Ruptur Tendon [PDF]

Citation preview

SKENARIO GAGAL MENANG Roni, seorang atlet pelari maraton, laki laki 35 tahun, tiba tiba mengalami rasa nyeri pada pergelangan kaki kanan bagian belakang dan kaku pada betis kanan saat mengikuti kejuaraan di Peksn Olahraga Nasional, sehingga ia tidak dapat melanjutkan pertandingan. Ia tidak dapat berdiri tegak karena rasa nyeri yang dideritanya. Dua hari sebelum bertanding ia telah melakukan latihan lari maraton 20 km tanpa menggunakan alas kaki. Sebulan sebelum pertandingan ia telah merasakan nyeri dan kaku di pergelangan kaki kanan bagian belakang segera saat bangun dari tidur di pagi hari. Karena rasa nyeri dapat hilang saat digunakan istirahat dan hilang timbul saat digunakan untuk berlari, maka ia tidak pernah memeriksakan ke dokter. Saat diperiksa dokter yang bertugas di arena pertandingan, didapatkan tes thompson positif dan adanya jarak pada tendon achiles saat dilakukan palpasi. Dokter memberikan penanganan dengan kompres dingin untuk mengurangi rasa nyeri yang diderita dan merencanakan melakukan pemeriksaan ultrasonography.



BAB I KATA SULIT 1. Tes thompson : Tes untuk mengetahui fungsi tendon achiles, jika positif maka kaki tidak bisa plantar fleksi. Dilakukan dalam keadaan pasien telungkup, kaki bagian bawah menggantung. 2. Tendon achiles : Tendon yang merupakan gabungan dari M. Gastrocnemius, plantaris, dan soleus. Merupakan tendon paling tebal, paling kuat, struktur makin ke bawah semakin mengumpul di calcaneus. Tendon ini berfungsi untuk berlari dan berjalan dengan plantar fleksi dari kaki. 3. Ultrasonografi : Teknik penggambaran medis dengan gelombang suara dan pantulannya. Digunakan untuk melihat organ internal dan otot. Perbedaannya dengan X-ray, X-ray untuk jaringan keras. Sedangkan USG untuk jaringan lunak. 4. Palpasi



:



Metode untuk menentukan ukuran, kekuatan, letak, dan nyeri tekan. 5. Marathon



:



Ajang lari jarak jauh di jalan raya atau di luar jalan raya. Olahraga ini membutuhkan metabolisme cepat dan harus memiliki energi yang banyak. 6. Betis cruris posterior.



:



BAB II RUMUSAN MASALAH 1. Mengapa nyeri di pergelangan kaki bagian belakang? 2. Mengapa nyeri dan kaku pada betis? 3. Mengapa roni tidak bisa berdiri dengan tegak? 4. Mengapa sebulan lalu merasa nyeri dan kaku di pergelangan saat pagi? 5. Apa hub dari tidak menggunakan alas kaki dgn keluhan? 6. Mengapa rasa nyeri berkurang saat istirahat? 7. Mengapa rasa nyeri hilang timbul saat berlari? 8. Apa hub usia dengan keluhan ? 9. Apa hubungan lari marathon dgn keluhan ? 10. Bagaimana interpretasi tes thompson positif? 11. Apa yang dimaksud jarak tendon achiles pada skenario tsb? 12. Mengapa dokter memberi kompres dingin? 13. Mengapa direncanakan pemeriksaan USG? 14. Apa diagnosis dari pasien tersebut ?



BAB III BRAINSTORMING 1. Mengapa nyeri di pergelangan kaki bagian belakang? 



Karena semua otot dibagian posterior







Karena ada kerusakana pada tendon achiles







Karena inflamasi pada daerah tendon achiles, tendon tsbt berinsersio dengan tulang calcaneus.







Trauma menghasilkan DAMPs mengaktifkan makrofag dan menghasilkan mediator inflamasi sehingga ektravasasi dan edema, dan penigkatan tekanan lokal pada jaringan



2. Mengapa nyeri dan kaku pada betis? 



Karena berlebihan dalam olahraga sehingga kekurangan ATP sehingga kaku otot, juga disebabkan tegang otot yang menyebabkan otot tertarik sehingga kaku otot.



3. Mengapa roni tidak bisa berdiri dengan tegak? 



Karena ada cedera pada tendon Achilles, padahal achiles berfungi untuk gerakan berdiri.







Karena terlalu nyeri sehingga tidak kuat untuk berdiri.







Karena tumpuan nya yaitu calcaneus mrupakan tmpt melekatnya t. Achiles juga mengalami gangguan







Jika repetitif trauma, kelelahan otot, pemendekan otot, sehingga ruptur.







Jika tendon rusak, makan telapak kaki mengalami dorso fleksi tanpa ada yang mengimbangi  tidak bisa berdiri tegak.



4. Mengapa sebulan lalu merasa nyeri dan kaku di pergelangan saat pagi? 



Mungkin tendon nya 4 % melakukan pergerakan, 4-8% serat kolagen mulai meluncur satu sama lain.







Di pagi hari karena terjadi immobilisasi otot, kemudian bangun tidur kaku.



5. Apa hubungan dari tidak menggunakan alas kaki dengan keluhan? 



Alas kaki olaharaga bersifat lentur untuk peredam tekanan antara kaki dan arena olahraga. Jika tdk menggunakan alas kaki tekanan ke kaki semakin tinggi.







Perubahan dari penggunaan alas kaki sebagai faktor resiko ruptur tendon achiles



6. Mengapa rasa nyeri berkurang saat istirahat? 



Sedang tidak kontraksi dan tidak mendapat tekanan tinggi.







Saat istirahat = < 4 % serat kembali ke konfigurasi awal.







Saat istirahat memberi kesempatan tubuh untuk healing.







Saat istirahat pengurangan beban



7. Mengapa rasa nyeri hilang timbul saat berlari? 



Nyeri hilang saat swing phase, timbul ketika mix stance







Achiles tendinitis tidak nyeri untuk berjalan







Ruptur achiles lebih baik istirahat.



