutio Plasenta tersembunyi  hematoma retroplacentair



- Etiologi :  Multiparitas  Tali pusat pendek  Faktor traumatik : jatuh, gemelli, hidramnion  Faktor vaskular : hipertensi, GN Kronis, Preeklampsia/Eklampsia - Klasifikasi jenis/macamnya : - Solutio plasenta totalis - Solutio plasenta partialis - Prolapsus placentae



- Derajat Solutio Placentae : Grade I Ringan Perdarahan Konsistensi uterus Shock Ibu Fetal distres Kematian janin Penurunan fibrinogen Ibu



Grade II Sedang



Grade III Berat



Kaku -



Tetanik +/+ Kadang Ringan



tetanik +/sering Berat



Tidak membahayakan ibu & janin < ¼ bagian



Membahayakan ibu & janin >1/4 dan< 2/3 bagian



Membahayakan ibu & janin > 2/3 bagian



Plasenta lepas - Patofisiologi : Adanya spasme tiba-tiba pada arteri yang menuju ruang interviler  anoksia bagian distal nekrotisasi hematoma retroplacentair pada pilinan plasenta terlepas plasenta - Diagnosis : 1. Perdarahan pervaginam sekonyong-konyong, non recurrent, nyeri hebat (perdarahan retroplacentae menyebabkan defans muscular) 2. TFU bertambah tinggi (karena hematoma retroplacentair) 3. Fenomena Wooden Uterus (Uterus teraba keras sehingga bagian janin sulit diraba) 4. DJJ >140x/mnt 5. Px Lab : Hb turun, Hipofibrinogenemia (≤150 mg%) 6. VT : serviks terbuka, ketuban menonjol, prolapsus plasenta 7. USG : a. Anechoid retroplacentair (perdarahan) b. Plasenta tipis dan cekung pada bagian yg lepas c. Penonjolan plasenta ke arah janin d. Maturitas janin - Komplikasi :  Langsung : o Perdarahan yaitu berupa :  Hematoma retroplacentair



 External hemmorage (revealed) dikeluarkan pervaginam  Internal hemmorage (concealed)  Couvelair uterus (apoplexia uteroplacentair) o Infeksi o toksemia gravidarum o prematuritas/IUFD o tetania uteri (terjadi karena rangsangan hematoma retroplacentair, penurunan progesteron, peningkatan histamin sirkulasi ibu)  Tak langsung : Hipofibrinogenemia/DIC, perdarahan postpartum, couvelair uterus, gagal ginjal - Penanganan : A. Konservatif : perbaikan keadaan umum B. Aktif : a. Persalinan pervaginam i. Amniotomi & induksi ii. Pemasangan cunam Willet Gausz / Versi Braxton Hicks iii. Jika pembukaan lengkap (H III +) : VE/FE atau embriotomi (janin mati) b. SC c. Histerektomia  bila hipofibrinogenemia berat/couvelair uterus dgn kontraksi uterus (-) d. Ligasi A.hipogastrica  bila perdarahan masif berat - Prognosis :  Pada ibu prognosis baik (asal perdarahan diatasi)  Pada janin jelek (akibat gangguan sirkulasi uteroplacentair)



11. Retentio Plasenta - Adalah keadaan dimana plasenta blm lahir dalam waktu > 1jam setelah janin lahir - Etiologi :  Faktor diluar plasenta o Atonia uteri/tetania uteri 



Faktor plasenta o Tumbuh melekat pada uterus  Plasenta adhesiva, acreta, increta, percreta o Sudah lepas tapi tertangkap lingkaran kontraksi uterus  Plasenta inkarserata - Penanganan : 1. Atonia uteri/Tetania uteri 2. Faktor plasenta a. Manual plasenta i. Pasien litotomi+infus D5/NaCl lambat+uterotonika+diazepam ii. Tangan kiri difundus, tangan kanan masuk menyusur tali pusat  plasenta dilepaskan dengan menebas menggunakan tepi telapak tangan iii. Eksplorasi luka luka & sisa plasenta bila ada sisa plasenta dilakukan kuretage iv. Antibiotika



*CATATAN Komplikasi : ruptur uteri, invertio uteri, perdarahan, infeksi postpartum b. Kuretage



12. Sisa Plasenta - Adanya sisa plasenta yang tertinggal pasca persalinan - Diagnosis: Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan postpartum lambat (biasanya terjadi dalam 6-10 hari pasca persalinan). - Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. - Pada perdarahan postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi rahim, yaitu perdarahan yang berulangatau langsung terus sdan berasal dari rongga rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta jarangmenimbulkan syok - Penatalaksanaan : - 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml lar NaCl 0.9%/RL, 60 tpm, dan 10 unit IM, lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml NaCl/RL kec 40 tpm hingga perdarahan berhenti - Eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan darah dan jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen  evakuasi sisa plasenta dgn aspirasi vakum manual atau dilatasi atau kuretase.



