![Sa Akreditasi Ukp [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/sa-akreditasi-ukp.jpg)
20 0 371 KB
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Kabupaten Tanggal
: : Serang : 10 Februari 2017
Pendamping
:
Kriteria.1.1.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1.
0
10
SK Jenis Pelayanan belum ada
EP 2
0
10
Belum tersedia tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan
EP 3
0
10
Belum ada SK dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat
EP 4
5
10
SMD sudah dilaksanakan tetapi IKH belum tercantum
EP 5
0
10
Belum lengkap
Ep 6
0
10
Belum ada notulen lengkap
Jumlah
5
60
Kriteria 1.1.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1.
0
10
Belum ada SK dan SPO Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik masyarakat tentang mutu dan kepuasan
EP 2
0
10
Belum ada dokumen hasil kajian
EP 3
0
10
Belum ada dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
0
30
SKOR 0
SKOR Maksimal 10
Jumlah Kriteria 1.1.3. EP 1
FAKTA/ANALISIS
8.33%
0.00%
Belum ada
EP 2
0
10
Belum ada
EP 3
0
10
Belum ada
0
30
SKOR 5 5
SKOR Maksimal 10 10
EP 3
5
10
sudah dilakukan penyusunan RUK dan RPK tapi belum ditindaklanjuti
EP 4 EP 5
5 5 25
10 10 50
belom terintegrasi RUK dan RPK bwlom terintegrasi rencana RUK,RPK dan rencana lima tahun
Kriteria 1.1.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
Kriteria 1.2.1 EP 1
SKOR 5
SKOR Maksimal 10
5
10
Jumlah
10
20
Kriteria 1.2.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum ada SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada masyarakat,lintas sektot,lintas program ,tentang tujuan,sasaran tupoksi dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.
EP 2
5
10
Sudah dilaksanakan sosialisasi yang jelas dan tepat bekaitan dengan program kesehatan dan pelayanan yg disediakan oleh puskesmas
5
20
Jumlah Kriteria 1.1.4. EP 1 EP 2
Jumlah
EP 2
Jumlah
0.00%
Belum Lengkap sudah membuat RPK puskesmas ditiap program
50.00%
belum ada SK dan SOP monitoring untuk kegiatan belum ada Sk monitoring dan menilai kinerja belum ada SPO monitoring, analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring belum ada revisi rencana program kegiatan 0.00%
sudah Ada SK Kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yg di sediakan puskesmas Sudah membuat informasi tentang jenis-jenis pelayanan puskesmas 50.00%
25.00%
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4
1.2.3.
SKOR 5 5 5 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10
Ep 5
5
10
Adanya maklumat pelayanan
Ep 6
0 20
10 60
Belum tesedianya media komunikasi
Kriteria 1.2.4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 5 5 0 10
SKOR Maksimal 10 10 10 30
Kriteria 1.2.5.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum membuat SOP SK untuk koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM Dan UKP
EP 2
0
10
Belum ada SOP SK untuk dokumentasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM Dan UKP
EP 3
0
10
Belum ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaran UKP dan UKM
EP 4
0
10
Belum ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah potensial dalam pelayanan UKP dan UKM
EP 5
0
10
Belum ada SOP tentang monitoring kegiatan pelayanan UKP dan UKM
EP 6
0
10
Belum ada SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada masyarakat,lintas sektot,lintas program ,tentang tujuan,sasaran tupoksi dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.
EP 7
5
10
Alur kerja sudah dibuat tapi belum lengkap
EP 8
0
10
Belum ada SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan penangggungjawab dan dengan kepala Puskesmas
EP 9
0
10
Belum ada SOP kooordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas dalam kegiatan UKM dan UKP
Jumlah
Masih ada masyarakat yg tidak terjangkau dengan jarak puskesmas Masih ada masyarakat yang datang tidak sesuai dengan jadwal pelayanan adanya jadwal pelayanan Belum adanya pasilitas SMS,hotline service
33.33%
Sudah ada jadwal kegiatan tetapi belum lengkap sudah sesuai jadwal Belum ada SOP 33.33%
Belum ada SK kepala Puskesmas tentang penerapan resiko dalam penerapan penilaian Puskesmas, belum ada SOP penyelenggaraan program tentang tertib administrasi untuk meminimalkan kesalahan atau resiko
EP 10
0
10
EP 11 Jumlah
5 10
10 110
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum ada SK dan SPO Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik masyarakat tentang mutu dan kepuasan
EP 2
0
10
Belum adanya analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 EP 4
10 10 40
Belum ada tindak lanjut terhadap terhadap keluhan Belum ada bukti evaluasi tindak lanjut keluhan
Jumlah
0 0 0
Kriteria 1.3.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum ada SK dan SOP tentang penilaian kinerja Puskesmas.
EP 2
0
10
Belum ada rencana,instrumen,dan hasil penilaian kinerja pelayanan
EP 3 EP 4 EP 5
0 0 0 0
10 10 10 50
Belum ada hasil analisis penilaian kinerja pelayanan Belum ada tindak lanjut penilaian kinerja pelayanan RUK mengenai penilaian kinerja pelayanan belum lengkap
SKOR 0 5
SKOR Maksimal 10 10
EP 3
0
10
Belum ada kerangka acuan penilaian kinerja dengan Standar yang jelas
EP 4 EP 5
0 0 5
10 10 50
Belum ada SOP,rencana,instrumen dan laporan kaji banding ke puskesmas lain Belum ada laporan tindak lanjut perbaikan kinerja hasil evaluasi kinerja dan kajibanding
Kriteria 1.2.6.
Jumlah Kriteria 1.3.2. EP 1 EP 2
Jumlah
Total Skor
90
Adanya surat tugas di setiap kegiatan 9.09%
0.00%
0.00%
Belum ada SK kepala puskesmas tentang pengumpulan data kinerja Ada laporan kinerja program
10.00%
Total EP CAPAIAN
590 15.25%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN Membuat SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan Jenis dan Jadwal Pelayanan yang ada di brosur,flyer,papan pemberitahuan dan poster harus sesuai dengan SK Membuat SK dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat Melaksanakan SMD Susulan sehingga sesuai dengan prosedur yang ditetapkan Penyelesaian RUK dan RPK yang sesuai dengan Analisa Kebutuhan Masyarakat Notulen dari rapat persiapan, pelaksanaan, dan Evaluasi SMD,MMD,PTP, dan Musrenbangdes,Musrengkec,Lokbul,Lokmin harus lengkap. Di PTP harus ada pembahasan Visi Misi Fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Dibuat SK dan SOP Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik masyarakat tentang mutu dan kepuasan Bendelan Dokumen SMD,MMD,Musrendangdes,Musrenbangkec,Lokbul,Lokmin lengkap Segera Implementasi kegiatan yang dibuat dari SOP tentang Umpan Balik Masyarakat
Membuat SOP tentang pengembangan pelayanan
Dibuat bukti yang sesuai dengan inovasi pelayanan yang telah ditetapkan Dibuat perencanaan upaya perbaikan pelaksanaan dan hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan dalam mutu perbaikan
melengkapi RUK yang sudah dibuat melaksanakan kegiatan yang sudah ada di RPK menindaklanjuti RUK dan RPK menjalankan RUK dan RPK dari setiap program menjalankan Ruk dan RPK sejalan dengan Rencana Lima tahunan
membuat SK dan SOP monitoring untuk kegiatan membuat Sk monitoring dan menilai kinerja membuat SPO membuat revisi rencana program
Menjalankan jenis pelayanan sesuai dengan SK Memberikan informasi lebih lanjut lagi pada masyarakat terutama tentang pemeriksaan terbaru yang ada di puskesmas.
Membuat SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada masyarakat,lintas sektot,lintas program ,tentang tujuan,sasaran tupoksi dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi. Menindaklanjuti sosialisasi kelintas sektoral sasaran kegiatan UKM dan lintas program
mengadakan tindak lanjut diadakan pusling menginformasikan lebih lanjut lagi tentang jadwal pelayanan Berjalannya sesuai dengan jadwal pelayanan Mengadakan pasilitas SMS,hotline service,sudah ada spanduk Mensosialisasikan ke masyarakat sebagai pengguna pelayanan masyarakat menyediakan media komunikasi
Melaksanakan sesuai jadwal kegiatan sudah sesuai jadwal Membuat SOP evaluasi pelaksanaan kegiatan
membuat SOP SK untuk koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM Dan UKP Membuat SOP dan SK dokumentasi dan integrasi penyelenggaraan UKM dan UKP Membuat SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalahmasalah spesifik dalam penyelenggaran UKP dan UKM membuat SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalahmasalah potensial dalam pelayanan UKP dan UKM Membuat SOP tentang monitoring kegiatan pelayanan UKP dan UKM Membuat SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada masyarakat,lintas sektot,lintas program ,tentang tujuan,sasaran tupoksi dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi. Melengkapi alur kerja yang sudah dibuat Membuat SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan penangggungjawab dan dengan kepala Puskesmas Membuat SOP kooordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas dalam kegiatan UKM dan UKP
Membuat SK kepala Puskesmas tentang penerapan resiko dalam penerapan penilaian Puskesmas, belum ada SOP penyelenggaraan program tentang tertib administrasi untuk meminimalkan kesalahan atau resiko Membuat surat tugas
Dibuat SK dan SOP Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik masyarakat tentang mutu dan kepuasan Membuat rencana tindak lanjut keluhan masyarakat melalui papan keluhan Membuat rencana perbaikan tindak lanjut keluhan Membuat rencana bukti evaluasi tindak lanjut keluhan
Membuat SK dan mengumpulkan SOP tentang penilaian kinerja Puskesmas. Membuat rencana,instrumen,dan hasil penilaian kinerja pelayanan Merencanakan analisis penilaian kinerja Merencanakan tindak lanjut penilaian kinerja pelayanan Membuat RUK mengenai penilaian kinerja belum lengkap
Membuat SK kepala puskesmas tentang pengumpulan data kinerja Mengevaluasi target yang belum tercapai Membuat KAK dan SOP penilaian kinerja dengan standar yang jelas Membuat rencana dan SOP kajibanding Membuat rencana laporan perbaikan kinerja
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior
: Pabuaran : Serang : 10 Februari 2017 : FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. EP 1
SKOR 10
SKOR Maksimal 10
EP 2
10
10
Sudah ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
EP 3 EP 4 Jumlah
10 10 40
10 10 40
Sudah ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Sudah ada bukti izin operasional Puskesmas
KRITERIA 2.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 10 10 10 30
SKOR Maksimal 10 10 10 30
KRITERIA 2.1.3. EP 1 EP 2
SKOR 5 5
SKOR Maksimal 10 10
5 15
10 30
SKOR 5 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10
EP 5
0
10
Jumlah
5
50
SKOR 5 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10
0 0
10 10
EP 3 Jumlah KRITERIA 2.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4
KRITERIA 2.1.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
Sudah ada bukti analisis pendirian gedung Puskesmas
100.00%
Bangunan Puskesmas permanen Tidak bergabung dengan tempat tinggal unit kerja lain Pesyaratan bangunan terpenuhi 100.00%
Ruang pelayanan sudah tersedia tetapi belum maksimal akses Tata ruang belum memadai Pengaturan ruang belum maksimal untuk kepentingan dissabilitas anak-anak dan USILA 50.00%
Pemenuhan kebutuhan sesuai pada maksud dan tujuan belum maksimal Belum ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan belum ada bukti pelaksanaan bukti dan hasil monitoring Belum Ada bukti monitoring terhadap bukti pemeliharaan prasarana Belum Ada bukti tindak lanjut monitoring terhadap bukti pemeliharaan prasarana 10.00%
Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis Belum ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan Belum ada bukti pelaksanaan dan hasil monitoring Belum ada bukti pelaksanaan dan hasil monitoring Fungsi peralatan medis dan non medis Belum ada tindak lanjut hasil monitoring
EP 6 EP 7 Jumlah
0 0 5
10 10 70
KRITERIA 2.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 5 5 5 5 20
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
KRITERIA 2.2.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4
SKOR 5 5 0 5
SKOR Maksimal 10 10 10 10
5 20
10 50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
EP 3 Jumlah
0 20
10 30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
5
10
EP 2 EP 3 Jumlah
5 0 10
10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
5
10
EP 2 Jumlah
5 10
10 20
SKOR
SKOR Maksimal
EP 5 Jumlah KRITERIA 2.3.1.
