RM - 36 Formulir Kriteria Pemulangan Pasien [PDF]

Citation preview

RM - 36 No. RM Nama



: :



Tgl. Lahir



:



(Tempelkan label identitas pasien)



FORMULIR KRITERIA PEMULANGAN PASIEN Diagnosis : Ruangan : DPJP



:



No



Kriteria Pasien Pulang



YA



1.



Pasien sadar



2.



Keadaan umum baik



3.



Tanda – tanda vital dalam kondisi tidak berbahaya



4.



Pemeriksaan penunjang dalam kondisi tidak berbahaya



5.



Parameter pemeriksaan menunjukkan tren perbaikan



6.



Pasien dinyatakan membaik dan boleh pulang oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)



TIDAK



Pati, ____/__________/_____, Jam: ____:____ DPJP



(___________________________________) Tanda tangan & nama terang