KELAINAN UTERUS 1. Couvelair Uterus - Adalah Uterus dengan bintik bintik biru kehitaman (hematoma) sebagai akibat dari darah yang merembes masuk miometrium sampai lapisan serosa & ligamentum latum. - Etiologi:  Vasospasme  Perubahan toksik  Hipofibrinogenemia  Hematoma retroplacentair hebat - Komplikasi: Kontraksi uterus terganggu terutama saat postpartum  Atonia Uteri - Penanganan: Histerektomia



2. Ruptura Uteri - Adalah robeknya dinding uterus pada kehamilan dengan janin sudah mampu hidup (viable) - Faktor risiko:  Bayi besar (makrosomia)  Ibu TB < 145 cm  Bekas SC



- Klasifikasi: 1. Menurut terjadinya : a. Ruptur uteri spontan (tanpa manipulasi dari luar) - Rahim cacat : post SC, manual plasenta, histerotomi - Regangan berlebih dari Rahim : makrosomia, serotinus, hydrocephalus, hidramnion, gemelli, malpresentasi b. Ruptur uteri traumatica (trauma dari luar) - VE, FE, induksi berlebih, versi brakton hicks, curetage 2. Menurut derajat robekannya a. Ruptur uteri totalis/complete terjadi pada seluruh dinding uterus (perimetrium ikut robek) b. Ruptur uteri incomplete/subtotalis terjadi hanya sampai lapisan miometrium 3. Menurut perlangsungannya a. Rupture uteri sebenarnya (RUS) - Anamnesis: saat his penderita kesakitan & ppv (+) - Px fisik:  Tanda syok (+)  Defans muskuler & meteorismus  Uterus teraba seperti bola keras  Bagian janin langsung teraba dibawah kulit b. Rupture uteri iminen (RUI) - Anamnesis : setiap his penderita kesakitan, partus lama dan didorong dorong dukun - Px fisik:  Tanda syok (+) & Tanda dehidrasi (+) akibat partus lama  Nyeri terus menerus saat his dan diluar his  Cincin Bandl (antara corpus & SBR) sebagai lekukan setinggi pusat makin lama makin tinggi sehingga SBR semakin menipis dan teregang (sering keliru dengan VU yang penuh sehingga kateterisasi rutin selam persalinan sangat perlu)



  



*CATATAN : Cincin Bandl bersifat fisiologis jika terletak 2 jari diatas 50◦ dan patologis apabila setinggi pusat Janin mudah didorong/diraba DJJ ireguler VT : edema portio & edema vulva



- Lokalisasi: o Corpus uteri (post SC) o SBR (partus lama)



o o



Serviks uteri (vaccum/forceps ekstraksi dengan pembukaan tidak lengkap) Antara serviks dan vagina (colpoporeksis-colpoporeksis)



- Penanganan:  RUI  terminasi kehamilan (SC apabila sdh masuk PAP, VE&FE blm msk PAP, embriotomi apabila janin mati)  Ruptur Sub totalis  Ruptur Totalis jumlah anak 3 histerektomia *Perbedaan plasenta previa, solution plasenta, dan rupture uteri*



Terjadinya Mulai Perdarahan Warna darah Toxemia Anemia Nyeri perut Palpasi His VT DJJ Plasenta



Solutio plasenta Hamil/inpartu Tiba-tiba Non-recurrent Gelap/tua (+) (-) (+) Bagian janin sulit teraba Kuat Tegang dan teraba menonjol (-) Tipis dan bagian tengah cekung



Plasenta previa hamil perlahan recurrent segar (-) (+) (-) biasa



Ruptur Uteri Inpartu Dari RUI +/Segar (-) (+) Di SBR Defans muscular



normal plasenta



(-) Robekan



(+) Tepi normal



(-) Biasa



*Rumus tekanan intrauteri ( R= H : O)* - Ruptur = His : Obstruksi - Dalam keadaan inpartu  corpus uteri kontraksi, SBR pasif, serviks lembek (effacement dan dilatasi) - Dalam keadaan obstruksi  corpus uteri kontraksi, SBR tertarik, lingkaran Bandl meninggi & terjadi robekan uterus



3. Inversio Uteri - Adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam cavum uteri - Klasifikasi :  Derajat I  belum keluar dari cavum uteri  Derajat II sudah masuk ke dalam vagina  Derajat III  sebagian uterus keluar dari vagina



- Etiologi : - Uterus lembek atau lemah (multipara) - Tarikan tali pusat berlebihan - Atonia uteri - Diagnosis :  Perdarahan, nyeri hebat, syok  Pada palpasi perut bagian bawah nyeri tekan (+) - Pencegahan : hati hati dalam melakukan prasat Crede (melahirkan plasenta) & Prasat Kristeller - Penanganan : 1. Transfusi 2. Reposisi (diberi uterotonika)



3. Tamponade vaginal 4. Operasi Naustlin (per abdominal) atau Operasi Spinelli (per vaginam)



4. Prolapsus Uteri / Desensus Uteri - Adalah keadaan dimana turunnya uterus melalui hiatus genitalis yang disebabkan kelemahan ligamen-ligamen (penggantung), fasia (sarung) dan otot dasar panggul yang menyokong uterus. - Etiologi:  Ligamentum penggantung uterus kendor (biasanya pada multipara/menopause)  Tumor intraabdominal yang menekan uterus - Klasifikasi :  Derajat 1  portio terlihat pada introitus vagina bila mengejan  Derajat II portio terlihat pada introitus vagina tanpa mengejan  Derajat III  semua bagian uterus diluar vulva - Gambaran klinis :  Benda keluar dari kemaluan  Low abdominal pain - Komplikasi : 1. Elongatio colli cervicouteri (leher serviks memanjang) 2. Erosi, perdarahan, infeksi 3. Obstipasi dan tenesmus - Penanganan :  Colpoclesis / Ventrofiksasi : dinding anterior dan posterior dijahit  Colporaphi



5. Pendulous Uteri (Perut gantung) - Adalah keadaan fundus uteri lebih rendah daripada SBP sehingga bila aterm janin sulit masuk ke dalam PAP dan dapat mengakibatkan kehamilan serotinus



