S.1 Kuesioner SKAMRT 2020 [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN



STUDI KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA DI INDONESIA RAHASIA



SKAM.20-RT



I. PENGENALAN TEMPAT No. 1 – 9 SALIN DARI BLOK I VSEN20.K 1



Provinsi



2



Kabupaten/Kota*)



3



Kecamatan



4



Desa/Kelurahan*)



5



Klasifikasi Desa/Kelurahan



6



Nomor Blok Sensus



7



Nomor Kode Sampel



8



No. Urut Sampel Rumah Tangga



9



Nama Kepala Rumah Tangga



10



Alamat Rumah



11



Nomor telepon



12



Hasil pengumpulan data



    1. Perkotaan 2. Perdesaan         1.Rumah Tangga dapat diwawancarai  2.Rumah Tangga sampel Susenas tidak dapat diwawancarai sampai akhir pencacahan 3.Rumah Tangga sampel Susenas menolak 4.Rumah Tangga sampel Susenas pindah 5.Bangunan Sensus atau Blok Sensus sampel Susenas sudah tidak ada



JIKA ISIAN P.12 KODE 2 – 5, LANJUT KE : BLOK II.KETERANGAN PENGUMPUL DATA DAN KOLOM CATATAN KEMUDIAN, ENTRI SELESAI 1. 2.



a)Garis Lintang 13



Koordinat lokasi rumah tangga (GPS)



b)Koordinat garis lintang c)Koordinat garis bujur timur (east)



14



Akurasi



Utara (north/N) Selatan (south/S)



 



,” ,” m



II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA 1 2 3



Nama Pengumpul Data Tanggal Pengumpulan data (tgl-bln-thn) No.telepon Pengumpul Data



--2020



4



Nama Ketua Tim



5



Tanggal Pengecekan (tgl-bln-thn)



6



No.telepon Ketua Tim



1 – Design 07102020



--2020



III. KETERANGAN RUMAH TANGGA ISIKAN SESUAI KONDISI SAAT WAWANCARA 1



Nama Responden



2



Umur



3



Jenis kelamin



4



Banyaknya anggota rumah tangga:



 1.



Laki-laki



  



2. Perempuan



IV. AKSES AIR RUMAH TANGGA Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan minum saat ini ?



1



2 3



1. Air kemasan P.5 2. Air isi ulang 3. Ledeng/air perpipaan 4. Sumur bor/pompa 5. Sumur gali terlindung 6. Sumur gali tak terlindung 7. Mata air terlindung



8. Mata air tidak terlindung 9. Penampungan air hujan 10. Air permukaan (sungai/danau/irigasi) 11. Hidran air 12. Terminal air 13. Air eceran membeli 14. Lainnya …………………… 1. Di dalam rumah  ke P.4 Dimanakah lokasi sarana air minum tersebut? 2. Di kawasan dalam pagar rumah  ke P.4 3. Di luar kawasan pagar rumah a. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT) b. Berapa jaraknya ? (DALAM METER)



4



Apakah dalam SEBULAN terakhir rumah tangga pernah mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari?



1. Ya, minimal 1 kali 2. Tidak



3. Tidak tahu



 



   



Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan selain minum, seperti untuk mandi, masak, mencuci dan keperluan higiene lainnya?



5



6 7



1. Air kemasan 2. Air isi ulang 3. Ledeng/air perpipaan 4. Sumur bor/pompa 5. Sumur gali terlindung 6. Sumur gali tak terlindung 7. Mata air terlindung



8. Mata air tidak terlindung 9. Penampungan air hujan 10.Air permukaan (sungai/danau/irigasi) 11.Hidran umum 12.Terminal air 13.Air eceran membeli 14.Lainnya …………………… 1. Di dalam rumah  ke P.8 Dimanakah lokasi sarana air tersebut? 2. Di kawasan dalam pagar rumah  ke P.8 3. Di luar kawasan pagar rumah a. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT) b. Berapa jaraknya ? (DALAM METER)



8



Apakah dalam SEBULAN terakhir rumah tangga pernah mengalami kekurangan air untuk kebutuhan sehari-hari?



