Satu Satunya Buku EKG Yang Anda Perlukan Edisi 5 [PDF]

Citation preview

Sotu-sotunyo Buku El(G



yong Ando ' Peifukon



(The Only EKG Book You'll Ever Need)



Edisi 5



MRuctf LM S. TH.eueRr M. D. Attending PhYsician The Bryn Mawr HosPital Bryn Mawr, PennsYlvania



Alih Bahasa: Prof. Dr. A. SamikWahab, SP.A(K) Editor Edisi Bahasa lndonesia:



dr.Teuku lstia Muda Perdan dr. Aryandhito Widhi Nugroho



PEIVERBIT BUKU KEDOKTERAN



mtr



EGC 1783



This is a translation of THE ONLY EKG BOOK YOU'LL EVER NEED, sth Ed. by Maliolm S. Thaler Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA



Copyright



@ 2007



by Lippincott williams & wilkins, a wolters Kluwer business



SATU-SATUNYA BUKU EKG YANG ANDA PERLUKAN, Ed.5 Alih bahasa: Prof. Dr. A. Samik Wahab, Sp.A(K) Editor edisi bahasa Indonesia: dr. Teuku Istia Muda Perdan & dr. Aryandhito Widhi Nugroho Copv editor: Lia Chuliana



Hak cipta terjemahan Indonesia @ 2006



Penerbit Buku Kedokteran EGC



P.O. Box 4276lJakafta 1.0042 Telepon: 6530 6283



Desain kulit muka: Teddy Kurniawary S.Sn



Hak cipta dilindungi Undang-Undang. Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku



ini dalam bentuk apa pun, baik secara elektronik maupun mekanik, termasuk memfotokopi, merekam, atau dengan menggunakan sistem penyimpanan lainnya, tanpa izin



tertulis dari Penerbit. Cetakan 2012 Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT) Thale4 Malcolm S. Satu-satunya buku EKG yang anda perlukan / Malcolm S. Thaler; alih bahasa, A. Samik Wahab ; editor edisi bahasa Indonesia, Teuku Istia Muda Perdary Aryandhito Widhi Nugroho. - Ed. 5. - Jakarta : EGC,2009. xii,321. hlm. ; 15,5 x 24 cm.



Judul asli: The Only EKG rsBN 978-979 -448-97 8-9 1. Elektronika dalam



book



you'Il eaer need.



kardiologi. I. Judul. II. A. Samik Wahab.



III. Teuku Istia Muda Perdan. IV. Aryandhito Widhi Nugroho.



676.120 7547



Indikasi qlguyat, reaksi merugikan, dan jadwal dosis untuk obat disnjikan pada buku ini, tetapi hal ini dapat saja berubah. Pembaca disarankan mengacu data informnsi d.ari pnbrik tentang obat yang dilulis pada kemasannva. Penulis, editor, penerbit, atau distributor tidak berta.nggung jawab'atas kesalahaii atau kealfaan atriu atas konsekuensi dari penerapan informasiyang ada di dalambuku ini, dan tidak memberi iaminan, tersurat ntau tersirat, atas isi buku. Penulis, editor, penerbit, dnn distributor tidak bertanggrtng jnwab atas cedera dan/atau kerusakan pada sbseorang atau properti yang timbul d"ah biitu ini.



lsl di luartanggung jawab percetakan



Sqtu-solVJ'Iyq Buku EKG



vono Ando ' Peilukon



Kutipan PasalT2: Sanksi Pelanggaran Undang-Undang Hak Cipta



(Undang-Undang No. 19 Tahun 2002)



l.



Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal penjara masing-masing paling singkat



2 ayat (1) dipidana dengan pidana I (satu) bulan dan/atau denda paling



sedikit Rp.1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau pidana penjara paling lamaT (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp.5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah). 2. Barangsiapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp.500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).



Pnxrrxc Drrrmnur Penerbit adalah rekanan pengarang untuk menerbitkan sebuah buku. Bersama pengarang, penerbit menciptakan buku untuk diterbitkan. Penerbit mempunyai hak atas penerbitan buku tersebut serta distribusinya, sedangkan pengarang memegang hak penuh atas karangannya dan berhak mendapatkan royalti atas penjualan bukunya dari penerbit.



Percetakan adalah perusahaan yang memiliki mesin cetak dan menjual jasa pencetakan. Percetakan tidak memiliki hak apa pun dari buku yang dicetaknya kecuali upah. Percetakan tidak bertanggungjawab atas isi buku yang dicetaknya.



Pengarang adalah pencipta buku yang menyerahkan naskahnya untuk diterbitkan di sebuah penerbit. Pengarang memiliki hak penuh atas karangannya, namun menyerahkan hak penerbitan dan distribusi bukunya kepada penerbit yang ditunjuknya sesuai batas-batas yang ditentukan dalam perjanjian. Pengarang berhak mendapatkan royalti atas karyanya dari penerbit, sesuai dengan ketentuan di dalam perjanjian Pengarang-Penerbit.



Pembajak adalah pihak yang mengambil keuntungan dari kepakaran pengarang dan kebutuhan belajar masyarakat. Pembajak tidak mempunyai hak mencetak, tidak memiliki hak menggandakan, mendistribusikan, dan menjual buku yang digandakannya karena tidak dilindungi copyright ataupun perjanjian pengarangpenerbit. Pembajak tidak peduli atas jerih payah pengarang. Buku pembajak dapat



lebih murah-karena mereka tidak perlu mempersiapkan naskah mulai dari pemilihan judul, editing sampai persiapan pracetak, tidak membayar royalti, dan tidak terikat perjanjian dengan pihak mana pun. Pprrru,q.lnrA,N BuKU AnnL,c,H Krumrx,ql-!



Anda jangan menggunakan buku bajakan, demi menghargai jerih payah para pengarang yang notabene adalah para guru.



Dedikasi



wi[[ afrrqt firte in m1 fieart, anffor Nanc1, A[i, anf Jon, stiff anf afruay tfie lFor m1 motfr.er, wfro



fieart of nry matter.



Pendahuluan



Tampaknya sulit dipercaya bahwa di sebuah jaman ketika teknologi baru sudah dianggap kuno sebelum tersedia di pasaran, sebuah alat listrik kecil dan sederhana, dan sudah beiumur lebih dari seabad, masih memegang peran penting untuk mendiagnosis begitu banyak kelainan klinis yang amat penting, mulai dari palpitasi ringan dan limbung, hingga serangan jantung dan aritmia yang mengancam jiwa. EKG lebih tua daripada teori relativitas, mekanika kuantun'r, genetika molekular, bebop, peristiwa Watergate, dan silahkan kamu isi sisanya. Oleh karena itu, saya ucapkan salut kepada Willem Einthoven beserta senar galvanometemya, ketika ia merekam elektrokardiogram pertama kali dengan alat tersebut pada tahun 1905. Sekarang kita di era ini, sudah memasuki milenium berikutnya, dan sekarang giliran Anda untuk belajar menggunakan alat yang menakjubkan ini. Saya berharap bahwa buku kecil ini (yang sudah cukup tua. pertama kali terbit pada tahun 1988) akan membuat Proses belajar menjadi menyenangkan dan mudah. Tujuannya tetap sama seperti edisi pertamanya. Buku ini berisi tentang belajar. Buku ini mempertahankan hal-hal yang sederhana tetap sederhana dan hal-hal yang rumit meniadi ielas, ringkas, dan juga sederhana. Buku ini menyampaiknn berbagai topik tanpa membuatmu takut sampai mati, membuatmubosan sampai menangis, atau mengintimidasi kamu sampai b erfteringat dingin. Buku ini mengub ah ketidaktahuan menj adi engetahuan, p en get ahuan menj adi kebij aks anaan, dan semuany a dilakukan dengan se dikit meny enangkan.



p



Ada banyak pokok bahasan baru di dalam edisi kelima ini. Antara lairy kami telah memperbaharui bagian elektrofisiorogi dasar, gangguan irama, dan alat pacu janfung, serta memasukkan banyak contor, baru di akhir buku sehingga kamu dapat menguji per,gbtuhrrur, barumu yang kamu peroleh dengan susah payah.



nrc



Saya juga harus berterima kasih pada Glenn Harper, M.D., bukan -hanya salah satu ahli jantung terbaik jugi



duni4 tetapi salah satu orang yang sangat baik karena telah meninjau buku ini dan memastikan bahwa buku ini akurat dan up to date. untuk semua orang di Lippincott williams & wilkins, terima kasih karena sekali lagi telah mengirasilkan sebuah buku yang irrdah dan mudah dibaca din membuat seluruh proses revisi buku ini menjadi sangat sederhana dan menyenangkan, Dan pada kalian para pembaca, saya berharap bahwa'satu-situnya Buku EKG yang Anda Perlukan sekali lagi akan memberikan sesuatu yang kamu butuhkan - tidak lebih dan tidak kurang untuk membaca EKG dengam cepat dan akurat Malcolm Thaler



Daftar lsi



Pendahuluan vii Siap-siap Bab



1



I



Dasar-Dasar 9 Listrik dan Jantung 10



Jantung '12 Waktu dan Voltase Sel-SeI



17



Gelombang P, Kompieks QRS, Gelombang T, dan Beberapa Garis Lurus 1.9 Menamai Garis-Garis Lurus 28 Ringkasan; Gelombang dan Garis Lurus pada EKG 30



Membuat Gelombang 32 L2 Sudut Pandang ]antung 37 Sepatah Kata Mengenai Vektor 45 EKG 12-Sadapan Normal 46 Ringkasan; Tafsiran Berbagai Gelombang pada EKG Atraksi-Atraksi Berikutnya 59



BabZ Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



Definisi



62



61



Normal



57



x ^l



Aksis



Daftar



lsi



65



Aksis



Ringkasan;



72



Deviasi Aksis, Hipertrofi, dan Pembesaran 75 Pembesaran Atrium 78



Ringkasan: Pembesaran Atrium 81 Hipertrofi Ventrikel 82 Kelainan Repolarisasi Sekunder pada Hipertrofi Ventrikel 88 Ringkasan: Hipertrofi Ventrikel 90 KASUS 1 91 KASUS



2



93



Bab 3



Aritmia



95



Manifestasi Klinis Aritmia 97 Mengapa Terjadi Aritmia 98 Rhythm Strip 99 Bagaimana Menentukan Frekuensi jantung dari Lima Tipe Aritmia Dasar 106 Aritmia yang Berasal dari Sinus 1.07 Irama Ektopik 1,1,4



Irama-IramaRe-entri 115 "KeempatPertanyaan" 117 Aritmia Supraventrikular 120 Ringkasam Aritmia Supraventrikular



AritmiaVentrikular 133 Ringkasan; Aritmia Ventrikular



EKG



102



131



L39



Aritmia Supraventrikular Versus Aritmia Ventrikular 140 Ringkas an: Takikardia Ventrikular (VT) Versus Takikardia Supraventrikular Paroksismal (PSVT) dengan Aberansi 146 Stimulasi Listrik Terprogram 147 Defibrilator yang dapat Ditanamkan (Implantable) 148



DefibrilatorEksternal r(Asus 151



3



KASUS



4



1.54



1,49



Daftar



lsi L



Bab 4 Blokade



Konduksi 157 Apa Itu Blokade Konduksi? Blokade



AV



158



159



Ringkasan: Blokade AV 169 Blokade Cabang Berkas 171. Ringkasan: Blokade Cabang Berkas 177



Hemiblokade 178 Ringkasan:KriteriaHemiblokade



1'82



Kombinasi Blokade Cabang Berkas Kanan dan Hemiblokade 183 Ringkasan; Kriteria Blokade Bifasikular 183 Blokade yang Tidak Masuk Blok Mana-Mana 1'86 "Raja" Terakhir dalam Blokade yang Harus Dihadapi: Gabungan Blokade AV Blokade Cabang Berkas, dan Hemiblokade 1'87 Pacu



Jantung



KASUS



5



189



193



Bab 5 Sindrom Praeksitasi 195



Apa itu Praeksitasi? 196



SindromWolff-Parkinson-White 198 Sindrom Lown-Ganong-Levine 200 Aritmia Terkait 201. Ringkasau Praeksitasi 205 KASUS



6



206



Bab 6 lskemia dan lnfark



Miokardium



2Og



Apa Itu Infark Miokardium? 210 Bagaimana Mendiagnosis Infark Miokardium 217 Ringkasan; Perubahan EKG pada Infark Miokardium yang Sedang Terjadi 223 Menentukan Lokasi Infark 224 Infark Mi,okardium Tanpa Gelombang Q 2gg



xi



xii ^l



Daftar lsi



Angina



,



235



'



Ringkasan; Segmen ST pada Penyakit Jantung Iskemik 237 Keterbatasan EKG dalam Mendiagnosis Infark 238 Uji Stres 2gg KASUS 7 .244 Bab 7 Polesan



Akhir



251



GangguanElektrolit



Hipotermia



25g



257



Obat-obatan 258 Penyakit Jantung Lainnya 262 Penyakit Paru 266 Penyakit Sistem Saraf



Pusat



Jantungnya Atlet 269 Ringkasan; Berbagai Macam KASUS I 272 Bab



268



Kondisi



270



I



Meramu Semuanya Jadi Satu 275 Metode 11 Langkah untuk Membaca Bagan



Kajian



Bab 9 Bagaimana Caranya Mencapai



Latihan membaca



Indeks



371



EKG



280



EKG



299



Roma? 299



278



Siap-Siap



Pada bab iniAnda akan belaiar:



1.



nol, Anda tidak akan belajar aPa Purl tapi jangan khawatir. Banyak hal yang akan diberikan. Inilah kesempatan Anda untuk membuka-buka beberapa halaman dan menenangkan diri Anda lalu bersiap untuk beraksi. Santai sajalah. Tuanglah secangkir teh. Ayo kita mulai.



Siap-Siap



l^



3



Gambaryang ada di halaman sebelah adalah sebuah elektrokardiogram, atau EKG, yang normal. Sewaktu Anda selesai membaca buku ini - dan Anda pasti cuma membutuhkan waktu sebentar - Anda akan mampu dengan cepat mengenali sebuah EKG normal. Mungkin yang lebih penting lagi, Anda sudah akan belajar mengenali semua kelainan umum yang dapat terlihat pada sebuah EKG, dan Anda akan jago dalam hal ini!



4 ^l



Siap-Siap



Beberapa orang membandingkan antara belajar membaca EKG dan belajar membaca notasi musik. Dalam keduanya, seseorang dihadapkan pada sistem notasi yang seluruhnya baru, tidak menggunakan bahasa yang dikenal, serta penuh dengan bentuk dan simbol yang asing.



Namury sebenarnya kedua hal ini tidak bisa dibandingkan. Bunyi "Iub-dub".jantung yang sederhana tidak bisa dibandingkan dengan rumitnya kuarter stringnya Beethovery nada dan irama mendayu-dayu dari Rite of Spring ciptaan Stravinsky, atau bahkan band rock-and-roll yang tidak ada hentakan-hentakan indahnya sama sekali. Tidak sesulit yang Anda pikirkan.



Siap-Siap l^



5



EKG merupakan alat dengan kekuatan klinis yang menakjubkan karena mudah dikuasai dan dapat rnemberikan informasi yang sangat membantu dan bahkan sangat penting dalam berbagai macam situasi. Sekilas pandang pada rekaman EKG sudah cukup untuk menegakkan diagnosis infark miokardium yang sedang terjadi, mengenali aritmia yang kemungkinan besar mengancam jiwa, menentukan dengan tepat pengaruh jangka panjang yang ditimbulkan oleh hipertensi yang menetap atau pengaruh akut emboli paru masif, atau sekedar memberikan data-data kesehatan kepada seseorang yang ingin memulai program olahraga.



Namun, harap diingat bahwa EKG hanyalah sebuah alat, dan sama seperti alat-alat lainnya, kebergunaannya tergantung pada keterampilan penggunanya. Coba berikan pahat kepada saya, Anda tidak akan mungkin mendapatkan patung Daaid karya Michelangelo.



6



^l



Siap-5iap



Sembilan bab yang ada dalam buku ini akan membawa Anda ke dalam suatu petualangan yang mengejutkan dari ketidaktahuan menuju ke kepandaian yang menakjubkan. Anda akan membuat temanteman Anda tercengang-cengang (dan yang lebih penting, diri Anda sendiri). Peta perjalanan yang akan Anda lalui adalah seperti ini: Bab 1:Anda akan belajar mengenai kejadian-kejadian listrikyang menghasilkan berbagai gelombang pada EKG, dan - bersenjatakan pengetahuan ini - Anda akan mampu mengenali dan memahami 12-sadapan EKG normal. Bab 2: Anda akan melihat bagaimana perubahan-perubahan pada gelombang



tertentu yang sederhana dan mudah diperkiraan dapat digunakan untuk mendiagnosis pembesaran dan hipertrofi atrium dan ventrikel.



Bab 3: Anda akan menjadi terbiasa dengan gangguan-gangguan irama jantung yang paling sering ditemui dan akan belajar mengapa beberapa gangguan tersebut mengancam jiwa sedangkan yang lain hampir sama sekali



tidak berarti. Bab 4: Anda akan belajar mengenali berbagai gangguan pada jalur konduksi jantung normal dan akan diperkenalkan kepada alat pacu jantung.



Bab 5: Sebagai pelengkap Bab 4, Anda akan belajar tentang apa yang terjadi bila aliran listrik memintas jalur konduksi yang normal dan tiba lebih cepat di tempat tujuannya.



Bab 6: Anda akan belajar menegakkan diagnosis penyakit jantung iskemik: infark miokardium (serangan jantung) dan angina (nyeri jantung iskemik). Bab 7: Anda akan melihat bagaimana berbagai fenomena dapat mengubah gambaran EKG.



di luar jantung



Bab 8: Anda akan menggabungkan semua pengetahuan baru yang Anda peroleh menjadi satu metode 11-langkah yang sederhana untuk membaca semua EKG.



Bab 9: Beberapa lembar EKG untuk latihan akan memberi Anda kesempatan untuk menguji pengetahuan Anda dan bersorak-sorai dengan perkembangan kepandaian Anda yang menakjubkan.



Siap-Siap



l^



7



Seluruh proses ini sifatnya tidak bertele-tele, tidak susah, dan seharusnya tidak menakutkan sama sekali. Tidak perlu pemikiran yang rumit-rumit dan logika kreatif yang terlampau sulit. Sekarang bukan saatnya untuk berpikir serius.



Dasar-Dasar



Pada bab iniAnda akan belajar: 1.



bagaimana arus listrik dihasilkan di dalam jantung



2



bagaimana arus ini dihantarkan menuju keempat ruangan jantung



a J.



bahwa gerakan listrik pada jantung menghasilkan pola gelombang yang dapat di perkirakan pada EKG



4.



bagaimana mesin EKG mendeteksi dan merekam gelombang- gelombang ini



5.



bahwa EKG memandang jantung dari sudut pandang yang berbeda



6.



bahwaAnda sekarang sudah mampu mengenali dan memahami semua garis dan gelombang pada EKG 12-sadapan.



1,2



10 ^l



1



Dasar-Dasar



Listrik dan Jantung Listrik, tepatnya listrik biologis bawaary adalah yang membuat jantung berdenyut. EKG tidak lebih dari sekedar rekaman aktivitas listrik jantung, dan melalui penyimpangan-penyimpangan pada pola listrik normal inilah kita mampu menegakkan diagnosis berbagai macam penyakit jantung. Semua yang Perlu Anda Ketahui Mengenai Elektrofisiologi Sel dalam Dua Halaman



Dalam keadaan istirahat, sel jantung berada dalam keadaan terpolarisasi secara elektris, yaitu bagian dalamnya bermuatan lebih negatif daripada bagian luarnya. Polaritas listrik ini dijaga oleh pompa membran yang menjamin agar ion-ion (terutama kalium, natrium, klorida, dan kalsium) - yang diperlukan untuk mempertahankan bagian dalam sel supaya relatif bersifat elektronegatif - terdistribusi dengan baik.



_ \-/\\-:



_)==_



='@,



Sel jantung yang sedang beristirahat mempertahankan polaritas listriknya dengan menggunakan suatu pompa membran. Pompa ini perlu mendapat pasokan energi terus-menerus, sehingga laki-laki di atas, seandainya ia benar-benar nyata dan bukan cuma khayalan, akan segera terkapar kelelahan.



Sel jantung dapat kehilangan negativitas internalnya dalam suatu proses yang disebut depolarisasl. Depolarisasi adalah kejadian listrik



yang penting pada jantung.



Listrik dan Jantung



l^ tl



Depolarisasi berjalan dari satu sel ke sel lain, sehingga menghasilkan gelombang depolarisasi yang dapat berjalan ke seluruh jantung. Gelombang depolarisasi ini menggambarkan aliran listrik, yakni arus listrik, yang dapat dideteksi dengan elektroda-elektroda yang dipasang pada permukaan tubuh. Sesudah depolarisasi selesai, sel jantung mamPu memulihkan Polaritas istirahatnya melalui sebuah Proses yang disebut repolarisasi. Proses ini juga dapat direkam dengan elektroda-elektroda perekam. Semua gelombang yang kita lihat pada EKG itu merupakan manifestasi kedua proses ini: depolarisasi dan repolarisasi.



-o_-[--c-l,c_



+------> -++(D



\+



t



1r



--o-l----



A



lc



_tD_



+ +



(D



+ +



- -+rD+ ++ (D ++ ++



++ {D ++



++ (D ++



++ t-



+*



++ (D ++



'++



lD ++



(D-



++ (O ++



+-----r--



D--------+ Pada (A) sebuah sel telah terdepolarisasi. Gelombang depolarisasi kemudian merambat dari satu sel ke sel lainnya (B) sampai semua sel terdepolarisasi (CJ Repolarisasi (D) Kemudian mengembalikan polaritas istirahat setiap sel.



&



se/-se/ Jantung



Dari sudut pandang alat elektrokardiografi jantung tersusun dari tiga tipe sel: . SeI pacu jantung - sumber tenaga listrik yang nonnal pada jantung



. .



Sel penghantar SeI miokardium



listrik



-



kabel listrik jantung



- mesin kontraktil jantung.



pacu jantung



jalur konduksi



sel miokardium



Sel Pacu



Jantung



Sel pacu jantung merupakan sel-sel kecil dengan panjang kurang lebih 5-10 prm. Sel ini mampu terus-menerus berdepolarisasi secara spontan



dalam frekuensi tertentu. Frekuensi depolarisasi ditentukan oleh sifat-sifat listrik bawaan sel dan pengaruh neurohortnon dari luar. Setiap depolarisasi spontan berperan sebagai sumber satu gelombang



depolarisasi yang mengawali satu siklus utuh kontraksi dan relaksasi jantung.



Sel-Sel Jantung



l^



t3



Sel pacu jantung berdepolarisasi secara spontan



Jika kita merekam satu siklus listrik depolarisasi dan repolarisasi dari sebuah sel, kita akan mendapatkan gambar listrik yang disebut potensial aksi. Pada setiap depolarisasi spontan, terbentuk sebuah potensial aksi baru yang selanjutnya merangsang sel-sel tetangganya untuk berdepolarisasi dan menghasilkan potensial aksinya sendiri, dan seterusnya sampai seluruh jantung terdepolarisasi.



Potensial aksi yang khas.



Potensial aksi sebuah sel pacu jantung tampak sedikit berbeda denganpotensial aksi umum yang diperlihatkan pada gambar di atas. sel pacu jan tung tidak mempunyai potensial istirahat sejati. Muatan listriknya turun sampai potensial negatif minimal yang dipertahankannya sebentar (sel tidak beristirahat di titik ini), dan meningkat sedikit demi sedikit hingga muatannya mencapai nilai ambang rrntuk depolarisasi



mendadak,yangmerupakan sebuah potensial aksi. Peristiwa ini dapat dilihat pada gambar berikut ini.



Siklus depolarisasi-repolarisasi listrik pada sel pacu jantung. Titik A adalah potensial negatif minimal. Garis yang naik landai antara titik A dan B menggambarkan depolarisasi yang terjadi secara bertahap dan lambat. Pada titik B, nilai ambang terlewati dan sel secara drastis terdepolarisasi, menghasilkan poter{sial aksi. Garii curam ke bawah antara titik C dan D menggambarkan repolarisasi. Siklus ini akan berulang terus-menerus hingga, mudah-mudahan, selama bertahun-tahun.



Sel pacu jantung banyak terletak di bagian atas atrium kanan. Kelompok sel ini disebut nodus sinoatrial (SA), atau disingkat nodus sinus. Sel-sel ini biasanya mencetuskan impuls pada frekuensi sebesar 60-100 kali per menit, tetapi frekuerrsi ini dapat sangat bervariasi bergantung pada aktivitas sistem saraf otonom (misalnya stimulasi simpatik oleh adrenalin mempercepat nodus sinus, sedangkan stimulasi vagus memperlambatnya) dan kebutuhan tubuh akan adanya peningkatan curah jantung (olahraga meningkatkan frekuensi jantung, sedangkan istirahat tidur siang menurunkannya).



Nodus sinus



Nodus sinus mencetuskan impuls sebanyak 60-100 kali per menit, menghasilkan rangkaian potensial aksi yang teratur; masing-masing potensial aksi mengawali gelombang depolarisasi yang akan menyebar ke seluruh jantung.



Sel-SelJantung



Sel



_L lJ



Penghantar Listrik



listrik merupakan sel yang tipis dan panjang. Seperti kabel sirkuit listrik, sel-sel ini menghantarkan arus listrik dengan cepat dan efisien ke daerah-daerah jantung yang jauh. Sel penghantar listrik di ventrikelbergabung membentuk jalur listrik yangberbeda. Anatomi jalur konduksi di dalam atrium lebih bervariasi; salah satunya yang terkenal adalah serabut-serabut di puncak sepfum intra-atrium di suatu daerah yang di berkas Bachman yang memungkinkan aktivasi cepat atrium kiri dari atrium kanan. SeI penghantar



Sistem konduksi atrium Sistem konduksi ventrikel



Kabel-kabel dalam jantung



Sel



Miokardium



dium menyusun sebagian besar jaringan jantung. Miokardium bertanggung jawab atas kerja berat kontraksi dan relaksasi berulangulang, sehingga mengalirkan darah ke seluruh tubuh. Panjang sel ini Sel miokqr



16



^l



1



Dasar-Dasar



sekitar 50 sampai 100 prm dan mengandung banyak sekali protein kontraktil aktin dan miosin. Bila gelombang depolarisasi mencapai sebuah sel miokardium, kalsium dilepaskan kedalam sel, menyebabkan sel berkontraksi. Proses tempat kalsium berperan sebagai perantara utama ini disebut kopling eksitasi-kontraksi (excitation-contraction coupling).



I _+ I



t-



l---> lB



.



Depolarisasi menyebabkan kalsium dilepaskan kedalam sel miokardium. lnfluks kalsium ini memungkinkan protein kontraktil aktin dan miosin berinteraksi dan menyebabkan sel berkontraksi. (,4,) Sel miokardium yang sedang beristirahat. (B) Sel miokardium yang terdepolarisasi dan berkontraksi.



Sel miokardium dapat menghantar arus listrik sama seperti sel penghantar listrik tetapi jauh kurang efisien. Dengan demikian, saat mencapai sel miokardium, gelombang depolarisasi akan menyebar secara lambat ke seluruh miokardium



Waktu dan Voltase



l^



t7



Waktu dan Voltase Gelombang EKG terutama menggambarkan aktivitas listrik sel mioknrdiumyang menyusun sebagian besar jantung. Aktivitas pacu jantung dan penghantaran oleh sistem konduksi biasanya tidak terlihat pada EKG; peristiwa-peristiwa ini memang tidak menghasilkan voltase yang cukup kuat untuk dapat direkam oleh elektroda pada permukaan tubuh. Gelomb4ng yang dihasilkan oleh depolarisasi dan repolarisasi miokardium dicatat pada kertas EKG dary seperti gelornbang-gelombang lainnya, mempunyai tiga ciri khas utama. 1,. Durasi, yang diukur dalam fraksi detik



2. Amplitudo,yangdiukur dalam milivolt (mV) 3. Konfigurasi, suatu kriteria yang lebih subjektif tentang bentuk dan tampilan gelombang.



-Tnmplituool (milivolt) |



I



Gelombang yang khas terlihai pada semua EKG. Gelombang ini memiliki amplitudo sebesardua kotak besar (atau 10 kotak kecil), durasi sebesar tiga kotak besar (atau 15 kotak kecil), dan konfigurasinya sedikit asimetrik.



Kertas EKG



Kertas EKG merupakan gulungan kertas grafik yang panjang dan bersambungary biasanya berwama merah muda (tetapi warna lain juga boleh), dengan garis tebal dan tipis yang berjalan vertikal dan horizontal. Garis tipis membentuk kotak kecil berukuran 1x1 mm; garis yang tebal membentuk kotak besar berukuran 5x5 mm.



Sumbu horizontal menunjukkan besarnya waktu. Satu kotak kecil bernilai 0,04 detik. Satu kotak besar bernilai lima kali lebih besar, atau O2 detik. Sumbu vertikal menunjukkan besarnya voltase. Satu kotak kecil bernilai O1 mV dan satu kotak besar adalah 0,5 mV. Di kemudian hari, Anda perlu menghafal angka-angka ini, jadi sebaiknya Anda mulai menghafalkannya sekarang juga.



sumbu vertikal (milivolt)



I



amplitudo 0,5 mV



+



|,**.'"



0,2 detik



sumbu horizontal (detik)



Kedua gelombang mempunyai durasi sepanjang satu kotak besar (0,2 detik), tetapi gelombang kedua mempunyai voltase dua kali lebih besar daripada yang pertama (1 mV berbanding dengan 0,5 mV). Segmen datar yang menghubungkan kedua gelombang mempunyai durasi sepanjang lima kotak besar (5 x 0,2 detik = 1 detik)



Gelombang



K H



P,



Kompleks QRS, Gelombang



L



dan Beberapa Garis



Lurus l^



Gelombang e Kompleks QR$ Gelombang Beberapa Garis Lurus



T,



19



dan



Marilah kita ikuti satu siklus kontraksi (sistol) dan relaksasi (diastol) jantung, sambil memusatkan perhatian pada peristiwa-peristiwa listrik yang menghasilkan gelombang dan garis dasar pada EKG standar. Depolarisasi Atrium



Nodus sinus mencetuskan impuls secara sPontan (peristiwa ini tidak terlihat pada EKG), dan sebuah gelombang depolarisasi mulai menyebar ke seluruh miokard atrium sama, seperti sebuah kerikil yang dijatuhkan ke dalam danau yang tenang dan kalem. Depolarisasi sel miokard atrium menyebabkan atrium berkontraksi.



Siklus kontraksi dan relaksasi jantung normal dimulai ketika nodus sinus berdepolarisasi secara spontan. Gelombang



depolarisasi kemudian menjalar melalui kedua atrium, menyebabkan terjadinya kontraksi.



Selama depolarisasi dan kontraksi atrium, elektroda yang ditempatkan pada permukaan tubuh merekam aktivitas listrik kecil yang berlangsung sepersekian detik. Aktivitas listrik ini disebut gelombang P, yang merupakan rekaman penyebaran depolarisasi melalui miokard atrium mulai dari awai sampai akhir.



20 ^l



1



Dasar-Dasar



EKG nrerekam defleksi kecil, yaitu gelombang



P.



Karenanodus sinus terletak di atrium kanarL atrium kananberdepolarisasi duiu sebelum atrium kiri dan juga selesai lebih awal. Oleh karena itu, bagian pertama gelombang P terutama menggambarkan depolarisasi atrium kanary dan bagian kedua menggambarkan depolarisasi atrium kiri. Setelah depolarisasi atrium selesai, gambaran EKG kembali terlihat tenang.



+



komponen atrium kanan



komponen atrium kiri



Komponen gelombang P



Ada leda yang Memisahkan Antara KonCuksi dariiAtrium ke Ventrikel Pada jantung yang sehat, terdapat " gerbang



Iistrik" pad a persa mbungan antara atrium dan ventrikel. Gelombang depolarisasi, yang telah menyelesaikan perjalanannya melalui atrium, dicegah agar tidak berkomunikasi dengan ventrikel oleh katup jantung yang memisahkan antara atrium dan ventrikel. Konduksi listrik harus disalurkan melalui septum interventrikel, dinding yarrg memisahkan ventrikel kanan dengan kiri. Di sini, ada struktur bernama nodus ntrioaentrikular (AV) yang memperlambat kecepatan konduksi menjadi sangat pelan. Jeda ini hanya berlangsung selama sepersekian detik.



Gelombang



P,



Kompleks QRS, Gelombang



I



dan Beberapa Garis Lurus



Perlambatan konduksi fisiologik ini Penting' agar atrium menyelesaikan kontraksinya sebelum ventrikel mulai berkontraksi' Struktur kabel listrik jantung yang cerdas ini memberi waktu bagi atrium untuk mengosongkan seluruh isi darahnya dengan semPurna ke dalam ventrikel sebelum ventrikel berkontraksi. Seperti-nodus sinus, nodus AV juga berada di bawah pengaruh sistem saraf otonom. Perangsangan vagus lebih lanjut memperlambat hantaran



arus listrik, sedangkan perangsangan simpatis mempercepatnya'



? Jeda konduksi pada nodus AV



(A) (B)



Gelombang depolarisasi dihambat sesaat pada nodus AV. Selama jeda ini, EKG terlihat tenang; tidak terieteksi'aktivitas listrik.



Depola risasi Ventriket Setelah kira-kira sepersepuluh detik, gelombang depolarisasi lolos dari nodus AV dan menjalar dengan cepat menuju kedua ventrikel melalui sel penghantar



listrik khusus.



1



22 ^l



Dasar-Dasar



Sistem konduksi ventrikel ini mempunyai anatomi yang ruwet tetapi pada dasarnya terdiri dari tiga bagian:



1. Berkas His



2. Cabang berkas 3. Serabut Purkinje terminal



berkas his cabang berkas kiri



cabang berkas kanan



serat Purkinje



His keluar dari nodus AV dan segera bercabang menjadi cabang berkas kanan dan kiri. Cabang berkas ksnan membawa arus listrik menuju sisi kanan septum interventrikel hingga ke apeks ventrikel kanan..Cabang berkas kiri lebrll. rumit. Ia membelah menjadi tiga fasikula mayor. 1,. F asikula sep tum, yang mendepolaris asi septum interventrikel ( dinding otot yang memisahkan ventrikel kanan dan kiri) dari kiri ke kanan. Berkas



2. Fasikula anterior yang berjalan di sepanjang permukaan anterior ventrikel kiri. 3. Fasikulaposterior yangberjalan di sepanjang permukaan posterior ventrikel kiri.



n



Gelombang



P,



Kompleks QRS, Gelombang f,, dan Beberapa Garis



Lurus l-



23



Cabang berkas kanan dan cabang berkas kiri serta fasikulanya berujung pada serat Purkinje yang sangat halus dan tidak terhitung jumlahnya, menyerupai ranting-ranting kecil yang keluar dari cabang pohon. Serabut-serabut ini menghantarkan listrik ke dalam miokardium ventrikel.



berkas kiri



cabang berkas kanan fasikula septum fasikula anterior kiri



Sistem konduksi ventrikel, digambarkan secara terperinci. Di bawah berkas His, sistem kondtrksi terbagi menjadi cabang berkas kanan dan kiri. Cabang berkas kanan tetap utuh, sementara cabang berkas kiri membelah menjadi tiga fasikula yang terpisah.



Depolarisasi miokardium ventrikel -dan juga kontraksi ventrikelditandai oleh munculnya sebuah defleksi baru pada EKG yang disebut kompleks QRS. Amplitudo kompleks QRS jauh lebih besar daripada gelombang P karena massa otot ventrikel jauh lebih tebal daripada atrium. Kompleks QRS juga lebih rumit dan bentuknya bervariasi, menggambarkan rumitnya jalur depolarisasi ventrikel.



f



kompleks QRS



(,4) Depolarisasi ventrikel menghasilkari (8) bentuk gelombang yang rumit pada EKG yang disebut kompleks QRS.



Bagian-Bagian Kom pleks QRS



Kompleks QRS terdiri dari beberapa gelombang yang berbeda; masing-masing mempunyai nama. Karena konfigurasi kompleks QRS dapat sangat bervariasi, telah ditetapkan suatu format standar dalam pemberian nama setiap komponen. Mungkin Anda untuk saat ini seakan-akan terpaksa menerima pernyataan di atas mentah-mentah, tetapi sesungguhnya hal itu masuk akal bila dipikirkan. 1. Jika defleksi pertama mengarah ke bawah, disebut gelombang Q



2. Defleksi pertama ke arah atas disebut



gelombang R



3. |ika ada defleksi kedua ke arah atas, disebut R' (R-prime).



Gelombang



P,



Kompleks QRS, Gelombang T, dan Beberapa Garis



Lurus l_



25



4. Defleksi pertama ke arah bawah setelah defleksi ke arah atas disebut gelombang S. Oleh karena itu, jika gelombang pertama pada kompleks merupakan gelombang & defleksi ke arahbawah yang mengikutinya disebut gelombang S, bukan gelombang Q. Defleksi ke bawah hanya dapat disebut gelombang Q jika ia merupakan gelombang pertama pada kompleks. Setiap defleksi ke bawah lainnya disebut gelombang S.



5. Jika seluruh konfigurasi hanya terdiri dari satu defleksi ke arah bawah, gelombang ini disebut gelombang QS. Di bawah ini ada beberapa konfigurasi QRS yang paling sering ditemui; masing*masing komponen gelombang telah diberi nama.



QRS



QR



Bagian paling awal pada kompleks QRS menggambarkan depolarisasi septum interventrikel oleh fasikula septum yang berasal dari cabang berkas kiri. Ventrikel kanan dan kiri kemudian berdepolarisasi



26 ^l



1



Dasar-Dasar



hampir bersamaary tetapi gambaran yang sering kita lihat pada EKG menggambarkan aktivasi ventrikel kiri karena massa otot ventrikel kiri berukuran sekitar tiga kali lebih besar daripada massa otot ventrikel kanan.



T



Depolarisasi sekat



Bagian awal kompleks QRS menggambarkan depolarisasi sekat. Kadang depolarisasi sekat ini dapat terlihat sebagai gelombang Q berupa defleksi negatif, kecil, dan bentuknya khas.



Repolarisasi Setelah sel miokardium berdepolarisasi, mereka mengalami masa refrakter singkat. Selama masa itu, mereka kebal terhadap rangsangan lebih lanjut. Kemudian, mereka berepolarisasi, artinya memulihkan elektronegativitas bagian dalamnya agar dapat dirangsang kembali.



Seperti juga gelombang depolarisasi, terdapat juga gelombang repolarisasi. Hal ini juga terlihat pada EKG. Repolarisasi ventrikel menghasilkan gelombang ketiga pada EKG, yaitu gelombang T.



Gelombang B Kompleks QRS, Gelombang T, dan Beberapa Garis



Lurus 1.4



(A) Repolarisasiventrikel menghasilkan (B) suatu gelombang T pada EKG.