6. Retrofleksi Uteri - Adalah keadaan uterus retrofleksi dan terkurung dalam rongga panggul - Klasifikasi :  Fiksata  Mobilis - Gambaran Klinis :  Gangguan miksi/defekasi  Rasa penuh di panggul  Dismenore/ Dispareunia - Komplikasi:  Retrofleksi uteri gravidis partial (RUGP)  Retrofleksi uteri gravidis Inkarserata (RUGI)  Retensio urin  Abortus habitualis - Penanganan :  Reposisi spontan / manual  Terapi operatif (pada RUGI)



7. Kelainan Bentuk Uterus (Kongenital) 1. Uterus septus : septum pada fundus 2. Uterus bicornis : septum difundus melebar sampai korpus uteri 3. Uterus didelphis : terdapat septum membelah menjadi 2 corpus, 2 serviks, 2 vagina 4. Uterus arcuatus : fundus uteri melengkung membentuk busur/arcus



PERDARAHAN PADA OBSTETRI - Perdarahan pada obstetri terdiri atas:



PERDARAHAN HAMIL MUDA (20MINGGU) *Kelainan plasenta (berat) 1. Plasenta previa 2. Solusio plasenta 3. Vasa previa 4. Ruptura sinus marginalis 5. Plasenta sirkumvalata *Kelainan non plasenta (ringan) 1. Laserasi serviks/vagina 2. Polip serviks/vagina



Dibahas pada bab Kelainan uterus



PERDARAHAN POSTPARTUM PERDARAHAN INTRAPARTUM 1. Ruptur Uteri 2. Retensio Plasenta



1. Atonia Uteri 2. Sisa plasenta 3. Laserasi Jalan Lahir 4. Kelainan pembekuan darah (Koagulopati) 5. Inversio Uteri



Dibahas pada bab kelainan plasenta



1. Abortus  Adalah berhentinya kehamilan dan pengeluaran hasil konsepsi sebelum 20 minggu atau berat badan janin 12 minggu : induksi terlebih dahulu (diupayakan janin keluar spontan untuk mencegah perforasi karena lunaknya dinding rahim) o Histerektomi operasi pengangkatan rahim o Sectio Caesaria upaya mengeluarkan janin dari dalam rahim dengan sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina



 Komplikasi : - Fetus mati dan melekat pada uterus - Hipofibrinogenemia



1.1 Abortus iminens - Adalah abortus yang masih dapat dicegah sehingga hasil konsepsi masih dapat dipertahankan - Diagnosis:  Anamnesis: hamil muda dengan ppv sedikit, nyeri memilin (kontraksi ringan), TFU sesuai usia kehamilan  Vaginal touche: kelainan serviks (-) dan serviks tertutup  Reaksi kehamilan (-)  USG: o Saccus gestational (+) o Fetal plate/plasenta (+) o Fetal movement (+) o DJJ (+) - Penanganan:  Bed rest total hingga 3 hari bebas perdarahan  Spasmolitik hingga 3 hari bebas perdarahan o Papaverin 3x40 mg o Terbutalin  Sedativa o Luminal 3x30 mg  Progesteron o Gestanon 10 mg/hari  Dilarang koitus sampai 2 minggu



1.2 Abortus Insipiens - Adalah abortus yang sedang atau sudah berlangsung sehingga hasil konsepsi tidak dapat dipertahankan kelangsungannya lagi (hasil konsepsi belum keluar dari rahim) - Diagnosis:  Anamnesis : Hamil dengan ppv banyak, kontraksi rahim kuat, TFU sesuai usia kehamilan  Vaginal touche : serviks terbuka  USG : o Saccus gestational (+) o Fetal plate/plasenta (+) o Fetal movement (+) o DJJ (+) atau (-)  Reaksi kehamilan (-) - Penanganan:  Tunggu keluar spontan  Dilatasi (laminaria stiff/buginasi Hegar)  Induksi  Curetage



1.3 Abortus Inkomplit - Adalah abortus yang tidak lengkap dimana sebagian hasil konsepsi telah dikeluarkan dari rahim - Diagnosis:  Anamnesis: Hamil muda dengan ppv banyak, kontraksi rahim kuat, TFU lebih rendah dari usia kehamilan, keluar gumpalan jaringan/darah beku  Vaginal touche : serviks terbuka, terlihat sisa jaringan konsepsi / hasil konsepsi pada portio  USG : o Saccus gestational (-) o Fetal plate/plasenta (+) atau (-) o Fetal movement (-) o DJJ (-)  Reaksi kehamilan (-) - Penanganan:  Dilatasi (laminaria stiff/buginasi Hegar)  Induksi  Curetage



1.4 Abortus Komplit - Adalah abortus yang lengkap dimana seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan dari rahim (decidua dan fetus) sehingga rongga rahim kosong.



1.5 Missed Abortion - Adalah abortus yang tertunda dimana janin telah mati sebelum usia 20 minggu atau berat badan 500 gr tetapi tertahan didalam rahim selama lebih dari 2 bulan setelah janin mati. - Diagnosis:  Anamnesis: Hamil muda dengan ppv banyak, gerak janin dirasakan (-), TFU lebih rendah dari usia kehamilan, payudara mengecil kembali



 







Vaginal touche : serviks tertutup USG : o Saccus gestational (+) atau (-) o Fetal plate/plasenta (-) o Fetal movement (-) o DJJ (-) Reaksi kehamilan (-)



- Penanganan :  Periksa Hb, HE, HT, CT.BT, Fibrinogen  Dilatasi (laminaria stiff)  Induksi dan curetage  Apabila fibrinogen abnormal ( 3 kali berturut turut - Etiologi :  Kelainan ovum  Kelainan kromosom  Inkompeten serviks  Hipertensi  Kelainan anatomis Rahim  Infeksi  Malnutrisi - Penanganan :  Serviks inkompeten : operasi sirklase  Hindari rokok, alcohol  Terapi penyakit secara tuntas