KRITERIA 2.3.2.
KRITERIA 2.3.3.
KRITERIA 2.3.4.
Belum pernah melaksanakan kalibrasi peralatan medis dan non medis Belum terdatanya peralatan medis dan non medis yg memerlukan ijin 7.14%
sudah ada profil kepegawaian puskesmas tetapi belom lengkap ada persyaratan kompetensi kepala puskesmas Ada uraian tugas kepala puskesmas Ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas 50.00%
Sudah ada analisis kebutuhan tenaga kerja tetapi belum maksimal Sudah ada SIP dan STR tenaga kesehatan tetapi belum lengkap Belum terpenuhi SDM yg diperlukan puskesmas Sudah ada uraian tugas semua tenaga kesehatan Sebagian besar tenaga sudah mempunyai surat ijin sesuai yg dipersyaratkan 40.00%
Sudah ada struktur organisasi Puskesmas yg ditetapkan oleh dinkes kabupaten Sudah ada SK penanggung jawab UKM dan UKP Belum ada SOP komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur 66.67%
Sudah ada uraian tugas kepala puskesmas penanggung jawab UKM dan UKP pelaksana kegiatan Sebagian penanggung jawab program sudah memahami uraian tugas masingmasing program Belum ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 33.33%
sudah dilakukan evaluasi terhadap perkembangan dan kebutuhan struktur organisasi puskesmas sudah dilakukan perubahan struktur organisai berdasarkan perkembangan tersebut 50.00%
EP 1
5
10
ada persyaratan kompetensi Kepala PKM dan penanggungjawab program dan pelaksana
EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
0 0 5 5
10 10 10 10
belum ada penyusunan rencana pengembangan kompetensi belum ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi sudah ada file kepegawaian dengan dokumen sudah ada dokumen pelaksanaan pelatihan, ketrampilan dan pendidikan
EP 6 Jumlah
0 15
10 60
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
EP 2 EP 3 Jumlah
0 0 0
10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
belum ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
EP 2
0
10
belum ada SOP tentang komunikasi visi, misi,nilai, tujuan dan tata nilai kpd pelaksana pelayanan dan masyrakat
EP 3
0
10
belum ada SOP dan bukti ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas
EP 4 Jumlah
0 0
10 40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 EP 2 EP 3
0 0 5
10 10 10
EP 4 Jumlah
5 10
10 40
SKOR
SKOR Maksimal
5
10
KRITERIA 2.3.5.
KRITERIA 2.3.6.
KRITERIA 2.3.7.
KRITERIA 2..3.8
EP 1
belum ada bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan 25.00%
belum ada SK Kapus tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala Puskesmas, penanggunjawab program dan pelaksana kegiatan yang baru belum ada kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksananaan kegiatan orientasi belum ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan 0.00%
belum ada kebijakan dan SOP tentang penilaian kinerja apakah sesuai dgn visi,misi,tujuan,tata nilai PKM 0.00%
belum ada SOP pengarahan oleh Kapus maupun Pj UKP dan PJ UKM dalam pelaksanaan tugas dan tanggungjawab belum ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan PKM sudah ada struktur organisasi UKM dan UKP belum ada SOP pencatatan dan pelaporan namun dokumen pencatatan dan laporan sudah ada 25.00%
sudah ada uraian tugas namun belum memuat tanggungjawab untuk memfasiitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
belum ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas
EP 2
0
10
EP 3 Jumlah
0 5
10 30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
belum ada kerangka acuan, SOP, instrumen dan bukti tentang penilaian akuntabilitas PJ UKP dan PJ UKM
EP 2
0
10
belum ada SK Kapus dan SOP kriteria dan mekanisme pendelegasian wewenang
EP 3 Jumlah
0 0
10 30
KRITERIA 2.3.10. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 0 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
KRITERIA 2.3.11. EP 1 EP 2 EP 3
SKOR 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10
EP 4
0
10
Belum ada SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekam implantasi
EP 5 Jumlah
0 0
10 50
Belum ada panduan SOP penyusuan panduan, kerangka acuan, dan SOP
KRITERIA 2.3.12. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 0 0 5 5 10
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
KRITERIA 2.3.13.
SKOR
SKOR Maksimal
0
10
KRITERIA 2.3.9.
EP 1
belum ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan PKM 16.67%
belum ada SOP umpan balik dari pelaksana kpd PJ dan Kapus untuk perbaikan PKM 0.00%
Belum ada lokmin lintas program dan linsek belum ada uraian tugas dari linsektor belum ada SOP pembinaan, komunikasi dan koordinasi dgn pihak terkait belum ada SOP evaluasi peran pihak terkait 0.00%
Belum ada pedoman manual mutu puskesmas Belum ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaran UKM Dan UKP Belum ada SOP-SOP Pelaksanaan UKM dan kegiatan UKP
0.00%
Belum ada SK tentang komunikasi internal Belum ada SOP komunikasi internal Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal Belum ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal 20.00%
Belum ada SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan PKM Terhadap lingkungan
Belum ada SK kapus tentang penerapan menajemen resiko dan panduan manajemen resiko,hasil pelaksanaan manajemen resiko:indentifikasi,analisis dan pencegahan resiko
EP 2
0
10
EP 3 Jumlah
0 0
10 30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum Ada SK kepala puskesmas dan SOP tentang penilaian kinerja oleh kepala PKM dan penangungjawab
EP 2
5
10
sudah ada penilaian kinerja dan tindaklanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja
EP 3
0
10
belum ada SK Kapus mengenai pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKPO yg ditetapkan oleh Kepala PKM
EP 4 EP 5 Jumlah
0 0 5
10 10 50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah
5 10 5 0 0 20
10 10 10 10 10 60
SKOR 5 5
SKOR Maksimal 10 10
5 5 5 25
10 10 10 50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum ada SK kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di puskesmas dan SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggungjawab
EP 2 EP 3
0 0
10 10
Belum ada SOP prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian kembali data Belum ada SOP analisis data
KRITERIA 2.3.14.
KRITERIA 2.3.15.
KRITERIA 2.3.16. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 2.3.17.
Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya 0.00%
belum ada SOP monitoring kinerja serta hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja belum ada hasil kajian dan tindaklanjut terhadap monitoring kinerja 10.00%
Belum ada peran serta dari penanggungjawab UKM dan UKP dalam perencanaan, penggunaan dan monitoring anggaran Sudah ada SK dan uraian tugas penanggungjawab keuangan dan pengelola keuangan Sudah ada panduan penggunaan anggaran Sudah ada panduanpembukuan anggaran Belum ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan Belum ada berita acara hasil kinerja jika ada audit 33.33%
Sudah ada Sk bupati dan uraian tugas pengelola keuangan Sudah ada SK Kepala Puskesmas dan uraian tugas pengelola keuangan Sudah ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaranm dokumen proses pengelolaan anggaran Sudah ada laporan dan pertanggungjawaban keuangan setiap bulan Jika ada audit ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan. 50.00%
EP 4
0
10
EP 5 Jumlah
0 0
10 50
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 2.4.1.
Belum ada SOP pelaporan distribusi informasi Belum ada notulen kegiatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi 0.00%
EP 1
0
10
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pengguna Puskesmas, belum ada brosur, poster dan leaflet tentang hak dan kewajjiban pengguna puskesmas
EP 2
0
10
Belum ada informasi kepada masyarakat dan pihak - pihak dan terkait tentang hak dan kewajiban mereka
EP 3 Jumlah
0 0
10 30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
EP 2 Jumlah
0 0
10 20
SKOR
SKOR Maksimal
0 0
10 10
KRITERIA 2.4.2.
KRITERIA 2.5.1. EP 1 EP 2
EP 3 Jumlah
0 0
10 30
KRITERIA 2.5.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 0 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 30
KRITERIA 2.6.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4
SKOR 5 5 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10
0 0 5
10 10 10
EP 5 EP 6 EP 7
Belum ada SK dan SOP tentang kebijakan dan prosedur pemenuhan terhadap kewajiban pengguna pelayanan 0.00%
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang aturan main dalam pelaksanaan program dan pelayan di Puskesmas Belum ada aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas 0.00%
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga Belum ada dokumen kontrak kerjasama yang jelas dengan pihak ketiga Belum ada dokumen kontrak yang lengkap tentang kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, proses kalau terjadi perbedaan pendapat termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja 0.00%
Belum ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak Belum ada kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
Sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggungjawab pengelola barang Sudah ada daftar inventaris Belum ada program pemeliharaan barang dan bukti pelaksanaan Belum ada bukti pelaksanaan program pemeliharaan barang Belum ada kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya Belum ada SK penanggungjawab kebersihan lingkungan Sudah dilaksanakan namun belum sesuai program
EP 8 EP 9 EP 10 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN
0 0 5 20
10 10 10 100
Belum ada SK penanggungjawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan Belum ada pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja Sudah ada pencatatan dan pelaporan barang inventaris 20.00%
285 1210 31.67%
Apa yang harus dikerjakan
Memaksimalkan prasarana puskesmas sesuai kebutuhan Merencanakan jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan Membuat bukti pelaksanaan dan hasil monitoring Membuat bukti monitoring terhadap bukti pemeliharaan prasarana Membuat bukti tindak lanjut monitoring terhadap bukti pemeliharaan prasarana
Melakukan pengecekan tiga bulan sekali Membuat jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan Membuat bukti pelaksanaan dan hasil monitoring Membuat bukti pelaksanaan dan hasil monitoring Fungsi peralatan medis dan non medis untuk kalibrasi Merencanakan tindak lanjut hasil monitoring
Merencanakan Peralatan yang harus kalibrasi peralatan medis dan non medis
melengkapi dokumen yang kurang
Melengkapi dokumen yang kurang
Melengkapi dokumen yang kurang
Melengkapi dokumen yang kurang
melengkapi bukti pelaksanaan evaluasi
melengkapi dokumen persyaratan kompetensi untuk seluruh pelaksana membuat penyusunan rencan pelatihan utnutk Kepala PKM, pemegang program dan pelaksana membuat pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi melengkapi file kepegawaian yang update melengkapi dokumen pelaksanaan pelatihan melakukan evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
membuat SK Kepala PKM , kerangka acuan dan SOP tentang kewajiban mengikuti program orientasi dan pelatihan
membuat SK, SOP tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai serta SOP dan bukti ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan. Dan juga membuat kebijakan dan SOP penilaian kinerja sesuai atau belum dengan visi,misi, tujuan, tata nilai PKM
membuat SOP pengarahan oleh Kapus maupun PJ UKM dan PJ UKP dalam pelaksanaan tugas dan tanggungjawab membuat SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan PKM melengkapi struktur organisasiUkM dan UKP membuat SOP pencatatan dan Pelaporan
menambahkan poin tanggung jawab utk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasab kesehatan dan masyarakat dalam uraian tugas
membuat SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program masyarakat membuat SOP komunikasi dgn sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan PKM
membuat kerangka acuan,SOP,instrumen dan bukti ttg penilaian akuntabilitas PJ UKP dan PJ UKM membuat SK Kapus dan SOP kriteria dan mekanisme pendelegasian membuat SOP umpan balik untuk perbaikan PKM
Diadakan lokmin lintas pprogram dan linsek membuat uraian tugasdari linsektor membuat SOP pembinaan, komunikasi dan koordinasi dgn pihak terkait membuat SOP evaluasi peran pihak terkait
Membuat Pedoman manual mutu puskesmas Membuat pedoman dan panduan kerja penyelenggaran UKM Dan UKP Membuat pedoman SOP-SOP Pelaksanaan UKM dan kegiatan UKP Membuat pedoman SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekam implantasi Membuat pedoman panduan SOP penyusuan panduan, kerangka acuan, dan SOP
Membuat SK tentang komunikasi internal Membuat SOP komunikasi internal Melengkapi dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal Melengkapi bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal Membuat bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Membuat SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan PKM Terhadap lingkungan
Membuat SK kapus tentang penerapan menajemen resiko dan panduan manajemen resiko,hasil pelaksanaan manajemen resiko:indentifikasi,analisis dan pencegahan resiko Membuat hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya
Membuat SK kepala puskesmas dan SOP tentang penilaian kinerja oleh kepala PKM dan penangungjawab melengkapi penilaian dan tindaklanjut penilaian dalam bentuk perbaiakan kinerja membuat SK Kapus mengenai pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKPO yg ditetapkan oleh Kepala PKM membuat SOP monitoring kinerja serta hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja membuat hasil kajian dan tindaklanjut terhadap monitoring kinerja
Melibatkan semua penanggung jawab upaya Puskesmas terlibat dalam perencanaan, penggunaan, monitoring penggunaan anggaran
Membuat SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Membuat berita acara hasil kinerja jika ada audit
Memperbaharui SK dan Uraian tugas sesuai dengan kebutuhan , mendokumentasi laporan dan pertanggungjawaban keuangan
Membuat SK kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di puskesmas dan SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggungjawab Membuat SOP prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian kembali data Membuat SOP analisis data
Membuat SOP pelaporan distribusi informasi Membuat rencana notulen kegiatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pengguna Puskesmas, belum ada brosur, poster dan leaflet tentang hak dan kewajjiban pengguna puskesmas Membuat brosur, leflet, Poster tentang hak - hak dan kewajiban dan pengguna jasa pelayanan Membuat SK dan SOP tentang kebijakan dan prosedur pemenuhan terhadap kewajiban pengguna pelayanan
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang aturan main dalam pelaksanaan program dan pelayan di Puskesmas Membuat aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga Membuatdokumen kontrak kerjasama yang jelas dengan pihak ketiga Membuat dokumen kontrak yang lengkap tentang kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, proses kalau terjadi perbedaan pendapat termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja
Membuat kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak Membuat kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga Membuat bukti tindak lanjut hasil monitoring
Membuat bukti pelaksanaan program pemeliharaan barang Membuat kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya Membuat SK penanggungjawab kebersihan lingkungan
Membuat SK penanggungjawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan Membuat pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior KRITERIA 3.1.1. EP 1
: Pabuaran : Serang : 10 Februari 2017 : SKOR 0
SKOR Maksimal 10
EP 2 EP 3 EP 4
0 0 0
10 10 10
EP 5 Jumlah
0 0
10 50
SKOR 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10
0 0
10 40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
belum diuraikan tugas karyawan mengenai kewajiban dalam meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
EP 2
0
10
belum ada keterlibatan PJ UKM,PJ UKP dan pelaksana melalui monitoring untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
EP 3 Jumlah
0 0
10 30
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 3.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah KRITERIA 3.1.3.
