SA BAB 5 - Awal [PDF]

Citation preview

BAB 5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS Puskesmas : Kab/Kota : Tanggal KRITERIA 5.1.1



NANGKAAN BONDOWOSO : 22 APRIL 2022 ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas diberi tanggung jawab peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang disertai dengan uraian tugasnya. (R, D, W)



5



EP 2



Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan program peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI di Puskesmas. (R)



5



EP 3



Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)



0



JUMLAH KRITERIA 5.1.2



10 ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Ditetapkan indikator mutu prioritas Puskesmas (IMPP), indikator sasaran keselamatan pasien (SKP), dan indikator upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) (R)



0



EP 2



Setiap indikator yang dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi huruf (a) sampai huruf (u) seperti disebutkan di pokok pikiran. (D)



0



EP 3



Pengumpulan dan analisis data dilakukan oleh petugas yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data, dan petugas penanggung jawab indikator (D, W)



0



EP 4



Dilakukan pengumpulan data untuk indikator mutu yang sudah ditetapkan (D,O, W)



0



EP 5



Puskesmas menyelenggarakan kegiatan peningkatan sistem dan kapasitas pengelolaan data dengan pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bagi tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu dan keselamatan pasien, petugas penanggung jawab indikator, petugas yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data. (D,W)



JUMLAH KRITERIA 5.1.3



0



0 ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Ditetapkan petugas atau tim yang bertanggung jawab untuk melakukan validasi data indikator mutu. (R)



0



EP 2



Ditetapkan prosedur dan metode untuk melakukan validasi data hasil pengukuran indikator mutu. (R)



0



EP 3



Dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, W)



0



EP 4



Hasil validasi data digunakan untuk pengambilan keputusan, upaya perbaikan mutu, dan untuk penyediaan informasi tentang capaian mutu kepada masyarakat. (D, O, W)



0



JUMLAH KRITERIA 5.1.4



0 ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Ditetapkan kebijakan dan prosedur analisis data serta tim yang melakukan analisis data. (R)



0



EP 2



Dilakukan pengumpulan data, analisis dan hasilnya dalam bentuk informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan perbaikan yang harus dilakukan. (D,W)



0



EP 3



Analisis data dilakukan dengan menggunakan metode dan teknis statistik sesuai dengan kebutuhan. (D,W)



0



EP 4



Analisis data telah dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas D,W)



JUMLAH



0 0



KRITERIA 5.1.5



ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien/ sasaran berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)



0



EP 2



Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan uji coba perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien/sasaran berdasarkan rencana perbaikan (D,W)



0



EP 3



Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan (D.W)



0



EP 4



Terdapat bukti Puskesmas telah menerapkan/melaksanakan hasil uji coba perbaikan berdasarkan hasil evaluasi perbaikan



0



EP 5



Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP (D,W)



0



JUMLAH



0



KRITERIA 5.2.1



ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan manajemen risiko. (R)



0



EP 2



Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register risiko.



0



EP 3



Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Proses Berisiko Tinggi (D,W)



0



JUMLAH



0



KRITERIA 5.2.2



ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W)



0



EP 2



Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan monitor perbaikannya terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W)



0



EP 3



Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)



0



EP 4



Ada bukti Puskesmas telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W) Puskesmas telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan (FMEA) (D, W)



0



JUMLAH KRITERIA 5.3.1



0 ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Ditetapkan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien. (R)



5



EP 2



Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)



5



EP 3



Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)



5



JUMLAH KRITERIA 5.3.2 EP 1



15 ELEMEN PENILAIAN Ditetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi efektif dalam pemberian asuhan (R)



SKOR 0



EP 2



Dilakukan edukasi komunikasi efektif kepada tenaga kesehatan pemberi asuhan seperti disebutkan dalam pokok pikiran (D,W)



0



EP 3



Pesan secara verbal atau lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi kepada pemberi pesan (D,O,W,S)



0



EP 4



Penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis (D,O,W,S)



0



EP 5



Diidentifikasi siapa dan kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan dan informasi apa yang didokumentasikan dalam rekam medis.(D, O, W, S)



0



EP 6



Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat halhal kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)



0



JUMLAH KRITERIA 5.3.3



0 ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Ditetapkan kebijakan dan prosedur tentang penulisan resep obat dan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip seperti disebutkan pada pokok pikiran. (R)



5



EP 2



Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip (D)



5



EP 3



Dilakukan pelabelan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (D,O,W)



5



EP 4



Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)



5



JUMLAH KRITERIA 5.3.4



20 ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Ditetapkan kebijakan dan prosedur verifikasi sebelum operasi/tindakan medis dilakukan dan penandaan sisi operasi/tindakan medis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R)



0



EP2



Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)



0



EP 3



Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan benar identifikasi pasien, benar prosedur, benar sisi, persetujuan tindakan medis, dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan dengan mencatat waktunya. (D,O,W)



0



JUMLAH KRITERIA 5.3.5



0 ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Ditetapkan kebijakan dan prosedur kebersihan tangan (R)



10



EP 2



Kebersihan tangan dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang disusun. (D,O,W)



10



JUMLAH KRITERIA 5.3.6



20 ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Ditetapkan kebijakan dan prosedur penapisan pasien dengan risiko jatuh berdasarkan kondisi, diagnosis, situasi dan lokasi (R



0



EP 2



Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur (D,O,W)



0



EP 3



Dilakukan upaya mengurangi risiko jatuh pada pasien dari hasil penapisan yang dapat mengakibatkan pasien jatuh (O,W,S)



0



EP 4



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).



