Rujuk 0000736670744 [PDF]

Citation preview

Kedeputian Wilayah



REGIONAL VII - SURABAYA



Kantor Cabang



MADIUN



Surat Rujukan FKTP No. Rujukan



: 130702011222Y001529



FKTP



: KEBONSARI(13070201)



Kabupaten / Kota



:



*130702011222Y001529*



KAB. MADIUN(0199)



Kepada Yth. TS Dokter



: PENYAKIT DALAM



Di



: RSUD DOLOPO



Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien : Nama



: TUMINAH



No. Kartu BPJS



: 0000736670744



Diagnosa



: Non-insulin-dependent diabetes mellitus with unspecified complications (E11.8), Hypertensive heart disease (I11)



Telah diberikan



Umur :



56



Status :



4



Tahun :



31-Dec-1966



Utama/Tanggunan



P



Catatan :



:



Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Tgl. Rencana Berkunjung : Jadwal Praktek :



(L / P)



Salam sejawat, 21 December 2022



21-Dec-2022



Rabu : 07:30 - 13:00, 07:30 - 13:00



Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan :



dr. SARJANA RAHADI



20-Mar-2023



SURAT RUJUKAN BALIK Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita : Nama



: TUMINAH



Diagnosa



: .....................................................................................................................................



Terapi



: .....................................................................................................................................



Tindak lanjut yang dianjurkan



Pengobatan dengan obat- obatan :



Perlu rawat inap



...................................................................................



Konsultasi selesai



Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................ ................................tgl........................................ Lain-lain : ................................................................... Dokter RS,



(.....................................................)