RM 2 Form Triase Igd Fix [PDF]

Citation preview

RM 2 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN DINAS KESEHATAN UPTD KESEHATAN PUSKESMAS TAJI Jalan Raya Glodok - Kendal No 9 Taji, Kec. Karas Kode Pos 63395 Email : [email protected]



FORMULIR TRIAGE GAWAT DARURAT I.



IDENTITAS PASIEN



Nama Pasien



:



No. RM



:



Nama KK



:



Alamat



:



Tanggal Lahir



:



II.



(L/P)



IDENTITAS PENGANTAR PASIEN



Nama Pengantar Pasien



:



No. HP



:



Hubungan dengan Pasien :



Transportasi Datang :



Tanggal Kedatangan



:



Jam



Jenis Pelayanan



:



Non Bedah



Bedah



Alasan Datang



:



Penyakit



Trauma



Cara Masuk IGD



:



Datang Sendiri



Rujukan……………………………….



Penanggungjawab Biaya



:



KIS/BPJS Kesehatan



III.



:



Kebidanan



BPJS Ketenagakerjaan



WIB Anak



Asuransi Lain



Umum



TRIAGE STATUS



Merah



Kuning



Hijau



Hitam



Kesadaran



:



Compos Mentis



Apatis



Sopor



Koma



Pernapasan



:



Normal



Sesak



Sumbatan Jalan Nafas



Tidak Bernapas



Sirkulasi



:



Nadi Normal



Aritmia



Henti Jantung



Perdarahan



IV.



ANAMNESIS



Keluhan Utama



:



Riwayat Penyakit



:



Riwayat Alergi



:



V.



PEMERIKSAAN FISIK



Skala Total Nyeri : Skala GCS



:E



Tanda-Tanda Vital



: TD :



mmHg



N



:



x/mnt



Suhu :



o



C



RR :



x/mnt



TB



cm



BB :



kg



Kepala dan Wajah



:



Thoraks



:



Abdomen



:



Ekstremitas



:



:



:



V:



M:



Pada gambar beri tanda (√) lokasi yang sakit NB : Berilah tanda (√) yang sesuai pada kolom



Halaman 1 dari 2



RM 2 VI.



PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium



:



2. Penunjang Lain : VII. DIAGNOSA KERJA



1. Diagnosa Utama



:



2. Diagnosa Kerja



:



3. Diagnosa Keperawatan : VIII. TERAPI/TINDAKAN



Oksigen



:



L/mnt



Nasal Canule



Mask



Rebreathing



Non Rebreathing



IVFD



:



tetes/mnt



RL



D5



D5 ¼ NS



D10



Nebulizer



Suction



D40



NS



NGT



Cateter (DC)



Balut/Bidai



Hecting



Rawat Luka



RJP



OFT



ETT



Obat



:



IX.



TINDAKAN KEPERAWATAN



X.



RENCANA TINDAK LANJUT



Kondisi pasien saat keluar IGD :



Sembuh



Persetujuan Dokter



Meninggal



Pulang



:



Rawat Inap



: Ruang : …………..



Rujuk



:



RS



Lainnya



Rujuk Atas Dasar



:



Kamar Penuh



Perlu Fasilitas dan SDM



Permintaan Pasien/Keluarga



Lainnya



Ambulans



Kendaraan Umum



Diantar Oleh



:



Meninggal



: Hari/Tanggal Jam :



Menolak Dirawat Tanggal Keluar IGD



:



Atas Permintaan Sendiri



Pribadi



: WIB



Informed Consent



:



Jam :



WIB



Tanggal



Jam



WIB



Perawat



Dokter



(……………………………….)



(……………………………….)



NB : Berilah tanda (√) yang sesuai pada kolom



Halaman 2 dari 2