0



JUMLAH



0



KRITERIA 5.4.1



ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaporan insiden. (R)



5



EP 2



Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan ke Tim keselamatan pasien. (D)



5



EP 3



Dilakukan analisa risiko dan investigasi insiden, serta tindaklanjut terhadap insiden (D,W)



5



EP 4



Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan (D)



5



JUMLAH KRITERIA 5.4.2



20 ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien (R)



0



EP 2



Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan / "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D,O,W)



0



EP 3



Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan. (D,W)



0



JUMLAH KRITERIA 5.5.1



0 ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur PPI dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas. (R)



5



EP 2



Puskesmas merancang dan mengimplementasikan program PPI secara komprehensif yang melibatkan semua staf.



5



EP 3



Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)



5



JUMLAH



15



KRITERIA 5.5.2



ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan pelayanan pasien, pengunjung, dan petugas termasuk penunjang layanan. (O,W)



0



EP 2



Dilakukan upaya strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan pasien, pengunjung, dan petugas termasuk penunjang layanan dengan memastikan setidaknya a) sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)



0



EP 3



Terdapat bukti strategi ICRA dalam pelaksanaan program PPI pada renovasi bangunan. (D,W)



0



JUMLAH KRITERIA 5.5.3



0 ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W)



5



EP 2



Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)



5



EP 3



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W)



5



JUMLAH KRITERIA 5.5.4



15 ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Ditetapkan kebijakan dan prosedur sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf e. (R)



5



EP 2



Terdapat bukti diterapkannya prinsip prinsip pengelolaan sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf e sesuai prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)



5



EP 3



Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf e dalam kegiatan pelayanan di puskesmas. (D,W) dan dilakukan penanganan serta pelaporan jika terjadi pajanan. (D,W)



5



EP 4



Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf e yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, puskesmas harus memastikan standar mutu pada pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)



JUMLAH



5



20



KRITERIA 5.5.5



ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Ditetapkan kebijakan dan prosedur pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne. (R)



5



EP 2



Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne yang dilayani di Puskesmas. (D,W)



5



EP 3



Dilaksanakan pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)



5



EP 4



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W)



5



JUMLAH KRITERIA 5.5.6



20 ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan outbreak infeksi baik yang terjadi akibat kegiatan pelayanan di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (R)



0



EP 2



Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)



0



EP 3



Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. (D,W)



0



EP 4



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut tentang penanggulangan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (D.W)



0



JUMLAH



0



KRITERIA 5.5.7



ELEMEN PENILAIAN



SKOR



EP 1



Ditetapkan kebijakan dan panduan penggunaan antimikroba di Puskesmas. (R)



5



EP 2



Dilakukan edukasi penggunaan antimikroba secara bijak pada tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas. (D,W)



5



JUMLAH



10 165



Total Skor Total EP



165 800 CAPAIAN



S



SKOR MAKSIMAL



10



10



10



30 SKOR MAKSIMAL



10



10



10



10



33%



3



10



50



0%



5



0%



4



SKOR MAKSIMAL



10



10



10



10 40 SKOR MAKSIMAL 10



10



10



10 40



0%



4



0%



5



0%



3



SKOR MAKSIMAL



10



10



10



10



10 50 SKOR MAKSIMAL 10



10



10



30



SKOR MAKSIMAL



10



10



10



10



40



0%



4



50%



3



SKOR MAKSIMAL 10



10



10 30 SKOR MAKSIMAL 10



10



10



10



10



10 60



0%



6



50%



4



SKOR MAKSIMAL



10



10



10



10 40 SKOR MAKSIMAL



10



10



10



30



0%



3



100%



2



0%



4



SKOR MAKSIMAL 10



10 20 SKOR MAKSIMAL



10



10



10



10 40



SKOR MAKSIMAL



10



10



10



10



40



50%



4



0%



3



50%



3



SKOR MAKSIMAL 10 10



10 30 SKOR MAKSIMAL 10



10



10 30



SKOR MAKSIMAL 10



10



10 30



0%



3



50%



3



SKOR MAKSIMAL 10 10 10 30 SKOR MAKSIMAL 10



10



10



10



40



50%



4



50%



4



SKOR MAKSIMAL 10



10



10



10



40 SKOR MAKSIMAL



10



10



10



10



40



0%



4



50%



2



SKOR MAKSIMAL



10



10 20 800



80



20.63%