8. Apa hub usia dengan keluhan ? 



Usia merupakan faktor resiko tendinosis (serat kolagen tidak sempurna) achiles







Tendon achiles ruptur tidak terkait usia.







Semakin tua usia elastisitas tendon semakin rendah  potensi ruptur semakin tinggi.







Usia 35 thn, tdk terlalu tua, usia produktif yang sering melakukan pekerjaan potensi ruptur tinggi.



9. Apa hubungan lari marathon dgn keluhan ? 



Lari marathon  repetitif  kontraksi terus menerus ruptur



10. Bagaimana interpretasi tes thompson positif? 



Positif ketika tidak terjadi plantar fleksi saat pemeriksa meremas bagian betis pasien.



11. Apa yang dimaksud jarak tendon achiles pada skenario tsb? 



Ruptur tendon ada jarak tendon,







semakin berulang semakin banyak kolagen tipe 3 = menurunkan elastisitas tendon jaringan tidak elastis mudah ruptur



12. Mengapa dokter memberi kompres dingin? 



Karena kompres dingin dapat menyebabkan vasokontriksi  aliran darah menurun  mediator inflamasi menurun  rasa nyeri menurun.



13. Mengapa direncanakan pemeriksaan USG? 



Karena USG untuk memeriksa jaringan lunak = mengetahui keparahan ruptur tendon







USG lebih murah dan umum







MRI biaya mahal



14. Apa diagnosis dari pasien tersebut ? 



Ruptur tendon achiles dextra.



BAB IV PETA MASALAH



Faktor Risiko Roni Laki-laki 35 tahun Atlet pelari maraton



Epidemiologi



Patofisiologi Etiologi



Pemeriksaan Penunjang



Komplikasi Gejala klinis



Komplikasi



PEMERIKSAAN RADIOLOGIS



PEMERIKSAAN FISIK



ANAMNESA



Prognosis



-Nyeri pergelangan kaki kanan bagian belakang dan kaku pada betis saat PON -Tidak dapat berdiri tegak karena nyeri -2 hari sebelumnya, latihan lari maraton 20km tanpa alas kaki -Sebulan sebelum pertandingan, sudah nyeri dan kaku di pergelangan kaki kanan bagian belakang segera saat bangun dari tidur di pagi hari -Nyeri hilang saat istirahat dan timbul saat berlari



-Tes Thompson + -> adanya abnormalitas - Adanya jarak pada tendon achilles saat dilakukan palpasi



-



Faktor risiko



DIAGNOSIS



Kriteria Diagnosis



Klasifikasi



Ruptur Tendon Achilles, Tendinosis, Paratenositis



Tatalaksana



PENATALAKSANAAN - Kompres dingin - Pemeriksaan USG



Pencegahan



Diagnosis banding



BAB V TUJUAN PEMBELAJARAN 1. Mahasiswa mengetahui dan memahami definisi dan klasifikasi ruptur tendon achiles 2. Mahasiswa mengetahui dan memahami epidemiologi ruptur tendon achiles 3. Mahasiswa mengetahui dan memahami etiologi ruptur tendon achiles 4. Mahasiswa mengetahui dan memahami faktor resiko ruptur tendon achiles 5. Mahasiswa mengetahui dan memahami pencegahan ruptur tendon achiles 6. Mahasiswa mengetahui dan memahami patofisiologi ruptur tendon achiles 7. Mahasiswa mengetahui dan memahami manifestasi klinis ruptur tendon achiles 8. Mahasiswa mengetahui dan memahami pemeriksaaan fisik dan penunjang ruptur tendon achiles 9. Mahasiswa mengetahui dan memahami kriteria diagnosis ruptur tendon achiles 10. Mahasiswa mengetahui dan memahami diagnosis banding ruptur tendon achiles 11. Mahasiswa mengetahui dan memahami tatalaksana ruptur tendon achiles 12. Mahasiswa mengetahui dan memahami mekanisme tendon healing 13. Mahasiswa mengetahui dan memahami prognosis ruptur tendon achiles 14. Mahasiswa mengetahui dan memahami komplikasi ruptur tendon achiles 15. Mahasiswa mengetahui dan memahami integrasi islami mengenai ruptur tendon achiles



BAB VI TINJAUAN PUSTAKA 1. Definisi dan klasifikasi ruptur tendon achiles ---------Berdasar area anatomi, klasifikasi cedera pada tendon achilles dibagi menjadi area noninsersional dan area insersional. Ruptur tendon achilles termasuk area noninsersional. Selain ruptur tendon Achilles, yang termasuk area noninsersional adalah noninsersional tendinosis achilles, paratendinitis achilles, dan tendinopati adesif. Sedangkan yang termasuk area insersional adalah insersional tendinosis achilles, bursitis retrocalcanea, bursitis retro-achilles, fascitis tendo achilles distal, fraktur avulsi calcaneus. Ruptur tendon achilles dapat terjadi secara komplet maupun sebagian. Ruptur dapat dibagi menjadi ruptur traumatik akut, ruptur kronis, dan ruptur kronik attritional. Namun ruptur tendon sering disebabkan karena gabungan dari keausan karena umur dan adanya insiden traumatik akut. Berdasarkan keparahan dan derajat retraksinya, ruptur tendon achilles dibagi menjadi 4 tipe. Tipe 1 ruptur parsial kurang dari sama dengan 50%. Tipe II ruptur komplet dengan celah tendo kurang dari sama dengan 3 cm. Tipe III ruptur komplet dengan celah tendo 3-6 cm. Tipe IV ruptur komplet dengan defek lebih dari 6 cm (ruptur yang terabaikan). 2. Epidemiologi ruptur tendon achiles 3. Etiologi ruptur tendon achiles Etiologi yang paling tepat dari ruptur tendon achilles masih belum sepenuhnya diketahui, namun diperkirakan akan multifaktorial dan rumit. Faktor-faktor yang dapat menimbulkan luka pada tendon achilles adalah sebagai berikut (Brukner, P., dan Khan, K., 1993: 429.): a.



