Rujukan Benar [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PASER



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS MENDIK Jln. Negara RT. 017 Desa Mendik Kec.Long Kali Kab.Paser Kalt-Tim, Kode Pos 76283 Kode Puskesmas : P.17060202 E-Mail: [email protected]



Nomor Lampiran Perihal



: 445 / / UGD. Pusk. Mendik : : Rujukan Penderita



KEPADA YTH. TS dr Jaga IGD RSUD......................................... di TEMPAT Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien : Nama Umur No Kartu BPJS Pekerjaan Suku bangsa Agama Alamat Anamnesa



: : : : : : : :



................................................................................ ..................................................................…………… ……………………………………………………………………………. ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ Tanda Vital : TD : / mmHg HR : x/m RR : x/m Temp : ̊C BB : Kg Sp02 : Diagnosa sementara : .............................................................................. Terapi : IVFD : IV : : Oral : R/. Demikian surat keterangan rujukan ini, atas bantuan dan kerja samanya diucapkan terima kasih, serta mohon informasi lebih lanjut atas penderita tersebut. Mendik, ......................... Dokter Puskesmas, dr.



dr.Rini Savitri Wulandari NIP. 19840131 201411 2 001 ………………………………………………………………………………………………………………………………………… SURAT RUJUKAN BALIK No . Rujukan : …………………… T.S. Yth.



Mohon Kontrol lebih lanjut Pasien :



Tindak lanjut yang diajukan :



Nama Alamat Diagnosa



1. Pengobatan : ………………………… ……………………….. 2. Lain-lain : ………………………… Tanggal : …………………………



: ………………………………… : ………………………………… : ……………………..............



Dokter Pengirim,



________________



PEMERINTAH KABUPATEN PASER



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS MENDIK Jln. Negara RT. 017 Desa Mendik Kec.Long Kali Kab.Paser Kalt-Tim, Kode Pos 76283 Kode Puskesmas : P.17060202 E-Mail: [email protected]



Nomor Lampiran Perihal



: 440/ / Pusk. Mendik : : Rujukan Penderita



KEPADA YTH. ......................................... ......................................... di TEMPAT



Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien : Nama Umur Pekerjaan Suku bangsa Agama Alamat Anamnesa



: : : : : : :



.................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. Tanda Vital : .................................................................. .................................................................. .................................................................. Diagnosa sementara : .................................................................. Terapi : .................................................................. .................................................................. .................................................................. Demikian surat keterangan rujukan ini, atas bantuan dan kerja samanya diucapkan terima kasih, serta mohon informasi lebih lanjut atas penderita tersebut. Mendik, ......................... Dokter Puskesmas,



…………………………………………………………………………………………………………………… ……



SURAT RUJUKAN BALIK T.S. Yth.



No . Rujukan : ……………………



Mohon Kontrol lebih lanjut Pasien :



Tindak lanjut yang diajukan :



Nama Alamat Diagnosa



: ………………………………… : ………………………………… : ……………………..............



1. Pengobatan : ………………………… ……………………….. 2. Lain-lain : ………………………… Tanggal : ………………………… Dokter Pengirim, ________________



PEMERINTAH KABUPATEN PASER



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS MENDIK Jln. Negara RT. 017 Desa Mendik Kec.Long Kali Kab.Paser Kalt-Tim, Kode Pos 76283 Kode Puskesmas : P.17060202 E-Mail: [email protected]



Form Informed Consent SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jenis Kelamin (L/P) : Tempat TGL Lahir : Alamat : Telp : Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*Suami/*Istri/*anak/*wali dari ………………………………………………………….. Nama : Jenis Kelamin (L/P) : Tempat Tgl Lahir : Alamat : Telp : Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………… Dari Penjelasan Yang Diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut , serta tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang telah diberikan. Petugas Pelaksana Ttd



(……………………….) (…………………………….)



Mendik,…………………………. Yang Membuat Pernyataan Ttd



Saksi Ttd (……………………....)