2. Penyakit Tropoblas Gestasional - Adalah penyakit yang berasal dari jaringan tropoblas baik yang bersifat ganas maupun jinak - Klasifikasi : Ganas



Jinak



Mola Hidatidosa



Tipe villosus



Mola destruens / Mola Invasiva



Tipe non villosus



Chorio Carsinoma



2.1 Mola Hidatidosa - Adalah pertumbuhan tropoblas berlebihan dengan stroma yg mengalami degenerasi hidrofit (terutama bagian sinsitiotropoblas), vili choriales (jonjot chorion) tumbuh berganda berbentuk gelembung kecil berisi cairan jernih (as.amino, mineral) menyerupai buah anggur/mata ikan  disebut “hamil anggur/hamil mata ikan”. - Etiologi : o Multiparitas o Faktor ovum mati o Imunoselektif tropoblas o Infeksi virus o Kelainan kromosom o Sosial ekonomi rendah - Klasifikasi :  Komplit tidak ditemukan janin  Inkomplet  ditemukan janin - Diagnosis : o Amenore o Tanda-tanda subjektif kehamilan o Mola face (+)/ pucat kekuningan o Hiperemesis gravidarum (HCG meningkat tajam) o Toxemia gravidarum o Bentuk uterus lebih bulat o TFU lebih tinggi dari usia kehamilan tapi pada palpasi tidak ditemukan bagian janin o Ballotement (-), Gerak janin (-), DJJ (-) o Auskultasi ”bising khas mola” o PPV Kecoklatan + keluar gelembung mola dari OUE (diagnostik pasti) o Fenomena Harmonica “ TFU turun jika darah dan gelembung mola keluar dari OUE tapi naik kembali akibat adanya kumpulan darah baru” o TRIAS PA mola Proliferasi tropoblas Hilang gambaran Pembuluh darah Degenerasi hidrofit stroma vili o o o o



Px HCG pengenceran > 1/400 (+) atau meningkat tajam Px Amniografi : Gambaran Honey Comb Appearance Px USG : Gambaran badai salju (snow flake pattern) Tes sonde : - Tes Acosta Sison (Dokter kebangsaan Filipina)  jaringan mola dapat dikeluarkan - Tes Hanifa  tidak ada tahanan



- Diagnosis Banding : Abortus, Hidramnion, Gemelli - Komplikasi : perdarahan, infeksi, kista lutein (perangsangan HCG pada ovarium), pertumbuhan infiltratif (menjadi mola destruen) atau menjadi ganas (chorio carcinoma)



- Penanganan :  Evakuasi o Curatage  Curatage I laboratorium PA  Curatage II 2 minggu kemudian *CATATAN: Setelah curatage I umumnya uterus mengecil dan perdarahan berkurang, tetapi bila kurang bersih dalam evakuasi, perdarahan masih terjadi , uterus membesar dan melunak  tindakan tampon vaginal, transfusi dan evakuasi ulang. o Histerektomi pada high risk mola (usia > 40 thn, jumlah anak > 3, mola besar/berulang)  Monitoring keganasan o Kontrasepsi non hormonal / IUD (sampai 2 tahun) o Pemeriksaan HCG serial o Foto rontgen paru (penapisan metastasis paru) o Apabila :  Titer HCG sangat tinggi  > 4 minggu post curatage II , HCG masih (+)  High risk mola  Hasil PA keganasan (+)



Profilasis Keganasan Sitostatika MTX



Imunisasi BCG (mola disebabkan imunitas rendah)



Efek Samping :  Alopesia  Pruritus  Stomatitis  Anoreksia  Diare  Anemia Aplastik  Leukopenia



2.2 Mola Destruens/ Mola Invasiva/Mola Destruktif - Adalah hiperplasia tropoblas dengan penyebukan vili choriales menembus dinding rahim (miometrium) dan beranak sebar (vili choriales mengalami degenerasi hidrofik). - Diagnosis:  Riwayat mola berulang  Titer HCG sangat tinggi  Perdarahan intraabdomen  Px PA curetage: villus (+)



- Penanganan : 1. Histerektomia + ligasi A. Hipogastrica 2. Sitostatika MTX 0,4 mg/kgBB



2.3 Chorio Carsinoma - Adalah tumor ganas dari jaringan tropoblas (chorion), bersifat invasif (metastasis ke paru, otak, hati). - Faktor predisposisi:  Mola hidatidosa (50%)  KE  Abortus inkomplit Tabel Skoring Faktor Risiko Menurut FIGO (WHO) Dengan Staging FIGO Skor faktor risiko menurut 0 1 2 FIGO



(WHO)



4



dengan



staging FIGO Usia



< 40



Kehamilan sebelumnya



mola



Interval



dengan 12



1000-10000



> 10000



(bulan) Kadar



hCG



sebelum < 10³



100000



100000



3-4



≥ 5 cm



-



Limpa, ginjal



Traktus



Otak,



gastrointestin



hepar



terapi (mIU/mL) Ukuran tumor terbesar, -



– >



termasuk uterus Lokasi



metastasis, Paru-paru



termasuk uterus



al Jumlah metastasis yang -



1-4



5-8



>8



-



Agen tunggal



Agen



diidentifikasi Kegagalan



kemoterapi -



sebelumnya



multipe l



Klasifikasinya adalah sebagai berikut : 1. Risiko rendah, skor total ≤ 4 2. Risiko sedang, skor total 5-7 3. Risiko tinggi, skor total ≥ 8



- Klasifikasi: 1. Tipe Villosum 2. Tipe Non Villosum 3. Koriokarsinoma Klinis - Stadium Koriokarsinoma: • Stadium I yang terbatas pada uterus • Stadium II, sudah mengalami metastasis ke parametrium, serviks dan vagina • Stadium III, mengalami metastasis ke paru-paru • Stadium IV, metastasis ke oragan lain, seperti usus, hepar atau otak. - Diagnosis:  Gambaran seperti diagnosis mola  Tumor seperti massa nekrotik/hemoragik  Kadar HCG > 100.000 mikrounit/ml *CATATAN Peningkatan jumlah kadar ß-hCG  Kadar ß-hCG normal pada tiap umur kehamilan berbeda, dari 5-25 IU/ml.  Kadar ß-hCG yang dianggap mola < 100.000 IU/urine 24jam  Kadar ß-hCG yang dianggap kanker adalah > 100.000 IU/urine 24jam >40.000 u/ml dalam interval lebih dari 4 bulan.  Kista lutein (+)  Gambaran PA keganasan (+)  sel-sel trofoblas yang atipik, tanpa vili korialis, disertai hemoragi dan nekrosis  Metastase (+)  USG : biasanya akan tampak masa kompleks dengan disertai adanya neovaskularisasi  Uji Galli Mainini  a. Galli mainini 1/3000 (+) maka suspect koriokarsinoma b. Galli mainini 1/2000 (+) maka kemungkinan mola atau hamil kembar.  “Kriteria H B es” dari Acosta Sison : H : having expelled a product of conception B : Bleeding es : enlargement and softness of the uterus “Jadi, menurut Acosta Sison, pada semua wanita yang pernah mengeluarkan hasil kehamilan, apapun jenisnya, kemudian mengalami perdarahan pervaginam, yang disertai adanya subinvolusi uterus, maka wanita tersebut patut dicurigai adanya keganasan. Apalagi disertai dengan adanya kenaikan kadar B-hCG atau tanda-tanda metastasis lainnya” - Penanganan : a. Sitostatika (kuratif)  MTX + Actinomycin D b. Pan Histerektomia *CATATAN: Ada beberapa yang berpendapat menolak operasi karena: - karena memudahkan penyebaran keganasan - post operatif kurang sensitif terhadap sitostatika (MTX)



3. Kehamilan Ektopik Terganggu - Dalam keadaan normal kehamilan akan terjadi intrauterin & nidasi terjadi pada endometrium korpus uteri. Dalam keadaan abnormal implantasi hasil konsepsi terjadi diluar endometrium rahim. - Kehamilan Ektopik (KE) adalah kehamilan dengan hasil konsepsi berimplantasi diluar endometrium rahim. - Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) adalah kehamilan ektopik yang terhenti proses perkembangan janinnya dengan terjadi ruptur pada tempat implantasi janin. - Etiologi :  Faktor uterus : hipoplasi uterus, tumor uterus yang menekan tuba  Faktor tuba : salpingitis, striktura, endometriosis, sterilisasi tak sempurna  Faktor ovum : migrasi interna/eksterna, rapid cell densun  Faktor sperma : gerak sperma yang lebih cepat - Lokalisasi : 1. Interstisial (2%) 2. Istmus (25%) 3. Ampulla (55%) 4. Fimbrial (17%) 5. Ovarial, terdiri dari 3 struktur: a. Intrafolikular b. Superficial c. Interstisia 6. Intraabdominal * CATATAN : Laparotomi kehamilan abdominal, pemotongan tali pusat dilakukan sependek mungkin karena tempat implantasi janin tidak memiliki struktur otot sehingga menyebabkan perdarahan hebat. 7. Tubo-ovarial 8. Intraligamentar 9. Servikasl



1) Fimbria 2) Ampulla 3) Isthemus 4) Interstitial 5) Ovarium 6) Cervic 7) Cornual 8) Secondary abdominal 9) ligamentum latum 10) Primary abdominal



- Diagnosis : o Tanda kehamilan tidak pasti (+) o Produksi estrogen dan progesteron seperti pada kehamilan normal : o Nyeri perut bagian bawah sampai pingsan o Tanda tanda akut abdomen : defans muskuler (+), tanda tanda syok (+) o Cullen sign (+)  warna biru kehitaman (lebam) disekitar umbilikus dan linea alba - Penatalaksanaan : • Saat laparotomi, lakukan eksplorasi kedua ovarium dan tuba fallopii: • Jika terjadi kerusakan berat pada tuba, lakukan salpingektomi (eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi) • Jika terjadi kerusakan ringan pada tuba, usahakan melakukan salpingostomi untuk mempertahankan tuba (hasil konsepsi dikeluarkan, tuba dipertahankan) • Sebelum memulangkan pasien, berikan konseling untuk penggunaan kontrasepsi. Jadwalkan kunjungan ulang setelah 4 minggu. Atasi anemia dengan pemberian tablet besi sulfas ferosus 60 mg/hari selama 6 bulan.



KELAINAN USIA KEHAMILAN - Setiap kehamilan harus berakhir atau diakhiri (diterminasi). Menurut umur kehamilannya dapat dikategorikan sebagai berikut: 1. Abortus : apabila < 20 minggu, BBL 42 minggu dari HPHT - Etiologi: o Hormonal : progesteron>>>, kepekaan oksitosin rendah o Herediter - Diagnosis: o USG : BPD > normal, jumlah air ketuban sedikit, gerak janin melemah o Rontgenologi: pusat penulangan distal femur >> o Amnioskopi (warna keruh mekonium) o Estriol urin o Cardiothoracografi o OCT/NST - Tanda serotinus: 1. Janin lebih besar daripada janin aterm 2. Tulang&sutura lebih keras 3. Lanugo sedikit 4. Verniks caseosa sedikit 5. Kuku panjang 6. Rambut kepala tebal 7. Desquamasi epitel - Komplikasi:  Ibu: distosia (janin besar, aksi uterus tidak terkoordinasi, air ketuban sedikit, moulage kepala sedikit akibat sutura tertutup), partus lama, inertia uteri, kesalahan letak/presentasi  Janin: IUFD - Penanganan: a. Monitoring janin b. Tindakan :



I.