Peningkatan aktivitas (jarak, kecepatan, tinggi/curam tanjakan)



b.



Kurangnya waktu relaksasi di antara sesi latihan



c.



Perubahan permukaan pijakan.



d.



Perubahan/pergantian alas kaki (bertumit rendah/tinggi)



e.



Kondisi alas kaki (ukuran tumit yang tidak sesuai, pelebaran sisi sepatu, berkurangnya fleksibilitas kaki)



f.



Terlalu banyak tiarap (meningkatnya beban pada kompleks gastrocnemius/soleus)



g.



Fleksibilitas otot yang rendah (gastrocnemius yang rapat)



h.



Berkurangnya ruang gerak sendi (dorsifleksi yang terbatas)



Hess menjelaskan bahwa penyebab dari ruptur tendon meliputi:



a.



Aktifitas yang melibatkan kontraksi pylometrik yang eksplosif (lari, sprint, lompat, aktifitas ketangkasan, dll)



b.



Pembebanan tendon achilles yang berlebihan dan disertai inversi serta eversi sendi subtalar



c.



Menahan beban dengan lutut terekstensi



d.



Dorsofleksi yang tidak terduga dari ankle



e.



Dorsofleksi plantar yang keras ketika angkle mengalami fleksi



f.



Degenerasi dan pembebanan tendon yang berlebih dalam periode yang panjang



4. Faktor resiko ruptur tendon achiles Faktor risiko untuk ruptur tendon achilles dapat dibagi menjadi dua, yaitu faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik. 1. Faktor intrinsik a.



Ketidakmampuan biomekanika tubuh 1)



Pengulangan aktivitas yang berlebih Terjadi peningkatan stress, kerusakan mikro dan dapat berujung pada kerusakan makro



2)



Kelainan valgus dan varus pada kaki atau tungkai kaki Merubah tegangan tarik normal yang dialami tendon, kapasitas peredaman oleh tendon berkurang



b.



Leg length discrepancy



c.



Kelemahan otot



d.



Overweight



e.



Usia



2. Faktor Ekstrinsik a.



Kesalahan dalam pelatihan



b.



Durasi dan intensitas yang berlebih



c.



Penggunaan obat-obatan



d.



Penggunaan sepatu yang kurang tepat



e.



Terlibat dalam aktivitas yang baru



5. Pencegahan ruptur tendon achiles 



Lakukan pemanasan dan peregangan sebelum melakukan kegiatan olahraga







Jangan memaksakan latihan jika kaki terasa lelah







Jaga berat badan ideal agar tidak obesitas







Kenakan sepatu yang baik dengan bantalan yang tepat



6. Patofisiologi ruptur tendon achiles



Rupture



traumatic



tendon



Achilles,



biasanya



terjadi dalam



selubung



tendo



akibat perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif maksimal sehingga terjadikontraksi mendadak otot betis dengan kaki terfiksasi kuat kebawah dan diluar kemampuan tendonAchilles untuk menerima suatu beban. Rupture tendon Achilles sering terjadi pada atlet atletik saatmelakukan lari atau melompat. Kondisi klinik rupture tendon Achilles menimbulkan berbagai keluhan, meliputi nyeri tajam yang hebat, penurunan fungsi tungkai dalam mobilisasi dan ketidakmampuan melakukan plantarfleksi, dan respons ansietas pada klien. (muttaqin, A. 2011) Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibrilkolagen.Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang menyebabkan padadaerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespons secaralinear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang ditempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen- yaitu batas beban fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat keteganganantara 4-8 persen, serat kolagen mulai meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antar molekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besardari 8 persen terjadi rupture secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller. Penyebab pasti pecah Achilles tendon dapat terjadi tiba-tiba, tanpa peringatan, atau akibattendinitis Achilles . Tampaknya otot betis yang lemah dapat menyebabkan masalah. Jika otot-ototmenjadi lemah dan lelah, mereka dapat mengencangkan dan mempersingkat kontraksi. Kontraksi berlebihan juga dapat menjadi masalah dengan mengarah pada kelelahan otot Semakinlelah otot betis, maka semakin pendek dan akan menjadi lebih ketat. Keadaan sesak s eperti ini dapatmeningkatkan tekanan pada tendon Achilles dan mengakibatkan kerobekan. Selain itu,ketidakseimbangan kekuatan otot-otot kaki anterior bawah dan otot-otot kaki belakang yang lebihrendah juga dapat mengakibatkan cedera pada tendon Achilles. Achilles tendon robek lebih mungkinketika gaya pada tendon lebih besar dari kekuatan tendon. Jika kaki



yang



dorso



fleksi



sedangkan



kaki bagian bawah bergerak maju dan betis kontrak otot, kerobekan dapat terjadi. Kerobekan banyak terjadi selama peregangan kuat dari tendon sementara otot betis berkontraksi(Price, Sylvia Anderson. 1995).



7. Manifestasi klinis ruptur tendon achiles Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki atau betis seperti adanya rasa sakit pada tendon achilles sekitar 1-3 inci di atas tulang tumit. daerah ini paling sedikit menerima supplai darah dan mudah sekali mengalami cedera meskipun oleh sebab yang sederhana, meskipun oleh sepatu yang menyebabkan iritasi. Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan merasakan adanya kelemahan yang luas pada serat-serat protein kolagen, yang mengakibatkan robeknya sebagian serat atau seluruh serat tendon. Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit. Tumit tidak bisa digerakan turun naik. Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di atas tulang tumit. Biasanya, snap tiba-tiba atau pop dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki. Pasien mungkin menggambarkan sensasi ditendang di bagian belakang kaki. Nyeri bisa berat.



