Sdki, Slki, Siki Nyeri Akut [PDF]

Citation preview

2.2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri Akut Kategori : Psikologis Subkategori : Nyeri dan kenyamanan Definisi Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat Dari berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan : Penyebab 1. Agen pencedera fisiologi ( mis,inflamasi, iskemia, neoplasma ) 2. Agen pencedera kimiawi ( mis,terbakar, bahan kimia irita) 3. Agen pecendera fisik (Pisah asbes amputasi ngangkat kayu mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan



,terbakar, terpotong ,



Gejala dan tanda mayor Subjektif 1. Mengeluh nyeri



Objektif 1. Tampak meringis 2. Bersikap protektif (mis waspada posisi Menghindari nyeri ) 3. Gelisah 4. Frekuensi nadi meningkat 5. Sulit tidur



Gejala dan tanda minor Subjektif ( tidak tersedia )



Objektif 1. Tekanan darah meningkat 2. Pola nafas berubah 3. Nafsu makan berubah 4. Proses berfikir terganggu 5. Menarik diri 6. Berfokus pada diri sendiri 7. Diaforesis



Kodisi Klinik Terkait 1. 2. 3. 4. 5.



Kondisi pembedahan Cedera traumatis Infeksi Sindrom coroner akut Glukoma



Keterangan *) pengkajian nyeri dapat menggunakan instrument skala nyeri, seperti : FLACC Behavioral Pai Scale untuk usia kurang dari 3 tahun Baker Wongg FACES Scale untuk usia 3 – 7 tahun Visual analogue scale atau numeric rating scale untuk usia di atas 7 tahun



2.2.3 LUARAN/OUTCOME Nyeri Akut Luaran Utama : Tingkat Nyeri Luaran Tambahan : Fungsi gastrointestinal Kontrol nyeri Mobilitas fisik Penyembuhan luka Perfusi miokard Perfusi perifer Pola tidur Status kenyamanan Tingkat cidera Tingkat Nyeri Definisi Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, denganonset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan



Ekspektasi



Menurun



Kriteria Hasil



Kemampuan menuntaskan aktifitas



Keluhan nyeri Meringis Sikap protektif Gelisah Kesulitan Tidur Menarik diri Berfokus pada diri sendiri Diaphoresis Perasaan depresi (tertekan) Perasaan takut mengalami cedera berulang Anoreksia Perineum terasa tertekan Uterus teraba membulat Ketengan otot Pupil dilatasi Muntah Mual



Menurun



Cukup menurun



Sedang



Cukup Meningkat



Meningkat



1



2



3



4



5



Meningkat



Cukup meningkat



Sedang



Cukup Menurun



Menurun



1 1 1 1 1 1 1 1 1 1



2 2 2 2 2 2 2 2 2 2



3 3 3 3 3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5 5 5 5 5



1 1 1 1 1 1 1



2 2 2 2 2 2 2



3 3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5 5



Frekuensi nadi Pola napas Tekanan darah Proses berfikir Focus Fungsi berkemih Perilaku Nafsu makan Pola tidur



Memburuk



Cukup memburuk



Sedang



Cukup Membaik



Membaik



1 1 1 1 1 1 1 1 1



2 2 2 2 2 2 2 2 2



3 3 3 3 3 3 3 3 3



4 4 4 4 4 4 4 4 4



5 5 5 5 5 5 5 5 5



Kontrol Nyeri Definisi Tindakan untuk meredakan pengalam sensorik atau emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan Ekspektasi



Meningkat



Kriteria Hasil



Melaporkan nyeri terkontrol Kemampuan mengenali onset nyeri Kemampuan mengenali penyebab nyeri kemampuan menggunakan tehnik non-farmakologis Dukungan orang terdekat



Menurun



Cukup menurun



Sedang



Cukup Meningkat



Meningkat



1 1



2 2



3 3



4 4



5 5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2 Cukup Meningkat 2 2



3



4 Cukup Menurun 4 4



5



Meningkat Keluhan nyeri Penggunaan analgesic



1 1



Sedang 3 3



Menurun 5 5



2.2.4 INTERVENSI Intervensi Utama Manejemen nyeri Interval pendukung Aromaterapi Dukungan Hipnosis Diri Dukungan Pengukapan Kebutuhan Edukasi Efek Samping Obat Edukasi manajemen Nyeri Edukasi Proses Penyakit Edukasi Tehnik Napas Kompres Dingin Kompres Panas Konsultasi Latihan Pernafasan Manajemen Efek Samping Obat Manajemen Kenyaman lingkungan Manajemen Medikasi Manajemen Sedasi Manajemen Terap Radiasi Pemantuan Nyeri Pemberian Obat Pemberian Obat Intravena



Pemberian analgesic



Pemberian Obat Oral Pemberian Obat Intervena Pemberian Obat Tropika Pengaturan Posisi Perawatan Amputasi Perawatan Kenyaanan Tehnik Distraksi Tehnik Imajinasi Terbimbing Terapi Akupresur Terapi Akupuntur Terapi Bantuan Hewan Terap Humor Terapi Murattal Terapi Musik Terapi Pemijatan Terapi Relaksasi Terapi Sentuhan Transcufaneous Electrical Nerve Stimulation ( TENS )



Manajemen Nyeri Definisi Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau terlambat dan berimtensitas ringan hingga berat dan konstan. Tindakan Observasi - Indetifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Indetifikasi skala nyeri - Indetifikasirespon nyeri non verbal - Indetifikasi identivikasi factor yang memperberat dan meper ringan nyeri - Indetifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri - Indetifikasi pengaruh nyeri terhadapkualitas hidup - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan - Monitor efek samping penggunaan analgentik Terapeutik - Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis TENS, hipnosis, akkupressure, terapi musik, dll) - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri - Fasilitasi istirahat tidur - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri



Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu