Sarkoma Jaringan Lunak [PDF]

Citation preview

SARKOMA JARINGAN LUNAK A.



PENDAHULUAN Sarkoma adalah tumor yang berkembang dari jaringan mesenkimal, terdiri dari banyak subtipe. Sarkoma terbagi atas sarkoma jaringan lunak (soft tissue sarcoma) dan sarkoma tulang (bone sarcoma). Sarkoma jaringan lunak (SJL) merupakan kelas dari tumor ganas yang tumbuh secara meluas dari jaringan konektif mesenkimal yang berasal dari mesodermal, bukan berasal dari tulang, parenkim, atau viseral. Perbedaan SJL dari karsinoma adalah berdasarkan asalnya yang dari jaringan konektif dan bukan dari jaringan epiteliat yang berkembang dari ektodermal.4,5 Sarkoma jaringan lunak merupakan kasus yang jarang ditemukan. Jaringan mesenkimal tidak begitu terpapar dengan karsinogen lingkungan (environmental), hal ini yang diduga menyebabkan jenis tumor ini jarang ditemukan. Namun, oleh karena jenis tumor ini jarang ditemukan maka banyak pasien yang terlambat didiagnosis, pada umumnya pasien datang dengan riwayat penyakit yang sudah lama dan massa yang telah cukup besar. Keganasan ini dapat ditemukan pada semua kelompok umur dan sampai saat ini masih merupakan masalah bagi ahli bedah. Meskipun dari berbagai kepustakaan dilaporkan angka kejadian SJL hanya sekitar 1-2 % dari seluruh keganasan, namun sarkoma mempunyai perangai biologik yang spesifik, yaitu mempunyai kemampuan infiltrasi ke jaringan sekitarnya yang cepat dan sering menimbulkan rekurensi setelah tindakan pembedahan. Dengan bertambahnya pengetahuan mengenai perangai biologik SJL, terjadi perubahan - perubahan dalam penatalaksanaan sarkoma tersebut dalam 10 tahun terakhir ini. Dengan berlandaskan pola kerja yang “multidisiplin”, akan memberikan hasil meningkatnya angka interval bebas tumor dan meningkatnya angka survival.



I. INSIDENS & EPIDEMIOLOGI Sarkoma merupakan tumor asal mesenkimal yang relatif jarang ditemukan, dengan estimasi jumlah kasus 8100 pada jaringan lunak dan 2500 pada tulang dan sendi pada tahun 2000.



1



Jaringan lunak merupakan 75% dari berat badan total, tetapi angka kejadian SJL cukup jarang, hanya merupakan 1% dari keganasan pada orang dewasa dan 6% -15% dari keganasan pada anak-anak. Distribusi terbanyak pada kelompok umur dekade ke 2, 3, dan 4. Juga diestimasikan bahwa sedikitnya ada 100 tanor jinak untuk setiap 1 tumor ganas pada jaringan lunak. SJL didapatkan sekitar 0,7% dari keganasan pada pria dan 0,6% dari keganasan pada wanita. Perbandingan angka kejadian SJL ini pada pria dan wanita 1,15 : 1. Insidensnya sekitar 8300 kasus baru per tahun di USA dengan 3900 pasien meninggal per tahun dengan SJL. Sebagian besar kasus, yaitu sekitar 50% ditemukan berlokasi pada ekstremitas. Di UK, jumlah kasus ini mencapai 1000 kasus baru per tahun.



Distribusi anatomis dari SJL : Lokasi



%



Ekstremitas inferior



44



Ekstremitas superior



21



Kepala-leher



12



Badan



10



Retroperitoneum



6



Lainnya



7



Angka kejadian masing-masing subtipe histologis dari SJL dapat dilihat pada tabel berikut;



% Malignant fibrous histiocytoma



40



Liposarcoma



14



Synovial sarcoma



13



Neurofibrosarcoma



12



Leiomyosarcoma



9



Clear cell sarcoma



3



Angiosarcoma



3



Alveolar soft part sarcoma



2



2



Fibrosarcoma



1



Epithelioid sarcoma



1



Spindle cell sarcoma



5 cm  T2a



: tumor terletak di atas / superfisial dari fasia muskular



 T2b



: tumor terletak di bawah / profunda dari fasia muscular



Kelenjar limfe regional (N) NX



: kelenjar limfe regional tidak dapat diperiksa



N0



: tidak terdapat metastase ke kelenjar limfe regional



N1



: terdapat metastase ke kelenjar limfe regional



Metastase jauh (M)



9







MX



: metastase jauh tidak dapat diketahui



M0



: tidak terdapat metastase jauh



M1



: terdapat metastase jauh



Histopatologic Grade (G) Berdasarkan keganasannya.