nyeri yang datang secara tiba-tiba selama melakukan kegiatan, khususnya saat mengubah arah lari atau pada saat lari mendaki. Atlet mungkin merasakan adanya bagian yang lembek bila meraba daerah sekitar tendon, hal ini dikarenakan adanya cairan peradangan yang berkumpul dibawah selaput peritenon. Nyeri lokal, bengkak dengan gamblang kesenjangan sepanjang Achilles tendon dekat lokasi penyisipan, dan kekuatan plantarflexion lemah aktif semua sangat menggambarkan keadaan pasien yang didiagnosis. 8. Pemeriksaaan fisik dan penunjang ruptur tendon achiles  Pemeriksaan fisik Awali pemeriksaan fisik dengan melihat keadaan umum pasien, kesadaran pasien, dan keadaan fisiknya. Setelah itu lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien.Selalu buka alas kaki termasuk sepatu dan kaus kaki. Gunakan kaki yang tidak cedera sebagai perbandingan. Inspeksi untuk melihat keberadaan edema, ekimosis, luka, deformitas, kepucatan, sianosis, perdarahan, titik-titik yang lain yang dicurigai mengalami cederas yang sama. Lakukan pemeriksaan palpasi pada bagian yang mengalami cedera dengan hati-hati. Pastikan adanya kelainan pada daerah yang dipalpasi dan ada nyeri tekan atau tidak. Perlu diperhatikan jika pasien mengalami fraktur sebaiknya dilakukan dengan hati-hati. Selalu pastikan pasiennya nyaman saat melakukan pemeriksaan. Lakukan pulsasi juga dibagian medioposterior kaki untuk meraba denyut arteri tibialis posterior dan arteri maleolus medial. Jika denyut nadi tidak teraba dengan palpasi, USG Doopler harus digunakan. Lakukan pergerakan untuk menilai kemampuan gerak pasien dan catat hasilnya dan tentuka apakah gaya berjalannya normal atau tidak. Pasien masih mungkin dapat plantarflex pergelangan kaki dengan kompensasi dengan otot lain, tetapi kekuatan akan lemah. Single-ekstremitas meningkat tumit tidak akan mungkin.



Gambar .3. Pemeriksaan fisik pada cedera tendon achilles -



Lutut fleksi test: Periksa posisi istirahat pergelangan kaki dengan lutut tertekuk rawan dan pasien 90°.



Kehilangan tegangan normal soleus istirahat gastrocnemius akan memungkinkan pergelangan kaki untuk menganggap posisi yang lebih dorsiflexed dari itu di sisi terluka.



-



Thompson test: Posisi pasien rawan dengan jelas kaki meja. Meremas betis biasanya menghasilkan



plantar flexion pasif pergelangan kaki. Jika Achilles tendon tidak dalam kontinuitas, pergelangan kaki tidak akan pasif flex dengan kompresi otot betis. Uji Simmonds (alias uji Thompson ) akan positif, meremas otot betis dari sisi yang terkena sementara pasien berbaring rawan, menghadap ke bawah, dengan nya kaki menggantung hasil longgar tidak ada gerakan (tidak ada plantarflexion pasif) kaki, sementara gerakan diharapkan dengan tendon Achilles utuh dan harus diamati pada manipulasi betis terlibat. Berjalan biasanya akan sangat terganggu, karena pasien akan mampu melangkah dari tanah menggunakan kaki terluka. Pasien juga akan dapat berdiri di ujung kaki itu, dan menunjuk kaki ke bawah (plantarflexion) akan terganggu. Nyeri bisa menjadi berat dan pembengkakan adalah hal umum yang terlihat pada pasien. -



O’brien test: Tes O’brien juga dapat dilakukan yang memerlukan menempatkan jarum steril



melalui kulit dan masuk ke tendon. Jika hub jarum bergerak dalam arah yang berlawanan tendon dan arah yang sama dengan jari-jari kaki ketika kaki bergerak naik dan turun maka tendon setidaknya sebagian utuh.  Pemeriksaan Penunjang Radiografi polos untuk mengevaluasi struktur tulang. Jika bukti hadir dari patah tuberositas calcaneal dan avulsion Achilles tendon, CT dapat membantu untuk menilai pola fraktur kalkaneus. Akut achilles tendon pecah biasanya adalah diagnosis yang dibuat secara klinis. Jika diagnosis dipertanyakan, MRI atau, kadang-kadang, USG dapat membantu untuk membuat diagnosis. Ada tiga arah pengambilan foto polos dasar diindikasikan untuk cedera kaki yaitu arah anteroposterior, lateral, dan oblik. Pemeriksaan MRI telah dianjurkan untuk kerusakan jaringan lunak termasuk ruptur tendon, tetapi pemeriksaan tersebut jarang digunakan dalam kasus darurat di UGD. -



Magnetic resonance imaging (MRI) MRI dapat digunakan untuk membedakan pecah lengkap dari degenerasi tendon



Achilles, dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik ini menggunakan medan magnet yang kuat untuk menyelaraskan seragam jutaan proton berjalan melalui tubuh. proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang mengetuk beberapa dari mereka keluar dari keselarasan. Ketika proton ini kembali mereka memancarkan gelombang radio sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer 3D untuk membuat gambar penampang tajam dari area of interest. MRI dapat memberikan kontras yang tak tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto kualitas yang sangat tinggi sehingga mudah bagi teknisi untuk melihat air mata dan cedera lainnya.



Gambar.4. Hasil MRI pada ruptur tendon achilles// -



Musculoskeletal ultrasonografi Musculoskeletal ultrasonografi dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon,



karakter, dan kehadiran air mata. Ia bekerja dengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi dari suara melalui tubuh Anda. Beberapa suara yang dipantulkan kembali dari ruang antara cairan interstitial dan jaringan lunak atau tulang. Gambar-gambar tercermin dapat dianalisis dan dihitung ke dalam gambar. Gambar-gambar diambil secara real time dan dapat sangat membantu dalam mendeteksi gerakan tendon dan memvisualisasikan kemungkinan cedera atau air mata. Perangkat ini membuatnya sangat mudah untuk melihat kerusakan struktural pada jaringan lunak, dan metode yang konsisten untuk mendeteksi jenis cedera. Pencitraan ini modalitas murah, tidak melibatkan radiasi pengion dan, di tangan ultrasonographers terampil, mungkin sangat handal. -



Foto Röntgen Foto rontgen digunakan untuk melihat tendon yang rusak pada bagian otot tubuh.