II.



III.



HPHT diketahui  USG: perbandingan usia kehamilan dgn berat janin  Bishop score : - >5 = induksi persalinan - 18mg/ml dan NST (+) - Jika E3 & NST normal : ditunggu 1 minggu - Jika E3 dan NST abnormal : dilakukan induksi - Jika E3/NST abnormal : diulangi HPHT tidak diketahui  USG: maturitas janin/fetal well being  Px estriol (E3) 2x seminggu - E3 normal: ditunggu 1 minggu kemudian induksi - E3 abnormal: dilakukan NST (Non Stress Test) o NST normal : ditunggu 1 minggu kemudian diinduksi o NST abnormal : persalinan diinduksi Tindakan SC bila:  Insufisiensi plasenta pada serviks yang belum matang  Partus lama, pembukaan tak lengkap  Gawat janin, Primitua



FETAL WELL BEING, OCT&CST, dan NST 1. Fetal Well Being - Adalah upaya untuk mengetahui perkembangan janin secara optimal dalam kandungan, dilakukan pada usia kehamilan > 30minggu dan dilakukan 1x seminggu - Indikasi:  Insufisiensi plasenta  Preeklampsia/eklampsia  Hipertensi pada ibu  Penyakit endokrin pada ibu : DM, Hipotiroid - Metode:  Klinis: TFU, Kenaikan BB Ibu, TBJ, Palpasi leopold (letak dan presentasi), DJJ  Biokimiawi: o Amnioskopi o Fetoskopi o Tes kadar E3  Kadar > : gemelli, hiperplasia suprarenal, DM, Inkompatibilitas Rh o Tes HPL (Human Placenta Lactogen)  Kadar < 4uq/ml : fetal distress  Kadar >>> : pertumbuhan janin baik  USG: saccus gestasional, fetal plate, fetal movement, heart rate



2. OCT dan CST - Upaya untuk mengetahui keadaan janin dalam kandungan terhadap pengaruh kontraksi uterus - OCT= Oxytocine Challenge Test kontraksi uterus ditimbulkan dengan infus oxytocine - CST= Contraction Stress Test  kontraksi uterus spontan - Indikasi:  Insufisiensi uteroplasenta (bila diberi stress hipoksia janin & fetal distress)  Serotinus  Preeklampsia/eklampsia  Gerak janin berkurang  E3 urin & HPL serum rendah - Cara Pemeriksaan:  Dilakukan pada usia kehamilan >30 minggu  Carditoracografi setiap 15 menit  Tetesan oksitosin o Aktifitas uterus (+) : 1 tpm, Aktifitas uterus (-) : 2 tpm  tetesan dinaikkan 2 tpm setiap 15 menit sampai terjadi 3 kontraksi setiap 10 menit o Tetesan dihentikan jika:  Hipertonia uteri (Ruptur Uteri Iminens)  Deselerasi lambat (fetal distress)  Kontraksi > 5x/ 10 menit dan Lama kontraksi > 40 detik - Interpretasi: A. Negatif (kehamilan diteruskan, 1 minggu kemudian diperiksa ulang)  Deselerasi lambat (-)  Variabilitas DJJ baik  Akselerasi pada gerak janin (+) B. Positif (kehamilan diakhiri dngan SC setelah maturasi paru (+) karena insufisiensi uteroplasenta  Deselerasi lambat persisten  Variabilitas DJJ jelek  Akselerasi pada gerak janin (-) C. Suspicious (pemeriksaan diulang)  Takikardia  Deselerasi lambat tidak persisten



3. NST (Non Stress Test) - Adalah pemeriksaan untuk mengevaluasi denyut jantung janin (DJJ) terhadap pengaruh gerak janin. - Indikasi:  Insufisiensi uteroplasenta  Preeklampsia/eklampsia  Serotinus  Gerak janin melemah  E3 urin & serum HPL rendah



- Cara pemeriksaan: - Pasien berbaring kemudian dipasang cardiothoracografi & tocodinamometer Dicatat selama 10-15 menit, bagian dengan gerak janin ditandai - Interpretasi: 1. Reaktif  ditunggu 1 minggu dan diperiksa ulang a. DJJ basal 100-160x/mnt b. Variabilitas DJJ >10 / menit c. Gerak janin multiple >5 setiap 20 menit dengan ratio M/I >1 *CATATAN - Individual (I) : gerak extremitas selama 3-5 detik dengan interval > 12 detik - Multiple (M) : adalah gerak seluruh tubuh dengan interval < 12 detik d. Reaksi DJJ terhadap gerak janin akselerasi omega *CATATAN - omega meningkat > 15 x/menit karena rangsangan mekanik dan suara - lambda meningkat > 15 x/menit karena regangan plasenta - elliptik meningkat >20 x/menit karena hipoksia singkat - periodik meningkat > 15 x/menit karena rangsangan gerak janin multipel 2. Non reaktif  segera dilahirkan bila maturitas paru baik a. DJJ basal 160 x/menit b. Variabilitas DJJ < 10/menit c. Gerak janin multiple 160x/mnt - irama tidak teratur - deselerasi lambat - serotinus (+) kecuali presentasi bokong d. Akselerasi DJJ