pemeriksaan



histologis,



maka



SJL



ditentukan



derajat



Penilaian ditentukan berdasarkan jumlah mitosis,



derajat



selularitas, nuklear pleomorfisme, sel nekrosis, dan neo vaskularisasi







Gx



: grade tidak dapat diketahui



G1



: diferensiasi baik



G2



: diferensiasi sedang



G3



: diferensiasi jelek



G4



: undifferentiated



Penentuan stadium (Staging) Stage



G



T



N



M



Stadium I a



G1-2



T1a-b



NO



MO



Stadium I b



G1-2



T2a



NO



MO



Stadium II a



G1-2



T2b



NO



MO



Stadium II b



G3-4



T1a-1b



NO



MO



Stadium II c



G3-4



T2a



NO



MO



Stadium III



G3-4



T2b



NO



MO



Stadium IV



Any G



Any T



N1



MO



Any G



Any T



NO



Ml



 Klasifikasi Sarkoma terbagi atas sarkoma jaringan lunak (soft tissue sarcoma) dan sarkoma tulang atau osteosarkoma (bone sarcoma). Menurut diferensiasinya, sarkoma jaringan lunak dapat dilihat pada tabel berikut:



No.



Jaringan Asal



Bentuk Maligna



1.



Fibrous



Fibrosarcoma



2.



Fibrohistiocytic



Malignat fibrous histiocytoma



3.



Lipomatous



Liposarcoma



10



4.



Smooth muscle



Leimyosarcoma



5.



Skeletal muscle



Rhabdomyosarcoma



6.



Blood vessel



Angiosarcoma



7.



Lymph vessel



Lymphangiosarcoma



8.



Perivascular



Malignant hemangio pericytoma



9.



Synovial



Synovial sarcoma



10.



Paraganglionic



Malignant paragnglioma



11.



Mesothelial



Malignant schwannoma



12.



Extra skeletal cartilaginous Extraskeletal chondrosarcoma and osseus



Extraskeletal osteosarcoma



13.



Pluripotential mesenchymal Malignant mesechymoma



14.



Neural



- Neuroblastoma - Extraskeletal Ewing’s sarcoma



15.



Miscellaneous



- Alveolar soft part sarcoma - Epithelioid sarcoma - Malignant extra renal rhabdoid tumor - Desmoplastic small cell tumor



Klasifikasi ini penting untuk mengenali sifat dan perilaku masing-masing jenis sarkoma dan suseptibilitasnya terhadap terapi. Perangai biologik penyebaran SJL biasanya hematogen ke organ-organ misalnya paru, otak, dan tulang. Pola metastase berbeda pada masing-masing subtipe sarkoma, misalnya beberapa jenis sarkoma jaringan lunak seperti sarkoma epiteloid, clear-cell sarcoma, angiosarkoma, dan rhabdomyosarkoma memiliki resiko yang besar untuk terjadinya metastasis ke kelenjar limfe regional. Lebih dari 50% kasus SJL bermetastasis pertama kali ke paru, kecuali myxoid liposarcoma yang cenderung bermetastasis ke jaringan lunak termasuk ke retroperitoneum. Dari beberapa penelitian didapatkan presentasi rata-rata kejadian metastasis ke kelenjar limfe hanya sejumlah 2,7%, angka ini lebih tinggi pada angiosarcoma (13,5%), embryonal rhabdomyosarcoma (13,6%) dan epiteloid sarcoma (16,7%).



11



C. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan tergantung dari diagnosa spesifik dan stadium sarkoma jaringan lunak, tujuannya untuk mengeliminasi tumor primer dan metastasisnya.



I.



PEMBEDAHAN



KASUS BEDAH / NON BEDAH Semua kasus sarcoma jaringan lunak adalah kasus bedah, tetapi pendekatan multidisiplin perlu dilakukan dengan kerjasama Patologi Anatomi, Radiologi, Hematologi dan onkologi medik. KONTRAINDIKASI / KOMPLIKASI Tidak ada kontraindikasi mutlak, kecuali kondisi umum pasien yang lemah dan tidak dapat menjalani terapi bedah atau adjuvant. Pada kondisi lanjut dengan metastasis jauh, dilakukan terapi suportif untuk meningkatkan kualitas hidup.