Biasanya terdapat gap/celah dibagian tendon achilles dan kadang-kadang terdapat cairan.



Gambar. Hasil foto rontgen regio cruris posisi anteroposterior lateral pada ruptur tendon achilles



9. Kriteria diagnosis ruptur tendon achiles Kriteria diagnosis dari ruptur tendon achiles Penderita ruptur tendon achilles memiliki gejala klasik sebagai berikut: 1)



Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki atau betis



2)



Bengkak, kaku dan memar



3)



Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit



4)



Tumit tidak bisa digerakan turun naik



10. Diagnosis banding ruptur tendon achiles  Fraktur Pergelangan Kaki dalam Kedokteran Olahraga  Ankle Impingement Syndrome  Keseleo pergelangan kaki  Cedera Kaki Atletik  Ligamen Cedera Calcaneofibular  Fraktur Calcaneus  Sindrom Kompartemen Ekskresi kronis  Deep Venous Thrombosis (DVT)  Bursitis retrocalcaneal  Cedera Ligamen Talofibular  Tendo calcaneal bursitis Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang tilang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana achilles tendon fibrosa tebal di belakang tumit meluncur turun naik. 



Achilles tendoncitis Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/ berlari, achiles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon achilles dan betis.







Achilles tendinopathy atau tendonosis Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon achilles yang juga menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.



11. Tatalaksana ruptur tendon achiles



Penatalaksanaan awal terdiri dari kompres dengan es, peregangan sebelum olah raga, penggunaan NSAID, menghindari permukaan tanah yang tidak rata, penyesuaian sepatu (fleksibel, sesuai kontur telapak kaki). Cara lain adalah meninggikan tumit ½ inci untuk mengurangi stres relatif sehari-hari pada tendon Achilles. AFO (ankle foot orthosis) dapat juga digunakan untuk mengurangi beban pada Achilles. Rehabilitasi terdiri dari peregangan dan penguatan eksentrik tendon Achilles. Latihan in dapat memperbaiki struktur tendon secara klinis dalam waktu 3-6 bulan. Penggunaan steroid injeksi harus hati-hati karena efek sampingnya berupa gangguan pada sistem perdarahan tendon sehingga menyebabkan kelemahan pada tendon dan menstimulasi nekrosis. Pemeriksaa MRI dapat menunjukkan ruptur total atau parsial tendon achilles dengan gambar yang sangat baik. Tes ini jarang dilakukan karena harganya yang mahal apabila tanda klinis ditemukan dengan jelas. Sebagai alternatif dapat dilakukan ultrasonografi dengan biaya relatif lebih murah tetapi cukup jelas dalam mebedakan ruptur total dengan parsial.



Gambar 3. A. MRI pada ruptur total Achilles, B. USG pada ruptur parsial Achilles Pengobatan awal dapat dilakukan dengan kompres es, imobilisasi dalam posisi plantar fleksi, memakai kruk, dan analgetik bila diperlukan. Terapi definitif terdiri dari 3 pilihan : pembedahan, perbaikan perkutan, dan perbaikan tertutup (non bedah). Penelitian terkini menunjukkan hasil yang sama antara operatif dan non operatif (imobilisasi dalam plantar fleksi dengan gips). Pasien dapat kembali berolah raga tanpa restriksi dalam 6 bulan pada setiap grup yang diteliti. Penelitian meta analisis lain menunjukkan resiko ruptur ulang lebih rendah pada operatif daripada non operatif. Tetapi terapi operatif memiliki resiko lain diantaranya infeksi, adhesi dan gangguan sensibilitas kulit. Resiko tersebut diperkecil dengan teknik bedah perkutan. Penggunaan Alat Penyokong fungsional juga dapat mengurangi komplikasi. Rehabilitasi pasca operatif antara lain pemasangan long leg cast dengan posisi plantar flesksi dan sedikit fleksi lutut untuk 3 minggu. Untuk mencegah atrofi otot soleus, kaki harus dalam posisi dorsifleksi maksimal dengan memperhatikan integritas tendon Achilles. Selanjutnya gips diperpendek atau diganti dengan AFO untuk 3 minggu berikutnya. Setelah



imobilisasi, kedua tungkai harus disesuaikan dengan tumit terangkat dan beban mulai diberikan sampai didapat pola jalan yang normal. Elevasi tumit dapat dikurangi dan latihan peregangan dapat dimulai. Peregangan harus dimulai dengan plantar fleksi ringan dan secara bertahap ditambahkan tahanan sampai bisa berdiri dengan jari kaki tanpa nyeri. Bila diagnosis terlambat diketahui mungkin diperlukan tandur tendon. Pada satu penelitian, mobilisasi awal pasca operatif, tidak meningkatkan kejadian ruptur.



2,3



Dan 64 pasien dapat berkatifitas normal dalam waktur rata-rata 3,3 bulan.



Programnya terdiri dari latihan menggunakan alat bantu kaki selama 4-6 minggu dalam 0-15 derajat dorsifleksi dan dilatih selama 10 minggu. Yang harus dilakukan hati-hati adalah pada pasien lebih dari 30 tahun.



TERAPI INISIAL terdiri dari kompres dengan es, strapping, mengangkat tumit, NSAID, dan imobilisasi jangka pendek. Terapi operatif dilakukan bila terapi konservatif gagal.



KONSERVATIF Terapi konservatif dilakukan dengan imobilisasi dalam plantar fleksi menggunakan gips atau penyselama 2 minggu dilanjutkan dengan CAM walker atau tetap dengan gips dengan



plantar



fleksi



dikurangi



setiap



2



minggu.



Pada



minggu



ke-



4 weight bearing dibolehkan dan mulai diberikan latihan ROM. Dua sampai empat minggu selanjutnya gips dibuka dan pasien boleh berjalan dengan tumit terangkat dan secara bertahap dikurangi sampai berjalan dengan posisi plantigrade.



