Risiko Burr Hole [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



Cedera kepala adalah salah satu masalah neurologi yang tampaknya kian meningkat seiring dengan perkembangan kota-kota yang semakin banyak dan semakin sibuk. Perkembangan kendaraan dan keberadaan jalan tidak seimbang, banyaknya dibangun gedung-gedung dengan tingkat yang tinggi juga memberikan kontribusi yang cukupterhadap perkembangan kasus ini.Akibat perubahan pola kesibukan masyarakat dari masyarakat agraris ke masyarakat industri memberikan dampak yang besar pula. Di Amerika Serikat tahun 1985 terdapat 49% kasus disebabkan oleh kecelakaan sepeda motor. Data ini disampaikan mengingat di Indonesia setiap saat ada saja terdengar kecelakaan sepeda motor walau dapat akurat mengenai masalah ini belum dapat dipastikan. Sebagai contoh sederhana saja pada tahun 1996 di Lantai I kanan Irna B RSCM dari sekitar 900 kasus masuk hampir 69% nya merupakan kasus cedera kepala dan dari kasus tersebut 25% nya adalah cedera kepala berat. Gambaran ini memang belum kita dapat jadikan contoh yang komprehensif tetapi paling tidak dapat membuka mata dan pikiran kita betapa penting masalah ini dan seharusnya mendapatkan penanganan yang tepat. Dampak lain yang timbul dari kasus ini adalah angka kesakitan dan kecacatan yang begitu besar. Itu berarti pula angka ketergantungan pasien sangat besar. Beban material dan moral bagi pasien dan keluarga untuk meneruskan hidupnya juga sangat besar.Produktifitas sebagai akibatnya akan menurun.



1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1. Definisi Burr holes diagnostik adalah suatu tindakan pembuatan lubang pada tulang kepala yang bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan ekstra aksial, sebelum tindakan definitif kraniotomi dilakukan.



Pendahuluan Prognosa pasien cedera kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara tepat dan cepat. Pasien meninggal karena beberapa faktor yakni : • Hipoksia dan hipotensi yang berkepanjangan. • Herniasi otak. • Komplikasi-komplikasi sistemik.



Pada salah satu studi prospektif dengan CT Scan didapat hasil : • Pada cedera kepala berat : 30% CT Scan normal dan 70% abnormal • Pada cedera kepala ringan yang pemah mengaJami pingsan: 18% CT Scan abnormal. • 5% diantaranya memerlukan tindakan operasi. • Pada cedera kepala sedang : 40% CT Scan abnormal dan 8% memerlukan tindakan operasi.



Dari traumatik data bank ditemukan pada studi terhadap 275 pasien dengan hematoma supratentorial didapat: 58% SDH, 26% ICH dan 16% EDH.



Operasi Cedera Kepala



2



Hasil segera yang ingin dicapai dari operasi adalah kembalinya pergeseran garis tengah, kembalinya tekanan intrakranial ke dalam batas normal, kontrol pendarahan dan mencegah perdarahan ulang. lndikasi operasi pada cedera kepala harus mempertimbangkan hal dibawah ini : • Status neurologis • Status radiologis • Pengukuran tekanan intrakranial



Secara umum indikasi operasi pada hematoma intrakranial : • Massa hematoma kira-kira 40 cc • Massa dengan pergeseran garis tengah lebih dari 5 mm • EDH dan SDH ketebalan lebih dari 5 mm dan pergeseran garis tengah dengan GCS 8 atau kurang. • Kontusio cerebri dengan diameter 2 cm dengan efek massa yang jelas atau pergeseran garis tengat lebih dari 5 mm. • Pasien-pasien yang menurun kesadarannya dikemudian waktu disertai berkembangnya tanda-tanda lokal dan peningkatan tekanan intrakranial lebih dari 25 mm Hg.



Indikasi Burr Hole Indikasi Burr hole eksplorasi dilakukan bila pemeriksaan CT Scan tidak memungkinkan dan didapat : • Dilatasi pupil ipsilateral • Hemiparese kontralateral • Lucid interval/penurunan GCS tiba-tiba.



Indikasi operasi pada fraktur depres : • Lebih dari satu tabula • Adanya defisit yang berhubungan dengan bagian otak dibawahnya 3



• Kebocoran Cairan Serebrospina / Liquid of Cerebrospinal (LCS) • Fraktur depres terbuka • mencegah fraktur labih lanjut pada anak.



Dari traumatik koma data bank ditemukan pada studi 275 pasien dengan hematoma tutorial didapat : 58% SDH, 26% ICH dan 16% EDH.



Risiko Burr Hole Burr hole salah satunya pada hematoma subdural adalah prosedur umum untuk ahli bedah. Risiko Burr hole dapat dibagi menjadi dua kategori, 1) yang berkaitan dengan daerah operasi, dan 2) yang berkaitan dengan risiko anestesi.



Risiko yang berkaitan dengan daerah operasi:



a. Paparan Bedah: Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang (pada punggung). Terdapat resiko tidak terjadinya penyembuhan kulit kepala pasca bedah. Meskipun sangat jarang, bisa terjadi cedera atau robeknya kulit kepala karena pin-pin pada klem Mayfield.



b. Cedera otak: Operasi yang melibatkan paparan (exposure) terhadap permukaan otak. Terdapat kemungkinan bahwa bisa saja terjadi cedera otak. Jika demikian, ini bisa mengakibatkan kelemahan, kejang, stroke, lumpuh, koma atau kematian. Ada kemungkinan masih terdapat cairan sisa atau darah, yang nantinya membutuhkan operasi tambahan. Jika cairan di sekitar otak terbagi-bagi dalam kantong-kantong yang dipisahkan oleh membran, maka operasi cenderung tidak dapat mengeluarkan semua cairan, dan malah hanya hanya mengeluarkan sebagian kecil saja. Ini akan membutuhkan operasi tambahan, kemungkinan kraniotomi besar untuk mengangkat membran dan darah. 4



c. Risiko Umum: Termasuk kesulitan-kesulitan yang umum ditemui seperti, pendarahan, infeksi, stroke, kelumpuhan, koma dan kematian. Sayatan pada bagian punggung bawah umumnya sembuh dengan baik, namun sayatan tersebut bisa saja nyeri, atau sembuh dengan cara yang kurang menyenangkan. Ada juga kemungkinan bahwa operasi tidak dapat meringankan gejala, yang mana operasi tersebut memang ditujukan untuk meringankan gejala yang dimaksud. Keluhan yang mana menjadi sebuah sebab sebuah operasi dilakukan, bisa saja kambuh dan membutuhkan operasi tambahan di kemudian hari. Selain itu, meskipun setiap upaya dilakukan untuk melindungi semua area tubuh dari tekanan terhadap saraf, kulit dan tulang, cedera terhadap daerah-daerah ini dapat terjadi, terutama pada kasus yang berkepanjangan.



d. Risiko Anestesi: Gumpalan darah di kaki, serangan jantung, reaksi terhadap obat bius, reaksi transfusi darah, jika diberikan.



Persiapan Pra Operasi • Inform concern. • Cegah hipotensi, hipoksia. • Periksa foto thoraks dan servikal. • Dua infus line. • Periksa AGD, elektrolit dan darah rutin serta cross match • Pasang kateter • Antibiotik profilaksis sebelum operasi dimulai. • ETT yang adekuat. • lindungi kedua mata dari cairan dan tekanan.



5



Teknik Operasi 1. Burr hole eksplorasi • Tentukan areanya : di sisi pupil yang dilatasi, kontralateral hemiparese. • Burr hole I : di temporal walaupun frakturya di lokasi yang berbeda. Bila positif lanjutkan dengan kraniotomi. Bila negatif lakukan langkah burr hole selanjutnya. • Burr hole II : di frontal • Burr hole III : di parietal, bila negatif dilakukan disisi sebaiknya. • Ada yang menambahkan burr hole IV di fossa posterior • Insisi linier dan bila perlu dilanjutkan dengan bentuk tanda tanya. • Bila duramater tampak tegang dan kebiruan tapi pembekuan darah (clotting) belum ditemukan sebaiknya dilakukan lebih dahulu burr hole bilateral baru dilakukan mengintip duramater karena sering subdural tersebut hanya tipis.



2. Epidural hematom : • Lokasi : 50% ditemporal, 15%-20% di frontal dan sisanya di occipital, fossa posterior dan parietal • bila ada mix lessi (hipodens dan hiperdens) curigai adanya gangguan pembekuan darah. • teknik : a. Incisi bentuk question mark atau tapal kuda b. Burr hole I di daerah yang paling banyak bekuan darah (clothing) biasanya di lobus temporal, bila perlu dilanjutkan dulu kraniektomi kecil dan evakuasi clothing untuk mengurangi tekanan, lalu dilanjutkan kraniotomi untuk mengevakuasi massa. c. Bila duramater tegang kebiruan lakukan intip dura dengan incisi kecil d. Kemudian duramater dijahit clan dilakukan gantung dura



6



3. Subdural hematom : • lokasi paling sering di temporal dan parietal • insisi bentuk tapal kuda atau tanda tanya • Kraniotomi seekspos mungkin dan bila ada clothing kecil dan tidak jelas terlihat sebaiknya ditinggalkan. • duramater dibuka dan dievakuasi clothingnya. • duramater dijahit waterproof, bila pembengkakan tidak dapat dikontrol, biarkan terbuka dan tulang tidak dipasang dan langsung diflap.



4. Intracerebral hematom : • lokasi : 80% -90% di temporal dan frontal • kraniotomi secara prinsip sarna dengan perdarahan intrakranial lainnya • perdarahan dirawat dengan bipolar, surgicel • durameter dijahit anti air.



5. Hematoma fossa posterior • 80% -100% pasien EDH fossa posterior disertai fraktur os occipitalis • bila ada EDH supra dan infra tentorial, 30% disertai hidrocefalus • insisi kulit linier/stick golf di para median atau midline • konservatif bila simptom minimal dan stabil terutama bila ada fraktur di atas sinus



Hasil 1. EDH: bila cepat dioperasi mortalitas kurang dari 10% 2. SDH: Serlig et al : operasi dalam 4 jam pertama mortalitas 30% operasi setelah 4 jam mortalitas 90% Hasselberger et al : • pasien koma kurang dari 2 jam mortalitas 47% 7



• pasien koma lebih dari 2 jam mortalitas 80% 3. ICH: mortality 27% -50%



Detail tindakan Hematoma akut ekstradural dan subdural adalah dua keadaan yang dapat mengambil manfaat dari burr hole. Riwayat trauma dan diagnosis klinis yang jelas sangat penting sebelum melakukan prosedur.



Hematoma ekstradural akut Tanda-tanda klasik terdiri dari: :: Kehilangan kesadaran menyusul lucid interval, dengan kerusakan yang cepat :: Perdarahan arteri meningeal tengah dengan peningkatan cepat tekanan intrakranial :: Berkembangnya hemiparesis di sisi yang berlawanan dengan dilatasi pupil pada sisi yang sama dengan daerah yang terkena dampak, dengan kerusakan yang cepat.



Hematoma subdural akut Hematoma subdural akut, dengan darah yang membeku dalam ruang subdural disertai memar parah pada otak yang mendasari, terjadi dari robeknya vena yang menjembantani antara korteks dan dura. Penanganannya adalah pembedahan dan setiap usaha harus dibuat untuk melakukan burr hole dekompresi. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan pada riwayat dan pemeriksaan. Membuat burr hole melalui tengkorak untuk menguras hematoma biasanya adalah tindakan darurat dalam usaha menyelamatkan jiwa. Teknik 1. Cukur dan siapkan tengkorak di atas daerah temporal antara telinga dan batas eksternal orbit di sisi yang dicurigai terjadinya kompresi.



8



2. Masukkan ke kulit kepala dengan anestesi lokal, dan membuat sayatan 3 cm melalui kulit dan fasia temporal. Pisahkan otot temporalis dan insisi periosteum. Kontrol perdarahan dengan retraktor atau kauter listrik. Epinefrin pada anestesi lokal juga akan membantu mengontrol perdarahan superfisial.



Gambar 2 & 3



3. Buat burr hole 2cm di atas dan di balik jalur orbital tulang frontal. Menggunakan bor, mulai membuat lubang melalui lapisan luar dan dalam tengkorak. Gunakan sedikit tekanan



9



saat memotong lapisan dalam untuk menghindari jeblos tembus ke otak. Beralih ke burr hole kerucut atau silindris untuk berhati-hati dalam memperbesar pembukaan.



4



If necessary, enlarge the opening further with a ronguer :



•



Control bleeding from the anterior branch of the middle meningeal artery using



cautery or ligature •



Control venous bleeding with a piece of crushed muscle or a gelatin sponge



•



Control bone bleeding with bone wax.



4.



Jika



perlu,



perbesar



pembukaan



lebih



lanjut



dengan



ronguer



a



:



• Kontrol pendarahan dari cabang anterior dari arteri meningeal tengah menggunakan kauter



atau



ligatur



• Kontrol perdarahan vena dengan sepotong otot dihancurkan atau spons gelatin •



pendarahan



tulang



Control



dengan



lilin



tulang



.



5 Cuci hematoma ekstradural dengan jarum suntik tangan. Jika hematoma ekstradural tidak ditemukan , mencari hematoma subdural . Jika ada, mempertimbangkan membuka dura untuk melepaskannya atau mengatur untuk perawatan di rumah sakit rujukan . Jika tidak ada hematoma ditemukan , membuat lubang duri di sisi yang berlawanan untuk mengecualikan



kontra



kudeta



berdarah



.



6 Tutup kulit kepala dalam dua lapisan . Jika ada kebocoran cairan dural , tidak menggunakan saluran tetapi menutup luka ketat untuk mencegah drainase gigih dan infeksi sekunder .



2. .Rawatan Pasca operasi Terdapat nyeri (yang mana cukup mengejutkan) yang relatif ringan terkait dengan burr hole. Dokter bedah akan meresepkan obat nyeri untuk setiap rasa sakit yang terkait dengan insisi. Segera setelah waktunya cabut benang, pasien datang ke RS. Pasien tetap bersikap tenang sampai dilihat oleh dokter. Tahap ini tidak berarti istirahat, tetapi



10



kegiatan atletik selama periode ini tidak dianjurkan untuk memberi kesempatan luka insisi sembuh total. Hindari semua jenis kegiatan yang memungkinkan terjadinya resiko hantaman terhadap kepala. Pasien diperbolehkan melanjutkan aktivitas harian selama tubuh masih sanggup, namun hindari aktivitas yang berlebihan. Misalnya, berjalan diperbolehkan, namun hindari berlari-lari terlalu kencang. Pasien harus menggunakan penilaian yang baik dan akal sehat. Pasien tidak diperbolehkan mengemudi sampai diizinkan oleh dokter bedah. Namun tes mengemudi diperlukan, dengan penilaian dokter bedah. Meskipun pasien merasa baik-baik saja, penglihatan periferal pasien dan refleksnya bisa saja telah terpengaruh. Pasien diperbolehkan mandi setelah pulang ke rumah atau ketika diinstruksikan. Tutup sayatan dengan bungkus plastik sebelum mandi dan lepaskan sesudah mandi. Pasien diperbolehkan mandi tanpa menutup luka insisi satu minggu setelah benang dicabut. Kegiatan seksual diijinkan. Jika pasien mengalami pembengkakan, kemerahan atau terbukanya insisi, atau jika ada cairan bening mengalir dari sana, atau mengalami demam, leher kaku atau kedinginan, segera hubungi dokter. Jika pasien mengalami kejang, datang ke tempat praktek atau langsung datang ke IGD. Jika pasien mengalami kelemahan yang baru pertama kali terjadi, beritahu dokter. Jika Anda mengalami kelumpuhan atau kelemahan, perawatan pasca operasi perlu disesuaikan dengan hal ini. Jika penahan/penahan untuk lengan kaki telah diresepkan, penggunaannya seperti yang direkomendasikan oleh dokter bedah. Pengonsumsian obat yang seperti diresepkan dan seperti yang diarahkan. Pastikan pasien untuk menindaklanjuti urusan dengan dokter-dokter (misalnya dari disiplin ilmu lain) yang terlibat dalam perawatan pasien. Ini bisa termasuk dokter keluarga, ahli saraf, ahli onkologi radiasi, dan onkologi. 11



Penelitian Titik Burr Hole Terkait Jahitan Lambdoid, Occipitomastoid, dan Parietomastoid Hasil yang disajikan di sini ditentukan melalui evaluasi dari profil topografi mean burr hole 1cm dalam enam bukaan yang dibuat dalam tiga kelompok yang berbeda yang diteliti untuk tujuan tertentu.



1. Burr Hole di Asterion dan di Titik tengah dari Garis Inion-Asterion Seperti ditunjukkan dalam Gambar 11, hasil-hasil yang didapatkan membuktikan bahwa kedua burr hole memadai untuk mengekspos sinus melintang, dengan burr hole yang kedua merupakan yang lebih tepat untuk mengekspos / mengakses sinus dan kompartemen fossa posterior.



12



Gambar 11. Gambar skematis yang menunjukkan profil topografi dari Burr hole dengan diameter 1 cm yang berpusat pada Asterion, dan berpusat pada titik tengah garis inion-Asterion.



Burr Holes Anterior terhadap Asterion Seperti ditunjukkan pada Gambar. 12, kedua burr hole juga dievaluasi akan potensinya untuk mengekspos aspek inferior sinus melintang / transisi sinus sigmoid, dan yang disebut terakhir terbukti lebih tepat untuk tujuan ini, hasil yang didapat tidak bergantung pada ras, jenis kelamin, atau sisi tengkorak.



Gambar 12. Gambar skematis yang menunjukkan profil topografi dari Burr hole berdiameter 1 cm dengan basis superiornya



pada asterion dan pada jahitan



parietomastoid, dan berpusat 1cm anterior terhadap asterion dan dengan basis superiornya pada jahitan parietomastoid.



13



Gambar 13. Gambar skematis yang menunjukkan profil topografi dari Burr hole berdiameter 1cm pada jahitan occipitomastoid di tingkat aspek posterior dari takik mastoid (5), dan berpusat pada titik persimpangan jahitan occipitomastoid garis ujung / garis ujung inion-mastoid.



3. Burr Hole pada Jahitan Occipitomastoid Seperti ditunjukkan dalam Gambar 13, perbandingan profil topografinya menunjukkan bahwa kedua titik burr hole sesuai untuk mengekspos / mengakses marjin posterior sinus sigmoid dan kompartemen fossa posterior.



BURR HOLE DARURAT Bagian ini menerangkan pendekatan sederhana untuk evakuasi burr hole darurat pada hematoma intrakranial ekstra-aksial yang dapat digunakan dalam situasi yang tidak biasa ketika tenaga spesialis bedah saraf tidak tersedia. Meluas dengan cepatnya hematoma intrakranial terkait dengan dilatasi pupil tetap dapat dengan segera menjadi fatal. Dilatasi pupil tetap yang baru terjadi dengan bukti pencitraan yang sesuai dengan hematoma ekstra-aksial dianggap sebagai sebuah indikasi untuk dilakukannya burr hole darurat. Hematoma ekstra-aksial (extradural/subdural) menurut definisi berada di luar otak dan karenanya bukan



cedera otak primer. Ini adalah keterlambatan dalam



menghilangkan kompresi terhadap otak oleh bekuan darah yang menyebabkan cedera otak dan kematian. Penanganan yang ideal dilakukan langsung oleh spesialis bedah saraf. Namun di banyak daerah di dunia, dokter bedah saraf ini tidak selalu tersedia dan risiko keterlambatan terkait dengan rujukan sekunder harus diimbangi dengan risiko dari prosedur yang dilakukan oleh dokter non-spesialis. Pada sebuah pusat bedah saraf di 14



Inggris, median waktu lamanya rujukan transfer adalah 5,25 jam untuk pasien dengan hematoma ekstradural dan 6 jam untuk hematoma subdural [ 1 ]. Waktu rujuk yang begitu lama dari seorang pasien dengan dilatasi pupil tetap / melebar tidak memungkin untuk didapatkan prognosa yang baik. Merujuk pasien seperti ini dapat disamakan dengan merujuk / mengirim pasien dengan jenis penyakit kritis lainnya tetapi patologinya reversibel seperti tension pneumotoraks. Ada banyak laporan mengenai dokter / tenaga medis non-spesialis berhasil melakukan burr hole darurat [2]. Burr hole darurat tersebut sering dilakukan dengan bor-bor peralatan rumah tangga dan alat-alat darurat lainnya yang bila dilakukan dengan sukses, telah menarik perhatian media [3]. Meskipun telah ada kemajuan teknis yang signifikan dalam keselamatan pengerjaan prosedur burr hole ini sejak zaman burr hole "eksplorasi", secara bersamaan telah terjadi penurunan jumlah ahli bedah baik memiliki pengalaman maupun yang bersedia untuk melakukan prosedur burr hole ini. Sejumlah dokter bedah umum yang bekerja di daerah terpencil di Australia lebih percaya diri dalam melakukan prosedur bedah saraf sederhana bahkan meskipun mereka mungkin tidak memiliki pelatihan yang lebih maju daripada ahli bedah umum yang bekerja lebih dekat dengan pusat-pusat bedah saraf [ 4 ]. Hal ini mungkin malah berakibat dikuasainya penanganan yang lebih optimal di daerah terpencil. Dengan pelatihan dan keterampilan yang memadai, burr hole drainase pada hematom ekstradural akut dapat dilakukan oleh non-ahli bedah saraf [ 5]. Meskipun demikian, kita harus menekankan bahwa prosedur ini hanya dapat dilakukan jika tidak mungkin untuk mengirim pasien ke pusat pelayanan yang lebih sesuai pada waktu yang tepat dan bahwa prosedur ini harus tidak menunda rujukan. A Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa upaya tindakan yang dilakukan oleh personil lokal dan tidak terlatih dapat mengakibatkan keterlambatan pengiriman pasien dan mengakibatkan prognosis yang lebih buruk [6]. Hal ini tidak boleh terjadi. Para peneliti menerangkan pendekatan yang sederhana pada penempatan burr hole. Pertimbangan yang penting di sini adalah bahwa burr hole harus ditargetkan lokasi tindakannya (bukan eksplorasi), harus dilakukan dengan menggunakan alat 15



yang benar (dan khususnya sebuah bor penembus dengan mekanisme kopling, (Gambar 1) dan seharusnya tidak terlalu menunda merujuk pasien yang biasanya akan masih memerlukan kraniotomi darurat.



Indikasi Kraniostomi " Burr Hole " Darurat Pasien



dengan



penurunan



GCS



( 8 • Tidak ada pencitraan radiologis * • Sarana intervensi bedah saraf tersedia dalam rentang waktu memungkinkan.



* Kecurigaan klinis sangat tinggi (misalnya fraktur yang teraba dengan pupil ipsilateral menetap), sementara pasien berada di daerah yang jauh dari ketersedian pencitraan CT scan dapat menjadi pengecualian untuk hal ini. Di masa depan perangkat seperti Infrascanner (sebuah perangkat portabel genggam yang dirancang untuk mendeteksi hematoma ekstra-aksial dengan menggunakan sinar infra-merah dekat) dapat saja mengurangi kebutuhan akan pencitraan CT scan formal dalam keadaan darurat. Namun saat ini, CT scan harus selalu dilakukan, terutama jika seorang non-ahli bedah saraf sedang mempertimbangkan akan melakukan prosedur burr hole.



16



Peralatan Peralatan bedahnya standar (pisau, self-retainer, swab, bor, hock tajam dan tumpul dan pisau cadangan). Jika memungkinkan, diatermi bipolar harus disiapkan. Bor genggam (yang bisa saja bor Hudson-Brace atau yang bertenaga udara) harus memiliki perforator yang spesifik (misalnya mata bor kopling perforator (26-1221, Codman, Johnson dan Johnson, Chicago, USA), Gambar 1. Semua peralatan harus disimpan bersama-sama dan siap untuk digunakan di instalasi gawat darurat atau ruang operasi. Yang penting, dalam persiapan, memeriksa mata bor cocok dengan bor.



Prosedur Catatan : Mungkin saja berguna untuk menunjuk seseorang untuk membaca komponen panduan ini sementara prosedur dilakukan. 1) Pastikan indikasi sesuai. 2) Pastikan pasien terlentang dan fisiologis dioptimalkan (diintubasi, ETCO2 4.5kPa, normotensif, perlindungan cspine, manitol / cairan hipertonik seperti yang diarahkan oleh ahli bedah saraf). 3) Pastikan posisi lokasi hematoma pada CT scan dan dapat melihat gambar saat melakukan prosedur (Gambar 2). Tandai bahu pasien yang sesuai dengan sisi hematoma. Hematoma paling sering terjadi di daerah temporal. Hematoma juga dapat terjadi di daerah frontal, parietal, dan fossa posterior (jarang). Gambar 3 menunjukkan posisi standar burr hole untuk masing-masing lokasi terjadinya hematoma. Posisi-posisi ini dapat berubah sedikit pada bacaan scan. Penting bahwa burr hole terletak tepat di atas pusat hematoma. Hitung mundur jumlah irisan dari atas (dan beberapa oleh ketebalan irisan) ke pusat hematoma untuk menghitung berapa cm di bawah titik burr hole harusnya berada. 4) Cukur sebidang sekitar 5 cm rambut di mana burr hole akan dibuat. 5) Tandai garis sayatan 3 cm. 17



6) Bersihkan daerah tersebut dengan betadine / klorheksidin 7) Buat sayatan ke bawah langsung ke tulang. Pendarahan (misalnya dari arteri temporal superfisial) dapat dikontrol dengan tekanan langsung sambil terus mengerjakan prosedur burr hole. 8) Tekan periosteum tulang dengan pisau / swab. 9) Masukkan retraktor self-retainer 10) Tekan ke bawah dengan tegas dengan bor dan mulai pengeboran, jaga agar bor tegak lurus terhadap tengkorak. Pastikan asisten memegang kepala dan menahannya dan idealnya berikan cairan garam (saline) saat operator membor. 11) Kerjakan terus-menerus, jangan berhenti (karena ini akan melepaskan diri mekanisme



kopling



yang



bisa



saja



sulit



untuk



kembali diakses secara manual). 12) Bor sampai mata bor berhenti berputar. Cabut bor. 13) Gunakan pengait tumpul (blunt hook) untuk mengambil sisa serpihan tulang. 14) Darah ekstradural sekarang harusnya sudah terbebas. 15) Jika



darahnya



subdural,



sangat



hati-hatilah



dalam



membuka



dura



menggunakan kaitan tajam untuk mengangkat dura, dan pisau tajam yang masih baru untuk menoreh dura secara cruciatum. Darah subdural cenderung lebih menggumpal dan lebih sulit untuk dikeluarkan daripada darah ekstradural. Pembuangan gumpalan secara manual (misalnya dengan forceps atau suction yang sangat hati-hati) bisa dipertimbangkan, tetapi bisa merusak otak dan cenderung tidak mengangkat hematoma dengan tepat. Jika tidak ada darah yang ditemukan baik ekstradural atau subdural, berhenti, periksa sisi samping, dan periksa lokasi burr hole. Jangan menunda merujuk / mengirim pasien. 16) Jika darah segar terus keluar dari luka, jangan mencoba untuk tamponade. Tinggalkan



self-retainer



tetap



pada



tempatnya



dapat



menghentikan



pendarahan. Cobalah untuk mendiathermi ujung kulit, jika tidak tersedia, 18



berikan tekanan langsung terhadap luka tepi selama proses pengiriman ke RS.



Pembahasan Prosedur penempatan burr hole telah menjadi domain tunggal ahli bedah saraf terutama karena mereka dapat menangani komplikasi bedah. Dengan demikian, nonahli bedah saraf tidak lagi akrab dengan teknik ini. Ini menciptakan kevakuman terapi untuk pasien yang jauh dari perawatan spesialis yang memenuhi kriteria untuk dilakukan drainase burr hole yang mendesak. Inti dari kemampuan non-ahli bedah saraf untuk berhasil melakukan tindakan burr hole adalah mata bor kopling (Gambar 1). Ini memungkinkan bor untuk tidak menembus lapisan dalam tengkorak sehingga risiko " kejeblos / plunging " dapat diminimalkan membuat prosedur ini jauh lebih aman. Jika hematoma masih ada, pasien harus diusahakan dirujuk dengan cara aman dan jangan ditunda-tunda ke pusat bedah saraf. Di daerah-daerah terpencil di Australia, ketika prosedur bedah saraf tersebut dilakukan oleh non-ahli bedah saraf, hasil yang didapat, bisa ditoleransi diterima. Bahkan dalam situasi yang kurang terpencil non-ahli bedah saraf di rumah sakit umum kabupaten di Inggris melakukan kraniotomi darurat 8. Selama bertahun-tahun telah diketahui bahwa intervensi bedah yang sebelumsebelumnya adalah bermanfaat dalam pengelolaan trauma kepala ketika kumpulan darah ekstra-aksial dapat diangkat [ 9 ]. Di masa depan, ketersediaan alat infrared/ultrasound atau mobile CT scan yang dekat dari lokasi manapun, dapat berarti bahwa kumpulan darah ekstra-aksial dapat dideteksi bahkan di lokasi terpencil sekalipun. Namun hal ini tidak akan bermanfaat kecuali waktu untuk intervensi bedah pada tekanan intrakranial meningkat juga dipersingkat. Ketika berupaya untuk menghilangkan takhayul dan kecemasan seputar penempatan burr hole darurat, kami menekankan pentingnya menghindari intervensi yang tidak perlu. Namun, ketika dihadapkan dengan situasi di mana angka kematian mendekati 100 %, sebuah teknik sederhana, menggunakan peralatan yang benar bisa



19



menjadi usaha penyelamatan jiwa yang aman dan sempurna bahkan di tangan nonspesialis.



20