Sak Hipertensi [PDF]

Citation preview

1 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HIPERTENSI A. Definisi Hipertensi dapat diartikan sebagai tekanan darah persiten dimana tekanan sistoliknya di atas 140mmHg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg (Brunner and Sudarth,2002) WHO (World Health Organization), memberikan batasan tekanan darah normal adalah 140/90 mmHg, dan tekanan darah sama atau di atas 160/95 mmHg dinyatakan sebagai hipertensi. Batasan ini tidak membedakan antara usia dan jenis kelamin. Sedangkan, NM Kaplan (Bapak Ilmu Penyakit Dalam), memberikan batasan dengan membedakan usia dan jenis kelamin sebagai berikut. a. Pria, usia < 45 tahun, dikatakan hipertensi apabila tekanan darah pada waktu berbaring > 130/90 mmHg b. Pria, usia > 45 tahun, dikatakan hipertensi apabila tekanan darahnya > 145/95 mmHg c. Pada wanita tekanan darah > 160/95 mmHg, dinyatakan hipertensi. B. Klasifikasi Hipertensi Klasifikasi hipertensi menurut JNC-7 2003 adalah sebagai berikut : 1. Klasifikasi Tekanan Darah Usia 18 Tahun Keatas No 1 2



Kategori Normal Normal Tinggi



Sistolik < 120 mmHg 120 – 139 mmHg



Diastolik < 80 mmHg 80 – 90 mmHg



3



Hipertensi : a. Stadium 1 atau stadium Ringan b. Stadium 2 atau stadium Sedang c. Stadium 3 atau stadium Berat d. Stadium 4 atau stadium Sangat



140 – 159 mmHg 160 – 179 mmHg 180 – 209 mmHg > 209 mmHg



90 – 99 mmHg 100 – 109 mmHg 110 – 119 mmHg > 119 mmHg



Berat



2. Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan. No



Diagnosis



Tekanan Darah Departement | Emergency_Nursing



2 1.



Hipertensi karena kehamilan  Hipertensi







Kenaikan tekanan darah diastolik 15











mmHg atau 90 mmHg Kenaikan tekanan darah diastolik 15



 



mmHg atau 90 mmHg Tekanan diastolik > 110 mmHg Hipertensi



Preeklampsia ringan



Preeklampsia berat Eklampsia 3. Klasifikasi hipertensi pada anak



Berdasarkan rekomendasi The Task Force, hipertensi pada anak adalah suatu keadaan di mana tekanan darah sistolik dan atau diastolik rata-rata berada pada persentil besar sama dengan 95 menurut umur dan jenis kelamin, yang dilakukan paling sedikit tiga kali pengukuran. Klasifikasi hipertensi menurut derajatnya adalah hipertensi ringan, bila tekanan darah baik sistolik maupun diastolik berada 10 mmHg di atas persentil ke-95 (khusus remaja 150/100-159/109 mmHg). Hipertensi sedang, bila tekanan darah baik sistolik maupun diastolik lebih besar dari 20 mmHg di atas persentil ke-95 (khusus remaja besar dari 160/110 mmHg. C. Etiologi Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan, yaitu: a. Hipertensi Esensial (Primer) Penyebab hipertensi esensial ini tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi, seperti genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, system rennin angiotensin, efek dari eksresi Na, obesitas, merokok, alkohol dan stress. yang tidak dapat dikontrol (seperti keturunan, jenis kelamin, dan umur) dan yang dapat dikontrol (seperti kegemukan, kurang olahraga, merokok, serta konsumsi alkohol dan garam). Hipertensi dapat dicegah dengan pengaturan pola makan yang baik dan aktivitas fisik yang cukup. b. Hipertensi Sekunder Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vakuler renal, penggunaan kontrasepsi oral yaitu pil, gangguan endokrin, koarktasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan, dll. Departement | Emergency_Nursing