28



_l



1



Dasar-Dasar



Menamai Garis-Garis Lurus Berbagai macam garis lurus yang menghubungkanberbagai gelombang juga telah diberi nama. Dengan demikian, kita mulai berbicara tentang interaal PR,'segmen ST, interaal QT, dan sebagainya. Apa yang membedakan segmen dengan interval? Segmen adalah garis lurus yang menghubungkan dua gelombang, sedangkan interval mencakup sekurang-kurangnya satu gelombang dan garis lurus yang menghubungkannya dengan gelombang lain.



interval



Interaal PR meliputi gelombang P dan garis lurus yang menghubungkannya dengan kompleks QRS. Oleh karena itu, ia mengukur waktu mulai dari awal depolarisasi atrium hingga awal depolarisasi ventrikel. Segmen PR adalah garis lurus yang berjalan mulai dari akhir gelombang P hingga awal kompleks QRS. Oleh karena itu, ia mengukur waktu mulai dari akhir depolarisasi atrium hingga awal depolarisasi ventrikel.



interval PR



Menamai Garis-Garis Lurus



segmensTadalah garis lurus yang menghubungkan akhir kompleks eRS-dengan awal gelombang T. Ia mengukur waktu mulai dari akhir depolarisasi ventrikel hingga awal repolarisasi ventrikel' interaal eT meliputi kompleks QRS, segmen ST dan gelombang T. oleh karena itu, ia mengukur waktu mulai dari awal depolarisasi ventrikel sampai akhir repolarisasi ventrikel. Istilah inteiual QRS digunakan untuk menggambarkan durasi kompleks QRS saja tanpa segmen penghubung apaPun. sudah jelas bahwa ia mengukur durasi depolarisasi ventrikel.



30 ^l



1



Dasar-Dasar



Gelombang dan Garis Lurus pada EKG 1. Tiap siklus kontraksi dan relaksasi jantung diawali oleh depolarisasi spontan nodus sinus. Peristiwa ini tidak terlihat pada EKG.



.



2. Gelombang P merekam depolarisasi dan kontraksi atrium. Bagian pertama gelombang P menggambarkan aktivitas atrium kanan; bagian kedua menggambarkan aktivitas atrium kiri. 3. Ada jeda singkat ketika aliran listrik mencapai nodus AV dan EKG terlihat tenang. 4. Gelombang depolarisasi kemudian menyebar sepanjang sistem konduksi ventrikular (berkas His, cabang berkas, dan serat Purkinje) ke dalam miokardium ventrikel. Bagian ventrikel yang pertama kali mengalami depolarisasi adalah septum interventrikel. Depolarisasi ventrikel menghasilkan kompleks QRS. 5. Gelombang T merekam repolarisasi ventrikel. Repolarisasi atrium tidak dapat lihat. 6. Berbagai segmen dan interval menggambarkan waktu peristiwa-peristiwa berikut ini :



di



antara



a. lnterval



PR mengukur waktu mulai dari awal depolarisasi atrium hingga awal depolarisasi ventrikel.



b. Segmen P$ mengukur waktu mulai dari akhir depolarisasi atrium hingga awal depolarisasi ventrikel.



c. Segmen ST merekam waktu mulai dari akhir depolarisasi ventrikel hingga awal repolarisasi ventrikel.



d. Interval QT mengukur waktu mulai dari awal depolarisasi ventrikel hingga akhir repolarisasi ventrikel.



e. Interval



QRS mengukur waktu depolarisasi ventrikel.



Menamai Garis-Garis



lnterval QT



Lurus l^



3l



Membuat Gelombang Elektroda dapat ditempatkan di mana saja pada permukaan tubuh untuk merekam aktivitas listrik jantung. Jika kita melakukan ini, kita segera menemukan bahwa gelombang-gelomban g y ang direkam oleh elektroda positif pada lengan kiri tampak amat berbeda dengan gelombang-gelombang yang direkam oleh elektroda positif pada lengan kanan (atau kaki kanary kaki kiri, dan sebagainya). Mengapa hal ini terjadi? Gampang saja. Gelombang depolarisasi yang berge r ak mendekafl elektroda positif menghasilkan defleksi positif pada EKG. Gelombang depolarisasi yang bergerak meniauhi elektroda positif menghasilkan defleksi negntif. Lihatlah gambar di bawah ini. Gelombang depolarisasi bergerak dari kiri ke kanan, mendekati elektroda. EKG merekam sebuah defleksi positif.



+++-,-2 deoolarisasi



-+



---{> Gelombang depolarisasi yang bergerak mendekati elektroda positif menghasilkan defleksi positif pada EKG.



fukarang lihat gambar berikut. Gelombang depolarisasi bergerak dari kanan ke kiri. Elektroda ditempatkan sedemikian rupa sehingga gelombang depolarisasi bergerak meniauhinya' Oleh karena itu, EKG merekam defleksi negatif.



Membuat



Gelombang l^



33



B



-



,



-



-_+



--2fu-



+ I]



-A



Gelombang depolarisasi yang sedang bergerak menjauhi elektrode positif menghasilkan defleksi negatif pada EKG.



Apa yang akan direkam oleh EKG jika elektroda positif ditempatkan di pertengahan sel? Pada mulanya, ketika gelombang mendekati elektroda, EKG merekam defleksi positif.



J EKG



Depolarisasi dimulai, dan menghasilkan defleksi positif pada EKG'



Kemudian, tepat pada saat gelombang tersebut mencapai elektroda, muatan positif dan negatif menjadi seimbang dan pada dasarnya menetralkan safu sama lain. Gambaran EKG kembali ke garis dasar.



Gelombang mencapai elektrode. Muatan positif dan negatif menjadi seimbang, dan gambaran EKG kembali ke garis dasar.



34 _l



1



Dasar-Dasar



Ketika gelombang depolarisasi bergerak menjauh, tampak gambaran berupa defleksi negatif.



++*1 + _-46:



+



EKG



,



Gelombang depolarisasi mulai menjauhi elektroda, dan menghasilkandefleksinegatif.



Gambaran EKG akhimya kembali lagi ke garis dasar ketika seluruh otot telah terdepolarisasi.



1



*



+



+-+-



EKG



Sel telah sepenuhnya terdepolarisasi, dan gambaran EKG sekali lagi kembali ke garis dasar.



Gambaran lengkap gelombang depolarisasi yang bergerak tegak lurus terhadap sebuah elektroda positif disebut gelombang bifasik.



Apa gambaran yang akan tampak jika elektroda perekam ditempatkan di atas sel-sel pacu jantung? Gambarnya akan menunjukkan defleksi negatif ke bawah karena semua aliran listrik bergerak:,menjauhi :lokasi, tem'pat Anda merekam. .'



. l;



,



-



.:: i,.



Membuat



Gelombang l^



35



Pengaruh repolarisasi pada EKG serupa dengan Pengaruh depolarisasi, tetapi muatannya terbalik. Gelombang repolarisasi yang bergerak mendekati elektroda positif menghasilkan defleksi negatif pada EKG. Gelombang repolarisasi yang berge rak menj auhi elektroda positif menghasilkan defleksi positif pada EKG. Gelombang yang tegak lurus menghasilkan gelombang bifasik, akan tetapi, pada gelombang ini defleksi negatlf mendahulzl defleksi positif.



=+++++ -++**



Gelombang repolarisasi yang bergerak melaltli jaringan otot direkam oleh tiga elektroda positif yang berbeda. (A) Repolarisasi awal. (8) Repolarisasi lanjut. (C) Repolarisasi selesai.



36



^l



1



Dasar-Dasar



Kita dapat dengan mudah menerapkan konsep-konsep ini pada seluruh bagian jantung. Elektroda yang ditempatkan pada permukaan tubuh akan merekam gelombang depolarisasi dan repolarisasi ketika mereka menjalar melalui jantung. Jika gelombang depolarisasi yang melalui jantung bergerak mendekati elektroda di permukaan tubuh, elektroda tersebut akan merekam defleksi positif (elektroda A). Jika gelombang depolarisasi bergerak menjauhi elektroda, elektroda tersebut akan merekam defleksi negatif (elektroda B). Jika gelombang depolarisasi bergerak tegak lurus terhadap elektroda, elektroda tersebut akan merekam gelombang bifasik (elektroda C). Pengaruh repolarisasi justru berlawanan dengan pengaruh depolarisasi, seperti yang akan Anda perkirakan.



+ €



c



Gelombang depolarisasi bergerak me'lalui jantung (panah besar). Elektroda A merekam defleksi positif, elektroda B merekam defleksi negatif, dan elektroda C merekam gelombang bifasik.



12 Sudut Pandang Jantung



l^



37



& I2 sudutPandang Jantung Jika jantung dianggap sesederhana sebuah sel miokardium, beberapa



elektroda perekam akan memberikan kita seluruh informasi yang kita perlukan untuk mengambarkan aktivitas listriknya. Akan tetapi, seperti yang telah kita lihat, jantung tidak sesederhana itu - ini menjadi beban untuk Anda, tapi sebaiknya, menjadi berkat bagi para penulis buku EKG. Jantung adalah sebuah organ tiga dimensi, sehingga aktivitas listriknya harus dipahami secara tiga dimensi juga. Beberapa elektroda saja tidak cukup untuk melakukan ini; suatu fakta yang ditemukan oleh para elektrokardiografer terdahulu ketika mereka menemukan sadapan ekstremitas pertama lebih dari seabad yang lalu. Kini, EKG standar terdiri dari 12-sadapan, dan masing-masing sadapan ditentukan oleh lokasi dan orientasi berbagai elektroda pada tubuh. Setiap sadapan memandang jantung dari sudut tertentu, yang memperkuat sensitivitasnya pada regio jantung tersebut dibandingkan dengan regio yang lainnya. Semakin banyak sudut pandang, semakin banyak informasi yang didapat. Untuk membaca EKG dan memperoleh informasi sebanyak mungkin, kamu perlu memahami tentang sistem 12-sadapan.



^.-th\



ffiQ)r) M Tiga pengamat mendapati tiga kesan yang sangat berbeda dari contoh kita kali ini, yakni Loxodonta aficana. Pengamat pertama mengamati belalai, yang lain mengamati tubuh, dan yang ketiga mengamati ekor. Jika Anda ingin mendapatkan deskripsi yang terbaik tentang gajah tersebut, siapa yang akan Anda tanya? Tentu saja, ketiganya.



Pada persiapan pemeriksaan EKG 1.2-sadapary dua elektrode dipasang di kedua lengan dan dua lagi di kedua tungkai pasien. Elektroda-elektroda ini menghasilkan enam sadapan ekstremitas, yang meliputi tiga sadapan standar dan tiga sadapan tambahsnlaugmented (istilah ini nanti akan Anda pahami). Enam elektroda juga ditempatkan di sepanjang dada, menghasilkan enam sadapan prakordial



Ketepatan rekaman akanbervariasi menurut ketepatan penempatan elektroda. Oleh karena itu, protokol standar penempatan elektroda harus tetap dipatuhi agar berbagai rekaman EKG yang diambil pada saat yang berbeda-beda dalam bermacam-macam keadaan dapat diperbandingkan. Enam Sadapan Ekstremitas Sadapan ekstremitas memandang jantung dalam sebuah bidang vertikal disebut bidang frontal. Bidang frontal dapat dibayangkan sebagai



12 Sudut Pandang Jantung



l^



3s



satu lingkaran raksasa yang berhimpitan dengan tubuh pasien. Lingkaran ini kemudian ditandai dengan derajat-derajat. Sadapan ekstremitas memandang gaya-gaya listrik (gelombang depolarisasi dan repolarisasi) yang bergerak ke atas dan ke bawah serta ke kiri dan ke kanan melalui lingkaran ini.



Bidang frontal adalah suatu bidang koronal. Sadapan ekstremitas memandang gaya-gaya listrik yang bergerak ke atas dan ke bawah serta ke kiri dan ke kanan dalam bidang frontal ini.



Untuk menghasilkan enam sadapan bidang frontal, setiap elektroda secara bergantian berperan sebagai kutub positif atau negatif (hal ini dilakukan oleh mesin EKG secara otomatis). Setiap sadapan mempunyaisudut orientasi, yakni sudut pandangnya sendiri yang khas terhadap jantung. Sudut tiap sadapan dapat ditentukan dengan cara menarik garis dari elektroda negatif ke elektroda positif. Sudut resultan kemudian dinyatakan dalam derajat dengan cara meletakkannya pada lingkaran bidang frontal yang bersudut 3600.



40 ^l



1



Dasar-Dasar



Tiga sadapan ekstremitas standar didefinisikan sebagai berikut: 1. Sadapan I dihasilkan dengan cara menjadikan lengan kiri sebagai kutub positif dan lengan kanan sebagai kutub negatif. Sudut orientasinya 0o.



2. Sadapan II dihasilkan dengan cara menjadikan tungkai sebagai kutub positif dan lengan kanan sebagai kutub negatif. Sudut orientasinya adalah



600.



3. Sadapan III dihasilkan dengan cara menjadikan tungkai sebagai kutub positif dan lengan kiri sebagai kutub negatif. Sudut orientasinya'1200.



+



Sadapan



I



Sadapan ll



Sadapan lll



Tiga sadapan ekstremitas tambahan dihasilkan dengan cara yang agak berbeda. Satu sadapan ditentukan sebagai kutub positif, dan sadapan-sadapan lainnya, yang pada prinsipnya berperan sebagai elektroda negatif (common ground), ditentukan sebagai kutub negatif. Sadapan ini disebut sadapan tambahan karena mesin EKG harus memperkuat gambaran untuk mendapatkan rekaman yang jelas dilihat. 1. Sadapan AVL dihasilkan dengan cara menjadikan lengan kiri sebagai kutub positif dan ekstrerritas yang lain sebagai kutub negatif. Sudut orientasinya - 30o.



12 Sudut Pandang



2.



3.



Jantung



l^



4t



Sadapan AVR dihasilkan dengan cara menjadikan lengan kanan sebagai kutub positif dan ekstremitas yang lain sebagai kutub negatif. Sudut orientasinya - 1500. SadapanAVF dihasilkan dengan cara menjadikan tungkai sebagai kutub positif dan ekstremitas yang lain sebagai kutub negatif. Sudut orientasinya +90o.



t Sadapan AVL



Sadapan AVR



Pada gambar di bawah ini, keenam sadapan padabidang frontal ditunjukkan sesuai dengan sudut orientasinya. Seperti tiga pengamat kita



tadi yang masing-masing memandang gajah dari sudut pandangnya sendiri yang berbeda, setiap sadapan memandang jantung dari sudut pandangnya sendiri yang berbeda.



AVF (+90e,



42 _l



1



Dasar-Dasar



Sadapan II,



ilI,



dan AVF disebut sadapan inferior karena merekalah



yang paling lihai memandang permukaan inferior jantung. Permukaan



atau dinding inferior jantung merupakan istilah anatomik untuk bagian dasar jantung, yaitu bagian yang bersandar pada diafragma. Sadapan I dan AVL sering disebut sebagai sadapan lateral kiri karena mempunyai pandangan paling jelas terhadap dinding lateral kiri jantung. AVR ditakdirkan sebatang kara, danAnda dipersilakan menamainya sesuka hati. Hafalkan enam sadapan ini beserta sudutnya.



Sadapan



Sudut



Sadapan inferior Sadapan ll



+60o



Sadapan lll



+1200



Sadapan AVF



+90o



Sadapan lateral kiri Sadapan



I



+0o



Sadapan AVL



-300



Sadapan AVR



-1 500



Di antara keenam sadapan ekstremitas, tiga merupakan sadapan standar (1, ll, dan lll), dan tiga lainnya merupakan sadapan tambahan (AVR, AVL, dan AVF). Masing-masing sadapan memandang jantung dari sudut orientasi tertentu.



12 Sudut Pandang



Jantung l^



43



Enam Sadapan Prakordial



Keenam sadapan prakordial, atau sadapan dada, jauh lebih mudah dipahami. Mereka disusun sepanjang dada dalam bidang horizontal seperti yang digambarkan di bawah. Sementara sadapan bidang frontal memandang gaya listrik yang bergerak ke atas dan ke bawah serta ke kiri dan ke kanary sadapan prakordial merekam Saya-gaya yar.g bergerak ke anterior dan posterior. Untuk menghasilkan enam sadapan prakordial, masing-masing elektroda dada secara bergiliran dijadikan sebagai kutub positif, dan seluruh tubuh dianggap sebagai elektroda negatif. Enam elektroda positif, yang menjadi sadapan prekordial V, sampai Vu, diatur sebagai berikut: . Vr ditempatkan di sela iga keempat di sebelah kanan sternum'



. . . . .



V, ditempatkan di sela iga keempat di sebelah kiri sternum' Vs ditempatkan Va



Vo.



ditempatkan di sela iga kelima pada linea medioklavikularis.



Vs ditempatkan Vu



di antara V, cian di antara



Vo dan Vu.



ditempatkan di sela iga kelima pada linea aksilaris media.



Jilz v: vr



Sadapan prakordial menggambarkan bidang horizontal atau transversal dan memandang gaya listrik yang bergerak ke arah anterior dan posterior.



44



_l



1



Dasar-Dasar



Sama seperti sadapan ekstremitas, setiap sadapan prakordial paling jelas memandang daerah cakupannya masing-masing.



Perhatikan bahwa ventrikel kanan terletak di sebelah anterior dan medial di dalam rongga tubutu dan ventrikel kiri terletak di sebelah posterior dan lateral. Sadapan V, dan V, terletak langsung di atas ventrikel kanan, V, dan V, di atas septum interventrikel, serta V, dan Vu di atas ventrikel kiri. Sadapan V, sampai Vn sering disebut sebagai sadapan anterior, dan Vu dan Vu bersama dengan I dan AVL disebut sebagai sadapan lateral kiri. Sadapan Kelompok



v.t,vy I, AVL,



v3, v4



%



II,III, AVF AVR



Vu



Anterior Lateral kiri



Inferior



Sepatah Kata Mengenai



Vektor l^



qS



Sepatah Kata Mengenai Vektor Ketahuilah bahwa setiap elektroda EKG hanya merekam rata-rata aliran arus listrik. Dengan demikiary walaupun terdapat Pusaranpusaran arus listrik kecil yang berjalan simultan ke setiap arah, setiap sadapan hanya merekam jumlah rerata beberapa gaya ini. Dengan cara ini, tercipta pola-pola yang amat sederhana dari kekacauan ini. Konsep ini sesungguhnya sangat sederhana; mari kita gunakan analogi untuk menjelaskan hal ini. Sepanjang pertandingan sepak bola, seorang kiper dapat menendang atau melemparkan bolanya berkalikali ke anggota timnya. Beberapa bola akan menuju ke kiri, yang lain ke kanary sementara yang lain lurus ke depan. Namun pada akhir pertandingan, arah rata-rata semua tendangan dan lemparan kiper tersebut kemungkinan besar lurus ke arah gawang lawan. Gerakan rata-rata ini dapat digambarkan dengan panah tunggal atau aektor. Elektroda EKG kita dengan tepat merekam vektor ini ketika m'engukur aliran listrik dalam jantung. Sudut orientasi vektor ini menggambarkan arah rata-rata alirary dan panjangnya menggambarkan voltase (amplitudo) yang dicapai. Setiap saat, gaya listrik yang bergerak dalam jantung dapat digambarkan dengan satu vektor, dan vektor ini diterjemahkan oleh setiap sadapan menjadi pola gelombang sederhana yang kita lihat pada EKG.



4#y



6r (A) Arah setiap tendangan kiper sepanjang pertanding. an. (B) satu vektor tunggal



#qF



Pqh



menggambarkan arah rata-



rata dan jarak semua tendangan ini.



46 ^l



'l



Dasar-Dasar



EKG l2-Sadapan



Normal



Sekarang Anda mengetahui tiga hal yang diperlukan



untuk memperoleh gambaran normal EKG 12-sadapan: 1. Jalurnormal aktivasi listrik jantung dan nama-nama segmerq gelombang, dan interval yang dihasilkan. 2. Orientasi kedua belas sadapan, enam pada bidang frontal dan enam pada bidang horizontal.



3. Satu konsep sederhana bahwa masing-masing sadapan setiap saat merekam aliran listrik rata-rata. Yang perlu kita lakukan sekarang adalah menggunakan apa yang telah Anda ketahui dan membayangkan gambaran setiap gelombang pada kedua belas sadapan.



m Gelombang



P



Depolarisasi atrium berawal dari nodus sinus di bagian atas atrium kanan. Atrium kanan berdepolarisasi lebih dahulu, baru kemudian atrium kiri. Oleh karena ifu, vektor aliran listrik atrium mengarah dari kanan ke kiri dan sedikit ke inferior (panah besar).