Gambar 4. Algoritma terapi konservatif Dikutip dari : Bhandari dkk.4



Gambar 5. CAM walker dan functional brace



PEMBEDAHAN Pembedahan umumnya dianggap paling tepat untuk pasien aktif dan menginginkan kembalinya fungsi kaki sebaik mungkin. Pembedahan dilakukan untuk mengembalikan kekuatan maksimal tendon Achilles, kekuatan tersebut tergantung ketepatan tegangan antara otot dan tendon. Pada pembedahan, dilakukan penyambungan tendon dengan berbagai teknik penjahitan seperti diperlihatkan dalam tabel 1.



Table 1. Komparasi jenis terapi dan teknik jahitan pada terapi ruptur Achilles4



Gambar 6. Teknik Krackow untuk perbaikan ruptur Achilles Prinsip pembedahan pada cedera Achilles antara lain : 



Mengembalikan pasokan darah paratenon anterior







Mengindari mencederai saraf sural







Debridement dan aproksimasi ujung tendon







Gunakan teknik jahitan 2-4 simpul terkunci







Dapat diperkuat dengan benang yang diserap







Tutup paratenon secara terpisah



Gambar 7. Insisi dan debridemen paratendon



Gambar 8. Teknik bedah perkutan perbaikan Achilles Teknik bedah perkutan dilakukan untuk mengurangi komplikasi saat ini banyak dilakukan, seperti yamng ditunjukkan pada gambar 8. 12. Mekanisme tendon healing Tendon memiliki kekuatan tarik tertinggi dari semua jaringan ikat karena proporsi kolagen yang tinggi dalam serat dan susunan paralelnya yang padat dalam arah gaya. Serat kolagen individu tersusun menjadi fasik yang mengandung pembuluh darah dan serat saraf. Fibroblast khusus, tenosit, fikel-fasia yang masih hidup dan menunjukkan struktur struktural yang tinggi. Secara histologi, mereka muncul sebagai sel-sel yang berbentuk bintang di penampang. Dalam bagian memanjang, mereka disusun dalam barisan mengikuti arah tendon fibes. Pengaturan khusus ini terkait dengan fungsinya, karena tenosit mensintesis komponen fibril dan nonfibril dari matriks ekstraseluler, dan mampu menyerap kembali serat kolagen. Fascicle itu sendiri tertutup oleh epitenon. Ini dikelilingi oleh paratenon, dan ruang potensial. di antara mereka diisi oleh cairan tipis pelumas cairan yang memungkinkan meluncurnya tendon selama gerakan. Jaringan tendon memiliki suplai aliran darah yang relatif rendah dan relatif sedikit sel, sehingga jaringan tendon relatif hypometabolic. Gambaran seluler dan



fisiologis ini menyebabkan kemampuan perbaikan tendon relatif tidak terlalu baik. Jaringan parut yang dihasilkan merupakan jaringan yang memiliki struktur lebih lemah dan memiliki kemampuan mekanis yang lebih buruk apabila dibandingkan jaringan tendon normal. Dalam laporan studi yang dilakukan oleh Harison pada tahun 2001-2003 dikatakan bahwa pembentukan jaringan parut



bertanggung jawab terhadap



terjadinya komplikasi yaitu



perlekatan, akibat terbentuknya jaringan parut fibrosa yang padat antara tendon dan selubung tendon. Perlekatan ini akan menghambat mekanisme normal gliding sehingga fungsi tendon untuk menggerakkan sendi akan terganggu.



PENYEMBUHAN TENDON Ketika terjadi ruptur tendon Achilles, pembuluh darah juga mengalami ruptur dan membentuk blood clot di sekitar tendon yang mengalami cidera. Clot tersebut tidak hanya mengandung platelet, akan tetapi juga mengandung beberapa jenis sel lain, yang akan melepaskan beberapa macam growth factor, antara lain : insulin-like growth factor-1 (IGF-1), TGF-β, VEGF, platelet derived growth factor (PDGF), and basic fibroblast growth factor (bFGF). Penyembuhan tendon manusia terdiri dari lima fase : fase segera setelah terjadinya cidera, fase inflamasi, fase proliferasi, fase reparatif, dan fase remodeling. Proses penyembuhan tersebut tergantung pada proses ekstrinsik dan intrinsik. Proses intrinsik terjadi di dalam tendon itu sendiri sebagai hasil dari aktivitas fibroblas intrinsik dan peningkatan suplai darah dari synovium dan insersi osseous. Proses ekstrinsik melibatkan faktor di luar tendon seperti pertumbuhan fibroblas ekstrinsik perifer dan masuknya vaskularisasi dari ekstra tendon. Fibroblas merupakan faktor penting pada proses penyembuhan tendon. Selama fase inflamasi , terjadi proliferasi fibroblas intrinsik dan migrasi fibroblas ekstrinsik meuju defek. Sel punca mesensimal mempunyai kemampuan untuk berdiferensiasi menjadi beberapa jenis sel antara lain : osteocytes, chondrocytes, myotubes, sel stromal, fibroblas dan adipocytes. Selain itu sel punca mesensimal menghasilkan growth factors dan sitokin, serta mempunyai efek imunomodulasi dan anti inflamasi. Oleh karena itu, terapi sel punca mesensimal akhir-akhir ini digunakan untuk merangsang penyembuhan jaringan, termasuk penyembuhan tendon. Pada penelitian pada hewan, sel punca mesensimal tidak hanya berkontribusi melalui diferensiasi langsung akan tetapi juga melalui produksi dan pelepasan faktor parakrin seperti growth factors dan sitokin. Peranan pasti dari pemberian sel punca mesensimal yang berasal dari bone pada proses penyembuhan tendon masih belum jelas. Salah satu kemungkinan adalah sel punca tersebut berdiferensiasi menjadi tenocyte