KRITERIA 3.1.4.
FAKTA/ANALISIS belum ada sk penanggungjawab mutu belum ada uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab wakil manajemen mutu belom ada pedoman peningkaan mutu dan kinerja Puskesmas belum ada SK Kapus tentang kebijakan mutu belum ada bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja 0.00%
belum ada rencana tahunan program perbaikan mutu dan kinerja belum ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja belum ada SOP pertemuan tinjauan manajemen belum ada RTL terhadap tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindaklanjut 0.00%
belum ada rapat evaluasi program peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas 0.00%
EP 1
0
10
belum adanya laporan hasil kegiatan dari tiap program dan dianalisis untuk peningkatan kinerja
EP 2
0
10
belum ada SOP audit internal, pembentukan tim audit internal, pelatihan tim audit internal serta program kerja audit internal
EP 3
0
10
belum diadakannya pertemuan utntuk memaparkan hasil audit internal
EP 4
0
10
belum ada kegiatan perbaikan atau tindak lanjut terhadap hasil temuan dan rekomendasi audit internal
EP 5 Jumlah
0 0
10 50
SKOR
SKOR Maksimal
5 5 5 15
10 10 10 30
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 3.1.5. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 3.1.6.
belum ada SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal 0.00%
belum ada SOP asupan pengguna Puskesmas tentang kinerja PKM, pengunaan kotak saran belum maksimal pelaksanaan SMD belum masimal analisa asupan dan tidak lanjut belum selesai 50.00%
EP 1
0
10
belum adanya SK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja, SK Kadinkes tentang indikator mutu dan kinerja Puskesmas dan SK Kadinkes tentang SPM
EP 2 EP 3 EP 4
0 0 0
10 10 10
belum dilaksanakan perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan SOP tindakan korektif tentang mutu PKM SOP tindakan preventiv tentang mutu PKM
EP 5 Jumlah
0 0
10 50
belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
SKOR 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10
KRITERIA 3.1.7. EP 1 EP 2 EP 3
0.00%
belum adanya penyusunan rencana kaji banding belum ada penyusunan instrumen kaji banding belum dilaksanakannya kaji banding, belum ada dokumentasi
EP 4 EP 5 EP 6
0 0 0
10 10 10
belum dilakukan analisis kaji banding belum adanya penyusunan RTL kaji banding belum ada dilaksanakan tindak lanjut kaji bannding
EP 7 Jumlah
0 0
10 70
belum dilaksanakannya evakuasi terhadappenyelenggaraan kegiatan kaji banding
Total Skor Total EP CAPAIAN
0.00%
15 320 4.69%
P)
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
membuat SK Penanggungjawab mutu, membuat uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu,membuat pedoman peningkatan mutu dan kinerja, SK Kapus tentang kebijaan mutu, melaksanakan penggalangan komitmen bersama dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja.
melaksanakan perbaikan mutu dan kinerja yang diawali membuat rencana kegiatan, SOP disertai bukti pelaksanaan tindak lanjut
melaksanakan rapat internak mengenai tugas dan kewajiban, monitoring, rapat evaluasi untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
membuat SOP dan format penilaian kinerja tiap program yang sudah dianalisi oleh kapus, membuat doumentasi hasil kegiatan (notulen dan foto kegiatan) hasikl dari audit internal dan konsultasi
memaksimalkan penggunaan kotak saran dan menyempurnakan kegiatan SMD agar dapat asupan dari pengguna PKM , pendoumentasian hasil kegiatan dan hasil analisis
membuat SKK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, membuat rekomendasi penerbitan SK Kadinkes tentang indikator mutu dan kinerja PKM serta SK SPM. Pembuatan SOP tindakan korektif dan preventif, membut laporan hasil kegiatan tindak lanjut yang telah dilaksanakan
membuat rencana, instrumen, dokumen, pelaksanaan, RTL, hasil evaluasi, dokumentasi ( notulen hasil kegiatan dan foto)
BAB.IV. UKM Pu Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA 4.1.1.
Pabuaran Serang 10.2-2017
SKOR
EP 1 EP 2 EP 3
0 0 5
SKOR Maksimal 10 10 10
EP 4
5
10
EP 5
0
10
EP 6
0
10
EP 7
5
10
Jumlah
15
70
KRITERIA 4.1.2. EP 1 EP 2
SKOR 0 0
SKOR Maksimal 10 10
EP 3
0
10
EP 4 EP 5 Jumlah
5 5 10
10 10 50
KRITERIA 4.1.3. EP 1 EP 2
SKOR 0 0
SKOR Maksimal 10 10
EP 3
0
10
EP 4 EP 5 Jumlah
0 0 0
10 10 50
0.00%
KRITERIA 4.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 5 5 5 5 0 20
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
40.00%
KRITERIA 4.2.2. EP 1
SKOR 0
SKOR Maksimal 10
21.43%
20.00%
EP 2
5
10
EP 3
0
10
EP 4
0
10
EP 5
0
10
Jumlah
5
50
KRITERIA 4.2.3. EP 1
SKOR 5
SKOR Maksimal 10
EP 2
5
10
EP 3 EP 4 EP 5
0 10 5
10 10 10
EP 6
0
10
Jumlah
25
60
KRITERIA 4.2.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
EP 2
0
10
EP 3
5
10
EP 4
0
10
EP 5
0
10
Jumlah
5
50
KRITERIA 4.2.5.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
EP 2
0
10
EP 3
0
10
EP 4
0
10
EP 5
0
10
Jumlah
0
50
KRITERIA 4.2.6
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
10.00%
41.67%
10.00%
0.00%
EP 2
0
10
EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
0 0 0 0
10 10 10 50
KRITERIA 4.3.1. EP 1
SKOR 5
SKOR Maksimal 10
EP 2
5
10
EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
5 0 0 15
10 10 10 50
Total Skor Total EP CAPAIAN
0.00%
30.00%
95 530 17.92%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA/ANALISIS belum ada SOP pelaksanaan IKH belum ada kerangka acuan terdapat catatan hasil analisis pelaksanaan IKH Terdapat proses perencanaan kegiatan program yang ditetapkan oleh Ka.PKM Belum ada sosialisai kegiatan kepada masyarakat Belum ada SOP komunikasi komunikasi dan koordinasi lintas sektor Sudah ada rencana kegiatan UKM yang diteteapkan Ka. PKM dalam bentuk POA
belum ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik belum ada dokumen hasil identifikas umpan balik belum ada SOP pembahasan umpan balik,dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut pembahasan ada rencana perbaikan pelaksanaan program dalam LokBul ada tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
belum ada hasil identifikasi masalah dan perubahan regulasi belum ada hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif Belum ada bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan masyarakat belum ada rencana perbaikan kegiatan inovatif belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif
rencana kegiatan program dan jadwal program (matrix kegiatan) SK pelaksana pengelola program bukti kegiatan sosialisasi pelaksanaan kegiatan program bukti pelaksanaan kegiatan sosialisasi pelaksanaan program evaluasi dan tindak lanjut belum dilakukan
kegiatan belum dilakukan
informasi lintas program baru sebagaian kegiatan belum dilakukan kegiatan evaluasi kejelasan informasi yang disampaikan belum dilakukan kegiatan tindak lanjut evaluai penyampaian informasi belum dilakukan
PJ program sudah membuat jadwal kegiatan program rencana kegiatan sudah dibuat, namum ketepatan metode dan tehnologi kyang digunakan belum dievaluasi kegiatan belum dilakukan evaluasi akses masyarakat terhadap program sudah dilakukan kegiatan tindak lanjut hasil evaluasi setiap perubahan kegiatan program diinformasikan kepada masyarakat
kepala puskesmas belum mentapkan kesepakatan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat kepala PKM belum menetapkan SPO Kesepakatan waktu dan pelaksanaan kegiatan linprog dan linsek penjab program memonitor pelaksanaan kegiatan penjab program belum melakukan evaluasi ketepata pelaksanaan kegiatan penjab program dan pelaksana belum menindak lanjuti evaluasi monitoring
kapus, pj program dan pelaksana belum melakukan identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program kapus, pj program dan pelaksana belum melaksanakan analisa masalah dan hambatan pj program dan pelaksana belum merencanakan tindak lanjut analisis masalah dan hambatan Pj Progrma dan pelaksana belum mealkukan kegiatan tindak lanjut Pj program dan pelaksanan belum melakukan evaluasi kegiatan tindak lanjut
SK kapus tentang penggunaan jenis media penyampaian keluhan masyarakat belum dibuat
SK kapus tentang penggunaan jenis media umpan balik aspirasi keluhan masyarakat belum dibuat analisis keluhan / aspirasi belum dilakukan belum melakukan tindak lanjut pada keluhan belum memberikan umpan balik RTL keluhan
Sudah ada indikator pencapaian program Sudah ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetepkan Sudah melakukan analisa capaian untuk indikator yang ditetapkan Sudah ada bukti pelaksanaan tindak lanjut Sudah ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
g Berorientasi Sasaran (UKMBS)
APA YANG HARUS DIKERJAKAN Membuat SOP pelaksanaan IKH (Bekerjasama dengan 1.1.1.4) membuat kerangka acuan, metode, instrumen IKH Melengkapi hasil analisis pelaksanaan IKH Melengkapi rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh Ka. PKM Melakukan sosialisasi kegiatan setelah melengkapi rencana kegiatan Buat SOP komunikasi Melengkapi pembuatan rencana kegiatan UKM lebih baik
menyusun kerangka acuan utnuk memperoleh umpan balik (cek admen 1.1.2.1) menyusun dokumen hasil identifikasi umpan balik Membuat SOP Pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut pembahasan Membuat bukti rencana perbaikan pelaksanaan program Membuat bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
membuat hasil identifikasi masalah dan perubahan regulasi membuat hasil identifikasi peluang peluang perbaikan inovatif Membuat bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan masyarakat membuat rencana perbaikan kegiatan inovatif setelah melakukan kegiatan inovatif membuat bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif
mendokumentasikan rencana kegiatan program mendokumentasikan sk pelaksana kegiatan program melakukan bukti kegiatan sosialisasi pelaksanaan sosialisasi kegiatan mendokumentasikan bukti pelaksanaan kegiatan program melakukan evaluasi dan tindak lanjut sosialisasi kegiatan
pembuatan SOP penyampaian informasi, bukti penyampaian informasi kegiatan program kepada masyarakat
pembuatan SOP penyampaian informasi, bukti penyampaian informasi kegiatan program kepada lintas program pembuatan SOP penyampaian informasi, bukti penyampaian informasi kegiatan program kepada lintas sektor pembuatan SOP evaluasi informasi, bukti pelaksanaan evaluasi dan hasil evaluasi. membuat RTL dari evaluasi penyampaian informasi
mengumpulkan jadwal kegiatan program mengumpulkan rencana kegiatan dan inventarisasi metode dan tehnologi yang digunakan sosialisasi tahapan kegiatan program yang dilakukan mengumpulkan hasil evaluasi program dan akses masyarakat terhadap program mengumpulkan RTL evaluasi kegiatan program membuat SOP perubahan pelaksanaan kegiatan jika terjadi / perlu
membuat SOP Tatacara mengalang komitmen pelaksanaan kegiatan program. Membuat SOP penetapan hasil penggalangan komitmen pelaksanaan kegiatan membuat SOP monitoring pelaksanaan dan hasil monitoring Membuat SOP Evaluasi, hasil evaluasi monitoring. membuat RTL dan bukti RTL
membuat identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program membuat pelaksanaan analisa masalah dan hambatan Membuat rencana Tindak lanjut membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut mengevaluasi kegiatan tindak lanjut
menentukan jenis media aspirasi keluhan masyarakat dan Sk penetapan kapus
menentukan jenis media umpan balik aspirasi masyarakt an Sk penetapannya membuat bukti analisa keluhan RTL tindak lanjut SOP penanganan keluhan dan umpan balik, bukti umpan balik
Membuat ketetapan Ka. PKM tentang indikator dan capaian program PuSKESMAS Melengkapi hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan Melengkapi dan menyempurnakan analisa capaian untuk indikator yang ditetapkan Melengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut Melengkapi dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA 5.1.1.