EKG 12-Sadapan Normal



l^



47



Setiap sadapan yang memandang gelombang depolarisasi atrium yang bergerak mendekatinya akan merekam defleksi positif pada kertas EKG. Hal ini terlihat jelas pada sadapan lateral kiri dan inferior. Pada bidang frontal, sadapan ini meliputi sadapan lateral kiri, yaitu sadapan I dan AVL serta sadapan inferior, yaitu sadapan II dan AVF. Sadapan III, yang juga termasuk salah satu sadapan inferior, ditempatkan sedikit berbeda. Ia adalah sadapan inferior yang terletak paling kanan (orientasi +1200) dan sebenamya terletak hampir tegak



Iurus terhadap aliran listrik atrium. Dapat diperkirakan bahwa sadapan III seringkali merekam gelombang P bifasik. Sadapan AVI{, yakni sadapan bidang frontal yang terletak paling kanan (orientasi -1500), memandang aliran listrik bergerak menjauhinya sehingga ia merekam defleksi negatif murni.



-A-s366p1



1



Vektor depolarisasi atrium mengarah ke sebelah kiri dan inferior. Oleh



karena itu, sadapan



I



merekam gelombang positif, AVR merekam



gelombang negatif, dan sadapan lll merekam gelombang bifasik.



lateral kiri Vu dan Vu merekam defleksi positif, seperti rekaman sadapan I dan AVL pada bidang frontal. Sadapan V, yang terletak di atas jantung kanan, terorientasi tegak lurus terhadap arah aliran listrik sehingga merekam gelombang bifasik, sama seperti sadapan III. Sadapan V, sampai V, merekam gelomPad.a bidang horizontal, sadapan



bang yang bervariasi.



48 ^l



1



Dasar-Dasar



vo



-A-



v14.-Depolarisasi atrium pada bidang horizontal.



V,



merekam gelombang



bifasik, dan Vu merekam gelombang positif.



Karena atrium berukuran kecil, voltase yang mampu dihasilkannya



juga kecil.,Amplitudo gelombang P biasanya tidak melebihi 0,25 mV (2,5 mm atau dua setengah kotak kecil) pada semua sadapan. Amplitudo gelombang P biasanya paling positif pada sadapan II dan paling negatif pada sadapan AVR. Setiap Orang itu Unik



Harap waspada. Setiap orang berbeda-beda anatomi da orientasi jantungnya sehingga aturan mutlak tidak mungkin diterapkan. Misalnya meskipun gelombang P pada sadapan III biasanya bifasik, sering dijumpai juga bentuk gelombang P yang negatif pada jantung yang betul-betul normal. Hanya diperlukan perubahan vektor aliran listrik sebesar beberapa derajat untuk mengubah gelombang bifasik menjadi gelombang negatif. Hal ini dapat terjadi, misalnya, jika jantung pasien mempunyai sudut yang sedikit berbeda dalam rongga dada. Oleh karena itu, sudut orientasi vektor aliran listrik yairg normal dinyatakan dalam suafu kisaran angka, bukan satu angka saja. Misalnya, vektor gelombang P yang normal berkisar dari 0o sampai 700.



EKG 12-Sadapan



Normal _l



qS



sadapan lll



{rr



sadapan lll



Rotasi jantung dalam rongga dada mengubah arah pandang sadapan terhadap aliran listrik. Sadapan lll biasanya berorientasi tegak lurus terhadap depolarisasi atrium. Bila apeks jantung berputar ke kiri' sadapan lll akan memandang depolarisasi atrium bergerak menjauhinya sehingga akan merekam gelombang yang sangat negatif'



tnterval PR



Interval PR menggambarkan waktu mulai dari awal depolarisasi atrium sampai awal depolarisasi ventrikel. Interval ini mencakup perlambatan konduksi yang terjadi pada nodus AV. Interval PR biasanya berlangsung selama 0,12 sampai 0,2 detik (sepanjang 3-5 mm pada kertas EKG).



50 ^l



1



Dasar-Dasar



.t lnterval PR



lnterval PR normal berlangsung selama 0,12 sampai0,2 detik



Segmen PR Segmen PRmenggambarkanwaktu mulai dari akhir depolarisasi atrium sampai awal depolarisasi ventrikel. Segmen PR biasanya berupa garis



horizontal dan berjalan pada garis dasar yang sama seperti sebelum munculnya gelombang P.



iegmen PR berupa garis horizontal



Kompleks QRS Memang Kompleks, TetapiTidak Rumit Gelombang depolarisasi listrik kita yang muncul dari nodus AV ini sekarang siap memasuki ventrikel. Gelombang Q Septum Septum interventrikel, yaitu dinding otot yang memisahkan ventrikel kanan dengan kiri, berdepolarisasi paling awal, dari arah kiri ke



EKG 12-Sadapan



Normal _l



St



kanan. Fasikula septum yang sangat halus milik cabang berkas kiri bertanggung jawab menghantar gelombang depolarisasi ke daerah jantung ini dengan cepat. Depblarisasi septum tidak selalu terlihat pada EKG, tetapi bila



terlihat, depoiarisasi kecil yang berjalan dari kiri-ke-kanan ini



menyebabkan munculnya defleksi negatif yang sangat kecil pada satu atau beberapa sadapan lateral kiri. Oleh karena itu, defleksi negatif awal ini, atau gelombang Q, dapat terlihat pada sadapan I, AVL, Vu, dan Vu. Kadang-kadang gelombang Q kecil dapat terlihat juga pada sadapan inferior dan V, serta Vu. Amplitudo gelombang Q yang normal tidak melebihi 0,1 mV.



Sadapan lateral kiri memandang depolarisasi septum yang berjalan dari kiri ke kanan bergerak menjauhinya. oleh karena itu, sadapan tersebut merekam defleksi negatif awal yang kecil, atau gelombang Q. Gelombang Q kecil juga kadang-kadang terlihat pada sadapan inferior; ini masih normal



52



_l



1



Dasar-Dasar



Miokardium Ventrikel yang Lain Turut Berdepolarisasi Bagian ventrikel lainnya yang merupakan miokardium yang tebal mendapat giliran selanjutnya untuk berdepolarisasi. Karena ventrikel kiri jauh lebih tebal daripada ventrikel kanan, ia mendominasi sisa kompleks QRS, sehingga vektor aliran listrik rata-rata condong ke kiri. Vektor ini biasanya mengarah ke mana pun mulai dari 0o sampai +90o. Oleh karena itu, pada bidang frontal, terlihat defleksi positif yang besar (gelombang R) pada sebagian besar sadapan lateral kiri dan inferior. Sadapan AVR yang terletak di sebelah kanan merekam defleksi negatif yang dalam (gelombang S).



sadapan AVR



sadapan ll



Depolarisasi ventrikel yang terlilrat pada sadapan l, ll, dan AVR. Sadapan I merekam gelombang Q kecil yang menandai depolarisasi septum, dan gelombang R tinggi. Sadapan lljuga merekam gelombang R tinggi, dan gelombang Q kecil (arang). Kompleks QRS pada sadapan AVR juga sangat negatif.



l^



EKG 12-Sadapan Normal



s3



Pada bidang horizontal, sadapan V, dan Y, yang berada di atas ventrikel kanan, merekam gelombang S yang dalam karena aliran listrik bergerak menjauhi sadapan ke arah kiri. Sebaliknya, sadapan V, dan Vu yang terletak di atas ventrikel kiri, merekam gelombang R yang positif tinggi. Sadapan V, dan Vn menggambarkan zona transisi, dan salah satu sadapan ini biasanya merekam gelombang bifasik, yakni gelombang R dan sebuah gelombang S yang amplitudonya hampir sama.



Pola amplitudo gelombang R yang meningkat secara progresif, dari kanan-ke-kiri pada sadapan irakordial ini disebut peningkatan gelombang R (R-waue progression). Gelombang R paling kecil pada sadapan V,, dan paling besar pada sadapan Vu (gelombang R di sadapan Vu biasanya sedikit lebih kecil daripada di sadapan Vr). Kita juga berbicara mengenai zona transisi, yaitu sadapan prakordial atau sadapan tempat kompleks QRS berubah mulai dari dominan negatif sampai menjadi dominan positif. Zona transisi yang normal terdapat pada sadapan V, dan Vo. Amplitudo kompleks QRS jauh lebih besar daripada gelombang P karena massa ventrikel jauh lebih besar daripada atrium sehingga dapat menghasilkan potensial listrik yang jauh lebih besar. nTrlll-Jl.'i ijj ii!:if,.i#,iH -ill]+{F'fi+iii il



i



i++ iJ.i:i l:fi I : I Fi l+i:l i i 1t !



il rJ]llt i:+i;



rrii!'11



riii]lrTffiTlt] ffiffi1



",#{Hi# ltitiFt1iti1-t'iI illtlililiir I



i



;



,#,;'r$Ttliliii



-fii''lififf$i rfqlfifiF.il+l ii n;F{itiit I,l



:



!',Tr,":llTtTil:]



:l-iuf,



:lil i -:lJ



"'iji}fifriifili] lifitlrli,iffii i*-it1 rrti+. t: t; lilll



l11l l: i,-'a:l



Depolarisasi ventrikel paCa sadapan prakordial. Perhatikan pola normal peningkatan gelombang R. Gelombang R pada sadapan V. bersifat bifasik.



l



lnterval QRS Interval QRS, yang menggambarkan durasi kompleks QRS, normalnya berdurasi mulai dari 0,06 sampai 0,1 detik.



interval QRS



Segmen ST Segmen ST biasanya horizontal atau perlahan-lahan melandai ke atas



pada semua sadapan. Ia menggambarkan waktu mulai dari akhir depolarisasi ventrikel sampai awal repolarisasi ventrikel'



segmen ST



Gelombang T



ventrikel. Tidak seperti depolarisasi kebanvakan terjadi dengan pasif, repolarisasi memerlukan pemakaian energi sel yang sangat besar (ingat pompa membran). Gelombang T sangat rentan terhadap Gelombang T menggambarkan



rep



olarisasi



EKG 12-sadapan



Normal l^



55



jantung mauPun di "segala macam pengaruh, baik yang berasal dari mempunyai jantung neurologik), sehingga (misalnya hormonal, luar gambaran yang bervariasi. Meskipun demikian, ada beberapa pernyataan umum yang sifatnya pasti. Pada jantung yang normal, repolarisasi biasanya dimulai dari daerah jantung yang paling terakhir berdepolarisasi, kemudian berjalan mundur ke arahyangberlawanan dengan arah gelornbang depolarisasi (panahbesar). Karena gelombang depolarisasi yang mendekat mauPun gelombang repolarisasi yang menjauh akan menghasilkan defleksi positif pada EKG, elektroda yang merekam defleksi positif selama depolarisasi(tampak sebagai gelompangRtinggi) biasanya juga akan merekam defleksi positif selama rEolarisasi (tampak sebagai gelombang T positif). Oleh karena itu, biasanya gelombang T positif selalu dapat dijumpai pada sadapan dengan gelombang R yang tinggi. Amplitudo atau tinggi gelombang T yang normal adalah sepertiga sampai dua pertiga gelombang R yang sebelumnya.



Repolarisasi ventrikel memunculkan sebuah gelombang T pada EKG. Gelombang T biasanya positif pada sadapan dengan gelombang R yang tinggi.



lnterval QT



Interval QT dimulai dari awal depolarisasi ventrikel sampai akhir repolarisasi ventrikel. Oleh karena itu, ia meliputi semua peristiwaperistiwa listrik yang terjadi di dalam ventrikel. Dari segi durasi, interval QT lebih banyak didominasi oleh repolarisasi ventrikel daripada depolarisasi (gelombang T lebih lebar daripada kompleks QRS).



s6



_l



1



Dasar-Dasar



Durasi interval QT sebanding dengan frekuensi denyut jantung. Semakin cepat jantung berdenyut, semakin cepat ia harus berepolarisasi untuk mempersiapkan kontraksi selanjutny4 sehingga interval QT akan semakin singkat. Sebaliknya bila jantung sedang berdenyut lambat, kebutuhan untuk segera berepolarisasi juga berkurang, sehingga interval QT memanjang. Pada umumnya interval QT menyusun sekitar 40% siklus jantung normal, biia diukur dari satu gelombang R ke gelombang R berikutnya.



I



n



/1



I



Y



interval R-R (1 siklus)



tl



QT



I interval interval R-R



I



lnterval QT menyusun sekitar 40% siklus ja.ntung (interval R-R). Semakin cepat denyut jantuhg, semakin singkat interval QT. Frekuensi jantung pada gambar B lebih cepat daripada frekuensi jantung pada gambar A, sehingga interval QT pada gambar B jauh lebih singkat (kurang dari satu setengah kotak dibandingkan dengan dua kotak penuh).



EKG 12-Sadaparr Normal



l^



s7



Tafsiran Berbagai Gelombang pada EKG Normal



1. Gelombang P berukuran kecil dan biasanya positif pada sadapan lateral kiri dan inferior. Gelombang ini seringkali bifasik pada sadapah III dan V,. Gelombang ini biasanya paling positif pada sadapan II dan paling negatif pada sadapan AVR.



2. Kompleks QRS berukuran besal, dan gelombang R yang tinggi (defleksi positif) biasanya terlihat pada sebagian besar sadapan lateral kiri dan inferior. Peningkatan gelombang R ditandai dengan pembesaran gelombang R yang berurutan ketika melintasi sadapan prakordial muiai dari V, sampai Vr. Gelombang Q awal kecil yang menggambarkan depolarisasi sekat, sering dapat ditemukan pada satu atau beberapa sadapan laterai kiri, dan kadang pada sadapan inferior. 3. Gelombang T besamya bervariasi, tetapi biasanya positif pada dapan dengan gelombang R yang tinggi.



sa-



Sekarang, lihatlah baik-baik EKG berikut. Apakah tampak familiar?,



1::



!::: jr'f :: t,



ir-:1r-



'-:,:r ilr.r:.r-;..:iir]:



.-l-4..+j i...r



l.: r:. l:,--i-: :;.:tr'i,'.1'! ' - -- ----:--.--r :



I



l



i



s8 ^l



1



Dasar-Dasar



Tentu saja gambar ini tampak familiar. Semuanya adalah EKG 12sadapan normal, yang serupa dengan gambar di awal buku ini.



Selamat! Anda telah berhasil melewati bagian yang paling susah dalam buku ini. Segala sesuatu yang muncul berikutnya dibangun secara logis dari prinsip-prinsip dasar yang sekarang telah Anda kuasai.



Atraksi-Atraksi Berikutnya



l-rl



ffi



Atraksi-Atraksi Berikutnya



SekarangAnda siap menggunakan EKG untuk mendiagnosis berbagai macam gangguan jantung dan non-jantung. Kita kelompokkan gangguan ini ke dalam lima kategori. Hipertrofi dan Pembesaran (Bab 2). EKG dapat menunjukkan apakah ruang atrium atau ventrikel tertentu mengalami pembesaran atau hipertrofi. Penyakit katup, hipertensi menahury dan kelainan turunan pada otot jantung dapat memunculkan gambaran ini pada jantung, dan EKG dapat membantu mengenali dan mengevaluasi penyakit-penyakit ini. Kelainan Irama (Bab 3). Jantung mungkin saja berdenyut terlalu cepat atau terlalu lambat, mengalami fibrilasi yang sangat kacau, atau bahkan berhenti mendadak. EKG tetap menjadi senjata pamungkas untuk menilai berbagai gangguan irama tersebut' Pada keadaan yang paling berat, gangguan irama jantung dapat menyebabkan kematian mendadak. Kelainan Konduksi (Bab 4 dan 5). ]ika jalur normal konduksi .listrik jantung mengalami blokade, frekuensi jantung dapat turun mendadak. Keadaan ini dapat menyebabkan sinkop, yaitu pingsan akibat penurunan curah jantung secara mendadak. Sinkop merupakan salah satu penyebab utama seorang insan dirawat di rumah sakit' Konduksi juga dapat dipercepat dengan melintasi melalui sirkuit pendek yang memintas jeda normal yang terjadi pada nodus A\4 kita juga akan mempelajari hal ini. Iskemia dan Infark Miokardium (Bab 6). Diagnosis iskemia dan infark miokardium merupakan salah satu peran EKG yang paling penting. Ada banyak alasan mengapa seorang pasien menderita nyeri dada, dan EKG dapat membantu memilah-milah alasan tersebut. Gangguan Elektrolit, Pengaruh Obat, dan Gangguan Lain (Bab 7). Karena semua peristiwa listrik di jantung bergantung pada elektrolit, dapatlah dimengerti bahwa berbagai gangguan elektrolit dapat memengaruhi konduksi jdntung dan bahkan menyebabkan kematian mendadak jika tidak diobati. Obat-obatan seperti digitalis, antidepresan, agen antiaritmi4 danbahkan dntibiotik dapat mengubah gambaran EKG secara nyata. Berbagai penyakit jantung dan nonjantung juga dapat menyebabkan perubahan yang dramatis pada EKG. Pada setiap keadaan ini, selayang pandang pada EKG yang tepat dapat menegakkan diagnosis dan kadang menyelamatkan jiwa.



Hipertrofi dan Pembesaran



Jantung Pada bab iniAnda akan belajar: 1.



apa yang terjadi pada gelombang EKG ventrikel mengalami hipertrofi.



bila atrium membesar atau 2.



pengertian aksis listrik dan artinya dalam mendiagnosis hipertrofi dan pembesaran jantung.



3.



kriteria diagnosis EKG untuk pembesaran atrrum kanan dan kiri



4.



kriteria diagnosis EKG untuk hipertrofi ventrikel kanan dan kiri



5.



mengenai kasus'yung menimpa Mildred W. dan Tom L. yang akan menguji kemampuan Anda untuk mengenali perubahan EKG yang mengarah ke hipertrofi dan pembesaran.



6t



Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



Definisi Katahipertrofi menandakan adanya penambahan massa otot. Ventrikel yang mengalami hipertrofi berdinding tebal dan kuat. Sebagian besar hipertrofi disebabkan oleh beban tekanan yang berlebihan (pressure oaerload); pada keadaan ini, jantung dipaksa untuk memomPa darah melawan tahanan yang meningkat, seperti yang terjadi penderita hipertensi sistemik atau stenosis aorta. Bagaikan atlet angkat berat yang otot pektoralisnya semakin kuat karena mereka senantiasa menambah beban angkatan mereka secara bertahap, begitu juga otot jantung tumbuh semakin tebal dan kuat karena harus memomPa darah melawan tahanan yang meningkat. Pembesaran berarti terjadi dilatasi ruang tertentu. Ventrikel yang membesar dapat menampung lebih banyak darah daripada ventrikel yang normal. Pembesaran biasanya disebabkan oleh beban volume yang berleb ilrian (a olume oa erl o a d) : ruang j antung berdilatasi a gar d ap at menampung darah yang volumenya meningkat. Pembesaran paling sering dijumpai pada beberapa penyakit katup tertentu. Misalnya, insufi siensi aorta dapat menyebabkan terjadinya pembesaran ventrikel kiri, dan insufisiensi mitral dapat menimbulkan terjadinya pembesaran



atrium kiri. Pembesaran dan hipertrofi sering terjadi secara bersamaan. Hal ini tidaklah mengherankan karena keduanya menggambarkan upaya jantung untuk meningkatkan curahnya.



(A) Hipertrofi ventrikel kiri akibat adanya stenosis aorta. Dindingnya begitu tebal sehingga luas ruang jantung berkurang' (8) Pembesaran ventrikel kiri. Ruang jantungnya lebih luas, tetapi ketebalan dindingnya normal.



Definisi l^



63



EKG tidak begitu pandai dalam membedakan antara hipertrofi dan pembesaran. Namun, kita biasa menggunakan istilah pembesaran



ium dan hip er tr ofi u entr ikel ketika membaca EKG. * Oleh karena gelombang P menggambarkan depolarisasi atrium, kita melihat gelombang P untuk menilai pembesaran atrium. Demikian pula kita . mengamati kompleks QRS untuk menentukan apakah terdapat hipertrofi ventrikel. atr



2



64 |



Hipertrofi dan Pembesaran Ja,ntung



Bagaimana Gambaran EKG Dapat Berubah



Ada tiga hal yang dapat terjadi pada gelombang EKG ketika suatu ruang jantung mengalami hipertrofi atau pembesaran: L. Ruang jantung memerlukan waktu lebih lama untuk berdepolarisasi. Oleh karena itu, gelombang EKG dapat memanjang durasinya.