1. Ya, minimal 1 kali 2. Tidak



3. Tidak tahu



 



   



PERTANYAAN NO. 9 S/D 16 BERIKUT INI MENGACU PADA JAWABAN PERTANYAAN NO. 1 9



Apa alasan pemilihan jawaban P.1 (jenis sarana air untuk minum yang utama digunakan rumah tangga) ? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. TULIS KODE 1.YA ATAU 2.TIDAK







a.Praktis b.Lebih murah c.Tidak berbau d.Tidak berasa



 e.Tidak berwarna  f. Lebih dekat  g. Tidak ada pilihan lain h. Lainnya, sebutkan …………………… 2 – Design 07102020



   



10



Apakah jenis sarana air untuk minum tersebut diperoleh dengan cara membeli?



1. Ya 2. Tidak  ke P.12



11



Berapa pengeluaran untuk membeli jenis sarana air untuk minum tersebut selama 1 bulan?



1. 2. 3.



12



Siapa yang biasanya mengambil air minum ini ?



13



Saat pergantian musim, apakah jenis sarana air untuk minum tersebut berbeda ?



1. Wanita dewasa (>15 th) 2. Pria dewasa (>15 th)



   



< 100.000 100.000 – 300.000 > 300.000



3. Anak perempuan (BLOK VII.2 1.Lokasi tidak terjangkau 2. Lainnya, sebutkan………. LANJUT KE BLOK VII.2



  



SARANA AIR MINUM



A



SARANA AIR MINUM PERPIPAAN/LEDENG



1



Apakah ada tanda-tanda kebocoran pada sambungan perpipaan rumah (contohnya ada air tergenang sekitar perpipaan)?



1.Ya



2. Tidak



2



Apakah ada pipa sambungan rumah yang menyembul keatas tanah ?



1.Ya



2. Tidak



3



Apakah seminggu yang lalu rumah tangga pernah melaporkan adanya pipa yang patah?



1.Ya



2. Tidak



4



Apakah sepuluh hari terakhir aliran air pipa tidak mengalir rutin (diskontinyu)?



1.Ya



2. Tidak



5



Apakah ada jamban/septik tank/cubluk sekitar 30 m dari keran ?



1.Ya



2. Tidak



    



LANJUT KE BLOK VII.2 B



HIDRAN UMUM/ TERMINAL AIR/KERAN UMUM



1



Apakah keran bocor?



1.Ya



2. Tidak



2



Apakah keran atau selang tidak bersih?



1.Ya



2. Tidak



3



Apakah ada genangan air sekitar keran ?



1.Ya



2. Tidak



4



Apakah area sekitar keran tidak bersih ?



1.Ya



2. Tidak



5



Apakah sekitar sarana tidak berpagar sehingga hewan bisa menjangkau keran atau sekitarnya ?



1.Ya



2. Tidak



    



LANJUT KE BLOK VII.2 C



SARANA AIR MINUM SUMUR BOR/SUMUR POMPA TANGAN (SPT)



1



Apakah pompa rusak atau longgar di bagian sambungan bawah yang berbatasan dengan lantai, sehingga kontaminan bisa masuk ke dalam sumur?



1.Ya



2. Tidak



2



Apakah lantai penutup sumur ada yang retak sehingga kontaminan bisa masuk?



1.Ya



2. Tidak



3



Apakah pada dinding sumur bagian atas terlihat ada keretakan atau rusak?



1.Ya



4 5



Apakah saluran pembuangan air limbah tidak ada atau rusak, yang menyebabkan air tergenang sekitar sumur? Jika sumur berada di luar rumah, apakah tidak ada pagar sekeliling sumur, sehingga hewan (seperti unggas) bisa mencapai sumur?



2. Tidak



1.Ya 1.Ya



3. Tdk berlaku 2. Tidak



2. Tidak



3. Tdk berlaku



6



Apakah ada jamban/sewer/septik tank berjarak sekitar 15 m dengan sumur?