KEHAMILAN GANDA/ GEMELLI -



-



Adalah kehamilan dengan 2 janin atau lebih Etiologi : - Keturunan/ras - Umur - Paritas - Obat induksi ovulasi : profertil (klomifen), clomid Frekuensi : n-1  n = jumlah janin, 1:89



-



Klasifikasi : - Monozygotik / 1 telur (homolog, uniovular, identik) - Dizygotik / 2 telur (heterolog, biovular, fraternal) - Perbedaan Monozigotik vs Dizigotik: Plasenta 1 Chorion 1 Amnion 1 atau 2 Tali pusat 2 JK Sama Rupa/wajah Sama Sifat Sama Gol. Darah Sama Sidik jari Sama Antropometri Sama



-



-



-



2 2 2 2 Sama/beda Beda Beda Sama/beda Beda Beda



Jenis : -



Gemelli/kembar 2 : Triplet/kembar 3 : Quadriplet/ kembar 4: Conjoined Twins / kembar siam (craniopagus, abdominopagus, thoracopagus) Superfecundasi : pembuahan 1 sel telur (atau 2 telur pada ovulasi yang sama ) oleh 2 sperma dalam waktu yang singkat, terjadi 2 kali coitus pada jarak waktu yang pendek. - Superfetasi: Kehamilan ke II yang terjadi beberapa minggu setelah kehamilan I (selisih waktu lama) Diagnosis : - Uterus lebih besar dari normal - TFU lebih tinggi daripada umur kehamilan - Teraba bagian janin lebih dari 3 - Teraba 2 ballotement - DJJ dengan 2 punctum maksimum (selisih > 10 denyut/menit) - Rontgen foto terlihat gambaran 2 janin - Kadar HCG> normal (> 1/200 (+)) Komplikasi : 1. Pada Ibu : toksemia gravidarum, inertia uteri, perdarahan postpartum, solutio plasenta, hidramnion 2. Pada janin : prematuritas, abortus, kesalahan letak, IUGR(BBLR) *CATATAN : Pada kehamilan ganda sering terjadi “Sindroma transfusi fetal / SINDROM TFT” dimana terjadi pembagian sirkulasi yang tidak sama sehingga berat lahir janin tidak sama, dan sangat dipengaruhi oleh insersi tali pusat pada plasenta (sentral, parasentral/filamentosa)



-



*Sindroma transfusi fetal* 1. Pada monozigotik :  Janin I (Sirkulasi >>) : hidramnion, polistemia, edema  Janin II (Sirkulasi 500 gram (janin sudah viabel) Etiologi : o Plasenta previa o Solutio plasenta o Preeklampsia/eklampsia o Inkompatibilitas darah o Infeksi (TORCH) o Penyakit endokrin (DM, Hipotiroid) Derajat maserasi janin : o Derajat 1 : kulit tubuh belum rusak tetapi mudah terkelupas o Derajat 2 : kulit bergelembung berisi cairan bercampur darah  bila pecah kulit terkelupas (1-3 hari pasca kematian)



o



Derajat 3 : semua jaringan kendor, persendian longgar, kulit kendor, tengkorak merupakan kantong Diagnosis : o Perut tidak bertambah besar, mammae regresi o TFU lebih rendah dari usia kehamilan o Palpasi tulang kepala janin  krepitasi (+) o Amnioskopi air ketuban keruh (seperti pus) o USG : gerak fetus (-), DJJ (-) o Rontgen Abdomen :  Akumulasi gas dlm jantung dan vasa besar  Disintegrasi tulang janin bila ibu berdiri tegak  Kepala janin terlihat seperti kantong benda padat  Tanda HOUJOK (+) (angulasi tajam pada tulang belakang bagian leher)  Tanda Kehrer (+) (angulasi tulang leher)  Tanda Gerhard (+) (hiperektensi tulang leher janin)  Tanda Spalding (+) (overlapping sutura) o Px CT, BT, Fibrinogen  Bila IUFD berlangsung > 4 minggu dpt terjadi kelainan pembekuan darah sehingga pemeriksaan fibrinogen & penanganannya sangat penting Penanganan : o Kematian janin < 2 minggu : stillbestrol 10 mg (1 hari) im 1 minggu kemudian diinduksi o Kematian janin > 2 minggu : Fibrinogen < 120 mg% Fibrinogen > 120 mg% - Infus heparin 30000 IU - stillbestrol 10 mg/ hr (3 hari) im - Heparin 4 gr dalam lar. D5 - 1 minggu kemudian diinduksi - Transfusi darah segar - Periksa ulang fibrinogen Bila induksi gagal: 1. Pasien diistirahatkan, diinduksi ualng 2. Dilatasi dgn laminaria stiff 3 batang selama 12 jam 3. Histerotomia (bila induksi gagal 2 kali)



KEHAMILAN RISIKO TINGGI *Kriteria : 1. 2. 3. 4. 5.



6. 7. 8. 9. 10.