3



D. Patofisiologi Tekanan darah ditentukan oleh dua factor yaitu aliran darah dan tahanan pembuluh darah. Sebaliknya aliran darah ditentukan oleh cardiac output, kekuatan, kecepatan, ritme dari denyut jantung dan volume darah. Sedangkan tahanan terhadap aliran terutama ditentukan oleh diameter dari diameter pembuluh darah dan sedikit oleh viskositas darah. Peningkatan tahanan perifer sebagai akibat dari penyempitan arteriole merupakan karakteristik yang paling dikenal pada hipertensi. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut kebawah ke korda spinalis dan keluar dari columna medula spinalis ke ganglia simpatis di thorax dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak kebawah melalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini neuron preganglion melepaskan asetilkolin yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstiktor. Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang mengakibatkan tambahan aktifitas vasokonstriksi. Medula adrenal mensekresi epineprin yang menyebabkan vasokontriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya yang dapat memperkuat respon vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II suatu vasokonstriktor kuat yang merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.



Pathway



Ginjal Medula adrenal



Korteks adrenal



Medula otak Pusat vasomotor Departement | Emergency_Nursing



4 Saraf simpatis Epinefri nn



Kortiso l



Kelenjar adrenal



Asetilkolin Norepinefri n Vasokonstrik si Hipertensi



Peningkatan volume intravaskuler



Retensi Na dan air



Penurunan aliran darah k Ginjal Reni n Angiotensin I Angiotensin II Korteks adrenal Aldosteron



Kecemasan , ketakutan



GFR



Fungsi nefron Fungsi non ekskresi



G3 reproduksi Libido



Fungsi ekskresi



G3 eritropoetin Anemia



Dialisi s



Absorbsi Ca Hipokalse mi



Ekskresi H+



Ekskresi Ekskresi Ekskresi sampah posphat kalium Asidosis Uremia proteinuria E. Manifestasi Klinis nitrogen Hiperkalemia metabolik Pemeriksaan fisik, jarang dijumpai kelainan apapun selain tekanan darah yang tinggi dengan gejala : sakit kepala/pusing, mudah lelah dan marah, telinga berdengung, rasa berat di tengkuk, sukar tidur, mata berkunang-kunang. tetapi dapat juga terjadi gejala yang muncul setelah terjadi komplikasi, seperti : perubahan pada retina seperti perdarahan, exudat, penyempitan pembuluh darah dan pada kasus hipertensi berat dapat ditemukan adanya edema pupil.  Jantung: dapat terjadi suara jantung ke dua yang keras, pada pasien yang lebih tua sering terjadi bising ejeksi sistolik akibat sklerosis aorta dan ini dapat berkembang menjadi  



stenosis aorta pada beberapa individu. Nokturia (peningkatan produksi urin malam hari). Azotemia (peningkatan nitrogen urea darah dan kreatinin).



F. Komplikasi Komplikasi potensial yang mungkin terjadi mencakup: a. Perdarahan retina, bahkan gangguan penglihatan sampai kebutaan Departement | Emergency_Nursing



5 b. c. d. e.



Gagal jantung kongestif Cedera serebrovaskular (CVA) atau stroke CRF (Chronic Renal Failure) Pecahnya pembuluh darah otak



G. Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan dasar  Hemoglobin  BUN/kreatinin  Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.  Gula darah  EKG b. Pemeriksaan yang tidak selalu dikerjakan  Sedimen urine  Darah: kadar glukosa kholesterol, trigliserida, kalsium, kalium dan asam urat.  Foto thorax c. Pemeriksaan khusus yang hanya dikerjakan pada kasus-kasus tertentu.  Renovasculer : IVP dan Renogram  Phaechromocytoma : kolesterol darah dan urine H. Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan Non farmakologis Modifikasi diet 1) Pembatasan natrium 2) Penurunan masukan klesterol dan lemak jenuh 3) Penurunan masukan kalori untuk mengontrol berat badan 4) Menurunkan masukan minuman beralkohol. Menghentikan merokok 4. Aktivitas : Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan dengan batasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan, jogging, bersepeda atau berenang. b. Penatalaksanaan Farmakologis 1.Mempunyai efektivitas yang tinggi 2. Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal. 3. Memungkinkan penggunaan obat secara oral. 4. Tidak menimbulakn intoleransi. Departement | Emergency_Nursing