1.Ya



2. Tidak



7



Apakah ada jamban/sewer/ septik tank yang posisinya lebih tinggi dari sumur, berjarak sekitar 30 m dari sumur?



1.Ya



2. Tidak



5 – Design 07102020



      



8



Apakah ada sumber pencemaran lain pada jarak/radius 15 meter dari sumur bor/SPT seperti kotoran hewan, sampah, genangan air kotor dan sejenisnya?



LANJUT KE BLOK VII.2 D







1.Ya



2. Tidak



SARANA AIR MINUM SUMUR GALI (SGL) TERLINDUNG ATAU TIDAK TERLINDUNG DENGAN KEREKAN TIMBA ATAU DITARIK DENGAN MESIN



1



Apakah ada jamban/WC/kakus (septic tank, ) pada jarak 15 meter dari sumur gali?



1.Ya



2. Tidak



2



Apakah ada sumber pencemaran lain pada jarak/radius 15 meter dari sumur gali seperti kotoran hewan/sampah/genangan air kotor dan sejenisnya?



1.Ya



2. Tidak



3



Apakah ada genangan air pada jarak 2 meter di sekitar sumur gali?



1.Ya



2. Tidak



4



Apakah saluran pembuangan air limbah tidak ada atau rusak?



1.Ya



2. Tidak



5



Apakah lantai semen/plesteran yang mengitari sumur gali mempunyai radius/lebar kurang dari 1 meter?



1.Ya



2. Tidak



6



Apakah ada genangan air di atas lantai semen sekitar sumur gali?



1.Ya



2. Tidak



1.Ya



2. Tidak



7 8 9 10



Apakah di wilayah bagian atas/hulu ada sumber pencemaran seperti air limbah dari kegiatan peternakan, tempat potong hewan/unggas dan sejenisnya yang bisa mengotori sumur gali? Apakah ember dan tali timba untuk mengambil air sumur gali ditetakkan sembarangan sehingga memungkinkan pencemaran air sumur gali tersebu? Apakah bibir/cincin sumur gali tidak sempurna plesterannya sehingga memungkin air limbah merembes masuk ke dalam sumur gali? Apakah dinding semen bagian dalam sumur sedalam 3 meter dari permukaan atas tidak diplester sempurna/cukup rapat?



LANJUT KE BLOK VII.2



1.Ya



2. Tidak



3. Tidak berlaku



1.Ya



2. Tidak



1.Ya



2. Tidak







E



SARANA AIR MINUM PERLINDUNGAN MATA AIR (PMA)



1



Apakah bangunan penangkap mata air tidak ada atau tidak berfungsi dengan baik untuk mencegah kontaminasi?



1.Ya



2. Tidak



2



Apakah pipa tempat keluarnya air tidak bersih atau posisinya terlalu dekat dengan tanah?



1.Ya



2. Tidak



3



Apakah dibagian belakang mata air rentan erosi?



1.Ya



2. Tidak



4



Apakah tidak ada pagar sekeliling mata air, sehingga hewan bisa mencapai mata air?



1.Ya



2. Tidak



5



Apakah ada jamban/sewer/septik tank berjarak sekitar 15 m dengan mata air?



1.Ya



2. Tidak



1.Ya



2. Tidak



1.Ya



2. Tidak



1.Ya



2. Tidak



6 7



Apakah ada jamban/sewer/septik tank yang posisinya lebih tinggi dari mata air berjarak sekitar 30 m dari mata air? Apakah di sekitar mata air dalam radius 15 meter ada sumber pencemar, seperti sampah, genangan air, kotoran manusia/hewan, ? Lihat dokumen : industri kecil, pertanian,



8



Apakah dalam jarak 100 m dari mata air ada sumur dangkal/sumur dalam yang tidak terlindung?



LANJUT KE BLOK VII.2 F







Apakah terlihat ada kontaminan atau pengotoran di daerah atap/area penangkap air/talang air, seperti kotoran hewan atau sampah?