2. Ruang jantung menghasilkan lebih banyak arus listrik dary dengan demikiary voltase yang lebih besar. Oleh karena itu, gelohbang dapat meningkat amplitudony a. 3. Persentase arus listrik total yang dapat lebih besar mengalir melalui ruang jantung yang meluas. Vektor listrik rata-rata gelombang EKG, atau yang kita sebut aksis listrik, dapat berubah karena hal tersebut.



Oleh karena konsep aksis sangat penting dipahami dalam mendiagnosis hipertrofi dan pembesaran, kita perlu r-nelambat sejenak untuk membahas hal ini.



H



durasi



","erit"d{



l1*l durast (4) Gelombang normal. (B) Gelombang yang sama ketika ruang



jantung mengalami pembesaran atau hipertrofi. Amplitudo dan durasi gelombangnya meningkat. Perubahan ketiga, yaitu perubahan aksis listrik, akan dibahas pada halaman berikutnya.



Aksis



l^



65



Aksis Sebelumnya kita sudah membahas bagaimana EKG dengan tepat merekam vektor instan dari gaya-gaya listrik yang timbul setiap saat. Dengan konsep ini, kita dapat menggambarkan depolarisasi (atau repolarisasi) suatu ruang jantung secara menyeluruh dengan cara menggambarkan rangkaian-rangkaian vektor yang berurutary tiap vektor mewakili jumlah seluruh gaya listrik pada saat tertentu.



Depolarisasi ventrikel sebagaimana diwakili oleh delapan rangkaian vekto5



instan, menggambarkan bagaimana gaya listrik biasanya bergerak secara progresif ke kiri. Walaupun kami hanya menunjukkan hanya delapan buah vektor instan, kami dapat saja menunjukkan 18 atau 80 buah,



Vektor pertama menggambarkan depolarisasi septum, dan vektor-vektor berikutnya menggambarkan depolarisasi ventrikel yang progresif. Vektor-vektor ini 'secaia progresif bergerak ke kiri karena aktivitas listrik di ventrikel kiri yang jauh iebih besar semakin mendominasi gambaran EKG. Total rata-rata semua vektor instan ini disebut vektor rata-rata (mean aector).



Arahvektor rata-rata disebut aksis listrik rata-rata.



Sebuah vektor tinggal meringkas semua vektor instan. Vektor ini disebut



vektor rata-rata, dan arahnya merupakan aksis depolarisasi ventrikel. Aksis hanya ditentukan pada bidang frontal saja.



66 ^l



2



Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



Vektor QRS r ata-ratamengarah ke kiri dan inferior, menggambarkan arah arus listrik rata-rata selama terjadinya depolarisasi ventrikel. Aksis QRS normal - arah vektor rata-rata ini - dengan demikian terletak di antara +90o sampai 0". (Sebenarnya, kebanyakan kardiolog menambah kisaran normalnya mulai dari +90' sampai -30'. Seiring waktu, ketika Anda semakin akrab dengan konsep aksis ini, Anda harus menambahkan nilai ini ke dalam analisis listrik Anda, tetapi unfuk sekarang kisaran +90o sampai 0'sudah cukup memuaskan).



Jika aksis QRS terletak di dalam kuadran yang diarsir, yaitu di antara 0o dan 900 maka arah aksis tersebut normal.



Kita dapat menentukan dengan cepat normal tidaknya aksis QRS pada suatu EKG hanya dengan melihat sadapan I dan AVF. Jika kompleks QRS positif pada sadapan I dan AVR aksis QRS pasti normal. Mengapa bisa begini?



Menentukan Apakah Aksis QRS Normal Kita tahu bahwa setiap sadapan akan merekam defleksi yang positif



jika gelombang depolarisasi bergerak mendekatinya. Sadapan I diorientasikan pada 0'. Dengan demikiary jika vektor QRS rata-rata diarahkan.ke arah mana pun di antara -90' dan +90', sadapan I akan merekam kompleks QRS yang dominan positif.



:-.\-



0o



+9oo



sadapan



I



3J1-



Setiap vektor QRS rata-rata yang berorientasi di antara -90o dan +90o akan menghasilkan kompleks QRS yang dominan positif pada sadapan l. Pada gambar, tampak tiga vektor QRS rata-rata yang berbeda. Semuanya berorientasi di antara -90o dan +90o; dengan demikian, ketiganya akan menghasilkan kompleks QRS yang dominan positif. Tiga kompleks QRS yang digambarkan di sini menggambarkan apa yang akan direkam oleh sadapan I untuk setiap vektor.



Sadapan AVF diorientasikan pada +90", Jika vektor QRS rata-rata diarahkan ke arah mana pun di antara 0" dan 180', sadapan AVF akan merekam kompleks QRS yang dominan positif.



3J\-



l-r1sadapsn AVF



* Setiap vektor QRS rata-rata yang berorientasi antara 0o dan 180o akan menghasilkan kompleks QRS yang dominan positif pada sadapan AVF. Pada gambar, tampak tiga vektor QRS rata-rata yang berbeda. Semuanya diorientasilan sedemikian rupa sehingga sadapan AVF akan merekam defleksi yang dgminan positif seperti yang digambarkan.



68l



2



Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



]ika kompleks QRS dominan positif baik pada sadaPan I dan AYF, sumbu QRS pasti terletak di antara 0o dan +90o. Aksis ini adalah aksis QRS normal.



Cara lain untuk melihat hal ini adalah dengan berpikir Sebaliknya; jika kompleks QRS pada sadapan I atau AYE tidak dominan positif, aksis QRS-tidak terletak di antara 0o dan +90o, dan aksis tersebut tidak norm.aI.



0o sadapan



I



Sadapan AVF sadapan



I



sadapan AVF



{,-



JL -1/-



-r'l-



-1|-



-vEnam aksis QRS yang berbeda (A) Hanya sumbu yang mengarah ke titik di antara 0o dan +90o (bais yang diarsr) yang akan menghasilkan



gambaran kompleks QRS yang dominan positif baik pada sadapan



I



maupunAVF. (B) Kompleks QRS pada sadapan I danAVF yang sesuai dengan masing-masing aksis. Hanya aksis nomor 2 yang normal dan mempunyai kompleks QRS yang dominan positif pada kedua



sadapan, meskipun sebagian besar kardiolog akan menganggap bahwa aksis nomor 1 dan 3 pada dasarnya juga normal.



Aksis Menentukan Aksis Dengan



L



og



TePat.



Meskipun biasanya kita cukup mencatat apakah suatu aksis normal atau tidak, kita dapat menjadi sedikit lebih teliti dengan menentukan sudut aksis yang sebenarnya dengan lebih tepat. Anda hanya perlu mencari sadapan ekstremitas yang memperlihatkan kompleks QRS yang hampir bifasik, yaitu yang defleksi positif dan negatifnya yang tampak sama (kadang defleksi yang terlihat sebegitu keciinya sehingga gelombang tampak rata atau isoelektrik). Aksis tersebut kemudian harus diorientasikan kira-kira tegak lurus terhadap sadapan ini karena elektroda yang diorientasikan tegak lurus terhadap arah rata-rata aliran arus listrik merekam gelombang bifasik. Sebagai contoh, jika kompleks QRS pada sadapan III (orientasi +120") tampak bifasik, aksis harus diorientasikan tegak lurus (90") terhadap sadapan ini, yaitu pada +30o atau -150o. Dan jika kita sudah tahu bahwa aksii tersebut noimal, yaitu jika kompleks QRS positif pada sadapan I dan AVF, aksis tidak mungkin terletak di -150o, tetapi pasti di +30".



l



sadapan lll



+900



sadapan AVF



JL Pada gambar terlihat kompleks QRS pada sadapan



l, lll, dan AVF.



Menentukan aksis itu mudah. Kompleks QRS pada sadapan lll terlihat bifasik. Oleh karena itu, aksis pasti terletak pada +30o atau -1500. Namun, karena kompleks QRS positif baik pada sadapan I maupun AVF, aksisnya pasti normal, jadi pasti terletak dalam kuadran yang diarsir. Dengan demikian, aksisnya pasti terletak pada +30o.



70 ^l



2



Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



Deviasi Aksis: Lebih Jeli Lagi Menentukan Aksis yang'Abnormal Aksis QRS yang normal terletak di antara 0o dan 90o. Jika aksis terletak di antara 90o dan 1800, kita menyebutnya sebagai detsiasi aksis ke kanan. Apakah kompleks QRS pada sadapan I dan AVF akan terlihat positif atau negatif pada pasien dengan deviasi aksis ke kanan? Kompleks QRS akan tetap positif pada sadapan AVF tetapi akan menjadi negatif pada sadapan I.



0o



sadapan



I



-lr-



+90o



sadapan AVF



Deviasi aksis ke kanan. Kompleks QRS negatif pada sadapan I dan positif pada AVF.



Aksis l^



71



]ika aksis terletak di antara 0o dan -90o, kita menyebutnya sebagai deaiasi aksis ke kiri. Pada keadaan ini, kompleks QRS akan positif pada sadapan I, tetapi akan negatif pada sadapan AVF. - 90q



sadapan



JL +900



sadapan AVF



T



Deviasi aksis ke kiri.



Kadang (tetapi jarang), orientasi aksis menjadi sangat kacaudan terletak di antara -90o dan 1800. Keadaan ini disebut sebagai deaiasi aksis ekstrem ke kanan. Kompleks QRS baik pada sadapan AVF maupun I akan terlihat negatif. -900



sadapan



1l Aksis oada deviasi aksis ekstrem ke karian kadang-kadang disebut aksis superior atau aksis barat laut (nodhwest)



Deviasi aksis ekstrem ke kanan.



72 ^l



2



Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



Aksis 1.



2.



J.



Istilah aksis merujuk pada arah vektor listrik rata-rata dan menggambarkan arah aliran arus listrik rata-rata. Aksis hanya ditentukan phda bidang frontal. Untuk menentukan aksis, cari sadapan yang kompleks QRSnya hampir bifasik. Aksis QRS tersebut harus terletak kira-kira tegak lurus terhadap aksis aliran listrik. Aksis dapat dengan cepat diperkirakan dari sadapan I dan AVF: Aksis



Sadapan



Aksis normal



I



Sadapan AVF



Positif



Positif



Deviasi aksis ke kiri



Positif



Negatif



Deviasi aksis ke kanan



Negatif



Positif



Negatif



Negatif



.



Deviasi aksis ekstrem ke



, -v_1r



AVF



1



I



AVF



kanan



deviasi aksis ekstrem ke kanan



deviasi aksis ke kih



800



-v---n-



_/\_ -!r-



I



AVF



0o



deviasi aksis ke kanan



aksis normal



--J1+90o



avp



Aksis



l^



73



Pada EKG di bawah ini, tampak gelombang yang direkam oleh enam sadapan bidang frontal. Apakah aksis QRS normal, ataukah ada deviasi aksis?



Pada pasien ini, terlihat deviasi aksis ke kiri; kompleks QRS dominan positif pada sadapan I dan negatif pada sadapan AVF. Sekarang, dapatkah Anda menentukan aksis dengan lebih tepat dengan cara mencari sadapan yang mempunyai kompleks QRS bifasik? Kompleks QRS pada sadapan AVR kurang lebih bifasik; oleh karena itu, aksis listrik pasti terletak hampir tegak lurus terhadapnya, yaitu pada -60" alnq +120". Karena kita sudah tahu bahwa aksis terletak pada zona deviasi aksis ke kiri (antara 0o dan -90'), aksis yang sebenarnya pasti terletak pada -60".



74 ^l



2



Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



Seperti yang telah kita perbuat dengan kompleks QRS, kita juga dapat menentukan aksis gelombang P dan gelombang T pada setiap EKG. Aksis gelombang P yang normal terletak pada orang dewasa kira-kira di antara 0' dan 70' (pada anak antara 0o dan 90'). Aksis gelombang T bervariasi, tetapi seharusnya terletak di antara 50o sampai 60'terhadap aksis QRS. Dapatkah Anda mengenali aksis kompleks QRS, gelombang P, dan gelombang T pada EKG berikut ini?



III



AVF



(A) Aksis QRS terletak sekitar 0o. Aksis QRS hampir bifasik di AVF, menandakan aksis terletak pada 0o atau 1800. Karena kompleks QRS pada sadapan I mempunyai gelombang R yang tinggi, aksis pasti terletak di 0o. (B) Gelombang P pada sadapan AVL hampir isoelektrik, dengan demikian aksis gelombang P pasti terletak pada 60o atau -120o. Karena gelombang P posltif pada sadapan I dan AVF, aksisnya pasti terletak pada 600. (C,) Semua sadapan dengan gelombang R yang tinggi mempunyai gelombang T yang positif. Gelombang T terlihat rata pada sadapan lll, menandakan sumbu tegak lurus terhadap sadapan lll (+36o atau -150o). Karena ada gelombang T yang tinggi pada sadapan l, aksisnya pasti tqrletak di sekitar +30o.



Deviasi Aksis, Hipertrofi, dan Pembesaran



l-



7s



Deviasi Aksis, Hipertrofi, dan Pembesaran Mengapa deviasi aksis dikait-kait dengan hipertrofi dan pembesaran? Karena konsep deviasi aksis paling cocok digunakan pada hipertrofi ventrikel, mari kita pikirkan apa yang terjadi pada aliran listrik ketika ventrikel mengalami hipertrofi . Pada jantung normal, aksis QRS terletak di antara 0o dan +pQo, menggambarkan dominasi listrik ventrikel kiri yang jauh lebih besar daripada ventrikel kanan. Sekarang bayangkan, seorang laki-laki berumur 65 tahun yang lalai berobat karena hipertensinya selama bertahun-tahun. Ia datang kepada Anda mengeluh sakit kepala dan sesak napas, dan Anda mendapatkan bahwa tekanan darahnya sangat meningkat sebesar L90 11,15 mm Hg. Hipertensi yang berlangsung terusmenerus dan berat ini telah memaksa ventrikel kiri bekerja terlalu berat dan terlalu lama sehingga mengalami hipertrofi. Oleh karena itu, dominasi listriknya terhadap ventrikel kanan menjadi lebih besar. Vektor listrik rata-rata tertarik lebih jauh ke kiri, dan hasilnya adalah deviasi aksis ke kiri.



Pada hipertrofi ventrikel kiri, aksis listrik bergerak lebih jauh ke menampakkan deviasi aksis ke kiri.



kiri,



Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



Hipertrofi ventrikel kanan lebih jarang terjadi dan memerlukan perubahan proporsi ventrikel kanan yang sangat besar agar dapat mengalahkan gaya listrik dari ventrikel kiri yang biasanya dominan. Namun hal ini dapat terjadi pada penyakit paru obstruktif kronik berat atau penyakit jantung kongenital yang tidak ditangani yang disertai dengan kelebihan beban volume atau tekanan ventrikel kanan yang nyata. Jika ventrikel kanan mengalami hipertrofi cukup besar, hal ini dapat terdeteksi pada EKG berupa perubahan aksis QRS. Aksis aliran listrik rata-rata tertarik ke arah kanan dan mengakibatkan deaiasi aksis kekanan.



Pada hipertrofi ventrikel kanan, aksis listrik bergerak ke kanan, menyebabkan deviasi aksis ke karlan.



oeviasi nksis, Hipertrofi. dan



Pembesaran



l^



77



Sekaranglah waktunya yang tepat untuk mengingAt kembali tiga hal yang dapat terjadi pada gelombang EKG pada keadaan terjadi pembesaran atau hipertrofi . 1,.



Durasi gelombang dapat memanjang



2. Amplitudo gelombang dapat meningkat 3. Dapat terjadi deviasi aksis Kriteria EKG yang spesifik untuk menegakkan diagnosis pembesaran atrium dan hipertrofi ventrikel telah disusun, dan akan kita bahas pada halaman-halaman berikut.



78 _l



2



Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



Pembesaran Atrium Gelombang P normal berdurasi kurang da,'i 0,12 detik, dan defleksi terbesarnya baik positif mapun negatif seharusnya tidak melebihi 2,5 mm. Bagian pertama gelombang P menggambarkan depolarisasi atrium kanan dan bagian keduanya menggambarkan depolarisasi atrium kiri. Sebenarnya semua informasi yang Anda perlukan untuk menilai pembesaran atrium dapat Anda lihat pada sadapan II dan V'. Sadapan II digunakan karena terorientasi hampir paralel dengan aliran arus listrik yang melalui atrium (paralei terhadap vektor gelombang P ratarata). Oleh karena itu, sadapan II merekam defleksi positif terbesar dan amat sensitif terhadap setiap gangguan depolarisasi atrium. Sadapan V, digunakan karena terorientasi tegak lurus terhadap aliran listrik sehingga tampak bifasik, dan memudahkan pemisahan antara komponen atrium kanan dan kiri.



sadapan V1



#rrrrl-



_ tt



komponen atrium



kanan



komDonen atrirlm kiri



ffi



komponen atrium



kanan



komponen atrium kiri



(A) Depolarisasi atrium normal. (8) Gelombang P normal pada sadapan ll dan V,. Bagian pertama gelombang P mengambarkan depolarisasi atrium kanan, bagian keduanya menggambarkan depolarisasi atrium kiri.



Pembesaran



Atrium l^



79



Pembesaran Atri u m Kanan Padapembesaran atriumkanan, amplitudo bagian pertama gelombang P



meningkat. Lebamya tidakberubah karena komponen akhir gelombang Pberasal dari atrium kiri, dankomponen ini tidakberubah. Pembesaran atrium kanan juga dapat menyebabkan atrium kanan secara elektris mendominasi atrium kiri. Vektor depolarisasi atrium dapat bergerak ke kanan, dan sumbu gelombang P dapat bergerak ke kanan sampai atau bahkan melebihi +90o . Oleh karena itu, gelombang P yang tertinggi mungkin tidak lagi muncul pada sadapan II, tetapi pada sadapan AVF atau sadapan IIL Gambaran klasik pembesaran atrium kanan digambarkan pada sadapan II dan V, di bawah, dan disebut sebagai P pulmonale, karena sering disebabkan oleh penyakit paru berat.



sadapan ll



sadapan ll



(A) Gelombang P normal pada sadapan ll dan Vr: (B) Pembesaran atrium kanan. Perhatikan peningkatan amplitudo komponen awal (atrium kanan) gelombang P. Komponen akhir (atrium kiri), dan dengan demikian durasi keseluruhan gelombang P, tetap tidak berubah.



Diagnosis pembesaran atrium kanan ditegakkan dengan adanya gelombang P yang amplitudonya melebihi 2,5 mm pada sadapan inferior (II, m, dan AVF).



B0



^|



2



Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



Pembesaran Atrium Kiri Pada pembesaran atrium kiri, ampLitudo bagian kedua gelombang P dapat meningkat. Diagnosis pembesaran atrium kiri diiegakkan dengan adanya penurunan bagian akhir (atrium kiri) gelombang P sekurang-kurangnya 1 mm di bawah garis isoelektrik pada sadapan V,. Namun, perubahan yang lebih menonjol pada gelombang P adalah peningkatan durasinya. Hal ini terjadi karena depolarisasi atrium kiri merupakan bagian akhir dari gelombang P, sehingga terlihat jelas adanya pemanjangan depolarisasi (pada pembesaran atrium kanan, pemanjangan depolarisasi atrium kanan tertutup oleh bagian atrium kiri gelombang P). Oleh karena itu, diagnosis pembesaran atrium kiri juga harus dapat memenuhi persyaratan yakni lebar bagian akhir gelombang P yang setidaknya sebesar satu kotak kecil (0,04 detik). Gambaran elektrokardiografik pembesaran atrium kiri disebut P mitrsl karena penyakit katup mitral sering menjadi penyebab pembesaran atrium kiri.



sadapan ll



sadapan ll



sadapan V1



(A,) Sekali lagi, gelombang P normal pada sadapan ll dan Vr (B) Pembesaran atrium kiri. Perhatikan adanya peningkatan amplitudo dan durasi komponen akhir (atrium kiri) gelombang P.