6 5. Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien. 6. Memungkinkan penggunaan jangka panjang. Golongan obat - obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi seperti 1) Golongan Diuretik : Obat-obatan jenis diuretik bekerja dengan cara mengeluarkan cairan tubuh (lewat kencing) sehingga volume cairan ditubuh berkurang yang mengakibatkan daya pompa jantung menjadi lebih ringan.



a) Hidroklorotiasid 25 mg(HCT)  Indikasi : hipertensi ringan sampai sedang.  Dosis : 1-2 X 25-50 mg.  Efek samping : hipokalemi, hiponatremi, hiperurikalemi, hiperkolesterolemi, hiperglikemi, kelemahan atau kram otot, muntah dan disines.  Kontra indikasi : DM, Gout Artritis, riwayat alergi (Sindrom Steven Johnson).  Catatan : - terapi hipertensi pada usia lanjut dengan HCT lebih banyak efek -



sampingnya dari pada efektifitasnya. Untuk menghindari efek hipokalemi maka diberikan asupan Kalium 1 X 500



mg, atau memperbanyak makan pisang. b) Furosemid 40 mg  Indikasi : hipertensi ringan sampai berat.  Dosis : 1-2 X 40-80 mg.  Efek samping : sama dengan HCT.  Kontra indikasi : DM, gout artritis, riwayat alergi (Sindrom Steven Johnson). 2) Golongan Inhibitor Simpatik (Beta Blocker) Mekanisme kerja antihipertensi obat ini adalah melalui penurunan daya pompa jantung. Jenis betabloker tidak dianjurkan pada penderita yang telah diketahui mengidap gangguan pernapasan seperti asma bronkial. Contohnya Metoprolol, Propranolol dan Atenolol. Propranolol 40 mg  Indikasi : hipertensi ringan sampai sedang.  Dosis : 3 X 40-160 mg. Departement | Emergency_Nursing



7  Efek samping : depresi, insomnia, mimpi buruk, pusing, mual, diare, obstipasi, bronkospasme, kram otot dan bradikardi serta gagal jantung.  Kontra indikasi : DM, gagal jantung, asma, depresi.



3) Golongan Penghambat Enzim Konversi Angiotensin (ACE I) Golongan obat ini menyebabkan penurunkan tekanan darah dengan cara melebarkan arteri Kaptopril 25 mg  Indikasi : hipertensi ringan sampai berat  Dosis : dosis awal 2-3 X 12,5-25 mg, bila setelah 1-2 minggu belum ada respon dosis dinaikkan 2-3 X 50 mg. Kaptopril harus diberikan 1 jam sebelum makan.  Efek samping : pruritus, retensi kalium ringan, proteinuri, gagal ginjal, neutropeni dan agranulositosis, mual dan muntah, gangguan pengecap, parestesia, bronkospame, limfadenopati dan batuk-batuk.  Kontra indikasi : asma 4) Golongan Antagonis Kalsium Obat golongan ini bekerja langsung pada pembuluh darah dengan relaksasi otot polos (otot pembuluh darah). a) Diltiazem 30 mg  Indikasi : hipertensi ringan sampai sedang.  Dosis : 3-4 X 30 mg.  Efek samping : Bradikardi, dizziness, sakit kepala, mual, muntah, diare, konstipasi, udem ekstremitas bawah, shoulder and elbow pain.  Kontra indikasi : Sick sinus Syndrome, AV Block. b) Nifedipin 10 mg  Indikasi : hipertensi ringan sampai berat.  Dosis : 3 X 10-20 mg  Efek samping : sama dengan diltiasem.  Kontra indikasi : sama dengan diltiasem.



I. Pengkajian Keperawatan Departement | Emergency_Nursing



8 1. 2.



3.



4. 5.



6.



7. 8.



9.