SKOR
Pabuaran Serang 11.02.2017
SKOR Maksimal
FAKTA/ANALISIS
EP 1
5
10
SK sudah ada, namun belum sesuai standar
EP 2
5
10
sudah ada SK penanggung jawab pelayanan
EP 3
0
10
Belum ada hasil analisis kompetensi
10
Belum ada rencana peningkatan kompetensi
EP 4 Jumlah KRITERIA 5.1.2.
10 SKOR
40
25.00%
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum ada SK Ka. PKM tentang kewajiban mengikuti orientasi
EP 2
0
10
Belum ada Kerangka Acuan adanya orientasi
EP 3
0
10
Belum ada SOP Orientasi dan buktii pelaksanaan orientasi
EP 4
0
10
Belum ada laporan tindak lanjut orientasi
Jumlah
0
40
KRITERIA 5.1.3.
SKOR
0.00%
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum ada kerangka acuan dari tiap program terkait tujuan, sasaran dan nilai
EP 2
0
10
Belum ada bukti sosialisasi pd lintas sektor
EP 3
0
10
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah
0
30
0.00%
KRITERIA 5.1.4
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum ada SOP ttg pelaksanaan pembinaan
EP 2
0
10
Belum ada KA ttg pelaksanaan pembinaan
EP 3
0
10
Belum ada jadwal pembinaan
10
Belum adanya KA tahapan, jadwal kegiatan UKM dan belum melakukan sosialisasi pada lintas sektor terkait
EP 4
EP 5
0
10
Belum dilakukan koordinasi pd lintas program dan lintas sektor ttg pelaksanaan kegiatan
EP 6
0
10
Belum adanya KA ttg peranan lintas program dan lintas sektor
EP 7
0
10
Belum adanya hasil evaluasi dan tindak lanjut dari komunikasi lintas program dan lintas sektor
Jumlah
0
70
KRITERIA 5.1.5
SKOR
0.00%
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum adanya identifikasi risiko terhadap lingkungan akibat pelaksanaan kegiatan
EP 2
0
10
Belum dilakukannya analisis identifikasi risiko thd lingkungan akibat pelaksanaan kegiatan
EP 3
0
10
Belum adanya rencana pencegahan untuk meminimalisasi resiko
EP 4
0
10
Belum dilakukannya upaya pencegahan untuk meminimalisasi resiko berdasarkan rencana
EP 5
0
10
Belum dilakukannya evaluasi dari pencegahan untuk meminimalisasi resiko
EP 6
0
10
Jumlah
0
60
KRITERIA 5.1.6.
SKOR
Belum dilakukannya tindaklanjut terhadap kejadian yg tidak dharapkan sbgi akibat risiko thdp lingkungan 0.00%
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum ada SK ttg Kewajiban PJP dan pelaksana untuk memfasilitasi peran masyarakat
EP 2
0
10
Belum ada KA, SOP pemberdayaan masyarakat
EP 3
5
10
Sudah melakukan SMD (Terdapat Dokumentasi pelaksanaan dan hasil SMD/1.2.5.EP2)
EP 4
0
10
Belum ada SOP Komunikasi dg masyarakat dan sasaran program Belum ada bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatana dari swadaya masyarakat
EP 5
0
10
Jumlah
5
50
KRITERIA 5.2.1.
SKOR
10.00%
SKOR Maksimal
EP 1 EP 2
0 5
10 10
Belum ada RUK UKM Sudah ada RPK Puskesmas
EP 3
5
10
RUK belum ada dan RPK sudah ada
EP 4
0
10
Belum adanya kerangka acuan setiap program
EP 5
5
10
Sudah ada jadwal kegiatan tapi belum lengkap
15
50
Jumlah KRITERIA 5.2.2.
SKOR
SKOR Maksimal
30.00%
EP 1
5
10
Adanya hasil kajian kebutuhan masyarakat namu belum ada SOP
EP 2
0
10
Belum ada SOP dan hasil kajian kebutuhan sasaran
EP 3
0
10
Belum ada hasil analisis kajian
5 5 15
10 10 50
Sudah ada penyusunan RPK Sudah tersedia jadwal
EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 5.2.3.
SKOR
30.00%
SKOR Maksimal
EP 1
5
10
Monitoring sudah dilaksanakan, tetapi hasil belum didokumentasikan
EP 2
0
10
Belum ada SOP monitoring dan jadwal pelaksanaan
EP 3
0
10
Belum ada SOP hasil monitoring, bukti dan hasil pembahasan
EP 4
0
10
Belum ada dokumen hasil monitoring penyesuaian rencana
EP 5
0
10
Belum ada SOP perubahan rencana kegiatan
EP 6
0
10
Belum ada dokumentasi hasil monitoring
EP 7
0
10
Belum ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan
Jumlah
5
70
KRITERIA 5.3.1.
SKOR
7.14%
SKOR Maksimal
EP 1
5
10
Sudah adanya uraian tugas namun PJP belum terdokumentasi
EP 2
5
10
Sudah adanya uraian tugas pelaksanan namun belum terdokumentasi
EP 3
5
10
Sudah ada uraian tugas namun belum terdokumentasi
EP 4
5
10
Sudah ada uraian tugas namun belum terdokumentasi
EP 5
5
10
PJP sudah mengetahui uraian tugas namun belum ada sosialisasi resmi
EP 6
0
10
Belum dilakukan pendistribusian uraian tugas
EP 7
0
10
Belum melaksanakan sosialisasi uraian tugas pd lintas program
25
70
Jumlah KRITERIA 5.3.2.
SKOR
35.71%
SKOR Maksimal
EP 1
5
10
Sudah ada monitoring dari Ka. PKM ke PJP namun belum ada Bukti dokumen
EP 2
5
10
Sudah ada monitoring dari PJP ke pelaksana namun belum ada Bukti dokumen
EP 3
0
10
Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring penyimpangan yang dilakukan PJP UKM
0
10
Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring penyimpangan yang dilakukan Pelaksana
10
40
PKM EP 4 Jumlah KRITERIA 5.3.3.
SKOR
25.00%
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum ada SK dan SOP tentang kajian ulang uraian tugas
EP 2
0
10
Belum ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
EP 3
0
10
Belum ada uraian tugas yang direvisi
EP 4
0
10
Belum ada dokumen ketetapan hasil revisi uraian tugas
Jumlah
0
40
0.00%
KRITERIA 5.4.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
5
10
Sudah ada identifikasi pihak terkait lintas sektor dan program, namun belum ada pendokumentasiannya
EP 2
0
10
Belum ada uraian peran lintas program untuk tiap rogram PKM
10
Belum ada uraian peran lintas sektor
EP 3 EP 4
0
10
Belum ada Kerangka acuan ttg peranan lintas program dan lintas sektor
EP 5
0
10
Belum ada laporan hasil sosialisasi lintas program dan lintas sektor
Jumlah
5
50
KRITERIA 5.4.2.
SKOR
10.00%
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum ada SK/SOP ttg prsedur komunikasi dan koordinasi program
EP 2
0
10
Belum ada Dokumen hasil komunikasi lintas program dan lintas sektor
EP 3
0
10
Belum ada dokumen hasil koordinasi lintas program dan lintas sektor
EP 4
0
10
Belum ada dokumen hasil evaluasi koordinasi lintas program dan lintas sektor
Jumlah
0
40
KRITERIA 5.5.1.
SKOR
0.00%
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum ada SK dan SOP pengelolaan pelaksanaan program
EP 2
0
10
Belum ada panduan pengendalian dokumen kebijakan
EP 3
0
10
Belum ada SOP pengendalian dokumen eksternal Belum ada SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan program
EP 4
0
10
Jumlah
0
40
KRITERIA 5.5.2.
SKOR
0.00%
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum ada SK dan hasil ttg monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program
EP 2
0
10
Belum ada SOP monitoring dan jadwal pelaksanaan monitoring
10
Penanggung jawab UKM memahami pelaksanaan monitoring namun belum sesuai prosedur yang ada
EP 3
5
EP 4
5
10
Penanggung jawab prgram UKM sudah melakukan monitoring, namun belum sesuai dg ketentuan yg berlaku
EP 5
0
10
Belum ada hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring
10
50
Jumlah KRITERIA 5.5.3.
SKOR
20.00%
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum ada SK evaluasi kinerja program
EP 2
0
10
Belum ada SOP evaluasi kinerja program
EP 3
10
EP 4
0
10
Belum ada SOP evaluasi kinerja program dan hasil evaluasi
EP 5
0
10
Belum ada hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi program
Jumlah KRITERIA 5.6.1.
0 SKOR
50
0.00%
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
EP 2
0
10
Belum ada hasil dan tindak lanjut hasil monitoring
EP 3
0
10
Belum ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Jumlah
0
30
KRITERIA 5.6.2.
SKOR
EP 1
0.00%
SKOR Maksimal 0
10
Belum ada SOP ttg pegarahan kepada pelaksana program
EP 2
5
10
Sudah ada bukti pelaksanaan kajian secara periodik thd pencapain kinerja dalam bentuk Laporan bulanan
EP 3
0
10
Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut thd hasil penilaian kinerja
EP 4
0
10
Belum ada dokumentasi hasil pengkajian dan pelaksanaan tindaklanjut
EP 5
0
10
Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Jumlah
5
50
KRITERIA 5.6.3.
SKOR
10.00%
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum ada hasil penilaian kinerja program
EP 2
0
10
Belum ada SOP dan keangka acuan penilaian kinerja
EP 3
5
10
Sudah ada laporan hasil kinerja
Jumlah
5
30
16.67%
KRITERIA 5.7.1.
SKOR
EP 1
O
SKOR Maksimal 10
Belum ada SK ttg hak dan kewajiban sasaran Belum ada SOP ttg hak dan kewajiban sasaran
EP 2
0
10
Jumlah
0
20
KRITERIA 5.7.2.
SKOR
0.00%
SKOR Maksimal Belum ada SK ttg aturan, tata nilai budaya dalam pelaksanaan UKM
EP 1
0
10
EP 2
0
10
EP 3
0
10
Belum ada laporan evaluasi hasil pelaksanaan
EP 4
0
10
Belum ada tindak lanjut hasil pelaksanaan yg tidak sesuai dg aturan tsb
Jumlah
0
40
Total Skor Total EP CAPAIAN
0.00%
110 1010 10.89%
an dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Membuat SK untuk persyaratan penanggung jawab UKM, membuat analisis kompetensi penanggung jawab program dan melakukan perencanaan peningkatan kompetensi
Membuat SK ttg orientasi utk petugas yg baru, PJP baru. Membuat kerangka acuan dan SOP Kegiatan orientasi dan bukti serta laporan rencana tindak lanjut hasil orientasi
Membuat kerangka acuan dari setiap program, melakukan sosialisasi dan bukti evaluasi serta tindak lanjut
Membuat SOP, Kerangka acuan dan jadwal ttg pelaksanaan pembinaan, melakukan koordinasi ttg peranan lintas program dan lintas sektor serta melakukan evaluasi dan tindak lanjut program
Membuat identifikasi resiko, menganalisis resiko, membuat perencanaan pencegahan, melakukan upaya pencegahan dan evaluasi serta tindak lanjut dari resiko terhadap lingkungan sebagai akibat pelaksanaan kegiatan
Membuat SK ttg Kewajiban PJP dan pelaksana utk memfasilitasi peran masyarakat
Membuat SOP dan KA pemberdayaan masyarakat
Membuat SOP pelaksanaan SMD
Membuat SOP Komunikasi dg masyarakat dan sasaran program
Membuat perencanaan pelaksanaan program kegiatan dari swadaya masyarakat
Membuat RUK UKM Melengkapi dan menyempurnakan RPK Puskesmas Membuat RUK UKM Membuat kerangka acuan setiap program Melengkapi jadwal kegiatan UKM
Membuat SOP Kajian kebutuhan masyarakat Membuat SOP dan hasil kajian kebutuhan sasaran Membuat hasil analisis kajian Menyusun dan melengkapi RPK sesuai dengan hasil kajian Menyempurnakan jadwal sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran
Membuat dan menyusun hasil monitoring Membuat SOP dan jadwal monitoring Membuat SOP hasil, bukti dan pembahasan monitoring
Membuat dokumen hasil monitoring penyesuaian rencana membuat SOP perubahan rencana kegiatan Membuat dokumentasi proses, pembahasan dan hasil monitoring
Membuat dokumentasi proses, pembahasan perubahan rencana kegiatan
Membuat bukti dokumentasi uraian tugas penanggung jawab (1.2.5.EP 2)
Membuat bukti dokumentasi uraian tugas pelaksana
Membuat dokumen uraian tugas pokok dan tugas integrasi
Membuat dokumen uraian tugas pokok dan tugas integrasi
Melakukan sosialisasi resmi kepada PJP Melakukan pendistribusian uraian tugas dan membuat bukti tanda terima kepada PJP Melakukan sosialisasi uraian tugas pd lintas program terkait
membuat hasil monitoring terhadap terhadap PJP dan pelaksana pelayanan UKM. Membuat dokumen tindak lanjut terhadap penyimpangan dari pelaksanaan pelayanan UKM
Membuat SK/SOP dan laporan hasil kajian uraian tugas. Mendokumentasikan revisi uraian tugas dan membuat ketetapan hasil revisi uraian tugas
Membuat dokumen identifikasi pihak terkait
Melakukan identifikasi, membuat kerangka acuan dan melakukan sosialisasi lintas program dan lintas sektor terhadap pelaksanaanprogram UKM
Membuat SK/SOP ttg komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor terkait ttg peaksanaan kegiatan UKM dan membuat laporan evaluasi hasil komunikasi dan koordinasi dgn lintas program dan lintas sektor terkait
Membuat SK/SOP tentang pengelolaan dan pelaksanaan program. Membuat panduan pengendalian dokumen eksternal, penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan UKM
Membuat SK/SOP tentang pengelolaan dan pelaksanaan program. Membuat panduan pengendalian dokumen eksternal, penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan UKM
Membuat SK/SOP, jadwal monitring dan membuat laporan dan evaluasi hasil kegiatan monitoring
Membuat SK/SOP evaluasi kinerja program UKM, membuat laporan hasil evaluasi terhadap kebijakan prosedur program UKM
Membuat SOP monitoring kesesuaian program, membuat rencana tindaklanjut monitoring dan mendokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut
Membuat SOP ttg pengarahan kpd pelaksana progam, tindak lanut hasil pengkajian pencapaian kinerja, pegkajian hasil tindak lajut dan pelaksanaan penilaian kinerja
Membuat hasil penilaian kinerja program, SOP dan kerangka acuan penilaian kerja
Membuat SK dan SOP tentang hak dan kewajiban sasaran
Membuat SK ttg aturan, tata nilai dan budaya dlm pelaksanaan UKM, membuat laporan pelaksanaan evaluasi
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
Pabuaran Serang
KRITERIA 6.1.1.
SKOR
SKOR Maksimal
FAKTA/ANALISIS
EP 1
5
10
Adanya bukti komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
EP 2
0
10
Belum ada SK ttg Penigkatan kinerja
EP 3
0
10
Belum ada SK ttg tata nilai dlm pengelolaan dan pelaksanaan program
EP 4
5
10
Adanya visi misi dan tata nilai puskesmas
EP 5
0
10
Belum adanya rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut
EP 6
0
10
Belum ada bukti-bukti inovasi program
Jumlah
10
60
KRITERIA 6.1.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
5
10
Adanya bukti pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
EP 2
5
10
Adanya indikator penilaian kinerja dan hsil-hasilnya
EP 3
5
10
Adanya bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
EP 4
5
10
Adanya rencana perbaikan kinerja
EP 5
0
10
Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah
20
50
KRITERIA 6.1.3.
SKOR
SKOR Maksimal
16.67%
40.00%
EP 1
0
10
Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan monitoring
EP 2
0
10
belum ada bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
EP 3
0
10
Belum ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 4
0
10
belum ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah
0
40
KRITERIA 6.1.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
5
10
Sudah ada panduan dan instrumen, namun belum diterapkan dan dilaksanakan
0.00%
EP 2
0
10
Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran utk memperoleh masukan
EP 3
0
10
Belum ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerjja
EP 4
0
10
Belum ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah
5
40
KRITERIA 6.1.5.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
Belum ada SK/SOP ttg pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
EP 2
0
10
Belum ada dokumentas kegiatan perbaikan kinerja
12.50%
Belum ada bukti sosialisasi kegiatam perbaikan kinerja ke linas program dan llintas sektor
EP 3
0
10
Jumlah
0
30
KRITERIA 6.1.6.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
5
10
Sudah ada rencana kaji banding , namun belum dilaksanakan
EP 2
0
10
Belum ada instrumen kaji banding
EP 3
0
10
Belum ada laporan pelaksanaan kaji banding
EP 4
0
10
Belum ada rencana perbaikan pelaksaaan progam berdasarkan hasil kaji banding
EP 5
0
10
Belum ada laporan pelaksanaan perbaikan
EP 6
0
10
Belum ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding
EP 7
0
10
Belum ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegatan kaji banding
Jumlah
5
70
Total Skor Total EP CAPAIAN
0.00%
7.14%
40 290 7.27%
AB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
APA YANG HARUS DIKERJAKAN Menyempurnakan bukti komitmen bersama utk meningkatkan kinerja Membuat SK ttg peningkatan kinerja Membuat SK ttg tata nilai dlm pengelolaan dan pelaksanaan program Sosialisasi kembali visi misi dan tata nilai puskesmas Membuat dan menyusun rencana perrbaikan kinerja dan tindak lanjut Membuat inovasi program dan menyusun bukti bukti inovasi program
Menyempurnakan bukti pembahasan kinerja Melengkapi dan menyempurnakan indikator penilaian kinerja Menyempurnakan bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja Meyempurnakan rencana perbaikan kinerja Mmembuat bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Membuat ukti-bukti pelaksanaan pertemuan monitoring, saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor, bukti keterlibatan dalam penyusunan dan pelaksanaan perbaikan kinerja
Melakukan survei sesuai dengan pedoman. Membuat dan menyusun bukti pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran, bukti keterlibata dalam penyusunan dan pelksanaan perbaikan kinerja.
Membuat SK/SOP ttg pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Mendkumentasikan kegiatan perbaikan kinerja dan menyusun bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke litas program dan lintas sektor
Membuat SK/SOP ttg pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Mendkumentasikan kegiatan perbaikan kinerja dan menyusun bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke litas program dan lintas sektor
Melaksanakan kegiatan kaji banding, membuat instrumen kaji banding. Laporan pelaksanaan kaji banding. Encana perbaikan pelaksanaan program berdasakan hasil kaji banding , hasil evaluasi kegiatan kaji banding dan hasil evaluasi perbaikan kinerja setelah kegiatan kaji banding.
BAB.VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP) Puskesmas : UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG Kab./Kota : KABUPATEN SERANG Tanggal : MEI 2018 Pendamping UK: dr. Andah Suryani KRITERIA 7.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
SKOR 5 10 5 5 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10
APA YANG HARUS DIKERJAKAN Membuat SOP pendaftaran SOP pendaftaran Membuat pelatihan pada petugas agar memahami Alur pendaftaran Membuat alur pelaksanaan pendaftaran prosedur tentang prosedur, dan Belum semua petugas memahami tentang prosedur dan pelaksanaan pendaftaran yang benar Membuat alur pendaftaran / petunjuk tentang pendaftaran yang baik dan benar Pasien tersedianya memahami alur pendaftaran yang baik dan benar pendaftaran Belum tempat survei pelanggan dan mekanisme lain Membuat kotak saran, sms dan SOP untuk menilai untuk mengetahui kepuasan pelanggan kepuasan pelanggan, form survei pasien
10
EP 6
5
EP 7 Jumlah
5 35
10 70
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
5
10
EP 3 EP 4
5 10
10 10
EP 5
0
10
EP 6
0
10
Jumlah
30
60
KRITERIA 7.1.2.