Pembesaran Atrium



Untuk mendiagnosis pembesaran atrium, lihatlah sadapan II dan Vr. Pembesaran atrium kanan ditandai oleh hal-hal berikut: 1. Amplitudo gelombang P yang melebihi 2,5 mm pada sadapan inferior.



2. Tidak ada perubahan dalam durasi gelombang



3. Kemungkinan deviasi aksis gelombang Pembesaran atrium 1..



P ke



P.



kanan



kiri ditandai sebagai berikut:



Amplitudo komponen akhit (negatif) gelombang P dapat meningkat dan harus menurun sekurang-kurangnya 1 mm di bawah garis isoelektrik pada sadapan V,.



2. Durasi gelombang P meningkat, dan lebar bagian akhir (negatif) gelombang P harus setidaknya sebesar satu kotak kecil (0,04 detik).



3. Tidak terlihat deviasi aksis yang signifikan karena atrium kiri biasanya dominan secara elektris.



Perlu ditekankan lagi bahwa data elektrokardiografik tentang pembesaran atrium (terutama pembesaran atrium kiri) sering tidak mempunyai korelasi patologik dan pada beberapa kasus mungkin hanya menggambarkan kelainan konduksi yang tidak spesifik. Kelainankelainan aksis gelombang P juga dapat dilihat ketika irama jantung muncul dari sumber lain selain dari nodus sinus; sesuatu yang akan kita bahas nanti. Oleh karena itu, interpretasi pembesaran atrium pada EKG harus disesuaikan dengan keadaan klinis (ide yang bagus dalam keadaan apa pun!)



2



82 ^l



&



Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



Hipertrofi Ventriket



Penegakan diagnosis hipertrofi ventrikel memerlukan pengamatan yang cermat terhadap kompleks QRS di berbagai sadapan. Hi pertrofi Ventri



Melihat



Sada pan



kel Kanan E



kstremitas



Pada sadapan ekstremitas, gambaran paling umum yang terlihat pada hipertrofi ventrikel kanan adalah deviasi aksis ke kanan: aksis listrik kompleks QRS yang biasanya terletak di antara 0o dan +90o,



kini menyimpang menjadi di antara +90o dan +1800. Hal ini menggambarkan dominasi listrik baru yang dipegang oleh ventrikel kanan



yang biasanya kaiah secara elektris.



Berbagai ahli kardiologi berpendapat bahwa aksis QRS harus melebihi +1000 untuk menegakkan diagnosis hipertrofi ventrikel kanan. Oleh karena itu, kompleks QRS pada sadapan I (diorientasikan pada 0o) harus sedikit lebih negatif daripada positif.



sadapan AVF



Hipertrofi ventrikel kanan menggeser aksis kompleks QRS ke kanan. Gambar-



an EKG memastikan deviasi aksis



ke



kanan. Di samping itu, kompleks QRS pada sadapan I sedikit negatif; kriteria ini diyakini banyak orang penting untuk terpenuhi agar diagnosis hipertrofi ventrikel kanan dapat ditegakkan dengan tepat.



Hipertrofi Ventrikel



l-



83



Melihat Sadapan Prekordial Sadapan prekordial juga dapat membantu mendiagnosis hipertrofi ventrikel kanan. Seperti yang mungkin Anda perkirakan, pola normal peningkatan gelombang t{, yaitu meningkatnya amplitudo gelombang R mulai dari sadapan V, sampai Vu, menjadi terganggu. Ketika seharusnyd amplitudo gelombang R meningkat pada saat sadapan bergerak mendekati ventrikel kiri, terjadi hal yang sebaliknya. Dapat ditemukan gelombang R besar pada sadapan V, yang terletak di atas ventrikel kanan yang hipertrofi, dan gelombang R kecil pada sadapan Vu yang terletak di atas ventrikel kiri normal yang sekarang secara elektris tidak ada apa-apanya. Serupa halnya, gelombang S pada sadapan V, menjadi kecil, sedangkan gelombang S pada sadapan Vu menjadi besar. Kriteria ini diungkapkan dalam rumus matematik sederhana:



. .



Pada sadapan V,, gelombang R lebih besar daripada gelombang Pada sadapan



V,



gelombang



S



S.



lebih besar daripada gelombang R,



V6



Pada sadapan V.,, gelombang R lebih besar daripada gelombang Pada sadapan V., gelombang S lebih besar daripada gelombang R.



Penyebab hipertrofi ventrikel kanan yang paling sering ditemui adalah penyakit paru dan penyakit jantung kongenital.



84 ^l



2



Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



Hi pertrofi Ventri kel Ki ri



Diagnosis hipertrofi ventrikel kiri agak iebih rumit. Sering didapatkan adanya deviasi aksis ke kiri yang melampaui -1 50, tetapi pada umumnya hal ini bukan tanda diagnostik yang terlalu berguna. Dibandingkan hal itu, peningkatan amplitudo gelombang R pada sadapan yang terletak di atas aentrikel kiri lebih menjadi dasar diagnosis EKG untuk hipertrofi aentrikel kiri. Sayangnya, ada banyak kriteria untuk mendiagnosis hipertrofi ventrikel kiri pada EKG yang hampir sama banyaknya dengan buku-buku tentang EKG. Meskipunbegitu, inti semua kriteria tersebut sama: harus terdapat peningkatan amplitudo gelombang R pada sadapan yang terletak di atas ventrikel kiri dan peningkatan amplitudo gelombang S pada sadapan yang terletak di atas ventrikel kanan. Kriteria yang bermacam-macam itu mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang berbeda-beda. Kriteria yang disajikan di sini bukanlah satu-satunya kriteria, tetapi cukup untuk menolong Anda:



Melihat Sadapan Prekordial Umumnya, sadapan prekordial lebih sensitif daripada sadapan ekstremitas untuk mendiagnosis hipertrofi ventrikel kiri. Kriteria yang paling berguna pada sadapan prekordial adalah sebagai berikut: 1. Amplitudo gelombang R pada sadapan Vu atau V. dijumlahkan dengan amplitudo gelombang S pada sadapan V, atau V, melebihi 35 mm.



2. Amplitudo gelombang



R pada sadapan Vu melebihi 26 mm.



3. Amplitudo gelombang



R pada sadapan Vu melebihi 18 mm.



4. Amplitudo gelombang R pada sadapan



Vu



melebihi amplitudo



gelombang R pada sadapan Vu. Semakin banyak kriteria yang cocok, semakin besar kemungkinan seorang pasien menderita hipertrofi ventrikel kiri. Sebenarnya Anda perlu menghafal semua kriteria ini, tetapi jika Anda ingin selektif, pilihlah kriteria yang pertama karena kriteria ini mempunyai nilai prediksi yang terbaik. Catatan: kriteria-kriteria ini tidak begitu berarti pada individu yang berusia di bawah 35 tahun. Individu ini sering menunjukkan peningkatan pada banyak kasus akibat karena dinding dada yang relatif tipis.



Hipertrofi Ventrikel



Hipertrofi ventrikel kiri pada sadapan prekordial. Didapatkan



tiga dari empat kriteria yang sesuai: amplitudo gelombang R pada Vu dijumlahkan dengan amplitudo gelombang S pada V' melebihi 35 mm, amplitudo gelombang R pada Vu melebihi 18 mm, dan amplitudo gelombang R pada sadapan Vu sedikit melebihi amplitudo gelombang R pada sadapan Vu. Satu-satunya kriteria yang tidak sesuai adalah amplitudo gelombang R pada sadapan V. melebihi 26 mm.



86 ^l



2



Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



Mel i hat Sad a pa n



E



kstrem itas



Kriteria yang paling berguna pada sadapan ekstremitas adalah sebagai berikut: 1. Amplitudo gelombang R pada sadapan AVL melebihi 13 mm.



2. Amplitudo gelombang



R pada sadapan AVF nelebihi 21 mm.



3. Amplitudo gelombang



R pada sadapan I melebihi 14



mm



4. Amplitudo gelombang R pada sadapan I dijumlahkan dengan gelombang S pada sadapan III rnelebihi 25 mm. Sekali lagi, jika Anda mengingiRkan kepuasan elektrokardiografik, pelajarilah semua. Jika Anda harus memilih satu, pilihlah kriteria yang pertama.



III



AVF



Hipertrofi ventrikel kiri pada sadapan ekstremitas. Kriteria 1, 3, dan 4 sesuai; hanya kriteria 2 tentang amplitudo gelombang R pada sadapan AVF yang tidak sesuai.



Hipertrofi



Ventrikel I



az



Penyebab utama hipertrofi ventrikel kiri adalah hipertensi sistemik dan penyakit katup jantung. Anda mungkin memperhatikan bahwa belum ada pembahasan mengenai durasi kompleks QRS. Baik hipertrofi ventrikel kanan maupun kiri dapat sedikit memperPanjang kompleks QRS, tetapi jarang melebihi 0,1 detik.



Ketika Kedua Ventrikel mengalami Hipertrofi.



Apa yang terjadi bila kedua ventrikel kanan dan kiri mengalami hipertrofi? Sebagaimana yang mungkin Anda harapkary dapat terlihat kombinasi beberapa kriteria (misalnya, kriteria hipertrofi ventrikel kiri pada sadapan prekordial yang disertai deviasi aksis ke kanan pada sadapan ekstremitas), tetapi pada sebagian besar kasus, pengaruh ventrikel kiri yang biasanya dominan menutupi pengaruh ventrikel kanan. Adakah hipertrofi ventrikel pada EKG di bawah ini?



Ya, pasien ini menderita stenosis aorta dan menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri pada EKG. la memenuhi kriteria baik pada sadapan prekordial maupun sadapan ekstremitas.



Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



Kelainan Repolarisasi Sekunder pada Hipertrofi Ventrikel Bersamaan dengan hipertrofi ventrikel, dapat terjadi hal lain yang dapat sangat mengubah gambaran EKG, khususnya segmen ST dan gelombang T. Perubahan-perubahan ini disebut kelainan repolarisasi sekunder dan meliputi hal sebagai berikut:



1. 2.



Depresi segmen ST yang melandai ke bawah. Inversi gelombang T (aksis gelombang T berubah sedemikian rupa sehingga tidak lagi searah dengan aksis QRS). Telah lahir beberapa teori untuk menjelaskan penyebab kelainan ini, mulai dari aliran darah yang tidak adekuat dalam bantalan kapiler subendokardium (lapisan sebelah dalam miokardium yang terletak tepat di bawah lapisan endokardium ventrikel) sampai gaya-gaya depolarisasi dan repolarisasi yang saling tumpang tindih pada daerah otot yang menebal. Tidak ada seorang pun yang tahu pasti. Dahulu, perubahan-perubahan ini disebut sebagai strain (regangan), tetapi pemahaman akan dampak bahwa perubahan-perubahan ini tidak dapat dipungkiri menggambarkan peregangan otot yanghipoksik dan bekerja terlalu berat, terbukti lebih merupakan penyederhanaan arti sebenarnya, sehingga istilah ini sudah layak dan sepantasnya tidak digunakan lagi.



i



-f-



-f t



i



\



I \i



I



Perhatikan bagaimana depresi segmen ST dan inversi gelombang T muncul dan bergabung membentuk sebuah gelombang asimetris tunggal. Landaian ke bawah bersifat perlahan-lahan; landaian ke atas bersifat mendadak.



Kelainan Repolarisasi Sekunder pada Hipertrofi



Ventrikel L Si



Kelainan repolarisasi tidak jarang ditemui. Mereka terlihat paling jelas pada sadapan-sadapan dengan gelombang R tinggi (dengan alasan bahwa sadapan ini terletak di atas ventrikel yang mengalami hipertrofi dan paling jelas menggambarkan gaya-gaya listrik ventrikel tersebut secara langsung). Dengan demikiary perubahan ventrikel kanan akan terlihat jelas sadapan V, dan Vr, dafi perubahan ventrikel kiri akan terlihat paling jelas dari sadapan I, AVL, V, dan Vu' Kelainan repolarisasi sekunder ventrikel kiri jauh lebih sering ditemui daripada kelainan ventrikel kanan. Kelainan repolarisasi biasanya menyertai hipertrofi yang berat dan bahkan dapat menunjukkan permulaan terjadinya dilatasi ventrikel. Misalnya, penderita stenosis aorta yang tidak menunjukkan gejala klinis dapat menunjukkan gambaran hipertrofi ventrikel kiri yang stabil selama bertahun-tahun. Namun, pada akhirnya ventrikel kiri akan gagal berfungsi, dan pasien akan menderita sesak nafas berat dan menunjukkan gejala-gejala gagal jantung kongestif yang lain. EKG kemudian dapat menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri dengan kelainan repolarisaii sekunder. Peristiwa ini digambarkan pada dua EKG di bawah.



(A) Sadapan AVL pada penderita stenosis aorta kiri dan hipertrofiventrikel kiri. Perhatikan gelombang R tinggi yang memenuhi kiteria hipertrofi ventrikel kiri.



Segmen ST rata, dan gelombang T positif. (8) Setahun kemudian' sadapan yang sama menunjukkan munculnya kelainan repolarisasi sekunder yang menggambarkan awal mula gagal ventrikel kiri. Segmen ST mengalami depresi, dan gelombang T mengalami inversi. Perhatikan juga bahwa amplitudo gelombang R telah meningkat.



90 ^ I



2



Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



Hipertrofi Ventrikel Hipertrofi zsentrikel kanan ditandai oleh hal-hal berikut:



1,. 2.



Terdapat deviasi aksis ke kanan; aksis QRS melebihi +1000.



Gelombang R lebih besar daripada gelombang S pada V,, sedangkan gelombang S lebih besar daripada gelombang R di V6.



Hipertrofi aentrikel kiri ditandai dengan kriteria voltase dan tidak jarang dengan kelainan repolarisasi sekunder. Dua kriteria voltase yang paling berguna adalah sebagai berikut:



1,



Gelombang R di Vu atau Vu dijumlahkan dengan gelombang S di V, atau V, melebihi 35 mm.



2.



Gelombang R di AVL melebihi 13 mm.



Kelainan repolarisasi sekunder meliputi inversi gelombang T yang asimetrik dan depresi segmen ST yang melandai ke bawah. Juga terdapat deviasi sumbu ke kiri yang melebihi -15o.



Sekunder pada Hipertrofi Ventrikel



Mildred w, seorang janda berusia 53 tahun (suaminya meninggal karena anoksia.serebral akibat upayanya yang sia-sia untuk menghafal semua kriteria LKG tentang hipertrofi ventrikel kiri), datang ke tempat praktik Anda untuk menjalani pemeriksaan rutin. la baru pertama kalidatang dan belum menemui dokter lagi sejak anak terakhirnya lahir lebih dari 20 tahun yang lalu. la tidak mempunyai keluhan tertentu selain nyeri kepala sinusal yang Jarang-jarang. Hasil pemeriksaan fisik rutinnya normal-normal saja, 'kecuali bahwa kamu mendapatkan tekanan darahnya 170/110 mm Hg. la tidak menyadari bahwa ia sedang menderita hipertensi. Anda penasaran apakah hipertensinya sudah lama atau baru terjadi. Pemeriksaan laboratorium meliputielektrolit serum, kreatinin, nitrogen urea darah, urinalisis, foto polos dada, dan EKG yang digambarkan di bawah. Apakah EKG ini membantu?



92



^l



2



Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



EKG Mildred pada dasarnya normal dan sama sekalitidak mengherankan. Sebagian besar pasien yang menderita hipertensi mempunyai kardiogram



normal. Meskipun demikian, jika Anda mendapatkan hipertrofi ventrikel kiri, baik disertai kelainan repolarisasi maupun tidak, Anda akan mempunyai sekurang-kurangnya satu data yang memberi kesan bahwa hipertensinya berlangsung lama. Pada kasus tertentu seperti ini, ekokardiogram jantung



mungkin diperlukan untuk mengesampingkan hipertrofi, tetapi jelas bahwa kita tidak perlu memutuskan bahwa Mildred harus diobati.



Kelainan Repolarisasi Sekunder pada Hipertrofi



Ventrikel l^



L adalah pelari maraton yang berusia 23 tahun. Ketika sedang mendaki bukit Heartbreak pada jarak sekitar 20 mil dalam lomba maraton Boston, ia mendadak pucat, menggenggam dadanya, dan jatuh ke tanah. Walaupun sedang berlari sekencang-kencangnya, seorang pelari lain berhenti untuk membantu. Karena nadl Tom tidlk teraba dan mengalami henti nafas, pelari tersebut mulai melakukan resusitasi jantung paru. lntervensi yang tepat waktu ini terbukti menyelamatkan jiwa Tom. Tom kembali sadar, dan sesaat kemudian dilakukan pemeriksaan EKG ketika Tom dibawa ke rumah sakit terdekat. Mengapa Tom pingsan?



Tom



Petunjuk: Jika kamu mengerti gambaran ini, kamu sudah tahu terlalu banyak.



93



s4 ^l



2



Hipertrofi dan Pembesaran Jantung



Tom L. pingian karena penyakit hipertrofi pada otot jantungnya. Penyebab utama kematian mendadak pada atlet muda yang sehat adalah



kardiomiopati hipertrofik, salah satu variannya adalah kardiomiopati



obstruktif hipertrofik, atau ca



rd iomyopathy) y angj



u



ga



d



HOCM



.



(hypertrophic obstructive



isebut stenosis subaorta



h



ipertrof i k



id



iopati k,



atau IHSS (idiopathic hypertrophic subaortic sfenosis). Pada penyakit genetik ini, proliferasi serabut otot septum interventrikular yang tidak teratur menyebabkan hipertrofi septum yang nyata. Gejala klinis yang muncul dapat berkisar mulai dari berat dan mengancam jiwa sampai hampir tidak berbahaya. Kematian dapat terjadi akibat (1) obstruksi aliran keluar ventrikel kiri oleh otot yang hipertrofi; (2) gangguan pengisian



ventrikel kiri yang hipertrofi dan kaku selama diastol; atau (3) aritmia jantung. Tanda-tanda klasik pada EKG adalah sebagai berikut:



1. 2.



Hipertrofiventrikel Kelainan repolarisasi pada sadapan-sadapan dengan gelombang



R



tertrnggi.



3.



Gelombang Q, yang etiologinya tidak jelas, pada sadapan inferior dan lateral.



Walaupun kasus inijelas tidak adil bagiAnda, Anda mungkin mengenali beberapa tanda yang telah kita bicarakan pada bab ini, yaitu terpenuhinya kriteria untuk hipertrofi ventrikel kiri, terutama pada sadapan prekordial. Kelainan repolarisasi terlihat jelas pada semua sadapan lateral kiri (1, AVL, V, dan Vu). Perhatikan juga gelombang Q yang dalam pada sadapan ll, lll, dan AVF yang khas pada penyakit ini. lntervensi yang tepat waktu oleh sesama pelari telah menyelamatkan



nyawa Tom. Tom Ternyata pernah mengalami kejadian serupa di masa lalu dengan gejala berupa kepala terasa ringan dan nyeri dada, meskipun lebih ringan. la kemudian mendapat verapamil, suatu penyekat kanal kalsium yang mencegah terjadinya rekurensi gejala. Verapamil meng urangi kekuatan kontraksi ventrikel sehingga mengurangi obstruksi oleh otot yang hipertrofi, dan memperbaiki keteregangan ventrikel yang



kaku. Penyekat beta juga digunakan pada keadaan ini; mereka juga mengurangi risiko iskemia yang nyata dan juga mencegah aritmia.