Aktivitas / istirahat Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskuler Tanda : Kenaikan TD, hipotensi postural, takhikardi, perubahan warna kulit, suhu dingin Integritas Ego Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, factor stress multipel Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian, tangisan yang meledak, otot muka tegang, pernapasan menghela, peningkatan pola bicara Eliminasi Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu Makanan / Cairan Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak dan kolesterol Tanda : BB normal atau obesitas, adanya edema Neurosensori Gejala : keluhan pusing/pening, sakit kepala, berdenyut sakit kepala, berdenyut, gangguan penglihatan, episode epistaksis Tanda :, perubahan orientasi, penurunan kekuatan genggaman, perubahan retinal optik Nyeri/ketidaknyamanan Gejala : Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri abdomen Pernapasan Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea, dispnea nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok Tanda : distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi napas tambahan, sianosis Keamanan Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan Tanda : episode parestesia unilateral transien, hipotensi psotural



J. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral 2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular 3. Resiko perfusi renal inefektif berhubungan dengan (faktor resiko): Cardiopulmonary bypass, Hipertensi, Hipovolemia, Hipoksemia dan Hipoksia Departement | Emergency_Nursing



9 K. Rencana dan Intervensi Keperawatan L.



M. Diagnos a Keperaw atan P. Q. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral



N.



NOC



O.



R. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam nyeri terkontrol : S. T.



W.



Z.



AC. 3 AF.



AI.



U. Kriteria



V.



X. Mengenal faktor penyebab nyeri AA. Meng enali tanda dan gejala nyeri AD. Meng etahui onset nyeri AG. Meng gunakan langkahlangkah pencegahan nyeri AJ. Menggunaka n teknik



Y.



AB.



AE. AH.



AK.



NIC



AX. Manajemen nyeri 1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi. 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan 3. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas 4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri 5. Kaji latar belakang budaya klien 6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga 8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan 9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyerinya 10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam 11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri 12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup 13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.



10 relaksasi AM. Meng gunakan analgesic yang tepat AO. AP.Melaporkan 7 nyeri terkontrol AR. Keterangan : Tidak pernah menunjukkan Jarang menunjukkan Kadang-kadang menunjukkan Sering menunjukkan Selalu menunjukkan AS. AT. AU. AV. AW. AL.



1. 2. 3. 4. 5.



AY.



BC.



AZ.



Diag nosa Keperawata n BD. Penu



BA.



BF.Setelah



AN.



AQ.



NOC



dilakukan



BB.



tindakan



DM.



Monitoring:



NIC



11



     



runan curah jantung b.d: perubahan denyut jantung dan irama jantung perubahan preload perubahan after load Perubahan kontraktilitas jantung Perubahan stroke volume BE.



BI. BL. BO.



keperawatan ...x24 jantung terkontrol BG. Kriteria hasil: BH. BJ. Kriteria BM. Hasil pemeriksaan EKG normal BP.aritmia (-)



BR. BS. Nadi dalam batas normal : 60-100 mmHg BU. BV. RR: 12-20 x/mnt BX.



CB. CE.



BY. Tekanan darah : BZ. (100140/60-90mmhg) CC. palpitasi



CH.



CF.Produksi urine 0,5-1 ml/Kg BB/jam CI. JVD ( -)



CK.



CL.



CN.



CO. CVP 3-11 mmHg atau 4-15 cmH2O CR. murmur



CQ.



CRT < 2s



jam,



curah



1. 2. 3. 4. BK. 5. Sc 6. BN. 7. 8. 5 BQ. 1. 5 BT. 2. 5 BW. 5 CA. 1. 2. 5 CD. 1. 5 2. CG. 3. 5 CJ. 5 CM. 5 CP. 5 CS.