FAKTA/ANALISIS
Belum adanya tindak lanjut tentang hasil survei pelanggan
Membuat tindak lanjut dengan membuat tim survei atas kepuasan pelanggan
Belum adanya SOP tentang identifikasi keselamatan pasien di tempat pendaftaran Membuat SOP identifikasi pasien 50.00%
FAKTA/ANALISIS Media informasi ditempat pendaftaran
APA YANG HARUS DIKERJAKAN Melakukan sosialisasi informasi ditempat pendaftaran
Hasil evaluasi ditempat pendaftaran
membuat hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftran membuat SOP penyampaian informasi
SOP Penyampaian informasi ketersediaan informasi Proses pemberian informasi ditempat pendaftaran Informasi tentang rujukan serta MOU rujukan MOU dengan tempat rujukan
50.00%
membuat informasi di tempat pendaftaran memberikan informasi tentang rujukan serta membuat MOU Rujukan Melakukan MOU dengan tempat rujukan
KRITERIA 7.1.3. EP 1 EP 2 EP 3
5 5
SKOR Maksimal 10 10
5
10
SKOR
EP 4 EP 5 EP 6
5 5 5
10 10 10
EP 7 EP 8 Jumlah
5 0 35
10 10 80
SKOR 5
SKOR Maksimal 10
5
10
KRITERIA 7.1.4. EP 1 EP 2 EP 3
5 0
10
Jumlah
15
40
SKOR
SKOR Maksimal
5
10
0
10
EP 2 EP 3
0
10
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
informasi tentang hak dan kewajiban pasien proses pendaftaran pasien belum sesuai dengan hak hak pasien SOP hak dan kewajiban pasien
membuat informasi tentang hak dan kewajiban sosialisasi hak dan kewajiban pasien membuat sop tentang hak dan kewajiban pasien
persyaratan kompetensi petugas
membuat persyaratan kompetensi petuga
persyaratan kompetensi petugas SOP pendaftaran SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit penunjang bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien
membuat persyaratan kompetensi petuga membuat SOP pendaftaran membuat sop koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit penunjang melakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
43.75%
FAKTA/ANALISIS
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
SOP alur pelayanan pasien SOP alur pelayanan pasien
membuat sop alur pelayanan pasien membuat sop alur pelayanan pasien
brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
membuat brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan
membuat perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan
10
EP 4
KRITERIA 7.1.5. EP 1
FAKTA/ANALISIS
37.50%
FAKTA/ANALISIS
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
hasil identifikasi pelanggan bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
rapat identifikasi hambatan meningkatkan implementasi sesuai SOP
pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
Pelaksanaan sesuai SOP dalam mengatasi hambatan
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah KRITERIA 7.2.2. EP 1 EP 2
5
30
SKOR
SKOR Maksimal
5 5 5 5 20
FAKTA/ANALISIS SOP pengkajian awal klinis
membuat SOP pengkajian awal klinis
persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Petugas melaksanakan pelayanan klinis sesuai SOP
10
SOP pelayanan klinis dan SOP asuhan keperawatan
membuat SOP pelayanan klinis dan SOP asuhan keperawatan
10 10 40
SOP pelayanan medis
membuat SOP pelayanan medis
5 5
10
50.00%
FAKTA/ANALISIS SOP peraturan tentang rekam medis SOP kajian awal yang memuat informasi pelaksanaan dan koordinasi dengan petugas terkait
EP 3 Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
10
SKOR Maksimal 10
SKOR
16.67%
5 15
10 30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 EP 2
5 0
10 10
EP 3 EP 4
5 5
10 10
APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat sop peraturan rekam medis dengan unit penunjang membuat sop peraturan rekam medis dan penyampaian komunikasi dengan penunjang Pelaksanaan sesuaiunit SOP dengan petugas terkait
50.00%
FAKTA/ANALISIS
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
SOP triase
membuat SOP triase
Kerangka acuan pelatihan petugas pelaksanaan SOP triase
membuat kerangka acuan pelatihan petugas sosialisasi SOP triase
SOP rujukan
sosialisasi SOP rujukan
Jumlah
15
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 EP 2 EP 3
5 5 5
10 10 10
EP 4
0
10
Jumlah
15
40
KRITERIA 7.3.1
KRITERIA 7.3.2 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
KRITERIA 7.4.1 EP 1
SKOR 5 5 5 15
SKOR 5
SKOR Maksimal 10 10 10 30
SKOR Maksimal 10
EP 2 EP 3 EP 4
5 5 0
10 10 10
EP 5
0
10
37.50%
FAKTA/ANALISIS Persyaratan kompetensi ketenagaan
APA YANG HARUS DIKERJAKAN sosialisai SOP dan usulan pelatihan
Pembentukan TIM antar profesi SOP pendelegasian wewenang Nakes mengikuti pelatihan
membuat SOP peraturan pembentukan TIM membuat SOP pendelegasian wewenang pelatihan untuk semua nakes
37.50%
FAKTA/ANALISIS
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
persyaratan peralatan klinis di puskesmas sudah ada tapi belum mencukupi SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan SOP pemeliharaan gedung
membuat sop pemeliharaan peralatan
FAKTA/ANALISIS Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis
APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis SOP rencana layanan terpadu
membuat SOP sterilisasi peralatan membuatan SOP pemeliharaan gedung
50.00%
pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyususan rencana layanan medis SOP audit klinis Hasil evaluasi Bukti evaluasi
membuat SOP audit Klinis Evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah KRITERIA 7.4.2
15
50
EP 1
5
SKOR Maksimal 10
EP 2
5
10
SKOR
30.00%
FAKTA/ANALISIS SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun Rencana layanan rencana layanan, dan SOP melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan
EP 3 EP 4 Jumlah
KRITERIA 7.4.3 EP 1 EP 2
5
10
5 20
10 40
SKOR
SKOR Maksimal
5
10
5
10
SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan 50.00%
FAKTA/ANALISIS SOP layanan terpadu SOP layanan terpadu SOP layanan terpadu
EP 3
5
10 SOP penyusunan layanan terpadu
EP 4
5
10 SOP pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
EP 5 EP 6
5 5
10 10
EP 7 Jumlah
5 35
10 70
SKOR
SKOR Maksimal
5
10
KRITERIA 7.4.4 EP 1
APA YANG HARUS DIKERJAKAN Membuat SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana Membuat Rencana layanan layanan, dan SOP melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan Membuat Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan Membuat SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
Rekam medis SOP pendidikan/penyuluhan pasien
APA YANG HARUS DIKERJAKAN Membuat SOP layanan terpadu serta membuat daftar tilik Membuat SOP layanan terpadu serta membuat daftar tilik Membuat SOP layanan terpadu serta membuat daftar tilik Membuat SOP penyusunan layanan terpadu serta membuat daftar tilik Membuat SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan Melengkapi rekam medis yg sudah ada ( memuat rencana terpadu ) dan sosialisasi Membuatlayanan SOP pendidikan/penyuluhan pasien
50.00%
FAKTA/ANALISIS SOP informed consent
APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat SOP informed consent
EP 2
5
10
EP 3
5
10
EP 4
5
10
EP 5 Jumlah
5 25
10 50
KRITERIA 7.5.1 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
KRITERIA 7.5.2 EP 1 EP 2 EP 3
SKOR
SKOR Maksimal
5 5 0
10 10 10
10
30
Jumlah
KRITERIA 7.5.3
5 5 5 5 20
EP 1
5
SKOR Maksimal 10
EP 2
5
10
EP 3
5
10
EP 4 Jumlah
5 20
10 40
SKOR
Form informed consent SOP informed consent
membuat form informed consent membuat SOP informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
membuat Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis dan membuat daftar tilik
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
membuat SOP evaluasi informed consent serta membuat daftar tilik
50.00%
FAKTA/ANALISIS SOP rujukan SOP rujukan SOP persiapan pasien rujukan SOP rujukan
APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat SOP rujukan membuat SOP rujukan membuat SOP persiapan pasien rujukan SOP rujukan
50.00%
FAKTA/ANALISIS SOP rujukan SOP rujukan Perjanjian kerja dengan fasilitas kesehatan rujukan
APA YANG HARUS DIKERJAKAN Membuat SOP rujukan Membuat SOP rujukan Membuat SOP rujukan
33.33%
FAKTA/ANALISIS
50.00%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
SOP rujukan resume klinis pasien
membuat SOP rujukan
Resume klinis pasien yang di rujuk
membuat SOP rujukan
Resume klinis pasien yang di rujuk
membuat SOP rujukan
Resume klinis pasien yang di rujuk
membuat SOP rujukan
SKOR
SKOR Maksimal
5
10
EP 2
0
10
Jumlah
5
20
KRITERIA 7.5.4 EP 1
KRITERIA 7.6.1 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4
5 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10
EP 5
5
10
EP 6
5
10
EP 7
5
10
EP 8 Jumlah
5 25
10 80
SKOR 5
SKOR Maksimal 10
5
10
SKOR
FAKTA/ANALISIS SOP rujukan Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
FAKTA/ANALISIS SOP pelayanan klinis
membuat proses dan penerapan rencana layanan membuat pelaksanaan layanan membuat pelaksanaan layanan Merevisi Rekam medis yg sudah ada sesuai ketentuan yg berlaku
rekam medis
Merevisi Rekam medis yg sudah ada sesuai ketentuan yg berlaku Merevisi Rekam medis yg sudah ada sesuai ketentuan yg berlaku Merevisi Rekam medis yg sudah ada sesuai ketentuan yg berlaku
31.25%
FAKTA/ANALISIS Daftar kasus kasus gawat darurat/resiko tinggi yg bisa ditangani Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
EP 3
5
10 MOU kerjasama
EP 4
0
10
APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat SOP pelayanan klinik
Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan proses pelaksanaan layanan proses pelaksanaan layanan rekam medis
rekam medis
EP 2
Membuat SOP rujukan Membuat SOP rujukan
25.00%
rekam medis
KRITERIA 7.6.2 EP 1
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat daftar kasus kasus gawat darurat yang biasa ditangani membuat kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat membuat kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi Melakukan sosialisasi dan implementasi MOU kerjasama
EP 5
5
10
Jumlah
20
50
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 7.6.3
panduan kewaspadaan universal dan SOP kewaspadaan universal
Melakukan sosialisasi dan implementasi Mebuat Panduan, SPO kewaspadaan universal serta daftar tilik
40.00%
FAKTA/ANALISIS
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Sk kepala puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat atau membuat Sk kepala puskesmas dan SOP penggunaan cairan intravena dan pemberian obat atau cairan intravena EP 1
5
10
EP 2 Jumlah
5 10
10 20
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
0
10
daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi membuat daftar indikator klinis yang digunakan untuk layanan klinis pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 EP 3 EP 4
0 0 0
10 10 10
pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan data hasil monitoring dan evaluasi data analisis hasil monitoring dan evaluasi
melaksanakan pemantauan dan penilaian klinis
EP 5 Jumlah
0 0
10 50
data tindak lanjut
membuat data tindak lanjut
SKOR
SKOR Maksimal
5 5
10 10
KRITERIA 7.6.4
KRITERIA 7.6.5 EP 1 EP 2
rekam medis pasien pencatatan pemberian obat atau cairan intravena rekam medis pasien pencatatan pemberian obat atau cairan intravena 50.00%
FAKTA/ANALISIS
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
membuat data hasil monitoring dan evaluasi membuat data analisi hasil monitoring dan evaluasi
0.00%
FAKTA/ANALISIS SOP identifikasi dan penanganan keluhan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat SOP identifikasi dan penanganan keluhan membuat SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 3
0
10
hasil identifikasi keluhan, analisi dan tindak lanjut
membuat hasil identifikasi keluhan, analisi dan tindak lanjut
EP 4
0
10
dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
Jumlah
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
5
10
EP 2
5
10
EP 3
5
10
jumlah
15
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
5
10
EP 2
5
10
EP 3
5
10
EP 4 jumlah
5 20
10 40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
5
10
EP 2
5
10
KRITERIA 7.6.6
KRITERIA 7.6.7
KRITERIA 7.7.1
25.00%
FAKTA/ANALISIS Sk kepala puskesmas tentang kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu Sk kepala puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan
APA YANG HARUS DIKERJAKAN Mebuat SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu membuat Sk kepala puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan melaksanakan kegiatan
50.00%
FAKTA/ANALISIS sk kepala puskesmas dan SOP tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat Sk kepala puskesmas dan SOP tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan 50.00%
FAKTA/ANALISIS sk tentang jenis jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas Sk tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat sk tentang jenis jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas membuat Sk tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas EP 3
5
10
EP 4
5
10
EP 5 jumlah
5 25
10 50
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 7.7.2
membuat SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian Membuat SK dan SOP monitoring status fisiologi pasien anestesi lokal dan sedasi selama pemberian anestesi lokal dan sedasi pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi lokal dan teknik memcatat pemberian anestesi lokal terekam dalam pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medik rekam medik untuk semua kasus 50.00%
FAKTA/ANALISIS catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
membuat catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan membuat SOP tindakan pembedahan membuat SOP tindakan pembedahan membuat SOP tindakan pembedahan membuat SOP tindakan pembedahan membuat Pencatatan laporan oprasi membuat SOP tindakan pembedahan
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6
5 5 5 5 5 0
10 10 10 10 10 10
SOP tindakan pembedahan SOP tindakan pembedahan SOP informed consent SOP tindakan pembedahan Pencatatan laporan oprasi
EP 7
5
10
SOP tindakan pembedahan
jumlah
30
70
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 7.8.1
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
42.86%
FAKTA/ANALISIS SOP dan bukti pelaksanaanpendidikan/penyuluhan pada pasien
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 EP 2 EP 3
5 5 0
10 10 10
panduan penyuluhan pada pasien panduan penyuluhan pada pasien dan media penyuluhan
membuat SOP dan bukti pelaksanaanpendidikan/penyuluhan pada pasien melakuakan penyuluhan pada pasien melakuakan penyuluhan pada pasien
EP 4
5
10
hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
pencatatan penilaian efektifitas pendidikan/penyuluhan
jumlah
KRITERIA 7.9.1 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 jumlah
KRITERIA 7.9.2 EP 1 EP 2 EP 3 jumlah
KRITERIA 7.9.3 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 jumlah
15
40
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 10 10
10 10 10 10 10
50
50
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 30
10 10 10 30
SKOR 10 10 10 10 40
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
37.50%
FAKTA/ANALISIS
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
tidak ada pelayanan rawat inap
100.00%
FAKTA/ANALISIS
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
tidak ada pelayanan rawat inap
100.00%
FAKTA/ANALISIS tidak ada pelyanan rawat inap
100.00%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
KRITERIA 7.10.1
SKOR
SKOR Maksimal
FAKTA/ANALISIS SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
EP 1
5
10
EP 2
5
10
Sk tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
EP 3
5
10
kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
EP 4
5
10
bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain dan SOP tindak lanjut terhadap umpan balik sarana kesehatan rujukan yang merujuk
EP 5 jumlah
KRITERIA 7.10.2
5 25
10 50
SKOR
SKOR Maksimal
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
5 5
10 10
EP 3 jumlah
5 15
10 30
SKOR 5 5
SKOR Maksimal 10 10
5 5 20
10 10 40
KRITERIA 7.10.3 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 jumlah Total Skor
1510
membuat SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien membuat Sk tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien membuat kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut Mebuat Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
Mebuat SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
50.00%
FAKTA/ANALISIS SOP pemulangan pasien dan tindak lanjutan pasien
EP 1 EP 2
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat SOP pemulangan pasien dan tindak lanjutan pasien
cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan dipahami membuat SOP rujukan SOP evaluasi terhadap prosedur penyampain informasi da SOP bukti membuat SOP evaluasi terhadap prosedur penyampain evaluasi dan tindak lanjut informasi dan SOP bukti evaluasi dan tindak lanjut 50.00%
FAKTA/ANALISIS SOP tranportasi rujukan SOP rujukan SOP rujukan, kriteria pasien yang perlu/harus dirujuk SOP rujukan, form persetujuan rujukan 50.00%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat SOP tranportasi rujukan membuat SOP rujukan membuat SOP rujukan, kriteria pasien yang perlu/harus dirujuk membuat SOP rujukan, form persetujuan rujukan
Total EP CAPAIAN
675 44.70%
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Pendamping UKP
KRITERIA 8.1.1.