Primigravida muda (< 20 tahun) Primigravida tua (> 35 tahun) Granda multipara TB < 145 cm Riwayat obstetric buruk a. > 2x abortus b. >2x premature c. Mola hidatidosa d. IUFD e. Eklampsia f. Inertia uteri g. Obstetri operatif CPD Kehamilan ganda / Hidramnion Kelainan letak Serotinus Inkompeten serviks



PARTUS LAMA - Adalah partus yang berlangsung >24 jam pada primigravida atau >18 jam pada multigravida - Etiologi:  Kelainan jalan lahir keras  Kelainan Jalan lahir lunak  Kelainan his  Keadaan janin  Keadaan ibu - Klasifikasi:  Partus tak maju (Kala I) o Persalinan dengan his yang adekuat dlm 2 jam terakhir tidak menunjukkan kemajuan :  Pembukaan serviks  Turunnya kepala  Putaran paksi (luar/dalam)  Partus Macet (Kala II) o Tidak ada kemajuan persalinan pada Kala II dalam jangka waktu yang ditentukan  Partus Kasep o Fase terakhir dari partus macet, ditandai dengan  keadaan dehidrasi  infeksi  kelelahan ibu  asfiksia & IUFD - Penanganan :  Sikap : terminasi kehamilan  Tindakan : Induksi, VE,FFE, Manual aid (pada presbo), SC, embriotomi (bila janin mati)



DISTOCIA - Adalah keadaan dimana terjadi kesulitan dalam jalannya persalinan - Penyebab distosia terbagi atas 6 macam: 1. Abnormalitas His 2. Abnormalitas Jalan Lahir Keras 3. Abnormalitas Jalan Lahir Lunak 4. Kelainan letak dan presentasi 5. Kelainan bentuk dan besar janin 6. Adanya tumor jalan lahir



1. Distocia akibat abnormalitas His - Sifat his normal : tonus pada his > tonus otot rahim diluar his,dimulai pada salah satu tanduk rahim sebelah kanan atau kiri lalu menjalar ke seluruh otot rahim, fundal dominan, simetris, involunter, intermitten, relaksasi, terkoordinasi. 1.1 Inertia Uteri  Inertia uteri primer:



 



Terjadi sejak permulaan persalinan Penanganan: i. induksi/stimulasi oksitosin 5-10 IU dalam 500 cc D5 (12 tpm) tiap 15 menit dinaikkan 4 tetes sampai maksimal 40-50 tpm. ii. Bila disertai CPD, dilakukan SC  Inertia uteri sekunder:  Kelemahan timbul setelah his yang kuat, teratur, dan dalam waktu yang lama  Penanganan: Bila ibu lemah dan lama partus > 24 jam (primigravida) atau >18 jam (multigravida) akhiri persalinan dengan VE/FE/SC. 1.2 Tetania Uteri - Adalah his yang terlalu kuat sehingga tidak ada relaksasi rahim  Partus presipitatus yang menyebabkan persalinan tidak pada tempatnya (dimobil, dikamar mandi) dan tidak sempat dilakukan pertolongan. - Komplikasi: o Laserasi jalan lahir (serviks, vagina, perineum) o Perdarahan intrakranial janin o Ruptura uteri iminens - Penanganan: a. Bila ada tanda obstruksi atau kesempitan panggul yang mengancam ruptur uteriterminasi kehamilan b. Pada partus presipitatus tidak banyak dapat dilakukan karena janin lahir tiba-tiba dan cepat 1.3 Incoordinate Uterine Action - Adalah sifat his yang berubah dimana tidak ada koordinasi /sinkronisasi diantara bagian-bagiannya kontraksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan (Mis: bagian atas kontraksi tapi bagian tengah tidak) lingkaran kejangan namun partus tak maju - Etiologi: 1. Psikis 2. Multiparitas 3. Abnormalitas anatomis 4. Kesalahan pimpinan persalinan 5. Kesalahan pemberian obat (oksitosin) 6. Serotinus - Komplikasi: partus lama - Penanganan: o Infus D5/NaCl 1000 cc dalam 1 jam o Nyeri berlebihan dan cemas (jika sangat hebat diberikan Pethidine 50 cc) o Kortison 200 mg o Antibiotika (bila kulit ketuban sudah pecah) o Apabila sudah berlangsung lama  terminasi kehamilan



2. Distocia akibat abnormalitas Jalan Lahir Keras - Terdapat 4 penelitian yang mendukung hal ini: 1. Deventer panggul sempit dan flat berefek pada persalinan a. too large (besar) b. too small (kecil) c. too flat (picak) 2. Michaelis dan Litzmann panggul sempit jika CV< 9,5cm



3. Caldwell dan Molloy  bentuk panggul terdiri atas: a. Gynecoid (45%) b. Antropoid (35%) c. Android (15%) d. Plathypoid (5%) 4. Baudeloque  menemukan pemeriksaan pelvimetri eksternal - Faktor yang mempengaruhi:  Panggul sempit (Pelvic Contraction)  Imbangan feto-pelvik dan imbangan sefalo-pelvik 2.1 Panggul Sempit (Pelvic Contraction) - Adalah panggul dengan ukuran kesempitan >2cm dari ukuran panggul normal - Kesempitan panggul bisa pada 3 tempat : Inlet (PAP), Midpelvis (PTP), Outlet (PDP/PBP) - Diagnosis:  Anamnesis: Primigravida hamil aterm tetapi kepala anak blm masuk PAP dan terdapat riwayat kesalahan letak janin (terasa tendangan kaki dibagian bawah)  Inspeksi: Tinggi badan penonjolan kepala >3cm “Kepala didorong ke PAP dgn 1 tangan diatas simfisis pubis sedang tangan lain mengukur tegak lurus pada kepala yang menonjol”  Pelvimetri: o Klinik:  Luar  Dalam /VT : promontorium teraba? CV dan CD?,linea inominata teraba seluruhnya ? o Roentgenologi  CV, CT < normal - Mekanisme persalinan: CV 2,5 cm)  perdarahan intrakranial janin c. KPD d. Ruptur uteri e. Tali pusat menumbung f. Inertia uteri sekunder g. Simphisiolisis (akibat penekanan yang lama) 3. Pada Anak  a. Infeksi intrapartum (akibat KPD) b. Perdarahan intrkranial c. Caput succadenum d. Fraktur tulang kepala e. Kematian janin intrapartum 2.1.1 Kesempitan PAP - PAP sempit jika : CV