Pantau frekuensi dan irama jantung Observasi warna kulit & CRT Observasi adanya JVD Monitor Tanda-tanda Vital Monitor output urine dan catat adanya perubahan jumlah, arna dan konsentrasi urine Auskultasi suara jantung Catat ada tidaknya suara nafas tambahan Kaji adanya JVD DN. DO. Mandiri: Tinggikan kaki untuk mrnghindari tekanan di baah lutut Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman DP. DQ. Pendidikan kesehatan: Anjurkan klien untuk bedrest Anjurkan klien untuk tidak mengejan DR. DS.Kolaborasi: Berikan oksigen sesuai indikasi Pemeriksaan EKG serial Berikan diuretic, vasodilator, digoksin sesuai indikasi DT. DU.



12



DF.



(-) CU. Penuruna n berat badan secara signifikan (-) CX. perubaha n warna kulit (-) DA. suara jantung S3 dan S4 (-) DD. PND (paroksismal noktural dispnea) (-) DG. edema



DI.



DJ. orthopnea (-)



CT.



CW. CZ. DC.



5 CV. 5 CY. 5 DB. 5 DE. 5 DH. 5 DK. 5



DL. DV.



DW. D iagnosa Kepera watan



DX.



NOC



DY.



NIC



13 DZ. 3 EA. EB. EC.



     



ED. R esiko perfusi renal inefekti f EE.b.d (faktor resiko): Cardiopulmonary bypass Hiperlipidemia Hipertensi Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia



EG.



EF. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam, perfusi renal klien efektif kriteria hasil: EH. Kriteria



1. 2. 3.



EJ.



EK. Temperat ure : EL. (36,5 – 37,5 °c) EN. EO. Bunyi napas tambahan (-) EQ. ER. Nadi dalam batas normal : 60-100 mmHg ET.EU. RR: 12-20 x/mnt EW.



FA. FD.



EX. Tekanan darah : EY.(100-140/6090mmhg) FB.Urine jernih



FG.



FE.Produksi urine 0,5-1 ml/Kg BB/jam FH. JVD ( -)



FJ.



FK.



FM.



FN. Edema perifer dan asites (-)



CRT < 2s



4.



1. 2.



1. 2. 3.



1. 2.



GL. Monitor: Pantau tanda-tanda vital Observasi status hidrasi (misalnya, membobservasi ran mukosa lembab, keadekuatan nadi dan tekanan darah ortostatik) Observasi tanda-tanda retensi/kelebihan cairan (ronkhi basah, peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi vena leher, dan asites) Timbang berat badan klien setiap hari dan pantau perubahannya. GM. GN. Mandiri: Bagi asupan cairan yang dianjurkan untuk 24 jam Pertahankan restriksi diet dan cairan (misalnya rendah natrium, tidak menggunakan garam) sesuai dengan permintaan GO. GP.Pendidikan Kesehatan: Jelaskan semua prosedur dan senasi yang diharapkan dari klien Jelaskan kebutuhan akan retriksi cairan, jika diperlukan Ajarkan klien tanda dan gejala yang mengindikasikan perlu untuk menghubungi dokter (misalnya demam, perdarahan) GQ. GR. Kolaborasi: Berikan diuretik sesuai permintaan Laporkan pada dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan volume cairan bertambah buruk



14 FP.



FQ. Membran e mukosa lembab FT. Uji laboratorium dalam batas normal (Na+, K+, Cl-, Ca+, Mg+, bikarbonat, FW. BUN dalam batas normal FZ.Kreatinin dalam batas normal GC. Hematokr it dalam batas normal GF.PCO2 arterial dalam batas normal GI. Akral hangat



FS.



FV. FY. GB. GE. GH. GK.



GS.



DAFTAR PUSTAKA



GT. GU.



Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien Edisi 3. Jakarta: Buku Kedokteran EGC



GV. GW. GX.



Mansjoer, Arif. 1999. Kapita SelektaKedokteran Edisi III jilid I. Jakarta: Media Aesculapius.



15 GY.



Smeltzer & Brenda. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Volume 2 Edisi 8. Jakarta: Buku Kedokteran EGC



GZ. HA.



Price Sylvia A & Wilson Lorraine M. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 1 Edisi 6. Jakarta: Buku Kedokteran EGC



HB. HC. HD. HE. HF. HG.