EP 1
: WARINGINKURUNG : KABUPATEN SERANG : Mei 2018 : dr. Andah Suryani
SKOR
SKOR Maksimal
5
10
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium sudah ada, SOP sudah ada sebagian tetapi brosur pelayanan laboratorium belum ada
FAKTA/ANALISIS
EP 2
5
10
Sudah ada pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan sudah ada
EP 3
5
10
Petugas sudah mempunyai STR, SIK belum
EP 4
5
10
Sudah ada pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
Jumlah
20
40
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 8.1.2.
EP 1
5
10
50.00%
SK dan sebagian SOP tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia sudah ada SOP pemeriksaan laboratorium sudah ada
EP 2
5
10
Sudah ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan EP 3 EP 4
5 5
10 Sudah ada SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
10
Sudah adanya SOP pemeriksaan laboratorium di luar jam kerja EP 5
5
10 Sudah adanya SOP pemeriksaan lab yang beresiko tinggi,
EP 6 EP 7 EP 8 EP 9
5 5 5 5
10 Sudah adanya SOP Keselamatan dan kesehatan kerja bagi petugas , SOP menggunakan APD
10
Sudah adanya SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
10
Sudah adanya SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
10
Sudah adanya SOP pengelolaan reagen EP 10
5
10 Sudah adanya SOP pengelolaan limbah
EP 11
5
10
Jumlah
55
110
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 8.1.3.
EP 1
5
10
50.00%
Sudah adanya SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)
Sudah adanya SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan EP 2
5
10 Sudah ada Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium tetapi belum sesuai dengan standar akreditasi
EP 3
5
10
Jumlah
15
30
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 8.1.4.
50.00%
Sudah adanya SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis EP 1
5
10 Sudah adanya SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
EP 2
5
10 Sudah adanya SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
EP 3
5
10 Belum adanya pencatatan hasil laboratorium yang kritis
EP 4
5
10 Sudah adanya SOP monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
EP 5
5
10
Jumlah
25
50
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 8.1.5.
50.00%
Sudah adanya SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia EP 1
5
10
Sudah adanya SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) EP 2
5
10 Sudah adanya SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
EP 3
5
10 Belum Tersedianya pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.
EP 4
5
10 Pelaksanaan SOP pelabelan
EP 5
5
10
Jumlah
25
50
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 8.1.6.
50.00%
Sudah adanya SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab EP 1
5
10 Form laporan hasil pemeriksaan lab sudah ada tetapi belum sesuai standar akreditasi
EP 2
5
10 Form laporan hasil pemeriksaan lab belum sesuai standar akreditasi
EP 3
0
10 Sudah adanya SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4
5
10
Jumlah
15
40
37.50%
KRITERIA 8.1.7.
SKOR
SKOR Maksimal Sudah adanya SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
EP 1
5
10 Sudah adanya SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP 2
5
10 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi sudah ada tetapi belum lengkap
EP 3
5
10 Sudah adanya SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
EP 4
5
10 Sudah adanya SK tentang PME, hasil PME
EP 5
5
10 Sudah adanya SOP rujukan laboratorium
EP 6
5
10 Sudah adanya SOP PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME sudah ada
EP 7
5
10
Jumlah
35
70
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 8.1.8.
50.00%
Belum adanya Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti pelaksanaan program EP 1
5
10 Belum adanya Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
EP 2
5
10
Belum adanya SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan EP 3
5
10 Belum adanya SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 4
5
10 Belum adanya SOP penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi resiko, analisis, tindak lanjut resiko
EP 5
5
10 Belum adanya SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan, program orientasi
EP 6
5
10 Belum adanya SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
EP 7
5
10
Jumlah
35
70
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 8.2.1.
50.00%
Belum ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat EP 1
5
10 Belum ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
EP 2
5
10 Belum ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
EP 3
5
10
Belum ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat EP 4
5
10 Belum adanya SK tentang pelayanan obat 24 jam
EP 5
5
10
EP 6
5
10
EP 7
5
10
EP 8
5
10
Jumlah
40
80
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 8.2.2.
Belum adanya Formularium Obat Puskesmas Belum ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada SOP Evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut 50.00%
Belum adanya SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep EP 1
5
10 Belum adanya SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
EP 2
5
10 Belum adanya SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
EP 3
5
10 Belum ada SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat sudah ada tapi SK belum ada
EP 4
5
10
Belum ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, sudah dilaksanakannya FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali EP 5
5
10 Sudah Dilakukannya pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setiap 3 bulan sekali
EP 6
5
10 Belum ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
EP 7
5
10 Belum adanya SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
EP 8
5
10 Belum ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
EP 9
5
10
Jumlah
45
90
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 8.2.3.
50.00%
Belum ada SOP penyimpanan obat EP 1
5
10 Belum ada penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
EP 2
5
10 Belum ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
EP 3
5
10 Belum ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
EP 4
5
10 Belum ada SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 5
5
10
Belum ada SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah EP 6
5
10 Belum adanya SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 7
5
10 Pengelolaan belum sesui dengan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8
5
10
Jumlah
40
80
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 8.2.4.
50.00%
Belum ada SOP pelaporan efek samping obat EP 1
5
10 Belum adanya dokumentasi Efek samping obat dalam rekam medis
EP 2
5
10 Belum SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
EP 3
5
10 Belum ada SOP tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
EP 4
5
10
Jumlah
20
40
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 8.2.5.
50.00%
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC belum ada EP 1
5
10
Belum di laksanakan nya pelaporan Kesalahan pemberian obat dan KNC tepat waktu menggunakan prosedur baku EP 2
5
10 Belum adanya SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP 3
5
10
EP 4
5
10
Jumlah
20
40
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 8.2.6.
Belum adanya pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat. 50.00%
Belum adanya SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Belum ada daftar obat emergensi di unit pelayanan EP 1
5
10 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan sudah ada tetapi belum sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
EP 2
5
10 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut sudah ada tetapi belum sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
EP 3
5
10
Jumlah
15
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
KRITERIA 8.3.1.
50.00%
Jumlah
20
20
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
10
10
EP 5
10
10
EP 6
10
10
EP 7
10
10
Jumlah
70
70
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
10
10
KRITERIA 8.3.2.
KRITERIA 8.3.3.
100.00%
100.00%
EP 5
10
10
Jumlah
50
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
Jumlah
30
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
10
10
EP 5
10
10
EP 6
10
10
Jumlah
60
60
KRITERIA 8.3.4.
KRITERIA 8.3.5.
100.00%
100.00%
100.00%
KRITERIA 8.3.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 8.3.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah KRITERIA 8.3.8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 10 10 50
10 10 10 10 10 50
SKOR
SKOR Maksimal
10 10 10 10 10 10 60
10 10 10 10 10 10 60
SKOR 10 10 10 10 10 50
SKOR
5
100.00%
100.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
100.00%
SKOR Maksimal
10
Belum adanya SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
EP 2
5
10
Belum adanya standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas pabuaran
EP 3
5
10
Belum ada pembakuan singkatan yang digunakan
Jumlah
15
30
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 8.4.2.
50.00%
Belum adanya SK dan SOP tentang akses thd rekam medis EP 1
5
10 Belum adanya membuat Daftar petugas yang mengakses rekam medis
EP 2
5
10
EP 3 EP 4 Jumlah
5 0 15
10 10 40
KRITERIA 8.4.3.
Belum ada Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur 37.50%
SKOR SKOR Maksimal Sudah adanya SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 8.4.4.
5 5 5 15
10 10 10 30
Sudah adanya SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis Sudah adanya SK dan SOP penyimpanan rekam medis 50.00%
SKOR SKOR Maksimal Belum adanya SK tentang isi rekam medis
EP 1
5
10
Belum adanya SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian EP 2 EP 3 Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
5 5 15
10 10 30
Belum adanya SOP kerahasiaan rekam medis 50.00%
SKOR SKOR Maksimal Belum adanya SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
EP 1
5
10 Belum adanya SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
EP 2
5
10 Belum adanya SOP jika terjadi kebakaran, APAR tersedia, belum pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
EP 3
5
10 Belum adanya SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
EP 4
EP 5
5
5
10
Belum adanya SOP Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadual yang ditetapkan
10
Belum adanya Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan EP 6
5
10
Jumlah
30
60
50.00%
KRITERIA 8.5.2.
5
SKOR Maksimal Belum adanya SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
EP 1
5
10 Belum adanya SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 2
5
10 Belum adanya SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 3
5
10 Belum adanya SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
EP 4
5
10
Jumlah
20
40
KRITERIA 8.5.3.
50.00%
SKOR SKOR Maksimal
Belum adanya rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman EP 1
5
10 Belum adanya SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
EP 2
EP 3
5
5
10
10
Belum adanya Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi Belum dilakukannya monitoring, evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan program di atas
EP 4
5
10
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1
20
40
50.00%
SKOR SKOR Maksimal
5
Belum adanya SK dan SOP petugas untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
10
Belum dilakukannya sosialisasi SOP sterilisasi
EP 2
5
10 Belum adanya SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
EP 3
5
10 Belum adanya SOP tentang penanganan bantuan peralatan
EP 4
5
10
Jumlah
20
40
50.00%
KRITERIA 8.6.2.