pada lingkungan penyembuhan tendon dan



berkontribusi pada penyembuhan melalui produksi kolagen dan remodeling. Kemungkinan



lain adalah, sel punca mesensimal berkontribusi pada penyembuhan dengan berperan sebagai “growth factor pumps”. Identifikasi faktor transkripsi skleraksis dapat membantu sebagai komponen kunci dalam pertumbuhan tendon. Skleraksis adalah marker dari sel-sel progenitor, dimana sel-sel progenitor ini adalah sebagai tendon primordial. Sel punca mesensimal sendiri telah dideskripsikan sebagai sel yang bersifat dapat-menjadi tendon. Apabila sedari awal pertumbuhan sel punca, sel tersebut sudah mengekspresikan skleraksis, maka dapat diharapkan hasil akhir sel yang terjadi adalah tenocyte, tidak berdiferensiasi menjadi jenis sel lain. Penelitian ini memberikan hasil akhir, bahwa penyembuhan tendon Achilles yang setelah menjalani primary repair diberikan sel punca mesensimal mempunyai ekspresi skleraksis yang lebih banyak apabila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Ekspresi skleraksis yang lebih banyak tersebut dapat juga diartikan bahwa tenocyte yang terbentuk selama proses penyembuhan tendon Achilles juga lebih banyak, sesuai dengan sifat skleraksis yang disebut sebagai inisiator awal dan pengarah pada pertumbuhan tendon, dalam hal ini tenocyte . Skleraksis (scleraxis) adalah suatu protein yang merupakan bagian dari basichelic-loophelic (bHLH) faktor transkripsi yang terekspresi pada sel tendon dari stadium progenitor awal sampai terbentuknya sel tendon matang. Skleraksis dapat memacu proliferasi fibroblas tendon, meningkatkan sintesis kolagen tipe I, diferensiasi tenosit dan organisasi matriks. Pembentukan jaringan tendon baru yang diekspresikan oleh kolagen tipe 1 dan diawali



oleh



pembentukan



tenosit.



Sehingga



evaluasinya



dengan



pemeriksaan



immunohistokimia dari skleraxis sebagai petanda spesifik sel tendon dapat digunakan untuk menghitung jumlah sel tendon . Masih sedikitnya data tentang kemampuan sel punca untuk membentuk sel-sel yang dapat menjadi tendon ataupun tendon itu sendiri secara in vivo membuat perlunya penelitian tentang kemampuan itu sendiri, dalam hal ini dengan cara melihat ekpresi skleraksis. 13. Prognosis ruptur tendon achiles Malam ed vitam : Penderita ruptur tendon aschiles akan mengalami kesulitan dalam melakukan kegiatan sehari harinya dikarenakan ruptur mengakibatkan inflamasi yang akan membuat fungsi betis akan terganggu. Sanam ed sanationam : Dengan tatalaksana yang cepat dan tepat, ruptur tendon aschiles dapat sembuh secara total dan dapat berfungsi seperti semula Malam ed fungtionam : Ruptur tendon aschiles akan menyebabkan terganggunya fungi dari tendon aschiles.



14. Komplikasi ruptur tendon achiles Komplikasi dapat terjadi pada pemberian tatalaksana, baik itu konservatif maupun operatif. Komplikasi dari tindakan konservatif pada ruptur tendon achilles dapat berupa terjadinya ruptur ulang dan penurunan kemampuan fleksi dari plantar. Sedangkan komplikasi tindakan operasi perkutaneus atau operasi terbuka adalah adanya infeksi kulit superfisial, infeksi dalam, ulkus pada tumit. Infeksi ini akan semakin menyebar dan memperparah keadaan. Ruptur ulang juga dapat terjadi pada tindakan operasi walaupun resiko kejadian lebih rendah dibandingkan dengan tindakan hanya dengan konservatif. Selain itu, tindakan operatif dengan teknik perkutan dapat menyebabkan terjepitnya saraf sural (saraf saphena pendek). 15. Integrasi islami mengenai ruptur tendon achiles



“Katakanlah: "Hai hamba-hamba-Ku yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri, janganlah kalian berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni dosa-dosa semuanya, sesungguhnya Dia-lah yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang”. (QS. Az Zumar : 53) Sebagaimana diketahui bahwa aktifitas fisik yang berlebihan, terutama pada bagian kaki merupakan salah satu faktor resiko terjadinya rupture tendon Achilles. Melalui ayat tersebut, Allah melarang kita untuk melakukan sesuatu dengan berlebihan, yang salah satunya adalah beraktivitas dan bekerja. Hal ini diperkuat oleh sebuah hadits Rasulullah yang menceritakan tentang intensitas ibadah. Dikisahkan oleh Ibnu Sa’ad bahwa suatu hari istri Utsman bin Madz’un datang kepada istri Rasulullah dengan keadaan yang sangat memprihatinkan. Istri Rasulullah pun berkata kepadanya, “Kenapa kamu terlihat seperti ini, bukankah tidak ada orang Quraisy yang lebih kaya daripada suamimu?” Istri Utsman bin Madz’un menjawab, “Saat ini keadaan itu sudah tak tersisa lagi! Ketika malam hari dia (Utsman bin Madz’un) menghabiskannya dengan shalat malam, sedangkan siangnya dia selalu berpuasa.” Ketika Rasulullah datang maka istri Utsman pun menceritakan keadaan ini kepada beliau. Rasulullah kemudian menemui Utsman bin Madz’un: “Wahai Ustman, tidakkah kamu menjadikanku sebagai contoh?”



