S U R A T K E T E R A N G A N Domisili [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG KECAMATAN PERCUT SEI TUAN



DESA BANDAR KHALIPAH Alamat : Jalan Balai Desa No. 552 Desa Bandar Khalipah Kecamatan Percut Sei Tuan Kode Pos : 20371



SURAT



Nomor : 470 /



KETERANGAN / SKD / Bkh – III / 2023



-------- Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bandar Khalipah Kecamatan Percut Sei



Tuan,



dengan



ini



menerangkan



bahwa



:



------------------------------------------------------------------Nama Jenis Kelamin Tempat /Tgl. Lahir Bangsa / Agama NIK Pekerjaan Status Perkawinan Alamat



: ANDIKA SYAH UMAR : Laki-laki : Jakarta, 23 Maret 2023 : Indonesia / Islam : 1213082303980001 : Wiraswasta : Kawin : Jl. Bustaman Gg. Cempaka turi II Desa Bandar Khalipah Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang



Dan surat ini guna untuk: ----------- Menerangkan bahwa nama tersebut memiliki usaha Bengkel Mobil “Umar Body Repair” yang beralamat di Jl. Bial Ujung Kel. Pulo Brayan Darat I Kec. Medan Timur Kota Medan. Demikian Surat Keterangan ini diberikkan kepada yang bersangkutaan untuk digunakan seperlunya.



Bandar Khalipah, 01 Maret 2023 Kepala Desa Bandar Khalipah Kec. Percut Sei Tuan



SUPARYO, SH



PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG KECAMATAN PERCUT SEI TUAN



DESA BANDAR KHALIPAH Alamat : Jalan Balai Desa No. 552 Desa Bandar Khalipah Kecamatan Percut Sei Tuan Kode Pos : 20371



SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : 470 /



/ SKD / Bkh – III / 2023



-------- Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bandar Khalipah Kecamatan Percut Sei



Tuan,



dengan



ini



menerangkan



bahwa



:



------------------------------------------------------------------Nama Jenis Kelamin Tempat /Tgl. Lahir Bangsa / Agama NIK Pekerjaan Status Perkawinan Alamat



: ANDIKA SYAH UMAR : Laki-laki : Jakarta, 23 Maret 2023 : Indonesia / Islam : 1213082303980001 : Wiraswasta : Kawin : Jl. Bustaman Gg. Cempaka turi II Desa Bandar Khalipah Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang



Menerangkan bahwa nama tersebut benar berdomisili dan memiliki rumah sendiri di Jl. Bustaman Gg. Cempaka Turi II Desa Bandar Khalipah Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang. Demikian Surat Keterangan ini diberikkan kepada yang bersangkutaan untuk digunakan seperlunya.



Bandar Khalipah, 01 Maret 2020 Kepala Desa Bandar Khalipah Kec. Percut Sei Tuan



SUPARYO, SH



PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG KECAMATAN PERCUT SEI TUAN



DESA BANDAR KHALIPAH Alamat : Jalan Balai Desa No. 552 Desa Bandar Khalipah Kecamatan Percut Sei Tuan Kode Pos : 20371