JENIS TINDAKAN Jenis tindakan pada sarkoma jaringan lunak dapat berupa :  Pembedahan  Radioterapi  Kemoterapi Pembedahan  Pembedahan merupakan pilihan utama pada pengobatan sarkoma jaringan lunak  Tujuan pembedahan adalah eradikasi sel ganas dengan mengangkat jaringan se “minimal “ mungkin dan mempertahankan fungsi se “maksimal” mungkin  Strategi pembedahan : Eksisi luas lokal dan eksisi luas radikal 1. Eksisi luas lokal  Tumor seluruhnya diangkat dengan menyertakan jaringan sehat disekitar tumor dengan jarak dimensi ruang 2-5 cm.  Indikasi : o Low grade / well differentiated tumor yang berasal dari jaringan fibrous dan lemak seperti dermatofibrosarkoma protuberans, liposarkoma o Rhabdomiosarkoma jenis embrional o Low grade synoviosarkoma atau solitary malignancy schwanoma o Beberapa sarkoma high grade yang telah diberikan pengobatan adjuvant kemoterapi  Kontraindikasi : o Sarkoma yang hight grade atau anaplastik o Dianjurkan pembedahan radikal o Sarkoma yang disebabkan oleh keganasan lain seperti limfangiosarkoma pada pasca bedah mastektomi



12



2. Eksisi luas radikal  Prosedur pembedahan yang lebih luas dibandingkan eksisi luas lokal karena dianggap sel ganas telah invasi lokal ke organ-organ sekiranya.  Pemilihan strategi pembedahan tergantung pada :  Ukuran tumor (T)  Grade  Lokasi tumor : superficial atau deep, dekat sendi atau struktur penting  Umur penderita  Tumor invasi pembuluh darah/syaraf besar maka pilihannya ialah eksisi luas radikal  Prosedur eksisi luas radikal :  Amputasi (harus diatas sendi proksimal)  Fore quarter amputation  Hemipelvektomi  Limb salving surgery  Radioterapi/kemoterapi diberikan pada kasus antara lain : o Sebagian terapi adjuvant post operatif bila hasil pemeriksaan PA menunjukkan grade III-IV o Penderita yang menolak pembedahan Bila residu tumor dan residif  Residu tumor (+) pada pemeriksaan patologi anatomis o Tindakan : Re-eksisi  Bila menolak re-eksisi : radioterapi/kemoterapi  Tumor residif : Tentukan apakah operabel/inoperabel  Lakukan biopsi insisional untuk diagnosis pasti o Bila operabel : eksisi luas o Bila inoperabel atau menolak pembedahan : radioterapi/kemoterapi TIMING OPERASI Timing operasi pada sarkoma jaringan lunak yang ditujukan untuk kuratif dilakukan “as soon as possible” setelah sebelumnya dilakukan staging TNM dan toleransi operasi kardiologi dan pulmonologi. Timing operasi juga dipengaruhi oleh keadaan umum penderita PROBLEMA PRA BEDAH Beberapa keadaan yang perlu diperhatikan pada tindakan pembedahan yaitu :  Keadaan umum penderita dan usia penderita. Adanya penyakit sistemik yang merupakan resiko tinggi untuk operasi  Metastasis jauh : terapi paliatif  Penderita tidak mampu menerima beban emosional akibat operasi  Rehabilitasi fisik dan emosional : menunjang penderita dalam mencapai derajat kehidupan yang maksimal.  Lokasi, ukuran tumor dan batas reseksi tumor terutama tumor yang besar  Ekstensi reseksi : terlibat struktur penting  Informed consent : Pasien yang tidak mau menjalani amputasi



13



PROBLEMA INTRA BEDAH  Beberapa hal yang dapat menjadi problema intrabedah adalah : kemampuan ahli bedah  Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada tindakan eksisi o Eksisi seluas mungkin jaringan normal dekat tumor termasuk yang terinvasi sel ganas o Eksisi seluruh kulit dan subkutan di dekat tumor o Eksisi jaringan parut pasca biopsi o Eksisi dilakukan tanpa manipulasi tumor primernya  Pencemaran sel ganas merupakan salah satu sebab terjadinya rekuren lokal  Kemampuan ahli bedah didalam menangani sarkoma jaringan lunak harus menguasai dasar-dasar onkologi disamping konsistensi dokter ahli bedah di dalam menekuni kasus-kasus onkologi  Masalah rekonstruksi defek yg diakibatkan operasi, dokter ahli bedah sebaiknya juga menguasai tehnik rekonstruksi dengan baik. Sifat rekonstruksi dapat dilakukan segera dan dapat beberapa waktu kemudian setelah seri terapi atau setelah kemungkinan adanya residif menjadi kecil PROBLEMA PASCA BEDAH  Gangguan emosional akibat defek luas yang terjadi pasca bedah  Perdarahan pasca operasi  Rekurensi tumor  Rehabilitasi  Rekonstruksi defek  Terapi adjuvant yang akan diberikan FOLLOW UP  Follow up yang baik : dapat mengetahui angka rekurensi setelah pembedahan.  Penilaian tindakan pembedahan cukup adekuat atau tidak.  Hasil histopatologi terutama untuk batas sayatan  Prognosis ditentukan oleh : o Ukuran tumor : Tumor ukuran kurang dari 5 cm mempunyai prognosis lebih baik. o Lokasi tumor : letaknya lebih ke distal dari tubuh akan mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan jika letak tumor lebih proksimal o Derajat keganasan : high grade tumor prognosisnya akan lebih buruk dibandingkan dengan low grade tumor  Perlu atau tidak terapi adjuvant berdasarkan hasil PA dan tindakan pembedahan.  Kontrol setiap 3 bulan selama tahun pertama, 4 bulan tahun kedua dan 6 bulan tahun ketiga.  Pemeriksaan penunjang dilakukan setiap tahun atau bila ada indikasi. Tipe reseksi bedah ditentukan oleh lokasi tumor, ukuran tumor, kedalaman invasi, dan keterlibatan struktur sekitar, kebutuhan untuk skin graft, atau kemampuan rekonstruksi jaringan, kondisi pasien.



