RM Surat Keterangan Bebas Narkoba [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TEGAL



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI Jl. Raya Tegal Pemalang KM.12 Suradadi Kabupaten Tegal Telp (0283) 4532151



SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA 445 / ... / ... / ... /2017



Yang bertandatangan dibawah ini menerangankan bahwa : Nama



: MEIDY WIDYA PANGESTIKA



TTL



: Banyumas, 08-05-1999



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Pelajar/Mahasiswa



Alamat



: Suradadi 4/12 Kec. Suradadi, Kab. Tegal



Keperluan



: Pendaftara Kuliah



Sesuai pemeriksaan Urine / Narkoba yang dilakukan di Laboratorium RSUD Suradadi Kabupaten Tegal, dengan hasil sebagai berikut : 1. AMPHETAMINE 2. MORPHINE 3. MARIJUANA



: NEGATIF : NEGATIF : NEGATIF



Orang tersebut di atas dinyatakan bebas Narkoba ( Tes Narkoba NEGATIF ),surat ini berlaku dari tanggal 15 AGUSTUS 2017 Sampai 15 FEBRUARI 2018. Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Suradadi, 15 Agustus 2017 Dokter



(.........................................)