Sdki Slki Siki Gangguan Menelan Diagnosi Luaran Gangguan Menelan [PDF]

Citation preview

Diagnosa Keperawatan



Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil



Gangguan Menelan D.0063 Pengertian : fungsi menelan abnormal akibat deficit struktur atau fungsi oral, faring atau esofagus



Status menelan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan status menelan membaik Kriteria Hasil: Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Menurun Meningkat 1 Mempertahankan makanan dimulut   1 2 3 4 5 2 Reflek menelan   1 2 3 4 5 3 Kemampuan mengosongkan mulut   1 2 3 4 5 Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Meningkat Menurun 4 Frekuensi tersedak   1 2 3 4 5 5 Batuk 1 2 3 4 5



Intervensi Dukungan Perawatan Diri: Makan/minum Observasi:  Identifikasi diet yang dianjurkan  Monitor kemampuan menelan  Monitor status hidrasi pasien, jika perlu



Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI



DEFINISI



Fungsi menelan abnormal akibat deficit struktur atau fungsi oral, faring, atau esofagus.



PENYEBAB



Gangguan serebrovaskuler Gangguan saraf kranialis Paralisis serebral Akalasia Abnormalitas laring Abnormalitas orofaring Anomaly jalan nafas atas Defek anatomic kongenital Defek laring Defek nasal Defek rongga nasofaring Defek trakea Refluks gastroesofagus



Obstruksi mekanis Prematuritas OUTCOME



STATUS MENELAN MEMBAIK (L. 06052)



INTERVENSI KEPERAWATAN



DUKUNGAN PERAWATAN DIRI: MAKAN/MINUM (1.11351) Observasi Identifikasi diet yang dianjurkan Monitor kemampuan menelan Monitor status hidrasi pasien, jika perlu Terapeutik Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu Letakkan makanan di sisi mata yang sehat



Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan Sediakan makanan dan minuman yang disukai Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian, jika perlu Motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia Edukasi Jelaskan posisi makan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan dengan menggunakan arah jarum jam (mis. sayur di jam 12, rendang di jam 3) Kolaborasi Kolaborasi pemberian obat (mis. analgesik, antiemetik), sesuai indikasi 2. PENCEGAHAN ASPIRASI (I. 01018)



Observasi Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan Monitor status pernapasan Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral



Terapeutik Posisikan semi fowler (30-45 derajat) Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar Pertahankan kepatenan jalan napas (mis. Teknik head tilt chin lift, jaw thrust, in line) Pertahankan perkembangan balon endotracheal tube (ETT) Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret meningkat Sediakan suction diruangan Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika residu banyak Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak Berikan obat oral dalam bentuk cair Terapeutik Anjurkan makan secara perlahan Ajarkan strategi mencegah aspirasi Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu DAFTAR PUSTAKA



Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.



Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing. Mosby: ELSIVER Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia



DKI - Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia RS Katolik Budi Rahayu - Blitar



D.0063 Gangguan Menelan. HomeFisiologisNeurosensoriD.0063 Gangguan Menelan.



28 September 2019 D.0063 Gangguan Menelan. D.0063 Gangguan Menelan.



🔊 Baca & Dengarkan Definisi :



Fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau fungsi oral, faring atau esofagus.



Penyebab



Gangguan serebrovaskular Gangguan saraf kranialis Paralisis serebral Akalasia Abnormalitas laring



Abnormalitas orofaring Anomali jalan napas atas Defek anatomik kongenital Defek laring Defek nasal Defek rongga nasofaring Defek trakea Refluk gastroesofagus Obstruksi mekanis prematuritas



Gejala dan Tanda Mayor.



Subjektif



Mengeleuh sulit menelan



Objektif



Batuk sebelum menelan Batuk setelah makan atau minum Tersedak Makanan tertinggal di rongga mulut



Gejala dan Tanda Minor



Subjektif



Oral



(tidak tersedia)



Faring



Menolak makan



Esofagus



Menegeluh bangun dimalam hari Nyeri epigastrik Objektif



Oral



Bolus masuk terlalu cepat Refluks nasal Tidak mampu membersihkan rongga mulut Makanan jatug dari mulut



Makanan terdorong keluar dari mulut Sulit mengunyah Muntah sebelum menelan Bolus terbentuk lama Waktu makan lama Porsi makan tidak habis Fase oral abnormal Mengiler



Faring



Muntah Posisi kepala kurang elevasi Menelan berulang-ulang



Esofagus



Hematemesis Gelisah Regurgitasi Odinofagia Bruksisme



Kondis Klinis Terakait



Stroke Distrofi muskuler Poliomielitis Cerebral palsy Penyakit Prkinson Guillain Barre Syndrome Myastenia gravis Amyotropic lateral sclerosis



Neoplasma otak Paralisis pita suara Kerusakan saraf kranialis V, VII, IX, XI Esofagitis