SKOR SKOR Maksimal
Inventaris peralatan di puskesmas sudah ada tetapi belum sesuai standar akreditasi EP 1
5
10 Belum adanya SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP 2
5
10 Belum adanya SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang di gunakan
EP 3
5
10
Belum adanya dokumentasi Hasil pemantauan EP 4
0
10 Belum adanya SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
EP 5
5
10
Jumlah
20
50
KRITERIA 8.7.1.
40.00%
SKOR SKOR Maksimal Belum adanya daftar Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
EP 1
5
10 Belum adanya SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP 2
5
10
Belum adanya SOP kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi EP 3
5
10 Belum adanya SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
EP 4
5
10
Jumlah
20
40
KRITERIA 8.7.2.
50.00%
SKOR SKOR Maksimal Belum adanya SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 1
5
10
Belum Dilakukannya analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi EP 2
5
10 Belum adanya SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
EP 3
5
10
Jumlah
15
30
50.00%
KRITERIA 8.7.3.
SKOR SKOR Maksimal
Belum Tersedianya informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis EP 1
5
10
Belum adanya bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan EP 2
5
10 Belum adanya SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
EP 3
5
10 Belum adanya dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
EP 4
5
10
Jumlah
20
40
KRITERIA 8.7.4.
50.00%
SKOR SKOR Maksimal Belum adanya Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
EP 1
5
10
Belum adanya SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas EP 2
5
10
Belum dilakukannya penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus bukti penilaian EP 3
0
10 Belum adanya SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 4
5
10
Jumlah
15
40
Total Skor Total EP CAPAIAN
37.50%
1035 1720 60.17%
MPLK).
APA YANG HARUS DIKERJAKAN Membuat sebagian SOP dan brosur pelayanan lab
Membuat pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi Membuat STR, SIK petugas laboratorium
Melaksanakan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
Membuat sebagian SOP tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia Membuat Ssebagian SOP pemeriksaan laboratorium
Membuat SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan Membuat SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi Membuat SOP pemeriksaan laboratorium di luar jam kerja Membuat SOP pemeriksaan lab yang beresiko tinggi, Membuat SOP Keselamatan dan kesehatan kerja bagi petugas , SOP menggunakan APD Membuat SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri Membuat SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP engelolaan limbah hasil pemeriksaan lab Membuat SOP pengelolaan reagen Membuat SOP pengelolaan limbah
Membuat SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)
Membuat SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan Membuat dokumen Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium disesuaikan dengan standar akreditasi
Membuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis Membuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes Membuat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis Membuat dokumentasi pencatatan hasil laboratorium yang kritis
Membuat SOP monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
Membuat SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Membuat SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) Membuat SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Menyediakan pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi. Membuat SOP pelabelan
Membuat SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab Membuat Form laporan hasil pemeriksaan lab sesuai dengan standar akreditasi Membuat Form laporan hasil pemeriksaan lab sesuai dengan standar akreditasi Membuat SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Membuat SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
Membuat SOP kalibrasi dan validasi instrumen Melengkapi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Membuat SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan Membuat SK tentang PME, hasil PME Membuat SOP rujukan laboratorium
Membuat SOP PMI dan PME
Membuat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti pelaksanaan program Membuat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
Membuat SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan Membuat SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Membuat SOP penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi resiko, analisis, tindak lanjut resiko Membuat SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan, program orientasi Membuat SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Membuat SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat sesuai dengan tata tulkis dokumen akreditasi Membuat SOP penyediaan dan penggunaan obat sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi Membuat SK Penanggung jawab pelayanan obat
Membuat SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat Membuat SK tentang pelayanan obat 24 jam
Menyusun Formularium Obat Puskesmas
Membuat SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi Membuat SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep Membuat SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat Belum adanya SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan Membuat SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Membuat SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi Mendokumentasikan hasil monitoring hasil evaluasi
Membuat SK peresepan psikotropika dan narkotika
Membuat SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi Membuat SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika sesuai tata tulis dokumen akreditasi
Menyesuaikan SOP penyimpanan obat dengan standar akreitasi
Melaksanakan Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan tetapi belum secara keseluruhan Membuat SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan sesuai tata tulis dokumen akreditasi Membuat SOP pemberian informasi penggunaan obat sesuai tata tulis dokumen akreditasi Membuat SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi Membuat SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak sesuai tata tulis dokumen akreditasi Melaksanakan penanganan obat kedaluwarsa/rusak sesuai SOP
Membuat SOP pelaporan efek samping obat sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi Membuat dokumentasi Efek samping obat dalam rekam medis
Membuat SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi Membuat SOP tindak lanjut efeksamping obat dan KTD sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Melaporkan Kesalahan pemberian obat dan KNC tepat waktu menggunakan prosedur baku Membuat SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Membuat laporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Membuat SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi Membuat SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan yang sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi Membuat SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut yang sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Membuat SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
Membuat standarisasi kode klasifikasi diagnosis Membuat pembakuan singkatan yang di gunakan
Membuat SK dan SOP tentang akses thd rekam medis Membuat Daftar petugas yang mengakses rekam medis
Membuat cek list Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Membuat SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi Membuat SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis Membuat SK dan SOP penyimpanan rekam medis
Membuat SK tentang isi rekam medis
Membuat SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian Membuat SOP kerahasiaan rekam medis
Membuat SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan Membuat SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut Membuat SOP jika terjadi kebakaran, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan dan jika terjadi kebakaran Membuat SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
Membuat dan melaksanakan SOP Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadual yang ditetapkan Mendokumentasikan pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
Membuat SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya Membuat SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya Membuat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya Membuat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
Membuat rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman Membuat SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas Membuat Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan program
Membuat SK dan SOP petugas untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya Mensosialisasikan SOP sterilisasi
Membuat SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, Membuat SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Melengkapi daftar inventaris peralatan di puskesmas
Membuat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi Membuat SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang di gunakan
Membuat laporan hasil pemantauan
Membuat SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Membuat daftar pola ketenagaan dan persayaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis Membuat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
Membuat SOP kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi Membuat SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
Membuat SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Melakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Membuat SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
Menyediakan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Meminta dukungan manajemen puskesmas untuk pendidikan dan pelatihan Membuat SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
Mendokumentasikan pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Membuat Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
Membuat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, Membuat surat pelimpahan wewenang
Meminta tim kredensial untuk melakukan penilaian tentang kompetensi petugas Membuat SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien Puskesmas
: Waringinkurung
Kab./Kota
: Serang
Tanggal
: Mei 2018
Pendamping UKP : dr. Andah Suryani
KRITERIA 9.1.1.
EP 1
SKOR
SKOR Maksimal
FAKTA/ANALISIS
5
10
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien belum ada Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)
EP 2
10
10
pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian
EP 3
0
10
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis belum ada
EP 4
10
10
Belum ada Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP 5
10
10
Belum ada Bukti identifikasi , dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
EP 6
10
10
SK dan SOP/SPO Penanganan KTD,KTC,KPC,KNC
EP 7
10
10
Belum ada Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC dan KNC
EP 8
10
10
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, panduan manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis ( minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) belum ada
EP 9
0
10
ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
EP 10
10
10
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
75
90
SKOR
SKOR Maksimal
5
10
ada Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
10
10
ada Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis
EP 2
10
10
Belum ada pelaksanaan budaya mutu dan keselaatan pasien dalam pelayanan
EP 3
10
10
Belum ada SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
Jumlah
35
40
Jumlah
KRITERIA 9.1.2. EP 1
83.33%
87.50%
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
Sudah ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
EP 2
10
10
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
EP 3
0
10
Belum ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah
20
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
ada Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas
EP 2
0
10
Belum ada Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
EP 3
0
10
Belum ada Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 4
10
10
Sudah ada Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
EP 5
0
10
EP 6
5
10
KRITERIA 9.1.3.
KRITERIA 9.2.1.
66.67%
Baru format
Belum ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, dan bukti monitoring dalam pelaksanaan
EP 7
0
10
Jumlah
25
70
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
SK tentang standar layanan klinis dan SOP bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut belum ada
EP 2
10
10
Sudah ada SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas
10
10
acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP Layanan Klinis
10
10
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
10
10
Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis
EP 4
10
10
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5
10
10
Dokumen SOP layanan klinis di puskesmas
Jumlah
70
70
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
KRITERIA 9.2.2.
EP 3
KRITERIA 9.3.1. EP 1
Baru format
Belum ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
35.71%
100.00%
SK tentang indikator mutu layanan klinis
EP 2
10
10
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
EP 3
0
10
Belum ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
0
10
Belum ada dokumen/panduan sebagai acuan berupa : (1). Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik. (2) pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3) pedoman pengobatan dasar, (4) pedoman pengobatan rasional, (5) pedoman PI/UP
EP 4
0
10
Belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Jumlah
20
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
Belum ada penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2
10
10
Belum ada target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
EP 3
10
10
Belum ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Jumlah
30
30
KRITERIA 9.3.2.
40.00%
100.00%
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
Belum ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
EP 2
10
10
Belum ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
EP 3
10
10
Belum ada bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
30
30
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 9.3.3.
KRITERIA 9.4.1.
100.00%
EP 1
10
10
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
EP 2
10
10
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
EP 3
10
10
uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
EP 4
10
10
Belum ada rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
Jumlah
40
40
100.00%
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
5
10
baru format
baru format laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
EP 2
5
10
baru format
Baru format hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3
5
10
baru format
Baru format pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4
0
10
Belum ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 5
0
10
Belum ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 6
10
10
SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
EP 7
10
10
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
EP 8
5
10
Baru format bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
40
80
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 9.4.2.
KRITERIA 9.4.3.
50.00%
EP 1
5
10
baru format bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2
5
10
Baru format bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3
0
10
Belum ada bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
EP 4
0
10
Belum ada dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2
0
10
Belum ada dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 3
0
10
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4
0
10
Belum ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
10
40
KRITERIA 9.4.4.
Total Skor Total EP
370 610
25.00%
25.00%
CAPAIAN
60.66%
eselamantan Pasien (PMKP).
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Membuat SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dan mencari Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)
Memilih dan menetapkan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian
Menyiapkan hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis Menyiapkan bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut Menyiapkan bukti identifikasi , dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC Membuat SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Menyiapkan bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC dan KNC
Membuat SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, panduan manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis ( minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) Menyiapkan bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko Membuat kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Menyiapkan bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut serta menyiapkan Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis
Melaksanakan budaya mutu dan keselamatan pasien
Membuat SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
Menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya membuat Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Menyusun Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut belum ada
Menyiapkan bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas Menyiapkan dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik Memberikan pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Menyiapkan bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki Menyusun rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencana Menyusun rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, serta menyiapkan bukti monitoring dalam pelaksanaan
Menyiapkan bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Membuat SK dan SOP layanan klinis, menyiapkan bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut Membuat SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas ; Mencari dan menetapkan acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis belum ada acuan yang digunakan untuk menyusun standar Membuat SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis ; Mencari dan menetapkan acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis
Menyiapkan acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan sop layanan klinis Membuat SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis Membuat dokumen SOP layanan klinis di puskesmas
Membuat SK tentang indikator mutu layanan klinis
Membuat SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien Melakukan bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Menyiapkan bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Akan menetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien akan membuat target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan Membuat bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Membuat bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik Membuat bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Membuat bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim Membuat SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim Membuat uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim Membuat rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
Membuat laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik Membuat hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Membuat pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Membuat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Membuat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien membuat ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
Membuat SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan membuat bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
membuat bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Membuat bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Membuat dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Membuat dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Membuat Hasil evaluasi dan tindak lanjut Membuat dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMUM E.P
1
90
590
2
285
1210
3
15
320
4
95
530
5
110
1010
6
40
290
7
Err:509
Err:509
8
Err:509
Err:509
9
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
NO
BAB
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas . Kab./ Kota : Tangga: Surveio : 1 2 3 4 5 6 7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN 15.25% 31.67% 4.69% 17.92% 10.89% 7.27% Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