Aritmia Pada bab iniAnda akan belajar:



1,.



apa itu aritmia, dan apa yang ia lakukan (dan tidak lakukan) pada orang



2.



mengenai rhythm strip, Holter monitor, dan eaent monitor bagaimana menentukan frekuensi jantung dari EKG



3. 4. 5.



hma jenis aritmia dasar



6.



itu irama ektopik itu, dan mekanisme terjadinya untuk menanyakan "Empat Pertanyaan" yang akan membantu Anda mengenali dan mendiagnosis aritmia ektopik umum yang berasal dari atrium, nodus AV dan ventrikel. bagaimana membedakan aritmia supraventrikular dengan aritmia ventrikular, baik secara klinis maupun pada EKG bagaimana Stimulasi Listrik Terprogram dan teknik lain telah memperbaharui diagnosis dan pengobatan aritmia-aritmia ter-



bagaimana mengenali empat jenis aritmia sinus yang umum apa



7. . . 8. 9.



tentu"



10.



mengenai kasus Lola deB. dan George M, yang akan membuat Anda tercengang pada diri Anda sendiri karena Anda dengan mudahnya telah menguasai materi yang dapat menakuti para dokter yang paling ahli sekalipun.



e6 ^l



3



Aritmia



Dalam keadaan istirahat, jantung normalnya berdenyut dengan irama yang teratur, /aitu 60 sampai 100 kali per menit. Karena setiap denyut berasal dari depolarisasi nodus sinus, irama jantung normal yang mengalun sehari-hari disebut irama sinus normal. Irama di luar itu disebut aritmia (atau, mungkin lebih tepat, disritmia, tetapi sekali lagi kita akan memilih istilah yang sudah lebih dulu akrab di telinga pada 'pembahasan selanjutnya). Istilah aritmia merujuk pada setiap gangguan frekuensi, regularitas, tempat asaf atau konduksi impuls listrik jantung. Suatu aritmia dapat berupa denyut aberan tunggal (atau bahkan jeda yang memanjang di antara denyut) atau gangguan irama terus-menerus yang dapat berlangsung seumur hidup. Tidak semua aritmia itu merupakan kelainan atau berbahaya. Misalnya, frekuensi jantung sebesar 35 sampai 40 denyut per menit sering ditemui dan sangat normal pada atlet yang terlatih. Denyut abnormal tunggal, yangberasal dari mana pun di jantung selain nodus sinus, seringkali terjadi pada sebagian besar individu yang sehat. Namun, sebagian besar aritmia dapat membahayakan, dan



beberapa



di



antaranya memerlukan penanganan segera untuk



mencegah kematian mendadak. Diagnosis aritmia merupakan salah satu peranan EKG yang paling penting, dan belum ada alat lain yang dapat melakukannya dengan lebih baik.



Manifestasi Klinis



Aritmia l^



97



Manifestasi Klinis Aritmia Kapan Anda harus mencurigai bahwa seseorang pernah atau sedang menderita aritmia? Sebagianbesar aritmia tidak dirasa oleh pasien dan ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan fisik rutin atau EKG. Namun, aritmia seringkali menampeikkan salah satu dari beberapa gejala khas. Yang pertama dan terpenting adalah palpitasi, yaitu suatu kesadaran seseorang terhadap denyut jantungnya sendiri. Pasien dapat menceritakan bahwa denyut jantungnya sesekali bertanbah cepat atau lambat, atau denyut jantungnya selalu cepat dan mungkin saja teratur atau tidak teratur. Sensasi yang dirasa dapat berupa gangguan ringan saja atau dapat merupakan pengalaman yang sangat menyeramkan. Gejala yang lebih berat lagi adalah gejala penurunan curah jantung yang terjadi ketika aritmia mengganggu fungsi jantung' Gejala-gejala tersebut antara lain berupa kepalayang terasa ringan, dan sinkop (pingsan mendadak) Aritmia yang cepat dapat meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium dan menyebabkan angina (nyeri dada). Aritmia yang timbul mendadak pada pasien denga riwayat penyakit jantung juga dapat mencetuskan gagal jantung kongestif. kadang-kadang, manifestasi klinis aritmia yang pertama kali adalah kematisn mendadak. Pasien yang sedang menderita infark miokardium sangat berisiko mengalami kematian mendadak karena aritmia. Karena itulah mereka dirawat di unit perawatan jantung agar frekuensi dan irama jantungnya dapat dipantau terus-menerus.



3



98 ^l



Aritmia



Mengapa Terjadi Aritmia Kita sering kali tidak mungkin mengenali penyebab pasti aritmia, tetapi kita tetap harus mencari faktor-faktor pencetus yang dapat kita obati dengan gigih. Jembatan keledai berikut, HIS DEB$ akan membantu Anda mengingat faktor-faktor aritmogenik yang sebaiknya dipikirkan kapan saja Anda mendapat pasien aritmia. H - Hipoksia: Miokardium yang kurang oksigen adalah miokardium yang tidak sehat. Kelainan paru entah itu penyakit paru kronik berat atau emboli paru akut, adalah pencetus utama aritmia jantung.



t - tskemia dan tritabititas: Kita telah membahas bersama bahwa infark miokardium merupakan keadaan yang umumnya menyebabkan aritmia. Angina juga merupakan pencetus utama, bahkan tanpa perlu adanya kematian sel miokardium akibat infark. Sesekali miokarditis, yaitu peradangan otot jantung yang sering disebabkan oleh infeksi virus berulang, dapat memicu aritmia.



- Stimulasi Simpatis: Tonus simpatis yang meningkat karena apa pun (hipertiroidisme, gagal jantung kongestif, gugup, olahraga, dll) dapat



S



mencetuskan aritmia.



- Drugs (Obat-obatan): Banyak obat yang dapat menyebabkan aritmia. lronisnya, obat-obatan antiaritmia sendiri, seperti kuinidin, turut menjadi dalang terjadinya aritmia D



.



E - Gangguan Elektrolit: Hipokalemia ditakuti karena kemampuannya mencetuskan aritmia, tetapi ketidakseimbangan kalsium dan magnesium juga turut bertanggung jawab.



B - Bradikardra: Frekuensi jantung yang sangat lambat tampaknya cenderung berubah menjadi aritmia. Kita dapat memasukkan sindrom bradi-taki (disebut juga srck sinus syndrome) ke dalam kelompok ini.



- Stretch (Rentangan): Pembesaran dan hipertrofi atrium dan ventrikel dapat mencetuskan aritmia. Keadaan inilah yang menjadi cara bagi gagal jantung kongenital dan penyakit katup untuk menyebabkan aritmia. S



Rhwhm



&



Strip l^



99



Rhythm strip



Agar dapat mengenali aritmia dengan benal, sering kaii kita perlu melihat irama jantung dalam waktu yang jauh lebih lama daripada sekunder beberapa kompleks yang ditampilkan pada EKG 12 sadapan standar. Bila dicurigai terdapat aritmia, baik secara klinis mauPun elektrokardiografis, kita harus membuat rhythm strip,yalturekam EKG yang panjang dari satu atau beberapa sadapan. Kita dapat memilih sadapan yang mana saja, tetapi masuk akal jika Anda memilih sadapan yang paling banyak memberi informasi bagi Anda. Rhythm strip memudahkan upaya Anda mengenali setiap iregularitas atau letupanletupan aktivitas listrik di luar normal yang sesekali terjadi.



i:rt:ri:::;liti ]:.-.:,



.l:i::



lr.:lr::1,'l i::-iJ:;i:.::



Rhythm stnp yang biasa kita jumpai. Panjangnya bergantung keperluan Anda untuk membaca irama, dapat pendek atau panjang. Strip ini menggambarkan



rekam sadapan ll yang terus menerus pada pasien dengan irama jantung yang normal, yakni irama sinus.



Holter



Monitor dan Event Monitor



Rhythm strip (strip irama) yang paling bagus dihasilkan oleh Holter monitor, atau monitor nmbulatori. Holter monitor pada dasarnya adalah mesin EKG portabel yang memPunyai memori. Pasien memakainya selama 24 sampai 48 jam, dan rekam irama jantung pasien yang komplet disimpan dan kemudian dianalisis untuk mencari adanya aktivitas aritmik. Monitor ini dapat memakai satu atau lebih sering dua sadapan (satu sadapan prekordial dan satu sadapan ekstremitas). Pemantauan Holter terutama berguna bila aritmia yang dicurigai munculnya sesekali sehingga tidak mungkin terdeteksi oleh EKG 12 sadapan yang acak. Jelasbahwa semakinlama pasien dipantau, peluang



7oo



^l



3



Aritmia



akan terdeteksinya aritmia semakin besar. Informasi lebih lanjut dapat diperoleh jika pasien diminta untuk mencatat saat-saat persis ketika



ia mengalami gejala. Catatan harian pasien tersebut kemudian dapat dibandingkan dengan rekam Holter untuk menentukan apakah ada hubungan antara gejala pasien dan aritmia jantung yang dideritanya. Beberapa gangguan irama atau gejala yang kemungkinan disebabkan oleh aritmia terjadi begitu jarangnya sehingga bahkan Holter monitor pun tidak dapat mendeteksinya. Pada pasien-pasien ini, solusinya adalah eaent monitor. Eaent monito.r hanya merekam strip irama selama 3 sampai 5 menit, tetapi dimulai oleh pasien sendiri sewaktu mengalami palpitasi. Hasil rekam EKG dikirim via telepon untuk dievaluasi. Dengan cara ini, dalam beberapa bulan pasien menyewa monitor dapat dibuat banyak rekaman. Akan tetapi, tetap saja masih ada irama abnormal lain yang begitu singkatnya atau jarangnya sehingga tidak terdeteksi oleh semua tipe alat standar yang diaktifkan oleh pasien sendiri. Ada dua teknologi yang dapat digunakan dalam keadaan ini. Teknologi yang pertama adalah pemantauan menggunakan telepon selular yang menyediakan telemetri setingkat rumah sakit sewaktu berobat jalan di rumah dalam jangka waktu hingga 4 minggu. Teknologi yang kedua adalah alat perekam kejadian yang ditanam dengan teknik bedah, yaitu diselipkan di bawah kulit pasien melalui irisan kecil (1 inci). Alatperekam kejadian ini dapat dibiarkan tertanam dengan aman selama setahun dan dapat dengan otomatis merekam frekuensi jantung yang cepat atau lambat dan menyimpannya dalam memori (frekuensi yang mengaktifkan alat perekam dapat diprogram). Pasien juga dapat mengaktifkan sendiri alat perekam kapan pun timbul gejala. Data yang direkam dapat dengan mudah diunduh menggunakan komunikasi telemetri, biasanya setiap bebeiapa bulan.



Rhythm



A



12,5 mm/detik, 25,0 mm/mv



Strip l_



= Titik AKivasi



02:08:33



02:08:43



02:08:53



02:09:03



l_t-l



lJ;



02:09:13



O2:Ogi23



02:09:33 02:09:43



I



t r,



IJJ



^__l J ^*l ,t l-t



L



L-'.t"



I



I



I



rI



I



l^



I



I'W ^-l



I



,1,-*JJ-^J-J -(^./



Rekaman event monitor yang ditanam dengan teknik bedah pada pasien sinkop. Garis-garis vertikal kecil menandakan interval sebesar 1 detik. Jeda 3 detik di dekat dasar strip mengaktifkan monitor, yang kemudian menyimpan rekaman EKG mulai dari beberapa menit sebelum sampai beberapa menit sesudah titik aktivasi. Rekaman yang tersimpan kemudian diunduh dan selanjutnya dicetak. Pada pasien ini, jeda yang lama tersebutmenyebabkan episode mendekati sinkop.



101



,



& |:i,,";?;na



Menentukan Frekuensi rantung



Langkah pertama dalam menentukan irama jantung adalah menentukan frekuensi jantung. Frekuensi jantung mudah ditentukan dari EKG. Sumbu horizontal pada EKG menggambarkan waktu. Jarak antara setiap garis halus (satu kotak kecil atau 1 mm) sama dengan 0,04 detik, dan jarak antara setiap garis tebal (satu kotak besar atau 5 mm) sama dengan 0,2 detik. Jadi, lima kotak besar sama dengan 1 detik. Satu siklus yang berulang tiap lima kotak besar mewakili satu denyut per detik, atau frekuensi jantungnya sebesar 60 denyut per menit .



Setiap kompleks QRS dipisahkan oleh lima kotak persegi besar (1 detik). lrama yang terjadi sekali setiap detik, terjadi 60 kali setiap menit.



Bagaimana Menentukan Frekuensi Jantung dari



EKG l^



103



Tiga Langkah Sederhana untuk Menghitung Frekuensi Jantung.



1. Temukan gelombang R yang terletak persis, atau dekat dengan, salah satu garis tebal



2. Hitung jumlah kotak besar sampai gelombang R berikutnya. 3. Tentukan frekuensi dalam satuan denyut per menit seperti di bawah ini.



o



Jika ada satu kotak besar di antara gelombang R yang berurutary jarak antar gelombang R sama dengan 0,2 detik. jadi, dalam waktu L detik akan terdapat 5 siklus aktivitas jantung (1 detik dibagi 0,2 detik), dan selama 1 menit akan terdapat 300 siklus (5 x 60 detik). Dengan demikiary frekuensi jantungnya adalah sebesar 300 denyut per menit.



o Jika ada dua kotak besar di antara gelombang



R yang berurutan,



jarak antar gelombang R sama dengan 0,4 detik. Jadi, dalam waktu L detik akan terdapat 2,5 siklus aktivitas jantung (1 detik dibagi 0,4 detik), dan selama L menit akan terdapat 150 siklus (2,5 x 60 detik). Dengan demikiary frekuensi jantungnya adalah sebesar 150 denyut per menit.



Memakai logika yang sama:



. 3 kotak besar: L00 denyut per menit e 4 kotak besar: 75 denyut per menit r 5 kotak besar = 60 denyut per menit r 6 kotak besar = 50 denyut per menit



,



Perhatikan bahwa Anda dapat memperoleh jawaban yang sama dengan cara membagi 300 dengan jumlah kotak besar di antara gelombang R (misal, 300 : 4 kotak persegi besar : 75). Akurasi penghitungan frekuensi jantung dapat ditingkatkan dengan cara menghitung jumlah total kotak kecil di antara gelombang R dan membagi 1.500 dengan jumlah total ini.



104



^l



3



Aritmia



Berapa frekuensi jantung pada EKG berikut?



(A,)



'150



Sekitar 75 denyut per menit. (8) Sekitar 60 denyut per menit. (C) Sekitar denyut per menit



Jika gelombang R kedua terletak di antara garis tebal, Anda dapat memperkirakan bahwa frekuensinya terletak di antara dua nilai perkiraan. Berapakah frekuensi pada EKG berikut?



Antar gelombang R terpisah sedikit lebih dari empat kotak persegi- katakanlah 4i. Jadi, frekuensinya pasti sebesar antara 60 dan 75 denyut per menit. Jika Anda menebak 70, tebakan Anda sudah mendekati. Cara lainnya, Anda membagi 300 dengan empat seperempat, dan Anda akan mendapatkan hasil sebesar 70,6 denyut per menit.



Bagaimana Menentukan Frekuensi Jantung dari EKG



l^



ros



Jika frekuensi jantung teramat lambaf Anda tetap dapat menggunakan cara ini; bagilah 300 dengan jumlah kotak besar di antara dua kompleks



untuk mendapat jawabannya. Namun, ada metode lain yang lebih disukai beberapa orang. Setiap strip EKG diberi tanda pada interval 3 detik, biasanya berupa sederetan garis-garis kecil (atau garis miring atau titik-titik) di tepi atas atau bawah kertas EKG. Hitung jumlah siklus di dalam dua interval ini (6 detik) dan kalikan dengan 10 (10 x 6 detik:60 detik) untuk mendapat frekuensi jantung dalam denyut per menit. Coba gunakan kedua cara tersebut pada contoh di bawah:



Ada sekitar lima setengah siklus dalam dua interval 3 detik. Jadi, frekuensi jantungnya sekitar 55 denyut per menit.



106



_l 3



Aritmia



Lima Tipe Aritmia Dasar Dari semua topik bahasan pada elektrokardiografi, lebih menegangkan (dan mendebarkan) daripada topik tentang aritmia. Pertama, bila Anda telah belajar mengenali gambaran dasar, tidak ada yang lebih mudah daripada mengenali aritmia klasik. Kedua, aritmia yang sukar memang juga sukar untuk setiap orang, termasuk pakar elektrokardiograf. Kenyataannya, kadang satu irama tertentu sangat sulit dikenali. Tak ada yang lebih memuaskan hati kita selain melihat dua dokter jantung kawakan sedang bertengkar tentang gangguan irama yang rumit. Hanya ada lima tipe gangguan irama dasar pada jantung: 1



. Aktivitas listrik yang melewatijalur konduksi normal yang telah kita bahas, tetapi mungkin saja terlalu cepat, terlalu lambat, atau tidak teratur. lni adalah aritmia yang berasal dari sinus.



2. Aktivitas listrik yang berasal dari fokus lain di luar nodus sinus. lni disebut irama ektopik.



3. Aktivitas listrik yang terperangkap di dalam sirkuit balap elektrik tertentu, yang bentuk dan batas-batasnya ditentukan oleh berbagai sifat listrik atau anatomi miokardium. lni disebul aritmia reentrant. Aritmia ini dapat terjadi di mana pun dalam jantung.



4. Aktivitas listrik yang berasal dari nodus sinus dan melewati jalur normal tetapi sayangnya tertunda dan tercegat di tengah jalan. Blokade konduksi ini akan dibahas pada Bab 4. 5. Aktivitas listrik yang mengikuti jalur konduksi tambahan yang memintas jalur konduksi normal dan membentuk jalan pintas listrik atau sirkuit pendek. Aritmia ini disebut sindrom praeksitasi, dan akan dibahas pada Bab 5.



Aritmia yang Berasal dari



&



Sinus l^



107



Aritmia yang Berasal dari sinus



Takikardia Sinus dan Bradikardia Sinus



Irama sinus yang normal adalah irama jantung yang normal. Depolarisasi spontan berasal dari nodus sinus. Frekuensinya teratur dan bernilai antara 60 dan 100 denyut per menit. Irama jantung yang meningkat melebihi 100 disebut takikardia sinus. Jika melambat di bawah 60, disebut bradikardia sinus. Takikardia sinus dan bradikardia sinus dapat normal atau patologik. Misalnya, olahraga berat akan mempercepat frekuensi jantung hingga di atas 100 denyut per menit, sedangkan frekuensi jantung saat beristirahat di bawah 60 denyut per menit umum dijumpai pada atlet yang terlatih. Dilain pihak, perubahan frekuensi cetusan impuls dari nodus sinus dapat ditemukan pada penyakit jantung yang signifikan. Takikardia sinus dapat terjadi pada penderita gagal jantung kongestif atau penyakit paru berat, atau dapat merupakan satu-satunya tanda hipertiroidisme. Bradikardia sinus merupakan gangguan irama yang paling umum ditemukan pada stadium awal infark miokardium hkut; sebaliknya pada individu sehat, hal ini dapat terjadi sebagai akibat bradikardia sinus dapat disebabkan oleh tonus vagal yang meningkat dan dapat menyebabkan pingsan.



(A) Takikardia sinus. Setiap denyut dipisahkan oleh dua setengah kotak besar, sehingga fiekuensinya sebesar 120 denyut per menit. (B) Bradikardia sinus. Lebih dari tujuh kotak besar memisahkan setiap denyut, sehingga frekuensinya sebesar 40 sampai 45 denyut per menit.



108



-l



3



Aritmia



Aritmia Sinus Seringkali, EKG akan menunjukkan irama yang dari semua sisi tampak sebagai irama sinus normal kecuali bahwa ia sedikit tidak teratur. Iramaini disebut aritmia sinus. Seringkali, aritmia sinus merupakan fenomena normal yang menggambarkan variasi frekuensi jantung akibat adanya inspiiasi dan eks-p=irasi. Inspirasi mempercepat frekuensl jantung, dan ekspirasi memperlambatnya.



),



#*.



N1



+-



t I lnhalasi



---->



t JI Ekshalasi



Aritmia sinus. Frekuensi jantung meningkat ketika inBpirasi dan menurun ketika ekspirasi.