14



Untuk sarkoma pada ekstremitas, harus menggunakan pendekatan multidisiplin, termasuk penggunaan reseksi dengan margin negative ditambah dengan radioterapi yang menghasilkan angka control hingga 90%. Sarkoma jaringan lunak memiliki pseudokapsul, penting untuk tak memotongnya karena berhubungan dengan rekurensi. Lokal kontrol dari sarkoma jaringan lunak memerlukan reseksi dengan tepi dari jaringan normal. Untuk sarkoma tingkat rendah (selain epiteloid) seminimal mungkin memiliki tepi yang bersih dari sarkoma sebanyak 1 cm. Sedangkan untuk, tingkat tinggi, jarak yang diperlukan adalah 4 cm. Untuk tumor yang berada dibagian tengah otot, tujuan dapat dicapai dengan membuang atau mengangkat seluruh bagian dari origo hingga insersio, yang mana menyebabkan morbiditas fungsi dan kosmetik. 3% dari sarkoma jaringan lunak pada ekstremitas terjadi pada bagian yang dalam dan hanya setengahnya yang bias diterapi dengan reseksi bagian tersebut atau miektomi primer.



Figure 23.15 Compartmentectomy. The diagram illustrates the wide surgical excision of soft tissue situated, in this case, in the rectus femoris. Pengelolaan sarkoma jaringan luunak di daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah dengan tindakan “limb-sparing operation” dengan atau tanpa terapi ajuvan (radiasi atau kemoterapi). Tindakan amputasi harus ditempatkan sebagai pilihan terakhir. Pada pasien dengan tumor yang tak dapat direseksi dengan prosedur limbsparing dan penyelamatan fungsi < 5%, amputasi merupakan pilihannya.1,7. Untuk sarkoma tingkat tinggi pada kaki, amputasi di bawah lutut dibutuhkan, sedangkan pada panggul dilakukan hemipelvitomi. 15



II.



RADIOTERAPI Radioterapi  Radioterapi bertujuan untuk membunuh sel kanker dan mengecilkan tumor. Dapat diberikan dari luar (external beam radiotherapy) atau dengan brakiterapi (internal radiation therapy).  Radioterapi sangat membantu dalam menyelamatkan ekstremitas dari tindakan amputasi.  Radiasi preoperatif dipergunakan untuk mengecilkan tumor untuk reseksi yang cukup dan mengurangi penyebaran sel tumor saat operasi, tetapi mempunyai komplikasi postoperatif yang besar seperti nekrosis flap dan penyembuhan luka yang kurang baik.  Radiasi postoperatif mempunyai komplikasi luka yang lebih sedikit dan beban penyinaran tumor lebih kecil.  Brakiterapi merupakan bentuk radiasi postoperatif yang bermanfaat dalam memperpendek masa pengobatan. Keuntungan lain adalah tumor bed mendapat dosis tinggi dengan radiasi yang terlokalisir.  Pilihan kombinasi terapi diberikan dengan mempertimbangkan tipe histologis, diferensiasi, lokasi dan ukuran tumor. Radioterapi digunalan untuk terapi primer untuk mencegah kekambuhan sarkoma dan mengurangi efek dari operasi definitive. External Beam Radiation Therapy (EBRT) merupakan radiasi yang paling sering digunakan saat lebih mudah digunakan dibandingkan dengan brachytherapy (implantasi radioaktif yang bersifat sementara di dasar tumor). Keduanya menunjukkan penurunan resiko kekambuhan, tapi ERBT meingkatkan control lokal dari sarkoma tingkat rendah. . Tumor dengan ukuran kecil (≤ 5 cm) tidak berhubungan dengan kekambuhan sehingga radioterapi tidak terlalu diperlukan Batas radiasi yang standar adalah 5-7 cm. Radioterapi preoperasi menggunakan dosis 50 Gy diberikan dalam 25 fraksi. Rencana radioterapi post operatif didasarkan oleh tingkat tumor, penilaian terhadap tepi yang dibedah, dan pilihan institusi. Dosis post operatif yang digunakan 60-70 Gy.