“Ada apa wahai Rasulullah, sehingga engkau berkata demikian?” tanya Utsman. Kembali Rasul bertanya; ”Apakah kamu selalu puasa pada siang hari dan menghabiskan malammu dengan shalat malam?” Kemudian Utsman menjawab :” Iya, saya sungguh melakukannya, wahai Rasulullah,” Rasulullah bersabda; ”Jangan kamu lakukan itu. Sesungguhnya matamu memiliki hak atasmu, tubuhmu memiliki hak atasmu dan keluargamu juga memiliki hak atasmu. Maka shalatlah dan tidurlah. Dan puasalah lalu berbukalah.” (HR Bukhari). Dari Abu Hurairah, Rasulullah bersabda; “Sesungguhnya agama itu mudah, dan siapa saja yang memersulit agama, maka ia akan kalah. Oleh karena itu sedang-sedanglah, dekatkan diri kalian (kepada Allah) dan bersuka hatilah kalian serta pergunakanlah waktu pagi, sore serta sedikit dari waktu malam (untuk mendekatkan diri)” (HR Bukhari).



BAB VII PETA KONSEP



NSAID (COX-inhibitor)



Mediator inflamasi



COX-2



Stimulasi sel darah putih



Prostaglandin



Asam Arakidonat



Meningkatkan kepekaan



Vasodilatasi



Tekanan over



Kompres dingin Nyeri, panas, eritema lokal



Stimulus noxious



TRANSDUKSI



Beban tendon Achilles naik



Neovaskularisasi



Impuls elektrikal ujung saraf



Stimulasi nosiseptor Saraf perifer (sensori)



Serabut A-delta dan serabut C



TRANSMISI



Serat kolagen meluncur melewati satu sama lain



Analgetik Opioid



Degenerasi Tendon Achilles banyak kolagen tipe III



Elastisitas tendon menurun



Jalinan antar molekul rusak



Medulla spinalis



MODULASI



Ruptur Tendon Achilles Pengobatan konservatif



Traktus Spinotalamikus



Korteks serebri



Tendon Healing



ROM menurun



Percutaneous surgery



Open surgical repair Persepsi nyeri di SSP



Inflamasi



proses asenden Proliferasi Interaksi antara sistem analgesik endogen dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior



Remodelling



Menekan kornu posterior



Seperti pintu yang dapat terbuka dan tertutup



PERSEPSI Nyeri subjektif



Proses Penyembuhan Tendon



Other non-operative treatments



BAB VIII SOAP Subjective Roni, laki-laki, 35 tahun, pelari maraton KU: Nyeri pada pergelangan kaki kanan bagian belakang dan kaku pada betis kanan RPS: Nyeri bagian kaki sehingga tidak dapat berdiri tegak RPD: Sebulan sebelum pertandingan, nyeri dan kaku di pergelangan kaki kanan bagian belakang segera saat bangun tidur di pagi hari dan hilang saat istirahat serta hilang timbul saat berlari RSE: Atlet lari maraton; dua hari sebelum bertanding, ia telah melakukan latihan lari maraton 20km tanpa menggunakan alas kaki Objective Pada pemerisaan fisik didapatkan: -Tes Thompson positif -Adanya jarak pada tendon achiles saat dilakukan palpasi Assessment 1 WDx: Ruptur Tendon Achiles DDx: Tendinosis Planning 1 



USG Assessment 2



Ruptur Tendon Achiles Planning 2 Tata Laksana Farmakologis -



NSAID (Naproxen)



Tata Laksana Non-Farmako a. Percutanous surgery



DAFTAR PUSTAKA Alawiyah, Ab. 2014. Gambaran Usg Ruptur Tendon Achilles. Diajukan Sebagai Salah Satu Persyaratan Ppds 1 Radiologi. Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Helmi, Zn. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta : Salemba Medika. Hess Gw. 2010. Achilles Tendon Rupture: A Review Of Etiology, Population, Anatomy, Risk Factor, And Injury Prevention. Sagepub. Doi: 10.1177/1938640009355191 Dipublikasikan Secara Online Pada Tanggal 15 Desember 2009) Myerson Ms, Mcgarvey W. Disorders Of The Achilles Tendon And Achilles Tendinitis. Instr Course Lect 2005; 48:211-218 N Maffulli, H D Moller, C H Evans. 2002. Tendon Healing: Can It Be Optimised?. Department Of Trauma And Orthopaedic Surgery, Keele University School Of Medicine. Park, D. Y., Chou, L., 2006. Stretching For Prevention Of Achilles Tendon Injuries: A Review Of Literature. American Orthopaedic Food & Ankle Society Pohan Esd. 2018. Ruptur Tendon Dan Penanganannya : Perbandingan Kekuatan Jahitan Teknik Crossstitch Dan Teknik Kessler Modifikasi. Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, Jakarta. Salmons S. Muscles. In: Bannister Lh, Berry Mm, Collins P, Eds. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis Of Medicine And Surgery, 38th Ed. New York: Churchill Livingstone, 2005: P. 884 Srinivasan Rc, Et Al. Orthopedic Surgery. In Current Diagnosis And Treatment: Surgery, 13th Ed. New York: Mcgraw-Hill. 2010. P. 1006 - 91 Stretanski Mf. Achilles Tendinitis.In Wr Frontera Et Al., Eds., Essentials Of Physical Medicine And Rehabilitation, Philadelphia: Saunders Elsevier. 2nd Ed.2008, Pp. 407–10. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Ii. Jakarta: Egc. 2004. Apley Ag, Solomon L. Buku Ajar Ortopedi Dan Fraktur Sistem Apley. Jakarta: Widya Medika. 1995. Drake Rl., Vogl W.,Mitchell Awm. Gray’s Anatomy For Students.2004 Lattermann C., Armfield D., Wukich Dk., Current Diagnosis & Treatment In Sports Medicine, 1st Ed. Mcgraw-Hill, 2007 Simons Sm., Kennedy R., Bull's Handbook Of Sports Injuries, 2nd Ed.Mcgraw-Hill, 2004 Bhandari Et Al., Treatment Of Acute Achilles Tendon Ruptures A Systematic Overview And Metaanalysis, Clinical Orthopaedics And Related Research, Number 400; 190-200. Lippincott William & Wilkins, 2002 Mcclelland D., Maffulli N., Percutaneous Repair Of Ruptured Achilles Tendon. North Staffordshire Royal Infirmary, Princes Road, Stoke-On-Trent, Staffordshire, St4 7ln, 2002