Aritmia yang Berasal dari



Sinus |,



tOS



Henti Sinus, Asistol, dan Denyut Lolos (Escape Beats) Henti sinus terladi bila nodus sinus berhenti mencetuskan impuls. Jika tidak ada hal lain yang terjadi, EKG akan menunjukkan garis datar tanpa aktivitas listrik, dan pasien akan meninggal dunia. Ketiadaan aktivitas listrik yang berlangsung lama disebul asistol. Untungnya, semua sel miokardium berbakat menjadi pemacu jantung. Normalnya pemacu yang paling cepat mengendalikan jantung, dan pemacu yang paling cepat biasanya adalah nodus sinus. Nodus sin.us menaklukkan sel pacu jantung yang lain dengan cara menghantarkan gelombang depolarisasinya ke seluruh miokardium sebelum saingan potensialnya yang lebih santai bekerja menyelesaikan depolarisasi spontannya sendiri. Namun, pada henti sinus, sel pacu jantung yang lain dapat segera beraksi melakukan misi penyelamatan. Denyut penyelamatan ini, yang berasal dari luar nodus sinus, disebut denyut lolos (escape beats).



Henti sinus terjadi sesudah denyut keempat. Denyut kelima yang memulihkan aktivitas listrik ke jantung adalah denyut lolos tautan (junctionaf . Perhatikan bahwa tidak ada gelombang P.



110



^l



Pacu



3



Aritmia



Jantung Nonsinus



Seperti halnya nodus sinus yang biasanya mencetuskan impuls sebesar 60 sampai 100 kali setiap menit, sel pacu jantung yang lain ini mempunyai irama instrinsiknya sendiri. Pacu jantung atrium biasanya mengeluarkan impuls pada frekuensi 60 sampai 75 denyut per menit. Sel.pacu jantung yang terletak di dekat nodus AV, disebut juga pacu jantung tautan, biasanya mencetuskan impuls sebanyak 40 sampai 60 denyut.per menit. Sel pacu jantung aentrikel biasanya mencetuskan impuls sebanyak 30 sampai 45 denyut per menit.



fEkusnsi pacu jantung tautan:4G60



ftekuensi pacu.iantung airium: 60-75 frekuensi pacu Jantung ventrik€l: 30.45



Aritmia yang Berasal dari Sinus



Setiap pacu iantung nonsinus ini dapat menyelamatkan nodus sinus yang tidak adekuat dengan cara memberikan hanya satu denyut lolos atau serangkaian denyut lolos yang bersinambungan. Dari semua mekanisme denyut lolos yang tersedia, denyut lolos tautan sejauh ini adalah yang paling sering ditemui. Pada denyut lolos tautan, depolarisasi berasal dari dekat nodus AV dan tidak tampak gambaran depolarisasi atrium normal. Akibatnya, tidak terlihat gelombang P normal. Bahkary seringkali tidak ada gelombang P sama sekali. Namury kadang-kadang dapat ditemukan gelombang P retrograd yang menggambarkan depolarisasi atrium yang bergerak ke belakang dari nodus AV menuju atrium. Aksis listrik ratarata gelombang P retrogrnd ini berbalik 180' dari aksis listrik gelombang P normal. Dengan demikiary gelombang P normal terlihat positif pada sadapan II dan negatif pada sadapan AVR, sedangkan gelombang P retrograd terlihat negatif pada sadapan II dan positif pada sadapan AVR.



Junctional escape (denyut lolos tautan). Dua denyut pertama merupakan denyut sinus normal dengan gelombang P normal yang mendahului setiap kompleks QRS. Kemudian ada jeda panjang yang diikuti dengan tiga rangkai denyut lolos tautan yang mempunyai frekuensi sebesar 40-45 denyut per menit. Gelombang P retrograd dapat dilihat tersembunyi di bagian awal gelombang T. Gelombang



P retrograd dapat terjadi sebelum, sesudah, atau selama kompleks



QRS,



bergantung pada waktu relatif terjadinya depolarisasi atrium dan ventrikel. Jika depolarisasi atrium dan ventrikel terjadi bersamaan, kompleks QRS yang jauh lebih besar akan menutupi gelombang P retrograd.



112



^l



Henti



3



Aritmia



Sinuts versus Blokade Jalur



Keluar Sinus



Karena depolarisasi nodus sinus tidak terekam pada EKG, sulit untuk menentukan apakah jeda sinus yang memanjang terjadi karena henti sinus atau kegagalan transmisi depolarisasi sinus keluar dari nodus dan masuk ke dalam atrium. Keadaan ini disebut blokade jalur keluar sinus. Anda mungkin mendengar dua istilah yang berbeda ini digunakanbergantiandari wakfu kewaktu, tetapi demi semua maksud dan tujuary henti sinus dan blokade jalur keluar sinus mempunyai arti yang sama: terjadi kegagalan mekanisme sinus untuk menghantarkan arus listriknya ke jaringan sekitar.



^ir^.(A) lrama sinus normal. Nodus sinus berulang kali mencetuskan impuls, dan gelombang depolarisasi menyebar keluar menuju atrium. (8,) Henti sinus. Nodus sinus terdiam. Tidak ada arus listrik yang dihasilkan, sehingga EKG tidak mencatat adanya aktivitas listrik (C) Blokade jalur keluar sinus. Nodus sinus terus-menerus mencetuskan impuls, tetapi gelombang depolarisasi gagal keluar dari nodus sinus menuju miokard atrium. EKG juga tidak menunjukkan aktivitas listrik.



Aritmia yang Berasal dari



Sinus l^



lrama sinus normal



Takikardia sinus



Bradikardia sinus



Henti sinus atau blokade jalur keluar yang disertai denyut lolos tautan



Catatan khusus untuk Anda yang tergila-gila kepada EKG: henti sinus ,::iesaart dan,blokade:jaiuf,keluar,.s!nu.s':kEdgng,.{aOa! ,.::



d.ibedakan:;dari EKG



pad-a,,hentl5lnui":kembalinyaiktivitai,listriksinui,r&ijaidi'ka'pan,saia'(nodus



,,..:.sintii'.rden0an',bagiiu:faar.:kembali,'meng.etuskanllimpt;ls). .Npmqn;:,.pada j'al ur', keluar,iinus.'nodus sinut'terus mehcetuskan :impull5ec-ara ,, - blokadb l



.:,



'



diem:diam sehingga,terminasi:..blokade''m€mb.uat nodus sin,u5' dapat kembali mendepolirisasi atrium sesudah jeda sebanyak beberapa siklus ,normal,(tep;tnt; satu,gelomb.dhg rP:hilahg;.atau.tepetnya- dua gelom,bang P



hilang, atau lebih).



113



114



-l



3



Aritmia



lrama Ektopik Irama ektopik merupakan irama abnormal yang muncul dari tempat selain nodus sinus. Dengan cara ini, mereka menyerupai denyut lolos, tetapi di sini kita berbicara mengenai irama yang menetap, tidak hanya sekedar satu atau beberapa denyut. Irama ektopik dapat disebabkan oleh semua faktor pencetus yang telah diuraikan sebelumnya. Jika kita tilik pada tingkat selular, irama ini muncul akibat meningkatnya otomatisitas nodus nonsinus, baik dan satu fokus tersendiri atau dari bermacam-macam sumber. Pemacu yang paling cepat biasanya yang mengendalikan jantung, dan pada keadaan normal, pemacu yang paling cepat adalah nodus sinus. Pada keadaan abnormal, pacu janfung lain mana saja yang tersebar di jantung dapat dipercepat, dirangsang untuk berdepolarisasi lebih cepat dan lebih cepat lagi sampai mereka dapat menaklukkan mekanisme sinus normal dan menciptakan irama ektopiknya sendiri, baik irama yang sesaat atau menetap. Salah satu penyebab tersering meningkatnya otomatisitas ini adalah toksisitas digitalis.



(A) Biasanya, nodus sinus mengendalikan jantung. (8) Jika pacu jantung potensial lain (misalnya, tautan AV) dipercepat, ia dapat mengambil alih jantung dan menaklukkan nodus sinus.



lrama Re-entri



l^



rrs



lrama-irama Re-entri ]ikalau peningkatan otomatisitas menunjukkan gar.11uan p emb entukan impuls (yaitu impuls baru yang dibentuk di tempat selain nodus sinus mengambil alih jantung)re-entri menunjukkan adanya gangguan transmisi impuls.Namun, hasilnya sama saja: terciptanya fokus aktivitas listrik abnormal. Begini cara kerja re-entri: Bayangkan sebuah gelombang depolarisasi tiba di dua daerah miokardiurn yang berdekatary A dan B, seperti yang ditunjukkan dalam gambar L pada halaman berikut. A dan B menghantarkan arus listrik pada frekuensi yang sama, dan gelombang depolarisasi segera melewati jalurnya dengan lancar ke tujuan barunya. Beginilah cara kerjanya. Namun, mari kita berandai-andai kalau jalur B lebih lambat meneruskan gelombang depolarisasi daripada jalur A. Hal ini dapat terjadi misalnya, jalur B mengalmi kerusakan akibat penyakit iskemik atau fibrosis, atau karena kedua jalur mendapat input yang berbeda tingkatannya dari sistem saraf otonom. Keadaan ini ditunjukkan pada gambar 2. Pada gambar ini, gelombang depolarisasi dengan cepat melintas pada jalur A tetapi terhambat pada' jalur B. Impuls yang muncul dari jalur A dapat kembali melintasi ialut B, dan menciptakan satu sirkuit berputar yang tidak terputus sepanjang dua jalur tersebut (lihat gambar 3). Seiring impuls listrik berputar-putar dalam lingkaran ini, gelombang depolarisasi dikirim keluar ke segala arah. Peristiwa ini disebut lingkaran re entri, yang sifatnya seperti sirkuit balap elektrik, sumber aktivasi listrik yang dapat mengalahkan mekanisme sinus dan mengendalikan jantung.



116



^l



3



Aritmia



rc -t B



I



daerah konduksi yang melambat



konduksi telah pulih



Gambar ini menunjukkan proses terbentuknya sirkuit reentrant. (7) biasanya, jalur A dan (dua daerah fungsi jantung yang letaknya berdekatan) menghantarkan arus listrik sama baiknya. (2) Namun, di sini konduksi melalui jalur B diperlambat sementara. Aliran listrik yang melewati A dapat berbalik dan mengalir secara retrograd



I



.



melalui 8. (3) Terbentuk lingkaran re-entri.



Ukuran lingkaran re-entri dapat bermacam-macam. Ia dapat sebatas suatu lingkaran kecil"di dalam satu tempat anatomi (misalnya, nodus AV), dapat mengelilingi seluruh ruang jantung (atrium atau ventrikel), atau bahkan melibatkan atrium dan ventrikel sekaligus jika ada jalur



konduksi tambahan yang menghubungkan kedua ruang jantung (masalah terakhir ini akan lebih dijelaskan pada Bab 5).



Keempat Pertanyaan



&



l^



117



"Keempat Pertanyaan"



Seperti yang akan Anda lihat sebentar lagi, semua aritmia nonsinus yang penting secara klinis - yang mungkin telah Anda dengar - dapat merupakan irama ektopik atau re-entri. Jadi, Anda harus mampu mengenali irama-irama tersebut, dan Anda akan menghabiskan sisa bab ini untuk mempelajari bagaimana melakukan hal tersebut dengan tepat. Ini mungkin terdengar seperti perintah yang tegas bagi Anda, tetapi untuk menilai setiap gangguan irama pada EKG, Anda hanya perlu menjawab empat pertanyaan: Apakah terdapat gelombang P normal? Penekanan di sini adalah pada kata normal. Jika jawabannya ya, dan jika terdapat gelombang P yang tampak normal dengan aksis yang normal, aritmia hampir pasti berasal dari dalam atrium. Jika tidak tampak gelombang P, irama pasti berasal dari bawah atrium, entah di dalam nodus AV atau ventrikel' Adanya gelombang P dengan aksis abnormal menggambarkan aktivasi retrograd atrium dari impuls yang dihasilkan di bawah atrium, entah di nodus AV atau di ventrikel, yaitu dari aliran listrik yang mengaiir ke belakang menuju atrium meialui nodus AV atau melalui jalur aksesori (lebih lanjut tentang hal ini, nanti ya).*



Apakah Kompleks QRS Sempit (Durasinya Kurang dari



0,12



Detik) atau Lebar (Durasinya Lebih Lama dari0,L2Detik)? Kompleks QRS normal yang sempit menunjukkan bahwa depolarisasi ventrikel terjadi melalui jalui yang normal (nodus AV ke berkas His lalu ke cabang berkas lalu ke sel Purkinje). Cara ini merupakan cara konduksi yang paling efisien yang memerlukan waktu paling singkaf sehingga kompleks QRS yang dihasilkan berdurasi pendek (sempit). Dengan demikiary kompleks QRS yang sempit menunjukkan bahwa irama pasti berasal dari atau di atas nodus AV. Kompleks QRS yang lebarbiasanya menunjukkanbahwa depolarisasi ventrikel berasal dari dalam ventrikel itu sendiri. Depolarisasi dimulai di dalam miokardium ventrikel, bukan dari sistem konduksi, sehingga menyebar jauh lebih lambat. Konduksi tidak mengikuti jalur yang paling efisien, sehingga kompleks QRS berdurasi lama (lebar)' *Aksis gelombang P yang abnormal dapat juga dijumpai pada irama atrium ektopik, yang muncul selain dari nodus sA, ataupadaflutter atrium (iihat halaman 127). Dengan demikian, sumbu gelombang P abnormal tidak menjamin bahwa irama berasal dari bawah atrium, sedangkan normalnya aksis gelombang P cukup memberi jaminan bahwa irama berasal dari atas nodus AV.



118



^l



3



Aritmia



(Walaupun amat berguna, sayangnya perbedaan antara kompleks QRS lebar dan sempit tidak sepenuhnya dapat diandalkan pada peniIaian lokasi asal ritmia. Kita akan melihat sebabnya sebentar lagi) Dengan demikian, pertanyaan 1 dan 2 membantu menentukan perbedaan penting apakah aritmia,berasal dari ventrikel atau supraventrikel (atrium atau tautan). Apakah Hubungan Antara Gelombang P dan Kompleks QRS? Jika gelombang P dan kompleks QRS berhubungan dengan cara satusatu yang biasa, yaitu satu gelombang P mendahului satu kompleks QRS, irama hampir pasti berasal dari atrium. Namun, kadang atrium dan ventrikel berdepolarisasi dan berkontraksi sendiri-sendiri. Hal ini akan tampak pada EXG sebagai gelombang P dan kompleks QRS yang saling tidak berhubungan. Keadaan ini disebut disosiasi AV. Apakah Irama tersebut Teratur atau Tidak Teratur? Ini sering merupakan ciri suatu irama tertentu yang paling cepat dikenali dan kadang menjadi yang paling penting. Kapan pun Anda melihat suatu EKG, Anda perlu menilai iramanya. Empat pertanyaan berikut harus senantiasa ada dalam pikiran Anda:



1. Apakah terdapat gelombang



P normal?



2. Apakah kompleks QRS sempit atau lebar? 3. Bagaimana hubungan antara gelombang P dan kompleks



4, Apakah irama tersebut teratur atau tidak teratur?



QRS?



Untuk EKG yang normal (irama sinus normal), jawabannya mudah: 1. Ya ada gelombang



P



normal.



2. Kompleks QRSnya semPit. 3. Ada.satu gelombang P untuk setiap kompleks QRS'



4. Iramanya pada dasarnYa teratur' " Kita sekarang akan melihat apa yang terjadi bila jawabannya berbeda.



Ada gelombang



^



P



I



+



lrama teratur



Irama sinus normal dan "Keempat Pertanyaan" terjawab.



120



&



^l



3



Aritmia



Aritmia supraventrikular



Marilah kita lihat dahulu aritmia yang berasal dari atrium atau nodus AV, yaitu aritmia supraventrikular. Aritmia atrium dapat terdiri dari satu denyut atau gangguan irama yang terjadi terus-menerus dan berlangsung selama beberapa detik atau bertahun-tahun. Denyut Prematur Atrium dan Tautan Satu denyut supraventrikular yang ektopik dapat berasal dari atrium



atau dari daerah di sekitar nodus AV. Denyut yang pertama disebut denyut prematur atrium (atau kontraksi atrium prematur); denyut yang kedua disebut denyut prematur tautan. Denyut-denyut ini merupakan



fenomena yang sering ditemui, dan tidak menunjukkan penyakit jantung tertentu atau perlu diobati. Namun, denyut-denyut ini dapat mencetuskan aritmia yang menetap.



(A) Denyut ketiga merupakan denyut prematur atrium. Perhatikan bahwa kontur



gelombang P pada denyut prematur berbeda dengan kontur pada denyut sinus normal. (8,) Denyut keempat adalah denyut prematur tautan. Tidak ada gelombang P yang mendahului kompleks QRS prematur tersebut.



Aritmia Supraventrikular



Denyut prematur atrium dapat dibedakan dengan denyut sinus normai dengan melihat kontur gelombang P dan waktu terjadinya denyut.



Itontur. Karena denyut prematur atrium berasal dari satu sumber di atrium yang terletak jauh dari nodus sinus, depolarisasi atrium tidak te4adi seperti biasanya sehingga konfigurasi gelomban8 P yang dihasiikan berbeda dengan konfigurasi gelombang P sinus. iikalokasl asal denyut prematur atrium jauh dari nodus sinus, aksis denyut prematur atrium juga akan berbeda dengan aksis gelombang normal. Waktu terjadinya denyut. Denyut prematur atrium muncul terlalu dini, yaitu sebelum gelombang sinus yang akan muncul berikutnya.



P



Denyut ketiga adalah denyut prematur atrium. Bentuk gelombang P-nya berbeda dengan gelombang P lain yang tampak aneh, dan jelas bahwa denyut tersebut prematur.



122



^l



3



Aritmia



Pada denyut prematur tautary biasanya tidak tampak geiombang tetapi kadang dapat terlihat gelombang P retrograd. peristiwa ini mirip seperti kasus denyut lolos tautan pada henti sinus. Apa bedanya antara denyut prematur tautan dan denyut lolos tautan? Keduanya tampak sangat mirip, tetapi denyut prematur tautan terjadi lebih awaf prematur, dan menempatkan dirinya di dalam irama sinus normal. Denyut lolos terjadi belakangary setelah jeda lama ketika nodus sinus gagal mencetuskan impuls. P,



(A) Denyut prematur tautan. Denyut ketiga jelas prematur dan tidak ada gelombang P yang mendahului kompleks ORS. (B) Denyut ketiga adalah denyut lolos tautan yang membentuk irama tautan yang berlangsung terusmenerus. la tampak persis seperti denyut prematur tautan, tetapi ia terjadi belakangan, setelah jeda lama, dan tidak prematur.



Baik denyut prematur atrium maupun tautan biasanya dihantarkan secara normal ke ventrikel, sehingga kompleks QRS yang dihasilkan sempit.



Aritmia Supraventrikular



Ada lima tipe aritmia supraventrikular yari:o menetap yang harus dapat Anda kenali:



1. Takikardia supraventrikular paroksismal (P SYT, p aroxy smal supr a' aentricular tachycardia), kadang disebut juga takikardia reentrant nodus AV.



2. '



Flutteratrium



3. Fibrilasi atrium 4. Takikardia atrium multifokal (MAT, Multifocal atrial tachycardia) 5. Takikardia atrium paroksismal (PAT, Paroxysmal atrial tachycardia), kadang disebut juga takikardia atrium ektopik'



Ta



ki ka rd ia 5u p raventri ku la



Takikar dia supr aa entrikul ar



p



r



Pa roksi sma I



aroksismal (PSYT) merupakan aritmia yang



sangat sering ditemui. Munculnya mendadak, biasanya dicetuskan oleli denyrri tnprurr"ntrikular prematur (atrium atau tautan), dan hilangnyi juga mendadak. PSVT dapat dijumpai pada jantung yang satrgit normal; mungkin sebelumnya tidak ada penyakit jantung sama sekili. Alkohol, kopi, atau keriaan sejenak saja tidak jarang dapat mencefuskan gangguan irama ini. PSVT adalah irama yang sangat teratur, dengan frekuensi biasanya berkisar antara 150 dan 250 denyut per menit. Ada beberapa tipe psvT. Tipe yang paling sering ditemui adalah yang dihasilkan oleh lingkaran siit