III.



KEMOTERAPI



Kemoterapi  



Pertimbangan pemberian kemoterapi didasarkan pada kasus metastasis, prognosis, kemampuan dan kondisi umum penderita. Regimen kemoterapi yang dapat diberikan antara lain : 16



   



doxorubicin doxorubicin + dacarbazine doxorubicin + ifosfamid doxorubicin + dacarbazine + ifosfamid + mesna



Figure 30-5 Algorithm for management of primary (with no metastases) extremity or trunk soft tissue sarcoma, using a biologic rationale (i.e., size and grade of tumor). CT, computed tomography; MRI, magnetic resonance imaging; EBRT, external beam radiation therapy; BRT, brachytherapy.5



17



Figure 30-6 Algorithm for management of primary retroperitoneal or visceral soft tissue sarcoma. Fine-needle aspiration biopsy is not routinely used. CT, computed tomography; XRT, x-ray therapy5



D.



PROGNOSIS Sarkoma jaringan lunak tergolong keganasan yang relatif jarang ditemukan. Dari semua jenis kanker yang ada, insiden kanker ini 2 dari 100.000,mendekati angka 1%, hampir 50% meninggal akibat penyakit tersebut. Lebih dari separuh pasien datang pertama kali karena keluhan adannya massa atau pembesaran tanpa rasa nyeri dengan predileksi terbanyak di ekstremitas. Penatalaksanaan tergantung dari diagnosa spesifik dan stadium sarkoma jaringan



lunak,



tujuannya



untuk



mengeliminasi



tumor



primer



dan



metastasisnya. Untuk sarkoma pada ekstremitas, harus menggunakan pendekatan multidisiplin. Radioterapi digunakan untuk terapi primer untuk mencegah kekambuhan sarkoma dan mengurangi efek dari operasi definitif. Angka rasional penggunaan neoajuvan hanya 30-50% yang berespon terhadap kemoterapi standar



18



E.



PENUTUP Sarkoma jaringan lunak tergolong keganasan yang relatif jarang ditemukan. Dari semua jenis kanker yang ada, insiden kanker ini 2 dari 100.000,mendekati angka 1%, hampir 50% meninggal akibat penyakit tersebut. Lebih dari separuh pasien datang pertama kali karena keluhan adannya massa atau pembesaran tanpa rasa nyeri dengan predileksi terbanyak di ekstremitas. Penatalaksanaan tergantung dari diagnosa spesifik dan stadium sarkoma jaringan



lunak,



tujuannya



untuk



mengeliminasi



tumor



primer



dan



metastasisnya. Untuk sarkoma pada ekstremitas, harus menggunakan pendekatan multidisiplin. Radioterapi digunakan untuk terapi primer untuk mencegah kekambuhan sarkoma dan mengurangi efek dari operasi definitif. Angka rasional penggunaan neoajuvan hanya 30-50% yang berespon terhadap kemoterapi standar.



19



DAFTAR PUSTAKA 1. dr.Sutyano SpB(K)Onk, dr.Emir T.Pasaribu SpB(K)Onk. “Sarkoma Jaringan Lunak.” In Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi, by dr.Emir T.Pasaribu SpB(K)Onk dr.Sutyano SpB(K)Onk, 195-227. Jakarta: Sagung Seto, 2014. 2. Darwis I. Sarkoma jaringan lunak. Dalam: Kumpulan ilmu bedah. Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Kartono D, Hutagalung ED (eds). Edisi pertama. Jakarta: Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RSCM. 1995. Hal: 401-405. 3. Adams GA, Garland AM, Shatney CH, Sherck JP. Sarcoma. In: Surgery clerkship guide. 1st edition. Missouri: Mosby. 2003. p:465-468. 4. Judson I, Harmer C. Sarcomas. In: Cancer in primary care. Gore M, Russel D. 1st edition. London: Martin Dunitz. 2003. p:231-237. 5. Darwis I. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (Soft Tissue Sarcoma). Dalam: Protokol Peraboi 2003



20