RM 2.2.2 Bedah Umum 1122017 [PDF]

Citation preview

RM.2.2.2 REKAM MEDIS RAWAT INAP RS. PKU MUHAMADIYAH SURAKARTA Jl. Ronggowarsito No. 130 Surakarta Telp. ( 0271 ) 714578 Jawa Tengah 57131



Label Identitas Pasien



ASESMEN MEDIS PASIEN BEDAH Diisi oleh Dokter Jam :



Tanggal : 1. Status General A. Anamnesis 1. Keluhan Utama :



………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4. Riwayat penyakit keluarga ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. B. Pemeriksaan Fisik 1. Vital Sign 2. Cranium



: Tensi : ………… mmHg, N : ………… x/m, S : ………… °C, RR : ………… x/m : ………………………………………………………………………………………………………………………………………



3. Leher



: ………………………………………………………………………………………………………………………………………



4. Thorax



: ………………………………………………………………………………………………………………………………………



5.



Abdomen: ………………………………………………………………………………………………………………………………………



6. Genitalia



: ………………………………………………………………………………………………………………………………………



7. Extremitas a.



Extremitas Atas : …………………………………………………………………………………………………………………………



b. Extremitas Bawah : …………………………………………………………………………………………………………………………



C. Pemeriksaan Fisik Tambahan(Status Lokalis)



Rev.1/2017



RM.2.2.2 D. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium : …………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Radiologi 3. ECG



: …………………………………………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………………………………………



4. Lain – lain



: ……………………………………………………………………………………………………………………………………



E. Diagnosis Kerja : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… F. Permasalahan Medis dan Keperawatan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Rencana Asuhan dan Terapi (Standing Order)



………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



. Dokter



Penerima Penjelasan



( ……………………………………………… )



( ……………………………………………… )



.



Rev.1/2017