1.Ya



2. Tidak



2



Apakah ada tumbuhan/tanaman yang menutupi atap/area penangkap air/talang air?



1.Ya



2. Tidak



1.Ya



2. Tidak



1.Ya



2. Tidak



4



                  



SARANA AIR MINUM PENAMPUNGAN AIR HUJAN



1



3







Apakah filter box yang berfungsi menyaring kotoran sebelum masuk ke tangki penampungan tidak ada atau tidak memadai untuk mencegah serpihan masuk ke tangki penampungan? Apakah sistem flush tidak ada atau tidak berfungsi dengan baik untuk mencegah kotoran masuk? 6 – Design 07102020



   



5



Apakah terlihat adanya kotoran yang terlihat didalam tanki penampungan air hujan?



1.Ya



2. Tidak



6



Apakah ada kerusakan dinding atau atap tangki, misalnya keretakan yang memungkinkan air dari luar masuk ke dalam tangki?



1.Ya



2. Tidak



7



Apakah kran air bocor/rusak?



1.Ya



2. Tidak



8



Apakah pipa peluap berada pada posisi yang tidak saniter seperti menghadap ke atas atau tidak ditutup kasa?



1.Ya



2. Tidak



9



Apakah ada genangan air di sekitar bak penampungan air hujan?



1.Ya



2. Tidak



1.Ya



2. Tidak



1.Ya



2. Tidak



10 11



Apakah ada sumber pencemaran lain yang terlihat dalam jarak 10 m sekitar tangki penampungan air hujan, misalnya hewan, sampah dan tempat buang air besar sembarangan? Apakah ada kegiatan lokal seperti industri atau pertanian di sekitar area penampungan air hujan?



LANJUT KE BLOK VII.2 VII.2







WADAH PENAMPUNGAN SEBELUM DIOLAH DAN WADAH PENYIMPANAN AIR SIAP MINUM



1



Apakah ruta memiliki tangki atau wadah untuk menyimpan air SEBELUM diolah?



1.Ya



2. Tidak  ke P.10



2



Apakah dilakukan IKL?



1.Ya



2. Tidak  ke P.10



3



Apakah wadah penampung terlihat retak?



1.Ya



2. Tidak



4



Apakah (biasanya) wadah digunakan untuk menampung cairan yang lain juga?



1.Ya



2. Tidak



5



Apakah saat diamati wadah diletakkan di tempat yang mudah terkontaminasi?



1.Ya



2. Tidak



6



Saat wadah tidak digunakan, apakah wadah tidak tertutup untuk mencegah kontaminan?



1.Ya



2. Tidak



Apakah ada tanda-tanda kontaminasi di dalam wadah misalnya kotoran hewan atau sedimen? Apakah kran atau perkakas (misalnya selang, gayung) yang digunakan untuk mengambil air dari wadah penampungan ini tidak memadai atau tidak bersih? Apakah air dalam wadah tersebut juga digunakan untuk keperluan lain seperti mencuci dan mandi?



1. Ya



2. Tidak 3.Tidak berlaku



1. Ya



2. Tidak 3. Tidak berlaku



7 8 9



      



1.Ya



2. Tidak



10



Apakah ruta memiliki wadah untuk menyimpan air siap minum ?



1.Ya



11



Apakah dilakukan IKL?



1.Ya



12



Apakah wadah penampung terlihat retak?



1.Ya



2. Tidak



13



Apakah wadah biasanya digunakan untuk menampung cairan yang lain juga?



1.Ya



2. Tidak



14



Apakah saat diamati wadah diletakkan di tempat yang mudah terkontaminasi?



1.Ya



2. Tidak



15



Saat wadah tidak digunakan, apakah wadah tidak tertutup untuk mencegah kontaminan?



1.Ya



2. Tidak



16



Apakah ada tanda-tanda kontaminasi di dalam wadah misalnya kotoran hewan atau sedimen?



1.Ya



2. Tidak



CATATAN



7 – Design 07102020



2. TidakCATATAN



               